单切口腹腔镜修复Spigelian疝

概要
介绍：
Spigelian疝气仅占所有腹壁疝的1％至2％。然而，治疗仍然存在争议，但取决于机构专业知识。该病例系列报告首次采用单切口腹腔镜完全腹膜外（SILTEP）修复Spigelian疝与伸缩腹膜外夹层结合腹股沟疝修补术。

方法：
从2013年2月至2014年4月，所有患有腹股沟或癫痫的患者，无腹膜外介入史，均采用伸缩腹膜外剥离术进行SILTEP修复。所有病例均使用单口装置，5.5 mm / 52 cm / 30°角度腹腔镜和传统的直线解剖器械。在直视下进行腹膜外剥离，保留覆盖腹膜后神经的腹膜前筋膜。腹股沟疝修补术采用轻质网状物进行，覆盖了低位的Spigelian缺陷。用额外的网眼修复高位螺旋体缺陷。

结果：
共有131例患者（186例直接）92例腹股沟疝，7例患者共有8例Spigelian疝（6例偶发，其中1例双侧，2例术前确诊），平均年龄51.3岁，平均体重指数25.1 kg / m2 。另外一块网用于3个疝气。所有Spigelian疝都与直接腹股沟疝相关，并且8例联合腹股沟和Spigelian疝成功修复SILTEP修复，采用伸缩腹膜外剥离作为日间病例。在6个月（范围，1-15个月）的平均随访期间没有临床复发。

结论：
结合Spigelian和腹股沟疝可以成功治疗SILTEP疝修补术与伸缩腹膜外剥离术。与直接腹股沟疝相关的Spigelian疝的高发病率表明腹腔镜腹股沟疝修补术中对Spigelian疝的高度怀疑。

关键词：Spigelian疝，腹股沟，单切口腹腔镜手术，伸缩腹膜外剥离术

介绍
Adriaan van den Spiegel在1645年首次描述了半月线（Spigelian线）。在1764年，Josef Klinkosch描述并定义了Spigelian疝作为疝气，突出穿过腹横肌.2 疝气发展倾向于如此称为Spigelian疝带，这是一个6厘米宽的区域，位于肚脐下方，优于下腹壁血管，导致高位的Spigelian疝气，尽管据报道所谓的低位Spigelian疝气突出于Spigelian Hesselbach三角区域的腱膜.3，-5

大多数Spigelian疝气在临床检查中检测不到，因为腹部横突的突出包含在完整的外斜肌的前方。因此，症状最初往往模糊不清，高度怀疑指数以及超声检查和计算机断层扫描的使用将提高术前诊断率.6，-8，据估计高达17％的Spigelian疝与由于腹腔镜治疗腹部疝的方法日益普及，现在可以采用与其他腹部疝相同的方式治疗，即腹腔镜腹膜前11，-16和腹膜内网状修复17， 18，除了常规的前路修复[9,19]。确切的腹腔镜方式取决于许多因素，包括机构专业知识，偶然或术前诊断。

为了进一步减少顶叶创伤，单切口腹腔镜（SIL）手术已越来越多地用于治疗腹股沟疝.20，-22因此，以同样的方式治疗Spigelian疝气成为一种自然进展。自2009年12月以来，作者的机构一直在常规执行SIL腹膜外（SILTEP）腹股沟23和腹侧24.尽管SILTEP修复提供了超越传统多端口全腹膜外修复的真正潜在优势，可减少术后疼痛和镇痛要求，并允许早期恢复工作和正常的身体活动（一项前瞻性研究比较单端口和多端腹腔镜腹股沟疝修补术[SILSTEP]; ClinicalTrials.gov标识符NCT01660048），由于单端口设备的成本相对较高，前一种程序至今仍然更加昂贵。随着SIL的日益普及手术，这些装置的成本已经降低，现在，SILTEP修复首次可以通过伸缩腹膜外剥离进行，无需使用球囊解剖，可以节省成本。

这项前瞻性研究的目的是评估SILTEP修复的安全性，有效性和潜在益处，采用伸缩式腹膜外剥离术，用于Spigelian疝，术前诊断为术前或在SILTEP腹股沟疝修复期间为偶发性疝。

