运动员腹股沟疝：动态超声的作用

概要
背景：
腹股沟疝是运动员常见的疼痛原因。 由于解剖复杂性，缺乏标准成像和动态条件，没有统一的意见解释其潜在的病理。

假设：
持续腹股沟疼痛的运动员将通过动态超声检查发现腹股沟疝的患病率很高，并且疝修补术将成功地使运动员恢复活动。

学习规划：
病例对照研究。

方法：
根据历史和检查，选择了47名接受过超声波治疗的运动相关腹股沟疼痛的业余和专业运动员。 先前腹股沟手术或髋关节病理学的患者被排除在外。 临床和手术文献与成像相关。 研究组与41名年龄匹配的无症状运动员进行了比较。

结果：
在Valsalva动作期间，超声波对于疝气具有阳性，并且在胃上下血管之前移动肠，膀胱或网膜组织。 47名患者的症状研究组包括41名直接腹股沟疝患者，1名腹股沟斜疝患者和5名阴性超声患者。在42例疝气患者中，39例疝修补术显著改善，2例术后未能改善，被诊断为内收肌撕裂，1例经物理治疗改善。 5名阴性超声患者接受磁共振成像，并被诊断为髋部唇裂或耻骨炎。 41例无症状对照组包括3例直接腹股沟疝，2例间接腹股沟疝，3例股疝。

结论：
腹股沟疝是运动员腹股沟疼痛的主要组成部分。有症状运动员的直接腹股沟疝患病率高于对照组（P <0.001）。手术成功地使这些运动员恢复运动：42名（93％）腹股沟疼痛和腹股沟疝的运动员中有39名无症状。

临床相关性：
运动员持续的腹股沟疼痛可能与腹股沟疝有关，腹股沟疝可通过动态超声成像诊断。 疝修补成功地让运动员回归体育活动。

关键词：运动性耻骨，运动疝，超声
腹股沟疼痛是参与各种运动活动的运动员的常见抱怨，这些运动活动对下腹部和下肢造成明显且迅速变化的压力。影像学研究可能无法明确诊断或描述病理.7腹股沟疼痛有4大类：内收肌长脓，耻骨炎，各种病因疝和内在性髋关节异常.7

运动员腹股沟疼痛的原因有多种，包括疝气，可能源于多种不同的病变。其中之一是与连体肌腱和腹股沟韧带分离相关的外斜肌腱膜撕裂。这可能是腹股沟疝的潜在原因之一，也可能是足球运动员腹股沟疼痛的原因之一[9]，并且可以通过6层缝线修复进行手术治疗.9 尽管临床检查结果为阴性，但动态超声仍可检测腹股沟壁缺损持续性腹股沟疼痛。外斜肌腱膜撕裂优于深腹股沟环而没有明显的腹股沟疝足以引起腹股沟疼痛，并且可以在此水平进行修复.20 下腹壁的弱点是另一个潜在的来源。运动员腹股沟疼痛.1,3,5,7,8,10,12,13,18手术修复，无论是腹腔镜18还是开放，12是标准治疗方法。

探索动态超声与Valsalva动作，以获得腹股沟疝的临床影像学诊断。作者假设腹股沟管无力是这些运动员腹股沟疼痛的致病因素。

方法
在机构审查委员会批准后，对2004年至2008年间使用超声波检查腹股沟疝的所有患者进行了电子病历记录的回顾性检查。选择了47名患者，这些患者基于积极参与腹股沟疼痛的专业或业余运动直接归因于体育活动形成的研究组。

所有患者均采用仰卧位超声检查。两位专门的肌肉骨骼超声检查者进行了所有研究，肌肉骨骼放射科医师立即对其进行了审查，并在必要时进行了重新扫描。 GE Logic 9机器（GE Healthcare）和线性9至12 MHz传感器用于40名（85％）患者，而Philips HDI 5000机器（Philips Healthcare）和线性9至12 MHz传感器用于其他7名（15％）患者。

