腹腔镜肾部分切除术治疗肿瘤7cm及以上。 围手术期结果

概要
目的：
评估和报告腹腔镜肾部分切除术（LPN）治疗T2肾脏肿块的结果。

材料和方法：
回顾性分析2005  -  2016年间接受LPN治疗的临床局限性肾脏肿块≥7cm的患者。针对人口统计学，病变特征，围手术期变量（手术时间，热缺血时间（WIT），估计失血量（EBL），术中和术后并发症（IOC和POC）和病理变量（病理学，亚型和Fuhrman）生成描述性分析年级）。

结果：
2005年至2016年初共有27名患者在作者的机构接受LPN治疗T2肾脏肿块，其中19名为男性。平均年龄为66岁（52-72岁）。所有手术均为经腹，右侧16例，左侧11例。中位手术时间为200分钟（IQR 181-236），中位数为19分钟（IQR 16-23）。 EBL为125mL（IQR 75-175）。由于肾静脉中可疑的肿瘤血栓，一例转为腹腔镜肾癌根治术。多发肿瘤患者的一个肾肿瘤的手术切缘阳性。共有2个IOC（7.4％）和3个POC（11％）被归类为Clavien 3级。

结论：
据作者所知，该系列是第一个描述LPN对cT2肾脏肿块结果的系列。在作者的系列中，较大肾脏肿块的LPN似乎是可行的，具有良好的围手术期结果。需要额外的数据来进一步探索微创手术方法对较大肾脏肿块的益处。

关键词：肾切除术，腹腔镜检查，肿瘤

介绍
腹腔镜肾部分切除术（LPN）是小肾肿块（SRM）的有效治疗选择（1,2）。已经表明，与开放性肾部分切除术（3-5）相比，LPN提供相当的总生存期（OS），癌症特异性生存期（CSS）和无进展生存期（PFS），同时保持肾单位保留手术（NSS）的益处在保存肾实质，从而降低慢性肾病的风险。

研究已经描述了LPN对T1期肿块的积极结果（4-6）。然而，关于腹腔镜检查在NSS中对T2肿块的应用，仅存在稀少的数据（7,8）。虽然在机器人技术的普及中，主要在美国已经在很大程度上取代了纯腹腔镜的使用，但在世界其他地方，腹腔镜检查仍然是微创手术的主要支柱，也是一个极为相关的讨论话题。在作者的机构，肾脏肿块的护理标准是LPN。作者之前曾报道过大于T1a的肿瘤的结果（7）。在这里，作者分析LPN对7cm或更大肿瘤的结果。

患者和方法
在作者的机构审查委员会批准后，作者​​回顾性地审查了作者前瞻性收集的数据库，以确定接受LPN治疗临床T2肾脏肿块的患者。在横断面成像上确定临床阶段。 2005年至2016年初，共有27名患者接受LPN治疗肾脏肿块≥7cm。所有手术均由一名外科医生（AT）进行。在审查作者的数据库时检查的变量是人口统计学（年龄，性别），病变特征：侧面，中心，位置和大小。收集的围手术期变量包括：手术时间（OT），热缺血时间（WIT），估计失血量（EBL），伴随手术，转为腹腔镜肾癌根治术（RN）或开放手术，术中并发症（IOC）和术后 - 术中并发症（POC）。 POC根据修改的Clavien系统分类（9）。病理变量包括恶性与良性病理，亚型和Fuhrman等级（如适用）。生成了描述性分析。数据以中位数（四分位数间距，IQR）或数字（％）报告。

手术技术
多年来，作者的手术技术不断发展。作者使用标准的经腹腔方法，如前所述（3）使用三到四个套管针。在解剖肾血管并识别肿瘤后，在超声引导下将预期的切除边缘用烧灼标记。通常，无损伤止血夹仅应用于肾动脉，无需静脉夹紧。在中央肿瘤的情况下，静脉钳夹被认为是有益的，整个动脉和静脉应用单个无损伤止血夹。将物质切除并收集在袋子中。然后将缺陷分成两层。使用可吸收夹子固定在两端的运行缝合线控制切除床（无论收集系统是否被侵犯），并且对于表面层，使用由缺损一侧上的可吸收夹子中断的运行缝合线（11）。随着作者技术的发展，除缝合线外，作者不会常规使用枕垫或其他额外的止血剂。常规地，使用Endoclose TM装置（United States Surgical，Norwalk，CT）关闭≥10mm的端口位置。