材料和方法
在开始参加本研究之前，所有患者都签署了经Holroyd和St Luke's Hospitals独立审查委员会批准的同意书，用于数据收集和患者随访。所有患者在2013年2月18日至2014年4月8日期间转诊时，腹股沟或腹腔镜疝修补术，腹腔镜下腹股沟疝修补术均行腹腔镜下腹膜外剥离术。诱导全身麻醉后，静脉内给予1g头孢唑啉。所有患者在外科手术期间被导尿。

单端口设备的放置
用20％0.5％布比卡因和1：200,000麻黄碱浸润后，制成1.5cm的新月体下脐下切口，横向切开前直肌鞘，并将直肌横向收缩。然后将患者置于头低脚高位置，头部向下15°。将钝杆插入腹膜外间隙，平行于腹直肌后方，朝向耻骨联合（图1）。这创建了一个小隧道（类似于放置扩张球囊套管针）来帮助进行腹膜外剥离。然后将单端口装置的内环（Triport +; Olympus Winter＆Ibe GmbH，德国汉堡）部署到腹膜外空间，并将前者牢固地拉回直肌。然后在将顶部平台放置到外环上之前移除多余的护套。为了防止塑料套管通过外圈和顶部平台滑动，在外圈周围拧紧了一根电线（图1）。在用二氧化碳吹气后，将5.5mm / 30°/ 52cm腹腔镜（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）放入具有5mm减速器的10mm端口中，并且将2个传统的直解剖器械放入5毫米端口直接进入腹膜外空间（图1）。


图1。
SIL Spigelian和腹股沟疝修补与伸缩腹膜外解剖。 （A）患有Spigelian疝的患者通过超声检查确诊并通过临床诊断为右腹股沟和脐疝。 （B）将钝杆插入腹膜外空间。 （C）Triport系统的塑料护套和导入器。 （D）Triport系统的顶级平台。 （E）部署Triport +。 （F）使用5.5 mm / 52 cm / 30°角度腹腔镜和传统直线解剖器械进行单切口腹腔镜手术的术中设置。

伸缩腹膜外解剖
腹膜外解剖是在直视下进行的，使用钝性解剖和电烙术的组合，允许小血管被烧灼或夹住，或两者兼而有之（图2和图33）。解剖遵循精确的顺序，即解剖耻骨上空间，然后，保持高位和侧面的下腹部血管，侧面空间，然后转向注意减少任何直接，间接腹股沟和/或股疝和任何相关脐带脂肪瘤。将腹膜向近端解剖至少5cm，保留男性的输精管和睾丸血管以及女性的圆韧带，更重要的是，覆盖腹膜后神经的腹膜前筋膜类似于经腹腹膜前修复期间的解剖。在传统的多端口腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中，腹膜外空间部分由扩张球囊产生，并且解剖通过5mm端口进行，所述端口位于结构球囊膨胀球的下方（Tyco Healthcare; Norwalk，Connecticut）在脐部，解剖开始于耻骨联合，然后是横向。结构球囊球的庞大倾向于限制近端解剖。然而，在使用Triport系统进行望远镜解剖时，腹膜外空间的解剖始于脐部，并沿直肌向下延伸至耻骨联合。 Triport系统内环的低剖面允许解剖从脐部对角地朝向髂前上棘，横跨Spigelian疝带进行横向进展。这样可以解剖术前诊断和偶然的Spigelian疝（图2）。任何Spigelian疝囊和含有的内容，通常是腹膜外脂肪，减少。在Spigelian疝气体内和周围穿孔血管被双重夹住并分开，然后在距离Spigelian疝近5cm处进行解剖，以获得足够的网状覆盖（图3）。


图2。
患者的术中观察（来自图1）表现为正确的Spigelian和直接腹股沟疝进行SIL Spigelian和腹股沟疝修补与网状。 （A）Spigelian疝部位的腹膜内观察。 （B）直接腹股沟疝。 （C）通过腹横肌中的尖锐小缺陷嵌入腹膜外脂肪。 （D）将穿孔的血管夹住并分开以获得足够的近端间隙以用于网状物放置。 （E）网状物覆盖Spigelian缺陷。 （F）覆盖腹股沟疝的网状物覆盖网状物覆盖螺旋体缺陷的下方。


