食管疝修补术的治疗与争议

概要
背景
从历史上看，所有食道旁疝都是通过外科手术修复的，今天干预是针对有症状的食管疝。在这篇综述中，作者描述了修复的适应症，并探讨了食管疝修补术中的争议，包括开腹与腹腔镜食管疝修补的比较，完全囊切除的必要性，胃底折叠术的常规表现以及网状物的使用。疝气修复。

方法
作者使用以下关键词搜索Pubmed在1980年和2015年之间发表的论文：裂孔疝，食道疝，反流，吞咽困难，胃食管反流病，误吸，GERD，内窥镜检查，测压，pH监测，质子泵抑制剂，贫血，缺铁性贫血，Nissen胃底折叠术，囊切除术，网状物和网状修复术。

结果
食管疝修补术的适应症已经改变，目前有症状的食管疝气被推荐用于修复。此外，重要的是不要忽视缺铁性贫血和肺部疾病，这些疾病往往随着修复而改善。目前的做法有利于腹腔镜手术，完全囊切除术，使用或不使用网状物进行原发性骨折修复，以及常规胃底折叠术。

关键词：食管裂孔疝，食管疝，胃食管反流病，缺铁性贫血，网状修复

介绍
食管疝占所有食管裂孔疝的5％。虽然历史上所有的食道旁疝都经过手术修复，但现在对症状性食管疝进行干预。在这篇综述中，作者描述了修复食管疝修补术的适应症。接下来作者探讨了食道旁疝修补术的争议，包括开腹与腹腔镜食管疝修补术的比较，完全囊切除术的必要性，胃底折叠术的常规表现，以及使用网片进行疝修补术。

方法
作者使用以下关键词搜索Pubmed在1980年和2015年之间发表的论文：裂孔疝，食道疝，反流，吞咽困难，胃食管反流病，误吸，GERD，内窥镜检查，测压，pH监测，质子泵抑制剂，贫血，缺铁性贫血，Nissen胃底折叠术，囊切除术，网状物和网状修复术。作者共找到5743篇论文。由于作者没有对食管疝的所有临床结果进行荟萃分析，而是提供了对文献中最有影响的贡献的经验回顾，作者选择了36篇论文纳入作者的评价。这些代表了对食管疝修补领域的重大贡献。

发病率和临床表现
根据文献中的几个大系列（1-3），食管旁疝的中位年龄为65-75岁。据信大多数患有食道旁疝的患者无症状。梗阻，反流或出血可引起症状。胃食管连接处（GEJ）或幽门水平的阻塞可能发生在胃沿其长轴间歇性扭转而疝入胸腔时。如果GEJ受阻，患者会抱怨吞咽困难和反流，而胃出口梗阻会引起恶心，呕吐，上腹部或胸痛。胃食管反流病（GERD）在滑动裂孔疝中更常见，但也可发生在食道旁疝中。在一系列连续95例GERD患者中，那些滑动裂孔疝超过3 cm的患者食管下括约肌（LES）显著缩短，与没有滑动裂孔疝或滑动裂孔疝的患者相比，pH监测的反流更大厘米（4）。由于粘膜溃疡（称为Cameron病变）导致的胃突出的胃底出血可以产生缺铁性贫血。无论机制如何，许多食管疝患者都有其他非特异性症状，如餐后胸痛，餐后饱胀和呼吸短促。最后，患者可以急性表现为急性胃扭转引起的胃窒息，这构成了外科急症。这些患者呕吐但不能呕吐，并且鼻胃管不能进入胃（5）。