结果
在2005年至2016年期间，作者机构共有27名患者接受了LPN治疗T2（7-15cm）肾脏肿块。患者特征详见表-1。中位年龄为66岁（IQR 52-78），男性占优势（70.4％）。中位放射照相肿瘤大小为80mm（IQR 72-110）。在2例（7.4％）病例中，病变是双侧的。大部分病灶为中央（46.2％），其次为肝门（38.7％）和周围（11.5％）。后部病变占病例的53.8％，上部病例占53.8％。大多数肿块（63％）是恶性的，具有明显细胞亚型的优势。所有27例患者均采用腹腔镜手术，中位手术时间为200分钟（IQR 180-233），WIT为19分钟（IQR 16-23）。估计失血量为125mL（IQR 88-163）。由于肾静脉中可疑的肿瘤血栓，一例转为腹腔镜肾癌根治术。多发肿瘤患者的一个肾肿瘤的手术切缘阳性。共有2例术中并发症，包括术中修复的肾静脉损伤和滑倒的无损伤止血钳导致出血需要输血。有3例术后并发症，分类为Clavien 3级：输尿管损伤，术后确诊需要术后第2天开放性输尿管造口术，术后2周因输尿管结石阻塞输尿管，需要置入支架，术后7天出现延迟出血用血管栓塞治疗。

表格1
队列特征。


*一例骨盆肾，因此中心，位置和极位置无法分类。
**恶性肿块的百分比
T =手术时间; WIT =热缺血时间; EBL =估计的失血量; IOC =术中并发症; POC =术后并发症


图1
左肾14cm肿瘤。 术前（A）和术后6个月成像（B）。


图2
右肾肿瘤10cm。术前影像学检查（A），术中观察半月板切除术（B）和标本（C）。

讨论
腹腔镜肾部分切除术是T1肾脏肿块主要指南推荐的小肾脏肿块的良好治疗选择（1）;此外，在一些研究中，它已被证明具有可比较的短期和长期癌症控制作为其开放对应物（12,13）。尽管肾脏肿块≥7cm的PN已被证明是RN的有效替代方案（14,15），但LPN对较大肾脏肿块的可行性证据很少。所有已发表在NSS上的关于混合手术入路的T2疾病报告系列，大多是开放的，非常小的患者队列进行腹腔镜手术。

目前，在作者的机构，LPN是大多数局部肾脏肿块患者的首选治疗选择。在这里，作者描述了LPN治疗肾肿瘤≥7cm的经验。在本研究中，围手术期结果令人鼓舞，中位OT为200分钟（181-236）。这与先前报道的关于大肾脏肿块的微创肾部分切除术的内容一致。 Brandao等。他们比较了≥7cm和≤4cm（16）的肿瘤的机器人辅助LPN（RALPN）结果，报告了类似的中位OT。 Karellas等。据报道，34例皮质肾肿块≥7cm的患者中位数为170分钟，其中5例采用腹腔镜检查（17）。

20分钟以下的WIT被认为是安全的，可以最大限度地减少肾脏缺血性损伤（18）。作者的中位数WIT为19分钟，与之前报道的肾脏肿块≥4cm相当。在RALPN Petros等人的多机构比较分析中。据报道，对于质量> 4cm和17分钟≤4cm（19）的中位WIT为24分钟。 Ficarra等。 WIT为22分钟，只有少数病例的WIT> 30分钟（20）。然而Simmons等人描述了38的WIT。 （21）作者将其大部分复杂肿瘤归因于其系列。作者系列中的大多数肿瘤具有中心位置（46​​.2％中央和7.6％中央 - 肺门）。作者认为作者的WIT时代符合文献并且是有利的。

根据修订的Clavien分类（9），作者系列中的并发症发生率包括2（7.4％）IOC和3（3％）3级POC。 Ficarra等人描述了类似的比率。 （20）。 Becker等人观察到相同百分比的主要并发症（10.9％）。一系列91例开放性部分肾切除术，仅包括1例RALPN（15例）。

在微创肾部分切除术的各种研究中描述了低百分比的阳性手术切缘（19,22,23）。作者只有一名患者具有阳性边缘（占所有恶性肿块的5.9％）。患者上下两极有2个肿块。在2.5厘米的较小质量上，边缘是正的。

作者目前的研究有一些局限性。其回顾性，单一中心性质使得将这些结果应用于一般实践存在困难。同样重要的是要考虑这些复杂的病例是由一位经验丰富的外科医生完成的，因此，作者的结果可能难以在不同的环境中复制。此外，尽管围手术期结果似乎很好，但作者的肿瘤学结果需要更长时间的随访才能成熟。

结论
据作者所知，本系列是第一个描述纯LPN对于cT2肾脏肿块的结果，除了分散的报道。 在作者的系列中，较大肾脏肿块的LPN似乎是可行的，具有良好的围手术期结果。 需要额外的数据来进一步探索微创手术方法对较大肾脏肿块的益处并确定肿瘤学结果。

