用于腹侧疝修复的改良Chevrel技术：单个中心队列的长期结果

概要
目的
评估改良Chevrel技术治疗中线切口疝修补术后的短期和长期结果，包括手术技术，住院时间，伤口并发症，复发率和术后生活质量。将这些结果与关于原始和改进的Chevrel技术的文献推导的参考值进行比较。

方法
在这个大型回顾展中，确定了单个中心人群，单个中心队列在2000年至2012年之间修改了Chevrel疝修补体。通过回顾患者的医疗图表获得结果。使用Carolina Comfort Scale测量术后生活质量。进行了多数据库文献检索，以比较作者的系列结果与基于文献的参考值。

结果
包括155名患者（84名男性，71名女性）。根据欧洲疝气协会的定义，80名患者（52％）患有大切口疝（宽度≥10cm）。 14名患者（9％）接受了伴随手术。中位数长度为5天。术后30天内，36例患者（23.2％）有39例术后并发症，其中30例为轻度（CDC I-II），9例为严重（CDC III-IV）。在30名患者（19.4％）中观察到31个手术部位发生，其中大多数是血肿（16名患者10.3％）。在随访期间没有与疝相关的死亡率。中位随访52个月（12-128个月）后复发率为1.8％。术后生活质量评定为优秀。

结论
改良的Chevrel技术用于中线腹侧疝，导致并发症发生率中等，复发率低，术后生活质量高。

关键词：改良Chevrel技术，前筋膜周转技术，腹疝修补术，并发症，复发

介绍
由于腹侧腹壁疝的初次闭合伴有高复发率，因此网状增大是一种公认​​的循证技术，以确保强壮可靠的腹壁疝修补术。然而，网格的最佳定位是有争议的，并且有很多争论[1-3]。

由于网状物与腹部内脏的接近，腹内网状物放置可能潜在地引起肠粘连和肠皮瘘。虽然后直肌筋膜必须在中线闭合以正确放置网状物，并且防止与腹部内容物接触，但是下层放置会降低这些瘘管和粘连形成的风险。另外，在大疝气的情况下，并不总是能够闭合前直肌筋膜。因此，在大的疝气中，子区域放置经常与其他修复结合使用，例如（内窥镜）前部或后部成分分离技术[4,5]。这些技术需要在直肌外侧边缘以外进行解剖，增加上腹部动脉和神经穿孔受损的风险，血清肿形成，皮肤坏死和腹侧壁凸出[4,6]。尽管存在上述缺点，但腹内和子下位置都优于网状物的叠加位置。大型注册研究报告称，与其他网状部位相比，据称由广泛的皮下夹层引起的血清肿形成和伤口感染的风险增加[1,6]。这些研究中包含的一种onlay技术是最初的Chevrel技术。这项技术包括在中线闭合的前筋膜'周转'，中线成形重叠，并结合大的上部网状增强缝合，重叠到前直肌筋膜的外侧部分，甚至是斜肌外筋膜的筋膜[4,7]。为了促进网状物的放置，使用原始的Chevrel技术通常需要在前直肌筋膜的外侧边缘之外进行皮下切除。

根据Chevrel在1979年的早期技术描述，在本报告中，作者提出了Chevrel技术的修改版本[8]。由于复发，Chevrel将这种技术转变为1986年出版的众所周知的“原始”Chevrel技术[7]。作者改良的Chevrel技术不需要如此大的皮下切除，因为网状物缝合到前直肌筋膜的残余部分，只有1.5厘米重叠[8]。这导致双层修复，其中缝合的前筋膜周转和覆盖网状物为腹侧腹壁提供支撑。因此，改进的Chevrel技术提供了覆盖网状物放置的优点，可能没有因广泛的皮下剥离引起的伤口并发症增加的所谓缺点。

