肝硬化患者的腹壁疝：急诊手术导致更高的发病率和死亡率

概要
背景
肝硬化患者腹壁疝发生率高，围手术期发病率和死亡率升高。最佳手术治疗策略以及腹疝修复的时机仍存在争议。

方法
对1998年1月至2009年12月期间在圣保罗大学医院接受疝气修复的67例肝硬化患者进行了队列研究。符合研究标准后，共有56名接受61次手术的患者被纳入最终分析。关于发病率和30天死亡率，分析了患者特征，发病率（Clavien评分），死亡率，Child-Turcotte-Pugh评分，MELD评分，假体材料的使用以及选择性或紧急手术。

结果
患者群体的中位MELD评分为14（范围：6至24）。 34例患者因疝气破裂（n = 13），监禁（n = 10），窒息（n = 4），皮肤坏死或溃疡（n = 7）进行了紧急手术。 27例进行了择期手术。多变量分析后，急诊手术（OR 7.31; p 0.017）和Child-Pugh C（OR 4.54; p 0.037）是主要并发症的危险因素。此外，急诊手术是30天死亡率的独特独立危险因素（OR 10.83; p = 0.028）。

结论
较高的发病率和死亡率与晚期肝硬化患者的急诊手术有关。因此，将来可能会重新考虑使用肝硬化作为所有患者疝气修复的禁忌症，特别是在控制腹水后，以及那些有症状或有可能出现皮肤坏死和破裂迹象​​的疝气患者。未来的前瞻性随机研究需要证实这种手术策略。

关键词：腹部疝，肝硬化，腹水

背景
肝硬化患者腹壁疝的发生率高达20％，而在主要腹水的情况下，这一数字可能增加到40％[1,2]。由于腹水紧张，营养不良和肌肉萎缩加剧导致的腹部紧张增加等几个因素是这些患者腹部疝发展的主要危险因素[3]。此外，由于肝硬化患者存在增加的手术风险因素，经常会遇到高围手术期发病率和死亡率[4]。人们普遍认为，肝硬化患者腹壁疝的手术矫正不应该是选择性的。由于围手术期发病率和死亡率高[5-7]，因此经常提倡更为保守的“观望”政策。因此，患有腹部疝的难治性腹水的患者通常保守治疗，这种策略经常导致极大的不适和危及生命的并发症和皮肤破裂等并发症的风险（图1）。理想情况下，在成功的肝移植（LT）期间或之后，应在慢性肝病患者中修复腹壁疝。然而，由于移植等待时间不断增加，显著疝和LT发展之间的间隔通常很长[5]。一些研究表明，在经验丰富的肝脏中心进行此类手术的情况下，即使存在难治性腹水或晚期肝硬化，肝硬化患者选择性手术的风险也不会令人望而却步[8-10]。


图1
肝硬化腹水疝患者的代表。 a-患有双侧腹股沟和脐疝的男性患者。 b-患有巨大脐疝的女性患者。 c-缺血性皮肤溃疡在肝硬化患者中巨大的脐疝破裂。 d-Child B患者在脐疝修复后一年随访后出现未控制的腹水

作者的研究目的是分析在三级转诊中心接受疝气修复的未经选择的肝硬化患者的特征。次要终点是调查与术后发病率和30天死亡率相关的风险因素。

方法
这项回顾性研究是对1998年1月至2009年12月在圣保罗大学医学院（FMUSP）消化和肝移植外科进行疝修补术的所有肝硬化患者进行的。共有67名患者接受了74次手术;然而，56名接受61次手术的患者被纳入最终分析。由于缺乏医疗记录（1名患者），不完整的实验室评估（8名患者）和失访（2名患者），11名患者被排除在外。所有患者均通过肝脏实验室检查证实肝硬化，并通过肝脏活检，影像学或术中发现证实。通过体格检查诊断出腹壁疝，并且在必要时在诊断检查期间偶尔使用超声和/或CT扫描。

