十二指肠疝：5例报告及文献复习

概要
背景
十二指肠疝（PDH）基于少数文献代表罕见的临床实体。

案例介绍
作者报告了五例十二指肠疝，均发生在34至75岁的男性患者中。 患者有不同的表现，表现为腹痛，有或没有呕吐和恶心，有或没有肠梗阻的迹象。 CT图像显示扩张的肠段在疝孔处具有移位的肠系膜血管。 采用腹腔镜手术入路，患者在一周后出院，无进一步并发症。

结论
作者希望提高对这种罕见临床实体的管理以及CT成像和腹腔镜手术作为标准方法的益处的认识。

关键词：十二指肠疝，肠梗阻，腹痛，CT图像，腹腔镜手术

背景
十二指肠疝（PDH）传统上被认为是最常见的先天性内疝[1]。左侧十二指肠疝（Lanzert疝）比右侧疝（Waldayer疝）大约多三倍[2]。左十二指肠疝（LPDH）是一种先天性缺陷，约占总人口的2％。它位于肠系膜下静脉和中结肠动脉的左分支之后，位于十二指肠第四部分的左侧。它起源于Landzert窝[3-5]。十二指肠第四部分左侧的窝是小肠环（通常是空肠）脱垂并进入横结肠系膜左侧部分的区域。因此，突出的小肠环可能被困在肠系膜囊内[5,6]。中肠的初始旋转然后留在肠系膜上动脉并且位于腹部左侧的结肠下行结肠导致LPDH的发展[7]。右侧十二指肠疝（RPDH）发生在小肠通过所谓的Waldeyer's窝中的空肠系膜的第一部分缺损时疝出。尸检时，大约1％的人口中发现了Waldeyer窝[8]。中肠的旋转不良和肠系膜融合到腹膜腹膜的失败造成了一种称为RPDH的疝气缺陷。 PDH可导致肠梗阻，缺血和穿孔，死亡率高[6]。 PDH的临床诊断是一项挑战，因为症状完全是非特异性的。它们通常比女性更多地影响男性（3：1）[9,10]。大多数患者在生命的第4和第6年之间被诊断出来，平均诊断年龄为38.5岁[2];作者的案例系列都是男性。 75％的结肠疝发生在左侧，25％发生在右侧，中间结肠疝非常罕见[11]。在医学文献中，引起肠梗阻的十二指肠疝很少，并且没有证据表明术后肠梗阻持续时间长。作者在此报告基于对文献的回顾的五个PDH病例及其管理。

案例介绍
案例1
一名68岁的男子抱怨左腹中腹疼痛10天。疼痛是阵发性的，没有恶心和呕吐。饭后病情加重。他有使用常规质子泵抑制剂治疗的慢性胃炎的既往病史。他2年前接受过腹腔镜胆囊切除术。全血细胞计数，血清和尿淀粉酶的结果均在正常范围内。内镜检查显示慢性胃炎伴有胆汁反流。他的腹部CT扫描显示，小肠的一部分及其肠系膜在腹部左侧折叠在一起（图1）。该患者被诊断为腹部内疝，并进行了腹腔镜手术。在手术过程中，在横向结肠系膜内发现直径5cm的软质团块。后来发现是60厘米的小肠，它被困在横结肠系膜的缺陷中。在结肠系膜内十二指肠上行部分（图2）左侧的缺损直径为2cm。夹带的肠环减少，缺损得到修复。他被诊断出患有左十二指肠疝，并在术后第7天出院。随访期间未发现异常表现。 （表格1）。


图1
CT图像的横向视图显示小肠及其肠系膜簇。 夹带的肠环位于下肠系膜静脉后面（白色箭头）


图2
横结肠系膜的缺陷。 M：横结肠系膜，D：十二指肠的上行部分，HO：疝孔

表格1
五例十二指肠疝的总结


案例2
一名34岁的男子抱怨左上腹疼痛24小时。 疼痛是阵发性并伴有呕吐。 他的腹部CT扫描显示左上腹部有褶皱，由肠系膜盘绕的小肠组成（图3）。 随后的腹腔镜检查发现，空肠环通过十二指肠上行部分左侧的缺损被截留在结肠系膜的左侧。 在小肠减少后，疝孔开口足够大以防止进一步的疝气（图4）。 术后恢复顺利，病人于术后第7天出院。 到目前为止，在随访期间未发现异常。 （表11）。


