新的腹腔镜训练3D模型在泌尿外科与外科解剖学评论：新鲜冷冻的尸体组织

概要
腹腔镜手术通常用于治疗许多泌尿系统病症，并且它是许多外科手术（如根治性肾切除术）的金标准治疗选择。由于学习困难，腹腔镜训练应从手术室外开始。虽然它是一种非常不同的腹腔镜训练模型;本综述的目的是展示人体尸体模型在腹腔镜训练中的价值，并展示作者在该领域的经验。腹腔镜训练，干实验室，尸体模型，动物模型和基于计算机的模拟器中的新鲜冷冻尸体模型是腹腔镜训练最常用的模型。尸体模型比动物模型更好地模仿活体设置。此外，它是展示重要解剖标志物如前列腺，膀胱和盆腔淋巴结模板的最佳方式。然而，尸体训练费用昂贵，应该由多个学科使用以提高效率。腹腔镜尸体训练从教学讲座开始，引入盆腔外科解剖学。接下来是动手解剖。典型的骨盆解剖部分可在6小时内完成。手术机器人和一些腹腔镜平台配备了三维视力。近年来，作者使用立体腹腔镜系统进行训练，以显示精确的解剖标志。在训练前3至5天将尸体从其容器中取出，以留出足够的时间进行解冻。体内缝合是腹腔镜训练的重要组成部分。作者认为必须在干燥实验室中进行缝合，这比尸体模型便宜得多。尸体训练模型应该集中在解剖学解剖上。总之，新鲜冷冻尸体样本是用于腹腔镜训练目的的最佳3D模拟模型之一。尸体训练的主要目的不仅是模仿手术技术，还教授真正的解剖学。缺乏可用性和更高的财务成本是使用尸体的两个挫折。在尸体技能训练之前，外科医生应该使用盒训练员学习基本的腹腔镜技能。

关键词：尸体，腹腔镜手术，训练

介绍
腹腔镜手术彻底改变了现代泌尿外科手术，并且常规用于治疗许多泌尿外科疾病。[1]自第一例腹腔镜肾切除术[2]以来，腹腔镜检查已经有了很大的发展，现在已成为替代许多开放手术（如根治性肾切除术）的黄金标准治疗选择。[3]尽管可以进行腹腔镜检查，但学习曲线可以逐渐掌握。[4]欧洲大多数泌尿科医生认为他们的腹腔镜技术不足。[1]这引出了关于在腹腔镜训练中可以另外做什么的问题。腹腔镜训练需要加强，并应在手术室外开始（OR）。[5]腹腔镜模拟器[6]，动物模型[7]和尸体模型[6,8]是最常用的基础训练训练方法。在泌尿外科手术的实践中，腹腔镜手术大多可用于上腹膜后和骨盆区域。这篇综述的目的是展示人类新鲜冷冻尸体模型的价值和细节，这是一个众所周知的肾脏，前列腺和膀胱手术腹腔镜训练的三维模型，并展示了作者在这一领域的经验。

腹腔镜手术中的新鲜冷冻尸体模型
干实验室，尸体模型，动物模型和基于计算机的模拟器是腹腔镜训练最常用的模型。干实验室允许在低成本环境中进行基础培训。但是，它并不模仿实时设置以及其他上述模型。在泌尿学中，由于许多动物模型中没有前列腺，动物模型是次优的。此外，与人类肾脏不同，猪肾不被脂肪组织包围，并且最小的解剖允许充分暴露于肾脏切除术。因此，尸体模型比动物模型更好地模仿活体设置。与其他训练方式相比，它们提供真实人体解剖学的3D视觉方面。然而，尸体训练费用昂贵，应由多个学科联合使用以提高效率。[9]

普通外科医生对不同的训练模型进行了比较。 Leblanc等人[10]比较了腹腔镜结肠切除术训练期间的腹腔镜技术。他们将参与者分成两组，其中一组由增强现实模拟器训练，另一组用尸体训练。用尸体训练的小组在手辅助乙状结肠切除术中表现出优异的表现。 Sharma等人[11]据报道，类似的发现有利于虚拟现实模拟器的尸体外科训练，他们根据手术经验比较了三组技能。在另一项研究中，Sharma等人[6]评估两组的基线腹腔镜表现，然后用尸体模型训练一组。与对照组相比，实践组显示腹腔镜技术显著增强。尸体设置用于机器人辅助手术，腹腔镜，泌尿外科手术和微创手术。[8,12,13] Vlaovic等[13]表明，为期一周的强化腹腔镜和机器人泌尿外科手术训练显著提高了测试成绩。 McDougall等人[12]据报道，为期五天的机器人培训课程包括尸体训练，鼓励有经验的腹腔镜泌尿科医生将机器人手术纳入其实践中。基于尸体的训练效率也已在妇产科中得到证实。[14]