患者特征显示在表1中。临床数据包括手术前控制不良的腹水，重症监护和住院时间，以及发病率和30天死亡率。根据Clavien-Dindo分类对发病率进行分类，并且将III类至V类事件视为主要并发症。手术后死亡率被认为是手术后30天;在此之后，死亡率与肝硬化并发症严重相关，而不是外科手术并发症。采用较长的随访期来评估疝气复发，通过体格检查确诊，在困难的情况下，超声和/或CT扫描用于确诊。

表格1
人口统计学，疝气和潜在的肝脏疾病特征以及整个队列和两个亚组患者的术后病程都接受了选择性或紧急手术

缩写：aBMI，体重指数; bCTP，儿童Turcotte Pugh; cMELD，终末期肝病模型; dICU，重症监护病房

联合手术：在同一外科手术中修复两个不同的疝修补部位

通过Child-Turcotte-Pugh（CTP）分类和MELD评分记录肝病严重程度[11,12]。所有数值均在疝气修复时计算。

主要腹水患者的术前和术后管理包括腹腔穿刺术，伴随静脉注射白蛋白，营养支持和凝血功能障碍的纠正。疝气修复采用原发性肌肉 - 筋膜闭合，并在某些情况下使用镶嵌修复材料（Prolene网状物）完成。紧急程序被定义为手术疝气修复，发生在诊断腹水渗漏后12小时，因为疝气破裂，顽固性疼痛，窒息和广泛的皮肤坏死或溃疡。

伦理
该研究得到了FMUSP的机构审查委员会的批准。

统计分析
分类变量报告为病例数和百分比。连续变量以中位数和四分位数间距（IQR）提供。进行了两项单变量逻辑回归分析，旨在研究与术后发病率和30天死亡率相关的变量。

在具有p值<0.20的单变量分析之后鉴定的所有变量被考虑用于构建两个条件对数回归模型。由于本研究中的小群患者，作者确定采用多变量模型所需的协变量的数量并假设如下：N> 50 + m（N =病例数，m =协变量的数量）[13]。使用Hosmer-Lemeshow测试测试模型中的拟合优度。风险预测报告为p值，优势比（OR）和95％置信区间（95％CI）。 p值<0.05表示统计学显著性。后向条件方法用于构建模型，旨在仅包括主效应。用SPSS 19.0（SPSS，Chicago，IL）进行统计学分析。

结果
共有56名肝硬化患者接受了61次手术，以修复71个疝气。在10次手术中，纠正了两个不同的疝气部位（主要是腹股沟和脐部）。在第一次手术后至少6个月进行顺序外科手术，因为3名患者的多个部位出现大疝气，2名患者原始部位出现疝气复发。在疝气修复的紧迫性方面，紧急进行了34次（55.7％）修复，27次（44.3％）被认为是选择性手术。该队列的术前MELD评分中位数为14（IQR 11-18），并且在接受紧急或选择性手术的患者中，评分> 20的患者数量相似（p = 0.216）。所有患者术后两年的随访时间最短。整个队列的中位随访时间为27个月（范围1至115个月）。考虑到幸存者的中位随访时间为52个月（范围为24至115个月），因此死亡率差异很大。

患者根据对术前风险和疝气引起的症状的个体评估进行选择性手术。在疝气类型方面，15例患者有19例腹股沟疝，9例患有脐疝，5例患有切口疝，1例患有上腹疝，1例患有会阴疝。联合疝气修复（在相同手术期间的两个不同的疝气修复部位）进行8次。聚丙烯网用于16名（59.3％）患者。两名患者在手术后出现难治性腹水。

由于疝气破裂（n = 13），绞窄（n = 10）， 嵌顿（n = 4）和皮肤缺血或溃疡（n = 7），手术急剧进行。在需要紧急手术的患者中，30例患有脐疝，4例患有腹股沟疝，2例患有上腹疝。合并疝修补术2例。聚丙烯网用于8名（23.5％）患者，其中23名患者出现主要腹水。