图3
CT图像的横向视图显示小肠及其肠系膜簇


图4
横向结构的缺陷被打开了。 M：结肠系膜，IMV：肠系膜下静脉，D：十二指肠的上行部分，HS：疝囊

案例3
一名68岁的男子抱怨上腹部疼痛2天。 疼痛是阵发性并伴有呕吐。 他在2个月前被诊断出患有慢性胃炎，并接受了药物治疗而没有任何缓解。 他的腹部CT成像显示部分小肠被折叠（图5，图6）.6）。 他通过腹腔镜检查接受了十二指肠疝修补术。 手术包括减少疝囊中的肠袢并随后修复缺损（图7）。 发现折叠肠的长度为100厘米，疝气位于结肠系膜的左侧。 他在术后第7天出院，到目前为止在随访期间没有并发症。 （表11）。


图5
CT图像的横向视图显示小肠簇及其肠系膜夹在腹部左侧，位于肠系膜中动脉左侧分支下方。 包埋肠环的减弱增强表明肠缺血


图6
CT扫描图像的冠状动脉视图显示小肠的簇


图7
横结肠系膜的缺陷。 TC：横结肠，D：十二指肠的上行部分，HO：疝孔

案例4
一名75岁的男子抱怨腹胀和疼痛持续13小时。疼痛是伴随着恶心和呕吐的瘫痪。他的腹部CT成像显示空肠在左腹部折叠（图8，图9）.9）。他被诊断出患有左十二指肠疝，并进行了腹腔镜检查。在手术期间，尝试从疝囊中减少包埋的空肠环，但由于与周围器官的严重粘连而失败。然后将其转化为开放的肠溶解。结肠系膜的缺陷位于上行十二指肠的右侧，并最终通过间断缝合修复（图10）。手术后，患者在进餐后仍感到偶尔的腹胀，但从未发生过急性梗阻。两周后他出院了，到目前为止他在随访期间没有出现并发症。 （表11）。


图8
CT扫描图像的横切面显示空肠簇


图9
CT扫描图像的冠状动脉视图显示小肠的簇


图10
确定横结肠系膜的缺损并用间断缝合线封闭。 TC：横结肠，D：十二指肠的上行部分，HO：疝孔

案例5
一名40岁的男子抱怨右腹痛11小时。 疼痛突然发生而没有触发因素。 这是温和的，间歇性的。 他有腹腔镜胆囊切除术史一年。 他的腹部X线片显示腹部右上腹部肿块（图11）。 CT扫描显示，一小部分小肠及其肠系膜在右腹部折叠在一起（图12，图13）.13）。 诊断为右侧十二指肠疝。 该患者接受了腹腔镜手术，在此期间，肠空肠被从空肠系膜第一部分的缺损处减少。 他于术后第9天出院。 到目前为止，在随访期间未发现其他异常表现。 （表11）。