本研究的目的是描述改良的Chevrel技术并评估其并发症，复发和生活质量。将这些结果与文献推导的参考值进行比较。

材料和方法
对2000年至2012年间采用改良Chevrel技术进行中线切口疝修补的所有患者进行回顾性分析。通过在电子手术室（OR）数据库中搜索腹侧疝修复代码来识别患者。还包括经历除组分分离技术之外的伴随程序的患者。所有患者均由一名外科医生（JC）在荷兰埃因霍温的一家大型教学医院MáximaMedicalCenter进行操作。

根据卡罗莱纳舒适量表[9-12]，根据改良腹侧疝工作组分类（VHWG），Clavien-Dindo分类，复发和术后生活质量，记录的终点是：患者特征，术后细节，术后并发症。 ]。伤口并发症被报告为手术部位发生（SSO），定义为任何伤口并发症（血肿，浅表和深部伤口感染，脓肿，血肿，瘘和伤口裂开）。传染性伤口并发症分别报告为手术部位感染（SSI），定义为脓肿，感染性血清肿，浅表或深部伤口感染。

标准护理包括在门诊诊所至少进行一次术前检查。在这次访问期间，疝气大小和治疗方案通过体格检查确定。没有常规进行术前腹部CT扫描。任何患有中线腹侧切口疝和足够健康的皮肤和皮下组织以覆盖网状物并闭合皮肤的患者都包括在内。现有肠造口术或肠外瘘的存在不是禁忌症。

所有患者在出院后4周内被邀请到门诊。通过审查患者的医疗记录获得随访。外科医生的临床检查（仅当医疗记录具体描述了腹壁状况），腹部CT扫描和腹壁超声检查都被认为是复发的诊断工具。两位作者同时（JC，EM）评估腹部CT扫描以评估复发。如有不同意见，可咨询第三作者（TdVR）进行仲裁。修改过的Chevrel修复部位的任何疝都被记录为复发。

生活质量
生活质量（QoL）测量使用经过验证的荷兰语版本的Carolina Comfort Scale（CCS）进行，这是一个由23项[9,11]组成的疝气特异性QoL问卷。 CCS的焦点是网格相关的疼痛，网状感觉和运动限制。最高得分为115分，反映了最差的QoL，最低得分为0，等于完美QoL。除了“整体”QoL之外，CCS还报告了三个子域，“网状感觉”，“疼痛”和“运动障碍”。每个子域的最高分为“网状感觉”和“疼痛”40分，“运动障碍”为35分。 2015年7月，所有未经再次手术治疗的活体患者均通过信函联系，参与术后QoL评估。那时，所有患者术后至少3年。

手术技巧
修改后的Chevrel修复
静脉内给予抗生素预防[头孢呋辛（Kefzol®）1500mg]。在切除中线瘢痕组织后，打开疝囊并进行粘连松解以促进腹壁沿腹部内容物的移动和伸展。解剖前腹直肌筋膜上方的皮肤和皮下组织直至直肌外侧边缘2-3cm内侧，露出前直肌筋膜。根据疝气的宽度，在直肌前筋膜中形成椭圆形切口，切口大部分位于距直肌内侧边缘2至5cm处。前直肌筋膜的内侧部分与肌纤维和腱交叉点分开，并向中线“翻转”。在对侧重复该过程。疝囊的任何残留物单独留下或切除。现在可以使用小吻合[13]连续2/0聚二恶烷酮（PDS）缝合线在中线缝合左右“翻身”的前筋膜。这条缝线“关闭”腹部并提供修复的第一层“图1”。用可吸收缝合线封闭该新后层中的任何小缺陷。第二层由聚丙烯网（Prolene®，Ethicon公司制造;参见表1中的网状细节）使用两根长双针Prolene®2/ 0缝合线缝合到前筋膜外侧边缘。一条绑扎缝合线将网状物固定在头侧上，一个固定在前直肌筋膜的左右侧部的尾部交汇点处。小叮咬时，将网状物缝合到从头部和尾部延伸的前筋膜边缘，然后在头部和尾部缝合线连接在一起的中途（图2）。在此过程中，在缝合线上施加一些张力，使得侧腹壁肌肉略微伸展。通过操纵网的张力和尺寸，可以影响腹部的轮廓。网状物必须平放在直肌上，没有任何褶皱。然后用剪刀修剪多余的网眼，在连续缝合线的侧面留下约1.5cm的边缘。然后使用单个Prolene®2/ 0缝合线将该边缘缝合到前直肌筋膜的腹侧。一些剪裁是必要的，以提供1.5厘米的平坦重叠，其中结缔组织可以生长到网状物中（图2）。两个低真空排水管放置在皮下空间中。用可再吸收的连续缝合线封闭皮下组织和皮肤。当产量小于50毫升/ 24小时时，引流管被移除，大多在3天内。硬膜外镇痛患者在术后大约2-4天取出导管后活动。所有其他患者在术后第一天被刺激行走。建议患者佩戴舒适的腹部粘合剂四周，以防止血肿形成。允许正常的日常活动，但6周内不鼓励举重物。