诊断
对于食管旁疝的基本诊断测试是钡吞，其显示胃内的胃的量和位置。作者发现这些图像至关重要，因为它们证明了GEJ的位置，区分了II型与III型食管疝（5）。食管裂孔疝分为四种类型（5）和III型，称为“混合型”食管疝，是一种真正的食管疝，由I型滑动和滚动型II型疝气组合而成，胃部迁入胸腔并且“滚动”在胃上，同时将GEJ移入胸腔（图1）.1）。在评估食管旁疝时，进行上消化道内窥镜检查以证实粘膜病变的存在，以及确定是否存在食管炎和Barrett食管。最后，食管测压法用于评估食管动力，这会影响胃底折叠类型（部分或全部）的选择。在食管疝的情况下放置测压导管可能是困难的，并且如果需要可以通过内窥镜检查来引导。食管pH监测通常在存在GERD症状的情况下进行，以记录食管酸异常暴露的存在。然而，如果患者患有吞咽困难，则不进行pH监测，因为仅吞咽困难就足以作为手术的指示，并且pH监测不会在治疗算法之后进行。


图1
食管裂孔疝的分类：食管疝是参考文献中的III型。 （5）。

治疗
传统上，所有食管疝都被推荐用于修复，以防止疝内容物的窒息，并避免紧急修复的死亡率，但这一建议已经改变，因为对选择性修复的发病率和死亡率的认识有所增加（5）。 1997年对全国住院患者样本（NIS）的分析显示，急诊手术的死亡率低于预期，为5.4％，并且在观察等待食管疝的过程中需要紧急手术的年概率为1.1％（6） 。与此相比，选择性修复的死亡率为1.4％。这些研究结果表明，观察等待是无症状或症状轻微的食管疝的适当策略。最小症状性疝被定义为不影响患者生活质量的疝气，包括打嗝和胃灼热等症状。相反，建议对症状的食管疝进行修复。

食管疝的临床决策中的主要问题涉及症状的评估。一些研究表明超过一半的食管疝患者无症状（7），但由于缺乏人口研究，真实数字仍然未知。 Carrott及其同事表示，与食管疝相关的症状比以前提出的要广泛得多，而且真正无症状的患者实际上很少见（8）。他们还描述了这种症状与疝的解剖结构相关。在270例接受手术修复食管疝的连续患者的单中心检查中，他们发现症状广泛，包括胃灼热（65％），早期饱腹感（50％），胸痛（48％），呼吸困难（ 48％），吞咽困难（48％）和反流（47％）。此外，贫血症占41％。具体而言，本系列270例患者中有269例有症状，症状中位数为4.中位术后随访103天，胃灼热患者症状改善（93％），早饱（79％） ），胸痛（76％），呼吸困难（67％），吞咽困难（81％）和反流（92％）。这项研究是有限的，因为所有患者都接受了症状性疝的手术，因此无法确定是否患有副食管疝的人群确定他们是否真的无症状（8）。尽管如此，作者认为患有食管疝的患者通常被标记为无症状或症状轻微，因为疝气在老年患者中存在多年，并且进食和餐后症状的逐渐改变归因于衰老。此外，较大的食管疝特有的症状，例如吞咽困难，早期饱腹感和位置性呼吸困难，通常是阴险的并且仅在数年内增加。 Carrott及其同事还建议，一位经验丰富的外科医生应该对所有手术适合的食管疝患者进行评估，因为他们的系列手术死亡率为0。

虽然食管疝的胃肠道症状是修复适应症的主要焦点，但肺部症状代表了食管疝的一种未被充分认识的症状。事实上，文献中的许多食管疝修补术系列都没有评估患者的呼吸困难，可能是因为在这个老年人群中，通常认为呼吸困难是由其他合并症引起的（9）。已经研究了对呼吸道疾病患者进行食管修复的益处。在一组120例患者中，在修复巨大食管旁疝之前和之后进行了肺功能检查（PFT），52％的患者在术前抱怨呼吸困难（9）。整个组在修复后1秒（FEV1）预测的用力呼气量百分比平均变化为10.3％，75％抱怨呼吸困难的患者描述完全缓解修复（9）。 PFT在胸腔内胃量最大的患者中改善最多。食道旁疝的肺损伤机制可能涉及胸腔容量的减少，以及在胸腔内负压下吸气时胸腔被吸入胸腔，表明疝气内容表现为内部连枷段（9）。这些结果表明，食管疝患者的症状问卷应包括呼吸道症状，呼吸困难应被视为食管疝的症状，可通过手术干预改善。