共有11例（19.6％）患者在手术后30天内死亡。 10名患者（17.8％）在紧急外科手术后死亡。所有这些患者均有肾功能衰竭，3名患者出现局部并发症，包括腹水泄漏和伤口感染。有一名患者需要再次手术。与急诊手术组相比，只有1例（1.8％）接受过选择性疝修补术的患者因颅内出血而死亡，这种情况与手术无直接关系。

在任何情况下，长期结果均不受疝气修复的影响，23例因肝硬化并发症死亡，1例患者接受LT治疗。

根据Clavien-Dindo分类，急诊患者的围手术期III-V级并发症也明显增多（44.1％对7.4％）。

整个队列的中位住院时间为11天（IQR 4-19）。在急诊患者组中观察到更长的中位数医院（13天对5天）和重症监护病房（1对0天）。在择期手术患者中确定了3例疝气复发，在急诊手术组中确定了2例（p = 0.647）。

主要术后发病率和30天死亡率的多变量分析
多变量分析显示，紧急手术（OR 7.31; p 0.017）和CTP C级（OR 4.54; p 0.037）是手术后发病率发展的独特独立危险因素（表2）。此外，它表明急诊手术是患者死亡的独特独立危险因素（OR 10.83; p = 0.028）（表3）。

表2
评估术后并发症风险因素的单变量和多变量逻辑回归分析（Clavien-Dindo分类III-V级）

缩写：终末期肝病的a-MELD模型，b-CTP Child Turcotte Pugh

* Hosmer-Lemeshow测试：0.873（P值：0.646）

表3
单因素和多变量逻辑回归分析评估术后（30天内）死亡率的风险因素


讨论
肝硬化患者腹壁并发症的发生率较高。此外，腹部疝的存在对该患者群体的生活质量有重要影响[9-12,14]。

肝硬化患者腹壁疝的外科修复指征仍然是一个有争议的问题。没有进行高质量的前瞻性研究来解决这个重要问题。疝气手术的延迟也与需要紧急修复的危及生命的并发症的风险增加直接相关。作者的回顾性研究表明，接受治疗的患者的发病率和死亡率明显较高。相比之下，选择性手术不仅在大多数患者中是成功的，而且这种策略几乎没有相关的死亡率。

一些报告表明，控制腹水和改善营养状况的肝硬化患者的充分准备可以使更成功的选择性疝修复[9-12,14,15]。

伴随腹水患者的选择性疝气修复可能存在争议，但这不是一个新概念。在20世纪90年代早期，赫斯特等人。 [16]主张选择性腹股沟疝修补术可以在选定的腹水患者中安全地进行，并且可以达到可接受的复发率。在30例肝硬化患者的前瞻性研究中，Eker等。 [17]证明了在手术时存在腹水时成功选择性修复脐疝。中位随访25个月后，2例患者死亡（7％），尽管死亡率与手术程序无关。此外，Hur等人。 [18]显示22例肝硬化腹水和腹股沟疝患者在选择性疝修补术后无手术相关死亡率。麦凯等人。 [19]广泛审查了关于肝硬化患者脐疝修复的医学文献，并建议，尽管研究类型存在固有局限性，但肝硬化和腹水患者疝气的早期修复是选择患者的安全选择，可能有助于避免增加与未来可能的紧急修复相关的发病率和死亡率。

CTP分类经常用于识别肝病的严重程度，并且与肝硬化患者的术后发病率和死亡率相关联。然而，最近，MELD评分已成为评估肝硬化患者手术风险的更客观的手段。作者的患者队列中的肝病严重程度对应于MELD评分为14.这个数字非常重要，因为已经显示高于8到14范围的数字预示着不良手术结果[20,21]。最近在肝硬化患者的心血管，整形外科和腹部外科手术中证实了这一点[22,23]。此外，当MELD评分高于15时，腹部或胃肠道干预可能是最差的结果[24]。

关于肝硬化患者疝气修复的时机，作者的研究非常支持在特定病例中采用选择性方法。急诊手术与发病率和死亡率较高有关，而大多数患者选择性手术成功，并未导致严重的肝脏相关并发症。由于在急诊手术中有更多难治性腹水患者并且分层为CTP B或C，因此可以预期这一结果。有趣的是，在多变量分析后，紧急疝气手术是主要发病率和死亡率的独特独立危险因素，并且是比MELD评分和CTP分类更强的风险因素。考虑到紧急修复是一个主要的风险因素，很少有数据可用。 Maniatis报告选择性脐疝手术后死亡率为2％，这与紧急手术后14％的死亡率相反[25]。