图1
改进的Chevrel技术的示意图。 改良Chevrel技术治疗中线腹疝修补的示意图。 从上到下描绘了以下步骤：原位疝囊的解剖学情况; 切除前直肌筋膜和'周转'; 缝合两者翻过中线的前筋膜，形成新的后层; 用连续的单缝线将网状物固定到前直肌筋膜的外侧残余部分，重叠1.5cm

表格1
人口特征

a.手术后伤口感染

b.使用皮质类固醇，化疗药物或免疫抑制剂

c.先前修复腹主动脉瘤

d.155例患者中有17例缺失确切的宽度测量值


图2
网状物放置后前腹壁的示意图。在网状物固定到前直肌筋膜的外侧残余物后，腹侧“鸟眼观察”。网和前直肌筋膜之间有1.5厘米的重叠。使用连续缝合将网固定到前直肌筋膜的外侧残余部。单缝线用于确保重叠在前直肌筋膜上保持平坦，以促进网状物中的组织向内生长。通过网格可以看到新的后层

文献检索
为了正确解释本研究的结果，并与现有的有关原始和改进的Chevrel技术的证据进行任何比较，进行了一项文献研究。使用以下术语搜索以下数据库（PubMed，Cochrane数据库，Google学者，Medline，EBSCO）：'前筋膜周转'或'Chevrel方法'或'Chevrel技术'或''前'或'前额'或'筋膜翻转'或'鞋带技术'AND'术后并发症[MESH]'或'复发'或''疝修补'或'住院'。

所有研究都报告了使用原始或改良的Chevrel技术和前筋膜周转修复腹侧疝修补术后的术后并发症，复发率或住院时间。仅包括准确描述操作技术的英语，法语，荷兰语或德语的研究或参考描述操作技术和皮下解剖的确切限制的文章。对发布年份没有限制。

统计分析
使用SPSS统计数据分析所有数据，Windows，IBM corp。纽约Armonk，2013年发布。使用描述性统计分析基线特征，响应率和复发率。统计显著性（α）设定为0.05。使用独立样本Student's t检验或Mann-Whitney U检验进行组比较，这取决于数据的（非）参数分布（Levene的相等检验）。使用双变量相关计算VHWG和SSOs之间的相关性，并表示为Pearsons'r'。

结果
总共297名患者在2000年至2012年期间接受了中线切口疝修补术。这些患者中有155名使用改良的Chevrel技术进行手术（有关人口统计学和网状植入物的类型，请参见表1）。剩余的患者，大多数患有较小的疝气，通过腹腔镜或开放式亚层修复进行治疗。根据欧洲疝气学会的定义（表1）[14]，所有改良的Chevrel修复中有52％（n = 80）用于重建大腹疝（宽度≥10cm）。 57例患者在手术中和手术后接受了硬膜外镇痛。 36名患者进行了一次疝修补术，11名患者在同一部位进行了两次或更多次以前的修复（复发修复总数为30％）。所有先前的疝气修复均使用除改良或原始Chevrel修复之外的其他技术进行。