图11
腹部X射线显示腹部右上腹部肿块


图12
CT图像的横向视图显示十二指肠下行前腹部右上腹部的小肠及其肠系膜簇


图13
CT图像的冠状动脉视图显示小肠簇及其肠系膜被困在结肠系膜的右侧

讨论和结论
PDH也称为结肠系膜疝是先天性的，源于胚胎性腹膜异常和相关的肠道旋转异常[12]。这些患者通常伴有慢性腹痛和呕吐，有或无肠梗阻迹象[9]。在一生中，嵌顿和肠梗塞的相关风险超过50％，因此有必要研究低灌注和肠缺血的放射学征象[13]。与这些并发症相关的高死亡率使得早期鉴定不可或缺，并证明腹部CT在早期术前诊断十二指肠疝中的作用。多层螺旋计算机断层扫描（CT）提供高分辨率和多平面图像，这可能非常具有说明性和特征，可提供精确的早期诊断，对手术治疗计划有用[6,12]。在典型的CT图像中，PDH显示一组扩张的肠段，在疝孔处有充血和移位的肠系膜血管[14]。早期手术干预对于避免未来并发症至关重要，因为PDH患者急性发作的死亡率为20-50％[15,16]。进行文献检索以确定用腹腔镜方法治疗的十二指肠疝的罕见病例。 1998年1月，只有28个案例报告发表，其中Uernatsu等人。 [17]。首先描述了这种外科急症的微创治疗，以及2015年11月。在分析先前病例的数据后推断的腹腔镜方法的几个优点是：术后疼痛减少，发病率降低，早期食物恢复（1.33平均，1 -3），住院时间缩短（平均3.60，范围1-10）。无论干预类型（选择性或紧急性），修复类型（连续或间断缝合的疝缺损闭合，缺损扩大或囊切除）和使用的材料类型（可吸附或不可吸附，单丝或聚丝）[9,10,17-35]。作者为所有五位患者选择了腹腔镜方法，这些患者与其他作者所描述的具有相同的益处。

因此，根据作者的经验和目前的文献，作者认为腹腔镜手术是十二指肠疝患者的最佳治疗策略，特别是在具有先进腹腔镜手术经验的健康中心。 有或没有小肠梗阻和血流动力学稳定的患者适合享受腹腔镜方法的益处。 计算机断层扫描仍然是该临床实体早期诊断的成像模式的黄金标准。 但是，作者报告的局限性在于案件数量很少，因此，只能根据作者迄今为止的经验得出具体结论。

