闭孔疝是腹腔镜盆腔探查中常见的发现

概要
通过闭孔管的疝气通常是未经预料的，因此未被诊断。患有闭孔疝的患者表现为继发于勒死或嵌顿的肠梗阻的急性病例，由于延迟诊断和治疗而具有高发病率和死亡率。闭孔疝的已知发生率较低，占15年回顾性研究中梅奥诊所修复的所有疝气的0.073％（15个中的11个）。在这项研究中，作者对2003年至2007年间进行的腹腔镜腹膜外疝修补术进行了回顾性分析。所有手术均由2名经验丰富的外科医生进行，这些外科医生进行了150多次手术。在293例接受双侧或复发性腹股沟疝修补术的患者中，对闭孔进行了探查，寻找闭孔疝，其中20例（6.82％的患者）发现闭孔疝。闭孔疝的真实发生率高于文献中报道的，如果进行骨盆扫描，如果扫描相同数量的男性和女性可能会更高，则检测疝的机会更大。

关键词：发病率，腹股沟疝，闭孔

1.简介
穿过闭孔管的疝气从未在外部可见，并且很少可触及，因此通常是未经检查和未确诊的。这在Skandalakis关于闭孔疝的工作中得到了准确的描述。[1]

闭孔是体内最大的孔，由坐骨和耻骨的血管平滑肌脂肪瘤组成。闭孔管长2至3厘米，宽1厘米，包含闭孔神经和血管。[2]

疝气修复的经验告诉作者，闭孔疝最常发生在老年瘦的女性身上，经典地表现为肠梗阻。

闭塞性疝的已知发生率很低，占15年回顾性研究中梅奥诊所修复的所有疝气的0.073％（15个中的11个）。闭塞性疝在亚洲人群中的发病率较高，约占人口的1.6％。[3]

患有闭孔疝的患者表现为继发于勒死或嵌顿的肠梗阻的急性病例，其诊断和治疗的延迟导致高发病率和死亡率。患者的高龄和相关的慢性疾病导致死亡率高达47％。[4]

研究人员推测，闭孔疝开始时会通过闭孔管的骨盆孔将腹膜内脂肪内陷，形成一个脂塞。[5]从这一点开始形成真正的疝气形成窝，然后腹膜疝囊可能包含肠道，给出疼痛或阻塞的症状。[6]

疝气腹膜外修复手术技术的发展促进了腹股沟和骨盆区域的解剖，从而可以识别以前未被注意到的疝气类型。[7]

本研究的目的是分析腹腔镜腹膜外腹股沟疝修补术中遇到的疝气类型，并将观察到的闭孔疝的发生率与文献报道的相比较。

2.方法
在这项研究中，作者对2003年至2007年期间在公立医院和选择性患者中进行的腹腔镜腹膜外疝修补术进行了回顾性分析。所有选择用于腹腔镜修复双侧腹股沟疝的患者均通过体格检查或复发性腹股沟疝诊断为双侧腹股沟疝。 腹股沟疝被排除在外。闭孔疝在腹腔镜手术中被定义为包含腹膜囊的宽闭孔（图（图2）2）或起源于腹膜前（图（图3）3）或脂肪族脂肪组织的脂肪瘤。


图2
照片显示右侧闭孔疝。


图3
照片显示右侧闭孔的脂肪瘤减少。

该研究是一项观察性回顾，因此没有必要进行道德批准。

作者的研究也不需要书面知情同意书

2.1.手术技巧
在全身麻醉下并且患者处于仰卧位时，使用肾气球套管针（Covidien-Medtronic，New Haven，CT）开发腹膜前平面。使用45°范围评估该平面。然后插入结构套管针（Covidien-Medtronic）并在低压下用二氧化碳充气。将一个工作10毫米套管针尽可能高地插入中线，如果需要，在第一个下面插入另一个5毫米套管针。

识别腹股沟和骨盆的无创伤解剖，识别血管（冠状，股骨和上腹），然后解剖脐区，并尽可能将腹膜边缘分开并向近端缩回。作者使用冠状静脉作为参考，并从髂外静脉跟随它到达闭孔（图1）.1）。横向进行广泛的解剖，包括Bogros空间，并从腹壁前部释放腹膜。


图1
照片显示左侧正常闭孔孔。

2.2.疝修复
为了修复腹股沟，作者使用了15厘米×15厘米的重型聚丙烯网，分为2片，15厘米×5厘米和10厘米×5厘米。 将15cm×5cm的片插入绳下并用螺旋钉（Covidien-Medtronic）固定到内侧公共支架和侧向腹侧肌。 将第二个10cm×15cm的网片放置在与第一块重叠的绳索上方并固定到腹直肌并插入第一网孔。 如果发现闭孔疝，则进行修复（图22和图33）。