在155名患者中，14名（9％）接受了伴随手术，110名患者（71％）进行了至少12个月的随访（表2）。住院时间中位数为5天（范围2-95天）。

表2
伴随程序

在同一疗程中，14名患者共接受了15次伴随手术，并进行了改良的Chevrel修复

a Sugarbaker技术（n = 1，结肠造口术），缝合疝缺损（n = 1，尿道造口术）

并发症
在术后前30天，30例（23.2％）接受改良Chevrel修复的患者（表3）发生30例轻度（CDC I-II级）并发症和9例严重（CDC III-IV级）并发症。在30名患者（19.4％）中观察到31个SSO，其中大多数是血清肿（16名患者10.3％）。 8个血清抽吸需要细针抽吸，1个在局部麻醉下排出，5个需要再次介入（包括因复发性血清肿形成而在术后1年进行2次再次介入），2个自发消失。 30天内9例严重并发症中有3例为血清肿，需要再次介入治疗，2例为脓肿，2例为严重伤口感染，1例为术后出血，1例为伴有回肠造口术的患者吻合口漏。大量出血使吻合口漏的复发变得复杂，但在重新干预之后，随后出现了平稳的复苏。

表3
并发症≤术后30天


UTI尿路感染，CDC Clavien-Dindo分类，VHWG改良腹侧疝工作组手术部位发生的化脓性风险评分

a.此类别中的一个或多个患者需要外科手术

b.16名患者无法进行严格的缺损测量

c.VHWG等级之间存在显著差异

手术部位发生=感染，伤口裂开，血肿或肠外瘘的发展;手术部位感染=深部或浅表伤口感染，脓肿，感染血清肿

VHWG分类确定了人群中的三组（I级低风险，41％（n = 63）; II级Co-Morbid，54％（n = 84）; III级污染，5％（n = 8））。并发症发生在II级和III级患者中。随着VHWG等级的增加，SSOs发生得更多（r = 0.209 p = 0.009; x 2 p = 0.017）。在VHWG分级量表或总体人群中，疝气中10mm以上或以下的并发症发生率无统计学差异（p = 0.192）。

长期并发症
10名患者（6％）报告术后约1个月在网状物边缘附近持续存在局部疼痛。所有这些患者均接受了一次或多次局部麻醉注射（利多卡因1-2％），足以缓解疼痛。

一名患有严重伤口感染的患者在引流后用真空辅助治疗进行治疗，但术后30天以上出现网状感染，后来又出现复发性疝。另一名患者，伴随肠外瘘的矫正作为伴随手术，在10个月后形成新的肠外瘘，可能是由于网状物的一小部分的侵蚀或感染。在切除感染部分的网状物后伤口愈合，没有发现肠缺陷。两名患有复发性血肿形成的患者分别在1年和2年后需要手术干预。另一名患者术后16个月出现了缝合瘘。切除Prolene®缝合线后，伤口愈合。

循环
以下方法用于评估复发：外科医生从患者的医疗记录中检索到的临床检查，具体描述了腹壁状况（77％），腹部CT扫描（13％）和腹壁超声（ 10％）。总队列的总体中位随访时间为34个月（范围0-128个月，四分位数范围为8-62个月）。 155例患者中有45例的随访时间短于12个月，未纳入长期复发分析。在这组45名患者中没有发生复发。其余110例患者的中位随访时间为52个月（范围12-128个月，四分位数范围为31-72个月），其中2例患者术后13个月和15个月复发（1.8％）。两名患者均有大疝（宽度≥10cm）。第一例患者接受了VyproI®网（大孔聚丙烯和聚乳酸，Ethicon Inc.），在13个月后失败。在重新干预期间，很明显网状物被撕成两半。第二名患者有术后伤口感染，最初用真空辅助治疗，但后来发展为网状感染，通过去除感染部分的网状物进行治疗。最初，这解决了感染的问题，尽管随着时间的推移，患者出现了复发性疝气。