将换能器横向放置在腹壁下动脉的原点上。教导Valsalva操作，患者将空气压在他或她的手背上。 Valsalva动作的充分性是通过股静脉和髂静脉的视觉扩张程度来判断的。对于重复的Valsalva，注意到相对于下腹壁血管的内侧或侧向组织的运动以诊断直接或间接的腹股沟疝。

然后将传感器逐渐向内侧移动到沿着精索的扁平静脉之后的腹壁下动脉（图1）。一旦精索或圆韧带可见，观察相对于脐带或韧带的组织运动，同时重复Valsalva动作。随后将脊髓或韧带降低至腹股沟韧带内侧附着的水平。通常需要重复Valsalva努力3至10次，以观察在Hesselbach三角下部的令人满意的组织运动。


图1。
腹股沟管（IC）及其内容图。深腹股沟环由横筋膜形成，并且IC由与腹壁相同的层排列。外部浅表环是斜腱膜中的三角形开口。腹壁下动脉（a。）和静脉（v。）起源于髂外动脉和静脉，位于腹股沟内环的内侧。与IC相关的腹壁疝的位置如下：间接腹股沟疝位于腹壁下动脉的侧面（1）;直接腹股沟疝位于下腹壁血管的内侧和下方（2）;股骨疝位于股骨血管下方和内侧（3）;和spigelian疝位于腹直肌的外侧（4）。经Revzin MV，Ersahin D，Israel GM等人许可转载。美国腹股沟管：CT和MR成像相关性的病理过程综合评述。 Radiographics。 2016; 36：2028至48年。

从腹股沟韧带的内侧方面，换能器在上耻骨支架上移动到其显示最远的耻骨肌横截面的位置（图1）。股静脉内侧肌肉束缚股动脉管。重复Valsalva动作以寻找在耻骨肌肌肉腹侧的运动，在那里可以识别股疝。进行最后一次Valsalva动作，将换能器横向放置在闭孔管和外部闭孔肌上，以评估闭孔疝。

为了排除可能的髋关节和耻骨联合异常，每项研究还包括评估外部髋关节囊的纵向图像，通过髂股韧带从其起源深入到股直肌的原点到其插入股骨。评估耻骨联合的耻骨对称性和皮质光滑度。评估内收肌长度来源，并将肌肉的长轴与可能的撕裂进行比较。

用于通过超声诊断腹股沟疝的标准是在具有或不具有Valsalva动作的下腹壁血管之前的任何组合中的肠，膀胱或网膜脂肪组织的运动。 直接腹股沟疝定义为下腹壁血管内侧的组织运动。 间接腹股沟疝被定义为在血管内侧延伸的下腹壁血管侧面的组织运动。 股疝被定义为股骨血管内侧和腹股沟韧带深处的组织运动。 闭孔疝被定义为通过闭孔的组织运动。 显示右侧腹股沟短暂直接腹股沟疝的总体发现（图2），进行性左侧直肠腹股沟疝（图3）和左侧腹股沟结构的详细全景图（图4）。


图2。
在Valsalva动作之前和期间，下腹部的全景超声视图显示右侧腹股沟疝在一名34岁男性曲棍球运动员中出现右腹股沟疼痛。 （a）全景图显示右腹部和腹部腹直肌，没有软组织突出。 右腹直肌腹肌（R），髂动脉（A）和髂静脉（V）的解剖标志被标记。 （b）Valsalva动作的全景图显示了软组织（白色箭头）向下腹壁血管（白色箭头）的内侧和右腹直肌（R）的侧面与右侧直接腹股沟疝相容。


图3。
一名38岁男性曲棍球运动员，左腹股沟疼痛。 积极的动态超声波检查显示开始，中途和完整的Valsalva努力。 （a）在Valsalva动作开始时，可以看到腱膜（箭头）的局灶性缺陷而没有软组织的突出; 在它的侧面略微看到精索（箭头）。 （b）在中途Valsalva努力期间，低回声，可能是网膜，组织（箭头）通过腱膜内侧的缺陷突出到精索（箭头），横向移位脐带。 （c）在完全Valsalva努力下，更多的回声组织（箭头）向内侧和精索（箭头）上方突出，向后移位，证明腹股沟直疝。