不太重要的是大型食管疝可以压迫心脏，通过肺压迫或膈肌功能障碍以外的机制产生劳力性呼吸困难。在一项研究中，30名患有食管疝的患者术前PFT正常，预计平均FEV1为99％，其中25名患有劳力性呼吸困难（10）。作者对所有30例患者进行了静息和应力超声心动图和心脏计算机断层扫描（CT），发现23例（77％）左心房有中度至重度压迫，11例（37％）右下肺静脉压迫，12例（40％）患有下肺静脉压迫，26例（87％）心脏CT上有冠状窦压迫。在严重左心房压迫的患者中，超声心动图修复后左心室舒张末期和收缩末期容积显著增加，并且修复后左心房容积显著增加。最后，该研究中的大多数患者术前是纽约心脏病协会（NYHA）功能性II级和III级，并且大多数患者术后改善为NYHA I级。术前确定左心房压迫可以确定一组可能从食管旁疝修复中获益的患者。

在其他症状中，缺铁性贫血可能与食管疝相关。已经广泛研究了患有缺铁性贫血的食管疝患者的患病率。 Segal报道，1931年裂孔疝与贫血有关（11），Bock及其同事报道了1933年新英格兰医学杂志中有10例患有膈疝和贫血的患者（12）。据推测，突出的胃内的静脉充血和动脉阻塞是出血的来源。科利斯本人在1967年描述了400名患有裂孔疝的患者，其中15％患有贫血症（13）。他证实326例滑脱性食管裂孔疝患者中有37例（11％）患有贫血，但74例食管疝患者中有22例（30％）患有贫血。此外，在食管镜检查中，他发现食管疝的反流性食管炎发生率较低，这表明GERD不是贫血的原因。在进行修复的贫血患者中，食管裂孔疝的手术修复与Hg平均升高5.4g / dL相关。 1986年，Cameron描述了一系列109例患有大型食管疝的患者，其定义为胃内三分之一的胸腔内存在，其中55例患有贫血，其中54例没有（14）。与Collis相似，Cameron发现GERD和消化性溃疡的发生率在两组之间没有差异，但在23例（42％）贫血患者和13例（24％）患者中发现膈肌裂孔附近的线性胃糜烂。非贫血患者。这些现在被称为“卡梅伦病变”。最近的报道证实卡梅伦病变和缺铁性贫血的发病率很高。在一系列77例贫血患者中，他们接受了巨大食管旁疝的修复，在本系列中定义为疝气占一半以上的胃，32％患有Cameron病变，血红蛋白水平从平均术前水平9.6-13.2 mg上升/ dL为3至12个月随访，1年随访时为13.6 mg / dL（15）。在183例接受食管疝修补术的患者中，37％患有贫血，57％的贫血患者因贫血症状有症状或因缺氧而特别转诊（16）。随访时，60％的患者有贫血症消退：症状组为70％，无症状组为48％。在术前内镜检查中发现Cameron病变的一部分患者中，88％患有贫血症，但50％没有可见Cameron病变的患者也有贫血症消退，这表明一些没有Cameron病变的患者出现与疝气无关的出血在内窥镜检查时。总体而言，这些研究表明贫血在食管疝患者中很常见，因此需要对食管疝患者进行常规的缺铁性贫血调查。

