在会阴疝修补术中是否有生物网片的地方？

概要
目的
本研究旨在确定腹部会阴切除术（APR）后用生物网修复会阴疝的结果。

方法
所有连续的患者均在2010年至2014年间使用猪脱细胞真皮网进行了会阴疝修补术。通过临床检查和MRI进行随访。

结果
在APR中位数25个月后，15名患者接受了会阴疝修补术。 4名患者伴有污染的会阴部缺损，其中3名患者增加了臀肌筋膜皮瓣。三名患者发生伤口感染。中位随访17个月（IQR 12-24）后，7例患者出现临床复发性会阴疝（47％）：非交联网状结构后11例患者中有6例，交叉治疗后4例患者中有1例患者出现临床复发性会阴疝 - 连接网格（p = 0.57）。中位数为17个月的常规MRI显示10例可评估患者中有7例出现复发性会阴疝，其中7例患者中有5例临床确诊为复发。对于污染的会阴部缺损，3例联合皮瓣重建患者未见复发性疝。

结论
在APR后会阴疝的生物网片修复后观察到高复发率。

关键词：腹会阴切除术，生物网，会阴疝，疝修补术，动态MRI

介绍
据报道，腹直肠癌切除术（APR）与直肠癌的原发性会阴伤口闭合后，会阴疝的发生率介于1％和13％之间[1]。会阴疝的真实发生率甚至可能更高，因为（无症状）会阴疝报告不足。此外，文献数据可能无法代表当前的实践，越来越多地使用额外的APR，这与会阴疝的发生率高达26％相关[2]。

有症状的会阴疝患者最常出现会阴部不适，疼痛和泌尿功能障碍，很少发生肠梗阻。会阴疝的治疗通常是保守的，由支持性内衣组成。当指出外科手术时，网状修复优于一次缝合作为疝气手术的基本治疗原则[3]。

几种类型的网状物已被用于会阴疝修复，包括生物网状物[3]。生物网状物适用于受污染的区域，与合成网状物相比，可以减少肠粘连[4,5]。由于这些特征，生物网可以被认为在会阴的潜在污染区域中具有附加价值，并且可以认为小肠位于其上面。然而，目前有关生物网片修复会阴疝的文献主要包括病例报告。因此，本研究的目的是确定使用生物网片进行连续的会阴疝修复队列的术后结果和中期随访，包括磁共振成像（MRI）。

患者和方法
所有在2010年3月至2014年4月期间在阿姆斯特丹学术医疗中心接受会阴疝修复的连续患者均包括在内。所有会阴疝重建均由两名结肠直肠外科医生（PT和WB）进行或监督，并采用经会阴方法在俯卧位进行，除了一名接受经腹途径的患者。经会阴修复始于切除多余的皮肤和疝囊。随后，用间断的聚丙烯2.0缝线将猪无细胞真皮网缝合到骶尾韧带背侧，导致网与骶骨重叠约2cm。在横向上，网状物固定在提肌的残余物上，具有约0.5-1.5cm的小重叠，并且网状物折叠，与阴道后壁或前列腺重叠约2cm并缝合到横向会阴肌（图。1）。在研究期间，作者从交联的生物网（Permacol™10×10 cm）切换到非交联网（Strattice™6×10 cm），与使用生物网的机构均匀性相关适用于所有适应症。此后，将10 French真空引流管置于网状物顶部，并关闭皮下组织和皮肤。在大多数情况下，网状物用网膜覆盖在顶侧，因为在指数操作中作为常规进行了网膜成形术。当在指数手术中没有进行网膜成形术时，在会阴疝修复期间进行经腹腹腔镜网膜成形术。如果没有足够的软组织覆盖网状物底侧，则使用臀肌筋膜皮瓣转位皮瓣进行会阴闭合。