图4。
下腹部直接腹股沟疝的例证在运动员的。 （a）含脂肪的疝气（黄色）显示为穿过Hesselbach三角区的组织突出。随着腹直肌和外斜肌腱膜透明，腹部下腹壁动脉可见该三角的外侧边缘;腹股沟韧带形成下缘，腹直肌位于三角的内侧边缘。通过超声可以看到这些标志中的每一个。图中的白线表示从腹壁下动脉的起点到内侧腹股沟韧带和远侧腹直肌相交的角的超声扫描范围。垂直箭头指向耻骨联合，这是一个容易识别的骨性标志，有助于区分右侧和左侧疝。 （b）在没有疝气的运动员中，这个正面图显示了与（a）中相同的解剖结构，但没有腹直肌和外斜肌腱膜的透明度。线条显示了线性传感器在Hesselbach三角上的方向。箭头表示换能器从扫描开始到结束的运动。在（a）和（b）中，虚线表示用于检测股骨疝的换能器的位置，其中以耻骨肌和腹股沟韧带为标志。 （c）腹部横截面描绘了为什么直接疝气难以发现。在这种类型的疝中直接越过腹壁的腹部脂肪组织与皮下组织中的相同脂肪组织形成鲜明对比。

回顾了与腹股沟疼痛发作有关的医疗记录，并与手术结果和结果相关联。只有具有活动相关疝史和临床检查阴性或模棱两可的病史的患者才会常规转诊进行超声检查。所有手术均由4名普通外科医生中的1名执行。使用局部麻醉和清醒镇静进行手术，以便可以根据要求进行Valsalva动作。每位外科手术患者都计划在术后1至6个月的总持续时间内至少观察2名外科医生。

所有超声研究最初由3名经验丰富的肌肉骨骼放射科医师中的1名阅读。所有超声检查都不知道以前的结果，手术结果和临床结果。注意到一个差异，其中直接腹股沟疝最初被诊断为阴性，但在审查期间被逆转。

将结果与41名健康男性患者的无症状对照组进行比较，这些患者前瞻性地从放射学和整形外科住院医师计划中招募（平均年龄28.0岁;范围22-35岁;中位年龄27.9岁）。这些参与者经常参加体育活动，并由高级职员进行扫描和审查。

使用比例的标准卡方检验来测试症状组和无症状组之间直接疝的患病率差异。 Fisher精确检验用于在稀疏数据存在下比较间接和股动疝。 SAS版本9.2软件用于执行统计分析（SAS Institute）。

结果
临床随访时间从0天到10年不等，平均随访22个月（表1）。三名患者在手术后不久返回大学，在随访期间未在诊室进行体检;他们在手术后2个月通过电话联系并报告了满意的结果。

表格1。
研究组人口统计学
        
47例疼痛患者中有42例在超声检查中显示腹股沟疝：41例患者有腹股沟直疝，1例患者有腹股沟斜疝。 41例直疝患者中，27例疝是单侧，14例是双侧疝。在14例双侧腹股沟疝患者中，11例双侧出现症状。 3例患者单侧出现症状性超声无症状小对侧疝。没有发现股骨或闭孔疝气。超声成像未发现耻骨联合或髋关节异常。

39例超声检查阳性的患者表现出完全疼痛消退或手术显著改善，并被归类为真阳性。该组中的一名患者在超声检查中发现腹股沟斜疝，并在手术时确诊。真正的阳性组还包括24名单侧腹股沟直疝患者和14名双侧腹股沟直疝患者。所有11例有症状的双侧腹股沟疝患者均在两侧进行手术。 3例双侧疝气但仅有单侧症状的患者仅在症状侧进行较大的疝手术。

在2例手术修复后未能改善的患者中观察到单侧直接腹股沟疝。这些患者后来被诊断为内收肌长肌撕裂和内收肌长肌腱病。单侧直接腹股沟疝超声检查的单个患者仅通过物理治疗就可以解决疼痛问题。这3名患者被归类为假阳性。