控制不良的腹水常常与急诊手术相关，但在本研究中，对于死亡或主要并发症（Clavien III-IV）的多变量分析，它并不是一个重要的危险因素。难治性腹水代表复杂疝的直接原因（即腹压增加，皮肤溃疡坏死，皮肤穿孔和腹水泄漏）导致紧急疝修复。此外，难治性腹水与任何分配益处无关，并且在MELD评分低的患者中，观察到长的移植列表等待时间以及因此导致需要紧急手术的并发症率的增加。

作者认为这些患者应该在具有广泛肝移植经验的专门手术中心以及在这样的中心找到的专业强化和外科护理单位进行治疗。很明显，在外科手术，特别是急诊手术后，经常多次出现大腹壁疝的复杂肝病患者管理经验较少的小型医院没有良好的效果。由于肝功能不全的进展，晚期肝硬化手术的高发病率和死亡率使得这些患者中的许多患者在疝修补后直接或不久就将其驱逐至LT。这些因素使得前瞻性地在一个中心招募大量患者以适当研究晚期肝硬化患者的选择性腹壁手术结果非常困难。

虽然作者相信这项研究有重大发现，但并非没有一些限制。首先，本研究采用回顾性设计。然而，重要的是要强调大多数报告的研究仅是回顾性病例系列，作者的研究代表了该领域报告的最大经验之一。其次，患者选择可能有偏差，因为可以预期病情较重的患者不会成为选择性疝修补术的候选者。然而，这项研究的目的不是比较选择性疝气和急诊疝修复，而是确定肝硬化疝患者可能出现的危险因素。最后，小患者样本使用更多协变量进行分析，降低了构建更强统计模型的能力。当观察作者的多变量分析中报告的大置信区间时，可以很容易地检测到这个限制。然而，采用了严格的统计方法，旨在选择最佳协变量。通过测试模型的有效性，进行了初步的单变量分析，避免了共线性现象。此外，显著降低发病率和死亡率以及缩短住院时间显然有利于这些患者的选择性管理。

显而易见的是，该外科手术成功的主要部分，特别是在紧急情况下进行时，涉及腹水和肾功能不全的围手术期处理。因此，具有主要腹壁疝的晚期肝硬化患者应优先转诊至也提供肝（移植）单元的专门中心。鉴于作者的结果，作者建议实验室MELD评分被认为是进一步完善肝硬化患者腹壁疝修补治疗算法的有用和客观工具。

作者不主张对所有肝硬化患者进行择期手术治疗，但作者将急诊手术确定为比CTP C分类，不受控制的腹水或高MELD评分更高的发病率和术后死亡率的因素。这项回顾性研究无法确定是否可以通过保守治疗或手术治疗疝气来改善肝硬化腹水和腹疝患者的治疗效果。因此，作者建议即使经过最佳治疗，患有难治性腹水的患者也可以在严格选择的病例中进行选择性疝修补，例如有症状疝，皮肤薄或疝囊皮肤溃疡的患者。

结论
这项关于晚期肝硬化患者腹壁疝治疗的回顾性研究结果表明，与急诊手术相关的发病率和死亡率较高。这一发现证明了早期择期手术的考虑是正确的。然而，术前腹水治疗必须进行优化，腹水控制不佳的患者应严格控制症状或显示可能出现皮肤坏死和破裂的迹象。因此，进一步的前瞻性，随机研究比较肝硬化患者的急诊和选择性腹壁疝手术应该旨在明确回答有关手术最佳时机的问题。

缩略语
CI        confidence intervals
CTP        Child-Turcotte-Pugh
IQR        inter-quartile ranges
LT        liver transplantation
MELD        Model of End Stage Liver Disease
OR        odds ratio

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