图1
俯卧位会阴疝修补技术

术后3-7天取出引流管。患者在术后第1天完全活动，除了臀肌筋膜皮瓣，3天后活动，7天后静座。随访至少12个月，每次访问门诊时都要进行临床检查。此外，10例患者接受MRI检查作为会阴疝修补术后7至41个月的常规随访。 MRI在1.5-3特斯拉扫描仪（Philips Healthcare，Best，荷兰和西门子Avanto，Erlangen，德国）上进行，具有轴向和/或矢状，冠状T2加权序列，以及与Valsalva的矢状和/或冠状动态序列。 。 MRI由具有骨盆MRI（JS）丰富经验的胃肠放射科医师进行评估。

数据提取
回顾性地搜索患者记录的患者和治疗特征。基线数据提取基础疾病，（化疗）放射治疗，原发性APR的程度，使用网膜成形术和会阴伤口闭合的方法。搜索会阴疝修补术的手术报告，描述手术方法（经会阴，经腹），所用生物网的类型（交联，非交联），以及使用额外的臀肌转位皮瓣。结果参数包括住院时间，会阴伤口感染，会阴疝的临床和放射性复发以及会阴再次干预。临床复发性疝被定义为站立位置的中线肿胀，没有肛裂和可触及的盆底缺损。放射性疝被定义为在尾骨和会阴体之间的线下方（图3）或网状物的可见残余下方的小肠或网膜成形术的下降。


图3
会阴疝修补术后2例患者的MRI图像。一个矢状面，T2加权序列，足够的疝气修复与尾骨和会阴体之间的可见生物网格。 b，c患有复发性疝的患者的横向和矢状图像，T2加权序列，沿着会阴缺损的后侧和右侧边界显示生物网的残余。复发性会阴疝定义为在矢状位成像下绘制的线下方的小肠或网膜成形术的下降。箭头遗留物的生物网

统计分析
根据分布，描述性数据报告为中位数，四分位数范围（IQR）或平均值±标准差（SD）。使用卡方检验或Fisher精确检验分析分类数据。所有分析均使用IBM SPSS统计数据20.0.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）进行。

结果
患者特征
在2010年3月至2014年4月期间，15名患者在APR后进行会阴疝手术。患者特征显示在表1中。在11名直肠癌患者中的5名中进行了额外收集器方法，但是没有一种方法去除了尾骨。会阴主要在13名患者中闭合，在一名患者中用生物网（Permacol TM）封闭，并且在剩余患者中应用初级真空辅助闭合（VAC）。 14例故意伤口愈合的患者中有4例发生术后会阴伤口感染，其中1例接受再次手术治疗骶前脓肿，1例接受VAC治疗。

表格1
患者，主要治疗和肿瘤特征

APR腹会阴切除术，SD标准差，IQR四分位数范围

中位数为14个月后出现症状性会阴疝（IQR 5-34）。共有五名病人从另一家医院转诊。其中两人在转诊前接受了外科手术。一名患者在APR后13个月接受腹腔镜生物网（Permacol™）修复会阴疝，17个月后接受McCall 后穹窿成形术进行子宫切除术，并发生复发性会阴疝。另一名患者在18个月后使用聚丙烯网（gynemesh®）进行了子宫切除术和骶骨固定术，因为性功能障碍和会阴部感觉压力，并且在成像后出现了小肠以外的小肠放射性下降的复发症状。

会阴疝修补术
在原发性APR中位25个月（IQR 17-55）后，对14名患者进行了原发性会阴疝修补术。其余患者在原发性APR治疗51个月后复发会阴疝，第一次会阴疝修复术治疗38个月。三名女性患者的会阴部伤口愈合不良，伴有会阴部疝气，一名男性患者因会阴部坏死和感染而从急诊室就诊。 n = 3 AMC的主要交叉网格重建; n = 11 AMC的主要非交叉网格重建;在参考中心进行交联网格重建后，n = 1转入AMC;在AMC处移除交联网后，使用非交联网进行二次修复。在剩余的患者中，移除由分离和包封的交联生物网构成的“网状瘤”（图2），并使用非交联的生物网进行骨盆底的新重建。会阴疝的详细情况和手术修复总结在表2中。没有臀肌筋膜皮瓣的手术中位时间为97分钟（IQR 73-134），显著长于231分钟（IQR 206-231）。进行臀肌筋膜皮瓣（p = 0.016）。 3名患者发生了需要抗生素治疗的术后会阴部伤口感染，其中一例患者经皮引流。未观察到血清肿或瘘管形成。术后住院时间中位数为3天（IQR 2-6）。