生活质量
在测量时，155名患者中有23名患者死亡，2名患者使用不同的手术技术进行复发手术。其余130名患者被送到CCS调查问卷。 96名患者做出了回应（回应率为74％）。这些患者的中位随访时间为35个月。平均CCS评分为7分，评分为115分（SD±15），58名患者（60％）报告的QoL评分为零。报告任何QoL受损（总分≥1; n = 38）的患者的亚组分析显示以下结果：中位总体QoL 12（范围1-76），中位感觉评分5（范围0-27），中位疼痛评分2（范围0-26）和中位数运动得分4（范围0-24）。

文献评论
通过数据库检索确定了22项研究，并通过交叉参考确定了4篇文章（最后一次检索于2016年11月进行）。共筛选了26篇文章的资格。排除了15项研究，一项是由于语言限制，另外14项是因为它们不符合纳入标准。最后，包括10项研究（包括当前系列的11项）（图3;表4）[7,8,15]。研究分为两组，原始的Chevrel技术和改良的Chevrel技术，取决于网格的重叠和皮下夹层的数量。改良的Chevrel修复使用修剪的网状物，并且没有前直肌鞘侧面的皮下解剖。


图3
研究识别和包含的流程图

表4
目前的文献描述了原始和改进的Chevrel技术

所有纳入研究的特点;伤口并发症=伤口/网状感染，血肿或伤口裂开

NR未在该出版物中报道

a。仅包括随访≥12个月的患者（n = 110），值可以是平均值，中值或范围，具体取决于原始出版物

表4中显示的当前证据包括多个小病例系列，其具有根据疝气大小，位置，起源，复杂性和随访方法的异质群体。中位数和平均随访时间因研究而异，但大多数时间超过1年。

改良Chevrel组的伤口并发症发生率从0％到25％不等，而原来的Chevrel组则为9％到44％。改良的Chevrel组住院时间略短（5-6天对5-11天）。改良Chevrel组的复发率为0-2％，而原始组为0-33％，但描述改良Chevrel技术的五项研究中有两项的缺陷大小未得到客观测量。

基于现有的有限证据，当前系列的结果与先前发表的改良Chevrel技术的研究相当。以前的研究从未报道使用改良的Chevrel技术的任何复发。这可能是由于相对较短的随访，回顾性方法，人口较少或由于发表偏倚，但考虑到目前系列中的低复发率，经过改良的Chevrel技术后复发很少。

讨论
之前的研究报道了原始Chevrel技术后相对较高的伤口并发症发生率，这有助于广泛的皮下解剖，以促进网状物重叠超出腹直肌的外侧边界。这也在Timmermans等人的荟萃分析中得到证实。从2014年开始，虽然这种荟萃分析并没有区分不同类型的镶嵌修复[1]。改良的Chevrel技术需要较少的皮下切除和较小的网状物。与本研究中观察到的原始技术相比，这可以解释伤口并发症发生率降低。改良的Chevrel技术可用于任何具有足够健康皮肤和皮下组织的患者以覆盖网状物，甚至可用于肠造口术，尿道造口术或肠外瘘管的患者。

在作者的系列中，最常见的术后并发症是血肿形成。血管瘤几乎100％发生在基于网状的修复中，并且由于解剖平面和网状物接近皮肤，在嵌入网状物放置后很容易检测到[23,24]。因此，作者认为，在镶嵌网格放置中，血清“检测”而非血肿形成会增加。通过腹膜或腹内网状物放置，网状物和解剖平面位于更深的水平，这意味着通常不会在临床上检测到血清，尽管在放射学上它们存在。因此，通常在贴装后报告的大量血清不应成为丢弃该技术的论据，尤其不是因为作者系列中观察到的伤口并发症发生率与子网状放置相当，且复发率低[6] 。