图3。
通过伸缩腹膜外剥离术修复直接腹股沟疝时偶发性的SIL修复。 （A-F）腹膜外观。 （A）在直视下解剖腹膜外间隙，允许血管电灼。 （B）解剖直接腹股沟疝囊。 （C）偶然的多个Spigelian缺陷和腹横肌的相关细纤维易于进一步突出。 （D）覆盖Spigelian缺陷的网格。 （E）2个独立网状物的优越视图，包括Spigelian和腹股沟直疝缺损。 （F）直接腹股沟缺损，覆盖网状延伸至耻骨支以及内侧。

网格放置和固定
将5-mm腹腔镜置于5mm端口中并引入腹膜外空间以便仅位于内环内。通过10毫米端口将卷起的网状物直接引入腹膜外空间（图1）。虽然网状物（VyproII;强生国际公司，St Stevens-Woluwe，比利时）为14至15厘米而不是12至15厘米，但是低位的Spigelian疝可以被腹股沟疝覆盖。通常使用，在头尾方向具有较短的直径。高位或更侧向放置的Spigelian疝气用额外的10至15厘米网眼进行修复，其长度在头尾方向。网状物的上缘被固定（Protack; Covidien，Norwalk，Connecticut），螺旋钉在近端5厘米处，距离螺旋体疝远端2厘米，而其下缘保持“漂浮”，虽然完全展开，但随后解除了通过用于修复腹股沟疝的网状物抵靠前腹壁（图3）。后一种网状物在耻骨联合上方的中线位于内侧两次和侧面，至少1 cm内侧并且优于髂前上棘，一次。对于直接腹股沟疝，在耻骨支架中放置另一个钉，以最小化网状物突出到大直接囊中的风险（如果存在的话）。在腹膜外空间放气期间，将患者置于反头低脚高位置，仔细观察该过程以防止网状物的下边缘抬起。然后用0 PDS连续缝合线封闭前直肌鞘，皮下伤口用可溶解的缝合线闭合。

结果
2013年2月18日至2014年4月8日期间，131名患者被转诊至186例（92例直接）腹股沟疝。这些患者的平均年龄为50.7岁（范围21-78岁），有6名女性。从这个队列中，7名患者有8个Spigelian疝;右侧6例，均为男性，平均年龄51.3岁（范围22-73岁）。平均体重指数为25.3kg / m 2（范围，22.1-27.5kg / m 2）。两名患者被转诊为Spigelian疝，其疝气无法触及，两者均通过超声检查和计算机断层扫描诊断。这2名患者被发现有临床明显的同侧腹股沟疝，随后在手术中得到证实。 5例患者中有6例偶发性Spigelian疝。所有患者均接受SIL腹膜外修复，采用伸缩式腹膜外剥离术，无需使用额外端口或转为开放手术（表1）。没有术中并发症。一名患者术前接受高预防剂量的短效皮下抗凝剂治疗凝血倾向，在手术后重新开始抗凝治疗3天后出现腹膜外血肿。最初通过停止抗凝治疗保守治疗。随访6周，血肿持续存在并引起持续不适。在右髂窝中切开了一个小切口，并没有进一步的并发症。所有接受SIL腹股沟和Spigelian疝修补术的患者均在同一天出院回家进行腹膜外淋巴结清扫术。腹股沟或Spigelian疝无临床复发，平均随访9个月（范围3-18个月）。

表格1。
患者年龄，BMI，疝气类型，术前诊断，用于Spigelian疝的额外网状物和手术时间

所有患者均为男性。所有患者均采用伸缩式腹膜外剥离术进行SILTEP修复。 B，双边; BMI =体重指数，L，左; R，对。

讨论
虽然Spigelian疝是相对罕见的，但他们扼杀的风险远远高于其他类型的疝。腹腔镜疝修补术自20世纪90年代以来越来越受欢迎，并且通过腹膜外，经腹腹膜外或腹膜内覆盖网修复，腹腔镜修复腹腔镜疝.11，-18由于Spigelian疝的相对稀有性，大多数报告由单个案件或小编。 Moreno-Egea等[25]前瞻性地将22例患者随机分为前路（11例）或腹腔镜（11例）修复。后一组包括8个完全腹膜外方法和3个腹内方法。与前路手术相比，腹腔镜组的发病率和住院时间明显减少，但两组均无复发。还有一些人通过腹腔镜腹膜内覆盖网进行修复，理由是腹腔镜检查在诊断中的重要性和/或减少和检查Spigelian疝的嵌顿内容物生存能力的必要性。