直接疝组的外科手术探查证实了超声检查结果描述了术中Valsalva动作期间疝囊，横膈筋膜壁无力或外斜肌腱膜缺损。虽然手术结果可能与接受修复的患者重叠，但记录和利用了主要的身体发现。 1名患者未记录结果（表2）。在术前的临床试验中没有发现这些发现。

表2。
手术发现

5名患者进行了超声检查阴性，并进行了替代诊断。在该组中，3名患者通过磁共振成像（MRI）显示了唇裂;所有3例患者均通过影像引导下注射1％利多卡因治疗髋关节疼痛。一名患者接受了开放性手术以消除股骨头的凸轮畸形，1例患者根据核扫描诊断为耻骨炎;他的症状在耻骨联合注射皮质类固醇后有所改善。尽管有超声检查阴性，但仍有一名患者接受了疝气修复手术。术中发现精索脂肪瘤，但无疝气。后来发现该患者通过MRI进行了唇裂。这5名患者被归类为真阴性。未发现假阴性患者。

在该队列有症状的运动个体中，直接腹股沟疝的患病率为87％（41/47），并且患者通过手术修复成功治疗。 41例患者，健康对照组显示3例直接腹股沟，2例间接腹股沟和3例股无症状疝，12％（5/41）腹股沟疝发生率和20％（8/41）所有腹股沟疝的患病率（表3）。

表3。
疝气在有症状和无症状对照患者之间的分布

通过联合手术和临床随访判断，动态超声在有症状组中的敏感性为100％（阳性预测值，93％;阴性预测值，100％）。 95％（39/41）患有超声检查的腹股沟疝患者在无症状或疝修补手术后有明显改善的情况下测量成功率。

讨论
腹股沟疼痛可能是娱乐和高水平运动员表现下降和运动活动停止的原因。多种病理可能是运动性耻骨的根本原因，包括内收肌和腹直肌损伤。内在性髋部损伤和耻骨炎也可导致运动员腹股沟疼痛，进一步使诊断复杂化。运动员腹股沟疝的一个组成部分是腹股沟疝.13,17引起运动员腹股沟疝的建议机制的内收肌和腹直肌的不成比例拉伤被一些人接受[11,19]。除了剪切损伤外，压力也可能导致骨盆底部拉伸，变薄和撕裂.14骨盆底部受伤的横向腹肌和筋膜通常在直肌收缩过程中起到“快门机制”的作用，不再能够为骨盆底部提供强化。腹股沟管后壁

主诉通常是非特异性的并且被隔离到激烈活动的时期，并且诊断可能是困难的并且需要时间。直接腹股沟疝导致腹股沟管后壁减弱，仅通过体格检查难以诊断.15需要进行影像学检查以协助这些患者的诊断。

内在性髋关节病变，耻骨炎，应力性骨折和撕脱伤通常都会产生与运动相关的腹股沟疼痛.14其中许多可以通过MRI或计算机断层扫描显示。耻骨联合不稳定和肌肉插入损伤已得到很好的描述，并被提出作为运动腹股沟疼痛的主要原因.21虽然这是一个有效的解释，但这可能与腹部腱膜撕裂和腹股沟疝有关。具有挑衅性Valsalva动作的动态超声可以实现快速和准确的诊断.4没有Valsalva动作的静态成像将错过MRI（图5）和超声图像（图6）上呈现的大多数疝气，组织破坏或松弛。一项针对腹股沟疼痛和临床诊断为运动性耻骨和“运动疝”的运动员的大型研究显示，102名患者中只有2名患有疝气.21在该研究中，在MRI或手术期间没有使用Valsalva动作，排除了直接比较作者的数据。成像的患者群体也是不同的，因为腹股沟疝的定义可能导致所得结果的进一步差异。