对于闭孔疝修补术，作者使用圆形聚丙烯网将其固定在Gimbernat腔隙韧带上（图44）。


图4
照片显示右侧闭孔疝的修复。

释放气体，并在腹膜前空间通过套管针注射双胍酮。 24小时后患者出院。 手术后1周进行了随访。

2.3.统计分析
结果表示为范围的平均值和相关的百分比。

3.结果
所有手术均由2名经验丰富的外科医生完成，这些外科医生已完成超过150次手术。

对接受双侧或复发性腹股沟疝修补术的293名患者（96％男性，4％女性）进行了闭孔的探查。

闭孔疝20例（6.82％），男17例，女3例。平均年龄为53.8岁（范围：34-76岁; SD = 13.3）。在这20个闭孔疝中，6个（30％）为单侧，3个为双侧，14个（70％）为双侧。在19例中，脂肪垫从孔中减少，在1例有症状的女性患者中，腹膜囊减少。手术原因是18例（90％）双侧腹股沟疝，2例（10％）复发性疝。美国麻醉学会（ASA）评分为11例（55％）患者中1例，9例患者中评分为2例（45％）。

平均手术时间为44.5分钟，无闭孔疝患者的平均手术时间为45分钟。

住院时间中位数为1.1天，1例因疼痛而停留3天。平均随访时间为15个月（范围：6-27个月），无并发症或复发。

4.讨论
疝气修复是目前最常见的外科手术之一。根据H Kulacoglu的说法，世界上每年都有超过2000万次疝气修复手术，其中很大一部分是腹股沟疝。[8]

闭孔疝是一种罕见但严重的肠梗阻原因。闭孔疝的发生率在所有疝气的0.05％至1.4％之间[9]。

虽然闭孔疝被认为是一种罕见的疝气，但其在作者患者中的发病率超过6％。这一发病率远高于文献报道的发病率。

急性闭塞性疝气手术治疗的困难诊断和随后的延误可导致死亡率高达70％[9]。高死亡率源于患者的高龄以及紧急情况下的延迟诊断。腹腔镜手术修复闭孔疝可以降低死亡率。

作者同意Shapiro的观点，腹腔镜疝修补术期间完全腹膜外入路必须探索所有可能的疝气类型，包括闭孔疝。[10]

常规搜索可能的闭孔疝不会延长手术时间，因为45分钟是腹腔镜疝修补术的平均时间，而25.5分钟是20例闭孔患者的平均时间。

大部分（约三分之二）的闭孔疝气直到剖腹探查才被诊断出来。[11]

此外，如果发现闭孔疝，必须在同一时间进行修复，以避免将来的并发症和剖腹手术。

在腹腔镜探查期间必须特别考虑;正确识别冠状静脉和动脉以防止严重出血，并强调将网状物固定在Gimbernat和Cooper韧带上的重要性。[12]

腹股沟疝修补术的终生风险很高;按目前的流行率计算，作者估计男性为27％，女性为3％。[13]在作者的研究中，作者报告了男性在腹股沟疝发病率方面的优势。

闭孔疝对女性的影响比男性多（比例为6-9：1）。[14]然而，作者报道男性闭孔疝的发生率较高，与已知情况相反。可能的原因是样本量小。此外，在作者的系列中操作的少数女性可能掩盖了闭孔疝的真正较高发生率。该研究的局限性在于了解患有两性腹股沟疝的患者闭孔疝的确切发生情况。女性闭孔疝的发生率高于男性。由于在作者的研究组中，大多数患者都是男性，为了了解闭孔疝的真实发生率，必须进行进一步的研究，考虑到必要的相同数量的男/女患者。尽管如此，作者认为作者的研究结果非常重要，因为他们在作者的研究组中显示的闭孔疝发生率高于文献报道的闭孔疝发生率。

5.结论
腹股沟疝患者闭孔疝的真实发生率高于一般人群的文献报道，如果作者在相同数量的男性和女性中进行骨盆扫描，则可能更高。

根据作者的研究结果，在腹腔镜下修复腹股沟疝时，应探讨闭孔。

如果发现闭孔疝，应将网固定在Gimbernat或Cooper韧带上进行修复。

脚注
缩写：ASA =美国麻醉学会，SD =标准差。

参考：
Obturator hernia as a frequent finding during laparoscopic pelvic exploration
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