参考：
Laparoscopic partial nephrectomy for tumors 7cm and above. Perioperative outcomes
1. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow GK, Derweesh IH, et al. Practice Guidelines Committee of the American Urological Association. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182:1271–1279. [PubMed] [Google Scholar]
2. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, Hora M, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol. 2015;67:913–924. [PubMed] [Google Scholar]
3. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR, Jr, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007;178:41–46. [PubMed] [Google Scholar]
4. Marszalek M, Meixl H, Polajnar M, Rauchenwald M, Jeschke K, Madersbacher S. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients. Eur Urol. 2009;55:1171–1178. [PubMed] [Google Scholar]
5. Gong EM, Orvieto MA, Zorn KC, Lucioni A, Steinberg GD, Shalhav AL. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy in clinical T1a renal tumors. J Endourol. 2008;22:953–957. [PubMed] [Google Scholar]
6. Mukkamala A, He C, Weizer AZ, Hafez KS, Miller DC, Montgomery JS, et al. Long-term renal functional outcomes of minimally invasive partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2014;32:1247–1251. [PubMed] [Google Scholar]
7. Tsivian A, Tsivian M, Stanevsky Y, Benjamin S, Sidi AA. Laparoscopic partial nephrectomy: beyond the straightforward T1a. BJU Int. 2012;110:738–742. [PubMed] [Google Scholar]
8. Ukimura O, Haber GP, Remer EM, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy for incidental stage pT2 or worse tumors. Urology. 2006;68:976–982. [PubMed] [Google Scholar]
9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–213. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Tsivian A, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. Laparoscopic partial nephrectomy for tumour excision in a horseshoe kidney: part II. Eur Urol. 2007;51:1433–1434. [PubMed] [Google Scholar]
11. Tsivian A, Tsivian M, Benjamin S, Sidi AA. Simplified hemostatic technique during laparoscopic partial nephrectomy. Int Braz J Urol. 2012;38:84–88. [PubMed] [Google Scholar]
12. Richstone L, Montag S, Ost M, Reggio E, Permpongkosol S, Kavoussi LR. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: evaluation of short-term oncologic outcome. Urology. 2008;71:36–40. [PubMed] [Google Scholar]
13. Favaretto RL, Sanchez-Salas R, Benoist N, Ercolani M, Forgues A, Galiano M, et al. Oncologic outcomes after laparoscopic partial nephrectomy: mid-term results. J Endourol. 2013;27:52–57. [PubMed] [Google Scholar]
14. Long CJ, Canter DJ, Kutikov A, Li T, Simhan J, Smaldone M, et al. Partial nephrectomy for renal masses ≥ 7 cm: technical, oncological and functional outcomes. BJU Int. 2012;109:1450–1456. [PubMed] [Google Scholar]
15. Becker F, Roos FC, Janssen M, Brenner W, Hampel C, Siemer S, et al. Short-term functional and oncologic outcomes of nephron-sparing surgery for renal tumours ≥ 7 cm. Eur Urol. 2011;59:931–937. [PubMed] [Google Scholar]
16. Brandao LF, Zargar H, Autorino R, Akca O, Laydner H, Samarasekera D, et al. Robot-assisted partial nephrectomy for ≥ 7 cm renal masses: a comparative outcome analysis. Urology. 2014;84:602–608. [PubMed] [Google Scholar]
17. Karellas ME, O’Brien MF, Jang TL, Bernstein M, Russo P. Partial nephrectomy for selected renal cortical tumours of ≥ 7 cm. BJU Int. 2010;106:1484–1487. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
18. Becker F, Van Poppel H, Hakenberg OW, Stief C, Gill I, Guazzoni G, et al. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur Urol. 2009;56:625–634. [PubMed] [Google Scholar]
19. Petros F, Sukumar S, Haber GP, Dulabon L, Bhayani S, Stifelman M, et al. Multi-institutional analysis of robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors >4 cm versus ≤ 4 cm in 445 consecutive patients. J Endourol. 2012;26:642–646. [PubMed] [Google Scholar]
20. Ficarra V, Bhayani S, Porter J, Buffi N, Lee R, Cestari A, et al. Robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors larger than 4cm: results of a multicenter, international series. World J Urol. 2012;30:665–670. [PubMed] [Google Scholar]
21. Simmons MN, Chung BI, Gill IS. Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm. Eur Urol. 2009;55:199–207. [PubMed] [Google Scholar]
22. Sprenkle PC, Power N, Ghoneim T, Touijer KA, Dalbagni G, Russo P, et al. Comparison of open and minimally invasive partial nephrectomy for renal tumors 4-7 centimeters. Eur Urol. 2012;61:593–599. [PubMed] [Google Scholar]
23. Porpiglia F, Fiori C, Piechaud T, Gaston R, Guazzoni G, Pansadoro V, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for large renal masses: results of a European survey. World J Urol. 2010;28:525–529. [PubMed] [Google Scholar]