图5。
在Valsalva动作之前和期间，下腹部的动态单次T2加权磁共振成像（MRI）显示右侧腹股沟疝在一名17岁的男性足球运动员中出现双侧腹股沟疼痛。 （a）没有Valsalva动作，MRI表明没有突出。 （b）在完全Valsalva努力下，肠（黑色箭头）和网膜（白色箭头）向右下腹部血管（白色箭头）内侧突出，这与直接腹股沟疝相容。 左腹股沟突出不同的软组织，这些结果也与直接腹股沟疝相容。 补充视频（可在该手稿的在线版本中获得）显示前腹部肌肉组织向外凸出和髂静脉扩张（V），证明Valsalva菌株的充分性。 在Valsalva动作期间，组织在两个腹股沟中的上腹部动脉内侧突出。 R，腹直肌。


图6。
与图5中所示的动态磁共振成像的超声相关性证实了17岁男性足球运动员出现双侧腹股沟疼痛的直接右腹股沟疝。 （a）在Valsalva动作开始时，在腹直肌（R）侧面和下腹壁血管（箭头）的内侧看到轻微的右腹股沟松弛，有一缕软组织（黑色箭头）。 （b）在中途Valsalva努力下，回声软组织（黑色箭头）向下腹壁血管（箭头）内侧突出。 （c）在完全Valsalva努力下，异质软组织（黑色箭头）和部分肠（白色箭头）突出于下腹壁血管（箭头）的内侧。注意用Valsalva动作逐渐扩张髂动脉（A）和髂静脉（V）和下腹部血管（黑色箭头）。

运动性疝气患者的手术结果可能包括横向筋膜变薄和减弱，腹股沟韧带可能与连体肌腱分离。本研究中的外科医生没有报告弹性损失的减弱组织，常见于老年人通常有直接腹股沟疝的患者.6没有患者需要再次手术或有任何术后并发症.2 手术操作和近似撕裂的腱膜没有张力的能力进一步表明存在健康和强健的弹性组织。

与无症状对照组腹股沟疝发生率显著降低相比，有症状运动员直接腹股沟疝的患病率较高。这有助于直接腹股沟疝作为腹股沟疼痛运动员疝的重要组成部分。一致的疼痛消退，减轻运动相关症状，以及在疝气修复后恢复运动进一步支持了这样的概念：腹股沟管后壁的减弱有助于腹股沟疼痛并且手术修复在治疗该病理学方面是有效的。由于临床检查无法触及腹股沟疝，并且只能通过术中Valsalva动作可靠地观察到腱膜的缺损/松弛，动态超声成像是腹股沟疼痛运动员诊断方法的重要组成部分，并且准确无误。腹股沟疝评估。这些检查对于这些患者通常延长和延迟的诊断过程特别有用。在诊断为腹股沟疝的运动员中，手术修复可以持续缓解疼痛并成功恢复运动。

在对照组和研究组的3名患者中，3名无症状运动个体的直接腹股沟疝的发现在考虑外科手术之前需要临床相关性，因为可能存在具有相似临床表现的其他病理实体。也可能是腹股沟中的偶然疝气可能是运动员腹股沟疝的早期阶段，如果疝气达到允许网膜突出和/或神经伸展的大小，则可能会出现症状。这些人的前瞻性随访可以进一步了解病情的自然史。由于运动腹股沟疼痛而评估疝气的几名患者后来被诊断为内收肌长受伤或髋部盂唇撕裂。这强调了来自不同原因的疼痛患者的临床表现的显著重叠。

作者研究的优势在于证明了用Valsalva动作进行腹股沟动态超声检查的效用。由于局部麻醉使用清醒镇静，因此可以与手术观察相关联。作者研究的局限性涉及其回顾性设计，相对较小的样本量，知道患者症状的超声医师引入的固有偏差，以及在手术前了解超声结果的手术医生，以及根据临床表现选择性转诊患者进行超声检查。此外，一些患者的临床随访时间相对较短。

结论
持续活动相关腹股沟疼痛的运动患者腹股沟疝的患病率高于无症状对照人群。动态超声评估可以是诊断这种复杂临床实体的有用工具。腹股沟疝的外科修复成功地使运动员返回他们选择的活动。

参考：
Inguinal Hernia in Athletes: Role of Dynamic Ultrasound
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