由于这些患者的手术发病率较低，因此通常建议年龄小于65岁，伴有最小合并症和无症状的食管疝的患者进行修复（17）。最后，许多患有食道旁疝的患者病态肥胖，因为腹部压力增加易患食管旁疝，这些患者应考虑进行减肥手术和食管疝修补术。这种方法降低了复发性食管疝的风险，这种情况因肥胖而增加，并在同一手术中解决了病态肥胖（18）。患者可以进行袖状胃切除术或胃旁路术同时进行食道旁疝修补术，但经历严重GERD治疗的患者应优先进行胃旁路手术，因为袖套胃切除术不能消除GERD，实际上可能使其恶化。在对4832例接受腹腔镜袖状胃切除术的患者进行的回顾性研究中，44.5％的患者术前有GERD，而术前GERD患者中，84.1％的患者继续出现GERD症状，只有15.9％的患者表现出分辨率（19）。在术前没有GERD的腹腔镜袖状胃切除术患者中，8.6％在术后发生。作者认为GERD可能代表袖状胃切除术的相对禁忌症。

食管疝修补术中的争议
腹腔镜与开放式修复
腹腔镜食管疝修补术近来越来越受欢迎。然而，最近对1999年至2008年的NIS进行的分析表明，91％的食管疝修补术是开放的（74.4％开腹，17％开胸），而9％是腹腔镜检查（20）。作者发现虽然死亡率相似，但接受开放性疝修补术的患者住院时间较长。文献综述还表明，虽然没有比较腹腔镜和开放修复的随机试验，但腹腔镜修复也可能与较少的并发症相关，如肺炎，血栓形成，出血，泌尿道和伤口感染（21）。几个系列的腹腔镜修复巨大食管疝也有很好的结果（1）。尽管如此，腹腔镜修复后仍然存在疝气复发的问题。在一系列60例食管疝修补术中，腹腔镜修复术的复发率为44％，开放性修复的复发率为23％，尽管这没有统计学意义（22）。另一份报告指出，腹腔镜修复术后腹腔镜修复术的复发率为44％，开放性修复术后复发率为15％，但根据经验，腹腔镜复发率达到开放性修复后观察到的复发率（23）。优化修复的技术性能可以允许向大多数患者提供腹腔镜修复，提供降低的发病率和可接受的复发率的益处。

胸腹部接近
来自NIS的数据表明，胸廓切开术与住院时间延长，家庭出院减少，术后机械通气需求增加以及肺栓塞率增加有关（20）。使用胸部入路是因为它提供了直接接近疝囊的方法，能够更好地操作食道，易于进行Collis胃成形术，并且可以在左侧膈肌中轻松切开。在一系列94例患有大量，嵌顿性食管疝的患者中，他们接受了胃底切除术并进行了胃底折叠，中位随访时间为72个月，仅有2例患者需要再次手术治疗复发性疝（24）。尽管如此，NIS的平均住院时间为7.8天导致了开胸手术治疗食管疝修补术的趋势（20）。今天，腹腔镜腹腔镜手术仍然是标准治疗方法。

囊切除术
关于彻底切除囊肿的必要性一直存在争议。一些人提出，部分囊切除，特别是当囊厚或密集粘附于纵隔结构时，足够。然而，似乎完全囊切除是导致复发减少的因素（25）。一组报道完全囊切除术减少了食管旁疝的早期复发（25）。另一系列86例接受腹腔镜下裂孔疝修补的患者比较了在纵隔内将囊留在食管动员之前对囊进行原发性解剖的策略。 40％的患者在纵隔左侧留下囊袋，而完全囊膜剥离术患者占9％，需要转为开放（26）。对于完全囊切除的优越结果的可能解释涉及在囊切除后操作足够的腹腔内食管段的能力（图22）。