以前的研究表明，与子铺位相比，镶嵌网格放置可以减少复发，但证据并不确定。 Wéber等人的一项前瞻性5年试验。显示在镶嵌网格放置后复发率为子网格放置后复发率的一半（12％镶嵌与22％子衬垫，p <0.05）[25]。 2008年Cochrane荟萃分析早于上述试验，虽然确实显示出明显的趋势，即镶嵌网状物放置的复发率低于子铺位（RR0.66,95％CI [0.35-1.25]）[26] 。另一方面，Timmermans等人。在他们的2014年荟萃分析[1]中，显示了子区修复复发率较低的趋势（OR 2.41 95％CI [0.99-5.88]）。在本系列中，作者仅观察到两次复发（1.8％）。作者强调了网状细致连续缝合技术对前直肌筋膜外侧残余的重要性，以复制这些结果。细致的缝合技术是该过程中最耗时的部分，总共需要约2小时。

作者的研究显示改良的Chevrel修复术后的生活质量很好。总体平均得分为7/115，表明QoL的损害最小。那些确实经历日常功能受损的患者主要报告他们在日常活动中感觉到网状物的存在。

在作者的系列研究中，作者观察了10名患者，这些患者在缝合线的某处，在前直肌筋膜上的网状物边缘处有局部腹壁疼痛。临床表现与前皮神经卡压综合征（ACNES）相当[27]。与提出的ACNES患者治疗相似，这些疝气修复患者可以在最大疼痛点的位置进行局部麻醉注射。局部腹壁疼痛现象可能导致缝合线中肋间皮神经末端分支的牵拉或损伤，或网状物的刺激[27]。

改良的Chevrel技术为所有类型的中线腹侧疝提供了全面的方法，如果有足够的健康皮肤覆盖网状物。如果单独使用这种技术不足以弥补缺损，可以很容易地将其与微创或内窥镜辅助的组分分离技术相结合[5]。然而，由于筋膜周转创造了一个比“解剖学”后直肌筋膜更宽的新后层，这种技术本身可以弥补比Rives-Stoppa方法更广泛的缺陷。因此，网格的子位置将需要额外的技术，例如组件分离，比修改的Chevrel修复更快。另外，由于网状物的放置确保了前直肌筋膜和新后层的连续性，导致双层修复。在作者的系列中，作者可以使用改进的Chevrel技术方便地关闭15厘米宽的缺陷。在2000年至2012年期间，有三次改良的Chevrel修复与额外的成分分离程序相结合，这些患者未包括在本研究中。

由于本研究的回顾性，必须强调一些限制。

首先，回顾性研究由于依赖历史描述而更容易受到报告偏差的影响。其次，不能进行QoL的基线测量，术后测量是横断面，意味着患者在术后不同时间间隔。 CCS调查问卷专门针对与网状相关的主诉，并且没有留下因网状物引起的“其他疼痛”或不适的空间。因此，“网状疼痛”或“网状感觉”的发生率可能过高，因为并非患者所经历的所有腹壁疼痛都是由网状物引起的，CCS问卷也不能区分不同类型的疼痛。第三，由于患者样本量小，缺乏适当的RCT以及结果变量的异质性，作者认为文献综述的荟萃分析不合适。由于所有患者均由同一外科医生操作，因此在同一机构中，实际上排除了性能偏差。考虑到上述限制，作者认为可以从该研究中得出以下结论。

结论
用于中线腹疝修复的改良Chevrel技术提供持久修复，伤口并发症发生率为19.4％，其中大部分为血肿型，中位随访52个月后复发率低1.8％，评分高术后生活质量。总体而言，这些结果超过了原始Chevrel技术上公布的结果，表明这种改良的Chevrel技术可以产生有利的结果，并且应该在现代腹侧疝修复中占有一席之地。

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