图2
交联生物网的外植体

表2
使用生物网格修复会阴疝，随后结果（n = 15）

患者数量，VAC真空辅助伤口闭合，APR腹会阴切除术，SGAP上臀动脉筋膜皮瓣穿支皮瓣，（x）m =原发性APR或会阴疝修复月数的时间间隔

会阴疝重建的结果
使用生物网片修复原发性会阴疝的整体临床复发率，包括在转诊医院接受初次修复的患者，15名患者中的7名（47％）。复发性会阴疝在中位数17个月后诊断出来（IQR 12-24）。对于没有复发性会阴疝的患者，疝气修复后的中位随访时间为20个月（IQR 13-44）。 11例非交联生物网片修复中有6例出现复发性会阴疝，使用交联生物网片进行了四分之一的初次修复（p = 0.57）。在随访13,13和21个月后，用额外的臀肌筋膜皮瓣修复的三名患者中没有一例患有复发性会阴疝。

在患有会阴疝修补术的中位数为17个月（IQR 11-30）后，对10名患者进行常规MRI检查（图3）。由于以下原因，5名患者未进行MRI检查;两名患者的转移性疾病的姑息治疗，两名患者的短期随访（<6个月）和一名患者的起搏器。在MRI检查时，10名患者中有9名患有会阴部疼痛，并且其中5名患者通过体格检查确诊了临床复发性疝气。主要的抱怨包括7名患者的紧迫感，2名患者的会阴部疼痛，以及其余患者的性生活困难。 10例患者中有7例在MRI上诊断出放射性复发性会阴疝。在这7名患者中的一名患者中，41个月后可以看到沿交叉网的两个侧边缘的突出，但是临床上无法确认脑疝。在另外6名患者中，在12至28个月的间隔后可以识别出非交联生物网的残余物（图3b，c），所有这些患者的放射性脑疝和5名患者的临床复发。在另外三名患者中，36个月后可见完整的交联网，术后7个月和10个月可见完整的非交联生物网，没有复发性疝的迹象（图3a）。在7例复发性疝患者中，4例患者用合成网片重建会阴疝重建（表2）。先前重建的缝合线未迁移，并且不再能够识别初始的非交联生物网格。

讨论
据作者所知，作者报告了最大的一组患者，他们接受了会阴疝的生物网状重建。发现相对较高的复发率为47％，随着随访时间延长甚至可能更高。目前关于APR后会阴疝修复的文献有限。文献的系统评价确定了1939年至2011年间的39篇相关论文，仅描述了76名接受手术修复会阴疝的患者[3]。由三位不同的作者报道，仅有5名患者使用了生物网[6-8]。此后仅发表了一例关于生物网片修复的病例报告[9]。这些病例报告主要侧重于手术技术，具有发表偏倚的固有风险，往往报告成功，后续行动不足以得出长期结果的任何结论。

在作者的研究中发现的47％复发率远高于最近报道的21例中位随访24个月的经会阴综合网状重建无并发症患者疝修补术后5％的复发率[10]。在使用合成网格的情况报告中报告的网格尺寸也大于作者使用的非交联生物网格的尺寸，网格宽度范围为8到18厘米[9,11-15]。因此，作者最近改变了作者的方法，使用更大尺寸（15×15厘米）的原始和复发的会阴疝在没有污染的情况下进行合成网状修复，并结合了网膜成形术（如果尚未存在）。作者仍然更喜欢经会阴的方法，但其他人有效地使用（腹腔镜）经腹部网状放置途径[16,17]。使用经会阴入路的原因是更容易腹侧固定到会阴横肌，沿前列腺的神经血管束更好的可视化，不应该包括在缝线中以防止术后疼痛，并且与腹腔镜方法相比，成本更低使用一次性用品。