自2009年12月以来，作者的部门几乎对所有腹股沟和腹侧（包括造口旁）疝进行了SIL修复。作者已经展示了一项前瞻性随机设置（一项前瞻性研究比较单次和多端腹腔镜腹股沟疝修补术[SILSTEP]; SIL腹股沟疝修补术比传统多端口修复具有显著的益处，可减少术后疼痛和镇痛要求，并允许早期恢复工作或正常的身体活动.20作者在一项前瞻性比较研究中进一步显示（A Prospective Study Comparing Telescopic vs单切口腹腔镜下腹股沟疝气囊切除[SILTELESCOPIC]; ClinicalTrials.gov标识符NCT01883115）比较SILTEP与球囊解剖与望远镜解剖相比，后者是安全，有效且具有成本效益的（未发表的结果）。在这项研究中，作者已经证明了SILTEP修复的安全性和有效性，可以通过伸缩性腹膜外剥离术进行术前诊断或偶发性疝的Spigelian疝。伸缩式腹膜外剥离术为作者节省了380美元/箱（这代表了球囊剥离器的费用），并允许和暴露了来自作者的131名腹股沟疝的131名患者的6名偶发性Spigelian疝（5名患者）。一个有趣的观察结果是，所有Spigelian疝都与本系列中的直接（非间接）腹股沟疝缺损有关。这可能使解剖学上有意义，因为当插入耻骨结节时，Spigelian疝带的弱点也会沿着直肌的外侧边缘向下延伸，从而导致虚弱并导致直接的腹股沟疝。事实上，在使用SILTEP修复治疗的8个Spigelian疝中，有5个是低位疝，用用于腹股沟疝修补术的相同（虽然更大）的网修复。对作者的患者图表的回顾显示，186个疝气的整个队列中有92个直接疝气。因此，本系列中遇到的8个Spigelian疝（包括5个附带疝）占所有直接腹股沟疝的约9％，这表明当存在直接腹股沟疝时，存在偶然的Spigelian疝的高度怀疑。此外，5例偶发的Spigelian疝被诊断出仅仅因为在SILTEP修复期间在直视下解剖了腹膜外空间。 Triport系统内环的低调，加上解剖是从直肌下方和侧面的脐区开始的。后者在Spigelian疝带内和周围进行解剖，允许接触Spigelian疝，否则将会错过。

目前有1000例Spigelian疝病例，大多数是小病例系列和病例报告。因此，作者在14个月内对8例患者的经验代表了对这些相对罕见的疝气的理解和治疗选择的重要贡献。此外，所有7名患有Spigelian疝的患者也伴有腹股沟疝。这意味着患有Spigelian疝的患者应仔细检查是否存在腹股沟疝。实际上，7例单独使用Spigelian疝的患者中有2例发现患有临床同侧腹股沟疝，随后在手术中进行了确认和修复。这表明，相同的解剖和病理过程可能与腹股沟和Spigelian疝的形成有关。当然，腹腔镜腹膜外修复Spigelian疝将允许探查腹股沟区域以获得毫无疑问的腹股沟疝，而传统的前路修复是不可能的。

虽然有专门的疝气外科医生的高容量疝气中心已经证实了SILTEP修复的安全性和有效性，但是现有的随机对照试验的比较缺乏比较单端口与多端口完全腹膜外腹股沟疝修补术意味着采用前一种技术应该是，现在，留在专业中心，技术可以进行进一步的科学评估。然而，迄今为止，其采用和改进，包括伸缩式腹膜外剥离，已经产生了一些意想不到的好处，包括节省成本。

结论
通过伸缩腹膜外剥离术修复腹股沟疝可以诊断大量偶发的Spigelian疝，从而安全有效地修复两个疝气。与球囊解剖相比，在直视下解剖腹膜外空间导致显著的成本节省。

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