图2
从参考文献中完成囊切除和操作足够的腹腔内食管段。 （27）。

Antireflux程序
胃底折叠术是食管疝修补术的标准组成部分。 1973年发表的一项对无胃底折叠术的95例食管疝修补术进行的为期20年的回顾性研究表明，修复后放射性复发率为33％（28）。因此，胃底折叠术被纳入食管疝修补术。最近的一项研究对60例接受过食管疝修补术的患者进行了检查，其中35例患者进行了胃底折叠术修复，其中25例无需胃底折叠术进行修复（29）。所有术前GERD患者均接受了胃底折叠术。在25例未进行胃底折叠术的患者中，食管炎发生率为28％，食管酸异常暴露发生率为39％。作者认为胃底折叠应该是食道旁疝修复的常规部分。对4例II型食管疝患者和11例III型食管疝患者进行的研究表明，1年内所有患者均无症状，无吞咽困难或反流。作者建议胃底折叠术恢复LES的能力，并防止术后反流，否则由于食管疝修补所需的广泛解剖所致。胃底折叠术还可以帮助将胃固定在隔膜下方，防止复发（30）。

使用网格
在食道旁疝修补术中使用网状物一直是一个争议的领域。随着食管疝修复所见的高复发率，尤其是腹腔镜系列的复发率，导致人们有​​兴趣使用网状物来降低复发率，尽管许多食管疝复发是无症状的（28）。在一个系列中，腹腔镜修复术后无症状放射学复发率为21％，腹腔镜修复术后症状复发率为12％需要再次手术（31）。同样，在一系列85例腹腔镜下食管疝修补术中，只有1例患者需要再次手术治疗症状性复发，而35例（66％）接受钡剂吞服，中位数为99个月的患者中有23例有放射学复发（32）。另一个系列显示腹腔镜修复III型食管裂孔疝后复发率为42％，但大多数无症状（33）。

与单独使用粗成形术相比，腹腔镜下食道疝修补术后使用网状物已被证明可降低复发率。一项前瞻性随机对照试验显示Nissen胃底折叠术与后路颅骨成形术相比，Nissen胃底折叠术采用后路骨整形术和聚四氟乙烯（PTFE）网状结构治疗72例患者，单纯骨盂成形术组复发率为22％，网状组无复发率（34） 。该领域的其余数据来自观察性研究。对文献中几项研究的回顾得出结论，假体网在腹腔镜修复后减少了食管旁疝复发（35）。然而，假体网的使用与严重的并发症有关，包括侵入食道和食道狭窄（36）。网状感染可能造成独特的管理问题。在一些患者中，可能需要进行胃切除术以去除已侵蚀到食道或胃贲门的网状物（36）。由于食管狭窄引起的吞咽困难也需要再次手术以去除网状物。

已经研究了生物网，以确定它是否可以降低食管疝修复后的复发率，而不会引起永久性假体网的严重并发症。一项多中心随机对照试验，初步修复与生物假体组成的小肠粘膜下层随机分组108例接受腹腔镜下食管疝修补术的患者中的一组（37）。虽然初次修复组的短期复发率在6个月时翻了一番以上，但在58个月的中位随访时，初级修复组中有59％的患者复发，而生物网片组为54％。 。两组的生活质量也没有统计学上的显著差异。因此，由于大多数复发的无症状性质，正确执行的颅骨成形术可能是修复食道疝的适当选择，而不会产生使用网状物的成本和潜在的副作用。

结论
食管疝修补术的适应症已经改变，目前有症状的食管疝气被推荐用于修复。然而，由于缺乏基于人群的数据，很难确定有症状的食管疝患者的百分比，并且许多作者认为大多数患有食管疝的患者在被仔细询问时是有症状的。许多患者在数年内患有缓慢发作的吞咽困难或呼吸困难，其通过疝气修复而缓解。此外，重要的是不要忽视缺铁性贫血和肺部疾病，这些疾病往往随着修复而改善。近几十年来，腹腔镜下食管疝修补术与开放式修复相比已成为首选手术，因为发病率较低，住院时间较短。食管疝修补术有几个争议;目前的做法有利于腹腔镜手术，完全囊切除术，使用或不使用网状物进行原发性骨折修复，以及常规胃底折叠术。在食管疝领域进行的随机对照试验数量有限，对食管疝的进一步研究将澄清这些争议领域并指导未来的治疗。

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