93％的放疗率可能导致高失败率。生物网状物提供了宿主组织向内生长的支架，导致网状物的整合[18]。放射疗法破坏细胞细胞因子反应并减少一氧化氮和金属蛋白酶[19,20]。结果，软组织再生不充分，胶原蛋白沉积无序[19,21]。交联量可能是高复发率的另一种解释，因为大多数患者使用非交联生物网[22]。交联是胶原蛋白之间的共价键，可以抵抗宿主或细菌胶原酶对胶原蛋白的降解[23,24]。因此，与非交联网状物相比，交联增加了拉伸强度，这应该导致复发性疝的较低速率，尤其是在污染的区域中。另一方面，交联可能会限制早期细胞浸润，并可能引起意外的炎症反应，这可能导致纤维化，并可能限制组织重塑[25,26]。在作者的一名患者中观察到类似于合成网的交联网的包封。此外，已经描述了在会阴疝的交联生物网状修复之后的瘘管形成[27]。目前可获得的文献不允许对优选类型的生物网格给出确定的答案。

如果在原发性APR时没有进行卵巢成形术，在会阴疝修补术后，小肠将位于网状物的顶部。肠袢与网状物的直接接触可能导致粘连或瘘管形成。除小肠下降外，网膜成形术还可最大限度地减少内生殖器官和膀胱的背侧移位，这分别与性功能障碍和膀胱功能障碍有关。这就是为什么作者考虑在疝修补术中加入网膜成形术，如果不这样做主要是为了尽可能地恢复骨盆解剖。

在这项研究中，疝气修复与臀肌筋膜皮瓣（VY或SGAP）相结合，以填补和关闭三名患者的慢性会阴缺损。臀肌瓣可能不会增加骨盆底重建的强度[28]。然而，重要的是用充分血管化的皮下组织充分覆盖网状物，以防止在网状物下方形成血清肿和脓肿，并且在没有张力的情况下闭合会阴皮肤。与延长的原发切除相关的会阴组织损失或需要清创的感染性并发症可能需要自体组织瓣重建。在最后一次随访中，所有三名患有复合生物网和皮瓣重建的患者仍然没有复发性疝的迹象。可能，生物网用于骨盆底重建的应用仅限于会阴部缺损的患者。

确定疝气修复成功的充分随访至关重要，常规成像可能是最客观的措施。然而，如现有数据所示，成像可能高估了临床相关的复发率。 Kavanagh等人首次描述了使用生物网评估会阴疝修补的MRI。在一个案例中[29]。作者在随访期间进行了MRI检查，以评估会阴部疾病的基础，特别关注网状向内生长和重塑以及潜在的技术失败机制。因为通常在MRI上不再识别网状物的残余物，所以生物网状物退化和组织重塑不足似乎是失败的主要原因，这在重做手术期间得到了支持。然而，生物网的收缩或所用网的大小也可能导致高复发率[30]。对于该指示（6×10cm）的非交联网格的标准可用尺寸，腹侧和背侧仅有几厘米的重叠，几乎没有朝向骨盆侧壁的重叠。此外，除了沿着缺损的缝合线之外，经会阴入路还不允许重叠网格的边缘的额外固定。这可能是必要的，因为网状物通常不能平滑地跟随骨盆的漏斗形状，这限制了网状物与周围组织的接触并且可能影响向内生长。

本研究的局限性在于其回顾性设计和包括的有限数量的患者。失败可能与受限制的经历有关，因为这个问题很罕见。然而，作者的研究小组还在研究期间使用了一个生物网进行了一项关于骨盆底重建的多中心随机对照试验，该研究使用了作者在该领域的专业知识[31]。此外，随访仍然相对较短，并且没有在标准化的随访间隔进行成像。

尽管存在这些局限性，但本研究表明，通过经会阴入路采用6×10 cm非交联生物网片进行会阴疝重建，可使接受APR治疗癌症的患者复发率高。作者对交联生物网的经验不多，不能得出任何结论。在没有污染和存在网膜成形术的情况下，生物网可能不是用于会阴疝修复的首选植入物。

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Is there a place for a biological mesh in perineal hernia repair?
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