除了开发外科技能外，基于腹腔镜解剖的教学还可以让医学生和外科住院医生更好地识别解剖结构。[4]腹腔镜教学的三维环境有效地促进了腹部解剖学的教学。[15]此外，尸体模型已用于评估新程序的可行性，如会阴机器人辅助腹腔镜前列腺切除术[16]和腹腔镜肾移植[17]或评估新的手术器械。[18]

腹腔镜尸体根治性肾切除术模型
腹腔镜根治性肾切除术推荐用于T2肿瘤患者和局部肾脏肿块，不能通过保留肾单位手术治疗[3]。新鲜冷冻尸体的躯干用于所有腹部训练模块，包括腹腔镜肾切除术。在训练前3至5天将尸体从其容器中取出，以留出足够的时间进行解冻。解冻程度对于提供用于触觉感知和适当解剖的最佳组织是重要的。躯干位于改良的（45至60度）侧卧位，用于经腹肾切除术。标准侧翼定位用于腹膜后训练。腹膜后和经腹膜入路均使用三个套管针。对于右肾切除术，如果肝脏回缩需要，可以使用额外的第4个套管针。在训练期间每个人的标准躯干定位和职责（主要外科医生，摄影助理，指导员和观察者）如图1所示。另一个重要问题是关于新鲜冷冻尸体组织训练的道德信息应该是完整的，准确的在开始手术之前向学员详细解释。应通过心理测量分析评估培训课程，以获得客观反馈并确定教育水平的质量。


图1
经腹腹腔镜肾切除术的定位和设置

由于工作空间较大，因此腹腔镜方法是首选，尤其适用于初学者。腹腔镜训练（CRLT）研究组的尸体研究确定了经腹部尸体方法用于肾脏手术训练目的的步骤。每个部分的步骤和持续时间是;腹腔穿刺和套管针插入腹腔内注入，插入腹部套管针（30分钟），输尿管（15分钟），肾动脉和静脉（15分钟），进行肾盂成形术（45分钟）和部分肾切除术（切除术）肿瘤/肾组织 -  30分钟，内部肾脏 -  30分钟，外部肾脏 -  30分钟）和肾切除术，包括在肾动脉和静脉上应用内切片（在肾动脉或肾静脉上应用血管夹 -15分钟，和肾切除术 -  15分钟）。该过程从结肠的内侧化开始。在肾脏可视化后，识别输尿管并将其解剖到后方。作者认为性腺静脉和输尿管必须尽可能远端进行解剖以用于训练目的。必须将性腺静脉解剖到上半部以找到肾静脉。有时难以区分尸体模型的静脉和动脉。渗透不足使得肾门的解剖比现场手术更容易。作者更喜欢分开夹住肾静脉和肾动脉，而不是使用吻合器。对此的理性是改善精细外科技术，类似于远端输尿管和性腺静脉的解剖。

大多数肾脏肿块被诊断为器官局限性疾病。[19]因此，部分肾切除术占小肾脏肿块肾脏手术的很大比例。体内缝合是腹腔镜训练的重要组成部分。作者认为必须在干燥实验室中进行缝合，这比尸体模型便宜得多。通过这种方式，外科医生在尸体手术期间将具有足够的缝合技能。除了进行部分肾切除术之外，还可以通过切开输尿管来实施缝合。

解剖型腹腔镜前列腺切除术模型
骨盆解剖学是泌尿科医生最复杂的领域之一。更好地了解骨盆解剖结果可以从手术中获得更好的肿瘤学和功能结果。然而，在促进骨盆解剖学的教学和学习方面没有令人满意的模型。骨盆训练员和基于计算机的模拟器可以教授基本的腹腔镜技能。尸体模型是证明前列腺，膀胱和盆腔淋巴结等重要解剖标志的最佳方式。尸体模型适用于开放式和腹腔镜手术方法。在微创手术时代，虽然通常进行腹腔镜和机器人辅助根治性前列腺切除术，但是在腹腔镜尸体模型中只能清楚地解决手术医生的独特视角。在本节中，将讨论腹腔镜盆腔手术的尸体模型的准备，使用以及相关的期望。将介绍香港中文大学腹腔镜尸体训练模式的训练方法。

由于尸体来源有限，作者只会使用躯干。头部和四肢将被移除并保留用于耳鼻喉科和整形外科医生的解剖工作室。因此，这种方法提供了更高的成本效益和尸体样本的有效使用。新鲜冷冻的尸体模型允许在充分解冻后产生气腹，这是腹腔镜训练模型的关键部分。尸体将被放置在头低脚高/低头位置。将插入五个端口，如图2所示。摄像头端口应放置在脐水平，下方有工作端口，以便无限制地进入前列腺尖端。