参考：
Para-duodenal hernia: a report of five cases and review of literature
1. Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology. 2001;218(1):68–74. doi: 10.1148/radiology.218.1.r01ja5368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Khan MA, Lo AY, Vande Maele DM. Paraduodenal hernia. Am Surg. 1998;64(12):1218–1222. [PubMed] [Google Scholar]
3. Husain A, et al. Internal Hernia through Paraduodenal Recess with Acute Intestinal Obstruction: A Case Report. Indian J Surg. 2012;74(4):354–355. doi: 10.1007/s12262-011-0243-4. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Zonca P, et al. Treitz’s hernia. Hernia. 2008;12(5):531–534. doi: 10.1007/s10029-008-0339-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Armstrong O, et al. Internal hernias: anatomical basis and clinical relevance. Surg Radiol Anat. 2007;29(4):333–337. doi: 10.1007/s00276-007-0212-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal hernias: radiographic and clinical findings. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(3):703–717. doi: 10.2214/AJR.05.0644. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Bartlett MK, Wang C, Williams WH. The surgical management of paraduodenal hernia. Ann Surg. 1968;168(2):249. doi: 10.1097/00000658-196808000-00010. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Hassani KI, et al. Left paraduodenal hernia: A rare cause of acute abdomen. Pan Afr Med J. 2014;17(2):230. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Assenza M, et al. Laparoscopic management of left paraduodenal hernia. Case report and review of literature. G Chir. 2014;35(7/8):185–189. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Palanivelu C, et al. Laparoscopic management of paraduodenal hernias: mesh and mesh-less repairs. A report of four cases. Hernia. 2008;12(6):649–653. doi: 10.1007/s10029-008-0376-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Kannan NS, et al. Congenital middle mesocolic hernia: A case report. Australas Med J. 2014;7(11):432–435. doi: 10.4066/AMJ.2014.2179. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Takeyama N, et al. CT of internal hernias. Radiographics. 2005;25(4):997. doi: 10.1148/rg.254045035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Ross D, Cawich SO. A case of a paraduodenal hernia. Int J Surg Case Rep. 2010;1(2):19. doi: 10.1016/j.ijscr.2010.06.003. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Blachar A, et al. Radiologist performance in the diagnosis of internal hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric hernia. Radiology. 2001;221(2):422–428. doi: 10.1148/radiol.2212010126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Al-Khyatt W, et al. Acute intestinal obstruction secondary to left paraduodenal hernia: a case report and literature review. World J Emerg Surg Wjes. 2013;8(1):1–5. doi: 10.1186/1749-7922-8-5. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Socas MM, et al. Atypical left paraduodenal hernia. Rev Esp Enferm Dig. 2006;98(6):473. [PubMed] [Google Scholar]
17. Uematsu T, et al. Laparoscopic repair of a paraduodenal hernia. Surg Endosc. 1998;12(1):50–52. doi: 10.1007/s004649900591. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Moon CH, et al. Diagnostic Laparoscopy and Laparoscopic Repair of a Left Paraduodenal Hernia Can Shorten Hospital Stay. J Soc Laparoendosc Surg. 2006;10(1):90–3. [PMC free article] [PubMed]
19. Uchiyama S, et al. An unusual variant of a left paraduodenal hernia diagnosed and treated by laparoscopic surgery: report of a case. Surg Today. 2009;39(6):533–535. doi: 10.1007/s00595-008-3875-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Finck CM, et al. A novel diagnosis of left paraduodenal hernia through laparoscopy. Surg Endosc. 2000;14(1):87. [PubMed] [Google Scholar]
21. Rollins MD, Glasgow RE. Left paraduodenal hernia. J Am Coll Surg. 2004;198(3):492–493. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2003.07.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Fukunaga M, et al. Laparoscopic surgery for left paraduodenal hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14(2):111–115. doi: 10.1089/109264204322973907. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Tuyoshi S, et al. Left Paraduodenal Hernia Successfully Treated with Laparoscopic Surgery: A Case Report. Case Rep Gastroenterol. 2007;1(1):71. doi: 10.1159/000107595. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Jeong GA, et al. Laparoscopic repair of paraduodenal hernia: comparison with conventional open repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(18):611–615. doi: 10.1097/SLE.0b013e3181825733. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Poultsides GA, et al. Image of the Month–Quiz Case. Arch Surg. 2009;144(3):287–88. doi:10.1001/archsurg.2008.551-a [PubMed]
26. Khalaileh A, et al. Left laparoscopic paraduodenal hernia repair. Surg Endosc. 2010;24(6):1486–1489. doi: 10.1007/s00464-009-0794-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Parmar BPS, Parmar RS. Laparoscopic management of left paraduodenal hernia. J Minim Access Surg. 2010;6(4):122–124. doi: 10.4103/0972-9941.72601. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Almufarrej F, et al. Image of the month. Left-sided paraduodenal hernia. Arch Surg. 2011;146(2):233–234. doi: 10.1001/archsurg.2010.344-a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Nam SH, et al. Laparoscopic treatment of left paraduodenal hernia in two cases of children. Int J Surg Case Rep. 2012;3(6):199–202. doi: 10.1016/j.ijscr.2012.02.007. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Hussein M, et al. Laparoscopic repair of a left paraduodenal hernia presenting with acute bowel obstruction: report of a case. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(1):e28. doi: 10.1097/SLE.0b013e31823f3798. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Siddika A, Coleman AHL, Pearson TE. Laparoscopic repair of left paraduodenal hernia. J Surg Case Rep. 2013;2013(10):rjt079. doi: 10.1093/jscr/rjt079. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
32. Lee SE, Choi YS. Left paraduodenal hernia combined with acute cholecystitis. Ann Surg Treat Res. 2014;86(86):217–219. doi: 10.4174/astr.2014.86.4.217. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Lim CH, Ong HS, Eng A. A Rare Cause of Abdominal Pain. Left Paraduodenal Hernia. Gastroenterology. 2015;149(3):551–552. doi: 10.1053/j.gastro.2015.05.047. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Winder JS, Pauli EM, Haluck RS. Laparoscopic repair of a left-sided paraduodenal hernia. Surg Endosc. 2015;11(8):1–2. [Google Scholar]
35. Milani D, et al. A case of a paraduodenal hernia with a concomitant mesosigmoid defect. Cent Eur J Med. 2013;8(1):99–102. [Google Scholar]