图2
腹腔镜骨盆解剖的端口位置

腹腔镜尸体解剖的步骤与腹腔镜或机器人根治性前列腺切除术相同。经腹腔入路是优选的，因为暴露更大的工作空间和更好地了解不同骨盆结构的解剖关系。在某些情况下，由于组织的僵硬，尿道导尿可能是困难的。在身体充分解冻和软化后，可以在解剖过程的后期尝试。在动员膀胱后，可以观察逼尿肌围裙和阴道韧带。在前列腺后路解剖，保留神经的技术和根尖/尿道解剖方面，特别注意尸体训练方法。这些步骤可能是根治性前列腺切除术中实现三连体结果的最重要部分。[20]为了防止直肠损伤，小心切开Denonvillier筋膜。应容易确定精囊，动脉与输精管和直肠脂肪平面的解剖关系。对前列腺和神经血管束的解剖学知识的增加导致根治性前列腺切除术后的节制和效力的良好功能结果。然而，由于尸体的可变条件，可能难以识别筋膜内，筋膜内和筋膜外平面。培训师应对此步骤给出明确的指示和指导。在前列腺的顶端解剖期间，强调尿道和直肠之间的紧密接近。顶端解剖后应保留良好的尿道残端功能长度。可以使用体内缝合技术进行尿道吻合术。然而，腹腔镜缝合技术可以在干燥实验室或动物模型中实施。尸体训练模型应该集中在解剖学解剖上。作者应该强调保留筋膜的前列腺切除术（前列腺内外现象）作为尸体训练期间神经保留技术的解剖学鉴定的重要性，以显示骨盆的解剖学延续，以及前部的前列腺筋膜层，前列腺的外侧和后侧。[21]

解剖型腹腔镜膀胱切除术和双侧延长盆腔淋巴结清扫术
对于根治性膀胱切除术，使用遵循天然无血管平面过程的解剖学解剖方法。有一些重要的解剖标志，应该确定成功和不流血的操作。应首先确定输尿管，内侧脐韧带和上膀胱动脉。输尿管可以在髂血管上方找到。沿着输尿管继续解剖。在输尿管的外侧，将遇到内侧脐带韧带。在横切内侧脐带韧带后，可以在输尿管内侧确定上膀胱动脉。不流血的平面可以向后向下发展到前列腺顶端并且横向向下发展到内盆腔筋膜。血管蒂将在膀胱的后外侧部分发现。其余程序与根治性前列腺切除术相似。

有证据表明双侧盆腔淋巴结清扫具有诊断和治疗价值。延长淋巴结清扫直至输尿管穿过髂总动脉或主动脉分叉成为目前的“标准”。可以去除的淋巴结的数量与解剖模板的程度有关。完全切除淋巴结需要细致的解剖。髂总静脉和髂内静脉的意外伤害可导致急性出血。在尸体训练模型中，将强调髂静脉的解剖学。在尸体模型中，受训者有机会完全暴露髂动脉和静脉的整个过程（图3）。外科医生对开放性和微创性膀胱切除术的看法完全不同。与开放式方法相比，腹腔镜外科医生以更高和更陡的角度观察髂血管（图4）。髂总分叉后面的淋巴结包，或Marcille窝，很大程度上是模糊的。需要从髂外动脉的外侧接近该区域（图5）。外科医生可以通过使用尸体训练模型熟悉这一特定区域。


图3a，b
（a）盆腔淋巴结清扫术。 （i）EIA：髂外动脉，（ii）IIA：髂内动脉，（iii）CIA：髂总动脉和（iv）CIV：髂总静脉。 （b）可以清楚地识别主动脉分叉和输尿管（U）


图4a，b
Marcille视角来自（a）开放前方前方，（b）腹腔镜或机器人方法中的脐水平


图5
Marcille角度的淋巴结可以从外侧和髂总动脉的侧面接近（机器人辅助根治性膀胱切除术的照片）

腹腔镜尸体训练开始于关于引入盆腔外科解剖学的教学讲座。 接下来是动手解剖。 典型的骨盆解剖可在6小时内完成。 手术机器人和一些腹腔镜平台配备了三维视力。 近年来，作者使用立体腹腔镜系统进行训练，以精确显示解剖标志（图6）。 它提供了深度感，这对于骨盆等狭窄手术区域的解剖和缝合非常重要。 它还模拟相同的工作环境，并允许受训者采用和熟悉该技术。


图6
立体腹腔镜有助于骨盆解剖的三维感知

索伦森等人[22]结果表明，与2D腹腔镜视力相比，3D腹腔镜视力提高了速度并减少了性能错误的数量。以这种方式，通过使用3D腹腔镜系统，可以在用于腹腔镜训练目的的新鲜冷冻尸体模型中增加功效和视觉感知。

总之，新鲜冷冻尸体样本是用于腹腔镜训练目的的最佳3D模拟模型之一。腹腔镜手术期间的手术解剖学训练可以表示为该模型的优点。已经确定尸体模型比其他模型更适合腹腔镜训练。尸体训练的主要目的不仅是模仿手术技术，还教授真实的生命解剖学。缺乏可用性和更高的财务成本是使用尸体的两个挫折。在尸体技能训练之前，外科医生应该使用盒式训练器学习基本的腹腔镜技能。

参考：
The novel laparoscopic training 3D model in urology with surgical anatomic remarks: Fresh-frozen cadaveric tissue
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