腹腔镜下泌尿生殖系统结核的消融和重建手术

概要
背景和目标：
腹腔镜检查是目前泌尿系统疾病的护理标准。由于与该疾病相关的炎症和纤维化，肾结核（泌尿生殖系结核）的腹腔镜检查是困难的。作者介绍了作者在泌尿生殖系统结核中进行腹腔镜检查的经验，包括消融和重建。

方法：
回顾了2011年1月至2012年9月接受腹腔镜手术的泌尿生殖系统结核患者的详细数据。记录了适应症，手术类型，持续时间，失血量，术中问题，术后结果和随访细节。

结果：
总体而言，进行了7次腹腔镜手术：5例肾切除术，1例输尿管再植术与腰肌牵连，1例联合肾切除术和腹腔镜辅助MainzII袋重建。肾切除术的平均手术时间为192分钟，输尿管再植术的平均手术时间为210分钟，MainzII袋重建的肾切除术时间为480分钟。开放手术没有转换。肾切除术的平均失血量为70 mL，输尿管再植入的平均失血量为100 mL，Mainz II袋重建的肾脏切除术为200 mL。 6例接受肾切除术的患者中有5例出现严重的肾周围和周围纤维化，解剖困难。然而，可以单独控制肾血管。肾切除术术后平均住院时间为3天，输尿管再植术术后住院时间为5天，MainzII袋重建术后肾脏切除术时间为10天。在所有情况下，恢复是平安无事的。

结论：
腹腔镜检查虽然技术要求较高，但对于泌尿生殖系统结核的消融和复杂重建手术来说是一种可行且安全的选择。它提供微创手术的好处。这种手术的困难主要是因为骨盆周围和​​肾周纤维化，而输尿管下部和膀胱相对容易解剖。

关键词：泌尿生殖系统结核，腹腔镜，肾切除术，输尿管再植，MAINZ II

介绍
自成立以来，腹腔镜检查在技术专业知识，仪器和外科手术方面一直在不断扩大.1 泌尿外科的大部分消融和重建手术都可以通过先进的腹腔镜技术完成。根据随访结果数据证实，该手术具有微创，发病率低，术后恢复快，手术终点无与伦比。自1991年第一份临床报告以来，腹腔镜肾切除术已被全世界的泌尿科医生所接受。在包括作者在内的许多医疗中心，腹腔镜肾切除术取代了开放性肾切除术，成为许多良性和恶性疾病的治疗选择，效果极佳。已知晚期肾或泌尿道结核（泌尿生殖系统结核[GUTB]）在泌尿道中引起多种病变，例如输尿管狭窄，肾积水，由于相关的结核性膀胱炎导致的小容量膀胱和无功能肾积水肾病和钙化。建议采用单纯肾切除术治疗非功能性或严重疾病的结核性肾脏，这种肾脏可能存在结核杆菌.1 但是，对于具有致密性肾周粘连的患者，当进行腹腔镜肾切除术时，转换率较高。因此，腹腔镜肾切除术在很长一段时间内仍然是相对禁忌症.2，同样，腹腔镜手术治疗输尿管狭窄也是一项挑战，因为肺结核引起严重的尿道周围纤维化。因此，腹腔镜手术治疗尿路结核仍然是一项技术挑战.5作者分析了7例接受腹腔镜手术治疗各种适应症的患者的数据。

材料和方法
回顾了2011年1月至2012年9月期间接受腹腔镜手术治疗的7例GUTB患者的详细情况。作者从医院记录中查看了所有患者的数据，并记录了与基线特征，手术指征，手术类型，手术时间，失血量，术中问题，术后结果和随访细节有关的数据（表1） 。所有患者在手术前均接受抗结核治疗（ATT）。标准方案包括最初2个月内的4种药物：异烟肼，每日口服5 mg / kg;利福平，每日一次口服10毫克/千克;吡嗪酰胺，25 mg / kg，每日2次分次口服;和乙胺丁醇，15 mg / kg，每日一次口服。在剩余的4至7个月中，异烟肼和利福平每天以相同剂量给药。

表格1。
案例和程序的临床细节

aAFB =抗酸杆菌; F =女性; GFR =肾小球滤过率; IVP =静脉肾盂造影; M =男性; NFK =无功能肾; PFK =肾功能不良。 DTPA = Tc 99m二亚乙基三胺五乙酸
所有腹腔镜手术均由经验丰富的教师执行。所有腹腔镜手术均采用标准的3端口或4端口技术进行，主要端口采用Hassan开放技术插入;仅在1例中需要额外的端口，其中进行了腹腔镜辅助的Mainz袋重建。操作持续时间被视为从主要端口插入到主要端口关闭的时间。在所有肾切除术中，通过下腹部（Pfannenstiel）的6至7厘米切口提取标本。测量失血量，作为吸入容器中存在的量减去所用的灌溉量。还审查了记录的程序视频以供进一步评估。最后，注意到术后恢复，伤口感染，需要额外的手术，以及从医院出院的时间。

结果
7名患者的平均年龄为43岁，有4名男性和3名女性。所有患者在手术前均出现症状至少6个月。所有患者均接受ATT治疗至少6个月，其中2例接受ATT治疗9个月。两名患者接受了ATT，因为他们的尿液检测结果为耐酸杆菌阳性，1名患者的膀胱活检标本为耐酸杆菌阳性。其余4名患者根据提示GUTB的放射学结果接受了ATT。 5名患者患有无菌性脓尿，其余2名患者有污染的标本。所有病例的临床细节见表1。

腹腔镜肾切除术
3名患者因肾盂肾功能不全而患有肾功能不全的经皮肾穿刺术（PCNs）。在进行最终手术之前至少6个月，所有PCN都被安置在泌尿科门诊部。在2名患者中，肾切除术的主要适应症是无功能的肾脏，其反复发作的疼痛对医疗管理没有反应。肾切除术的平均手术持续时间为192分钟（范围，180-210分钟）。没有转换为开放程序。平均失血量为70 mL（范围，50-100 mL）。 5例肾切除术中有4例出现术中肝门切除困难。在1名患者中，需要使用多个Hem-o-lok夹（Weck Closure Systems，Research Triangle Park，NC，USA）对肺门血管进行质量控制。结果发现，当存在致密粘连时，输尿管下段的解剖比peripelvic和​​hilar解剖更容易（图1）。所有患者均采用12-French吸引器进行治疗，术后第一天或第二天（POD）取出;在第一个POD上除去每个尿道导管。术后平均住院时间为3天（范围2-5天）。从端口或用于标本提取的下部Pfannenstiel切口没有伤口裂开。


图1。
病例5的术中照片显示肾和肺周围区域密集粘连。

腰大肌联合腹腔镜输尿管再植术
一名患者左下输尿管狭窄，肾功能保守。在治疗前6个月将PCN插入泌尿科，以保持功能。患者接受ATT治疗6个月。他有活检（膀胱） - 经过验证的GUTB。在肾病图上，在输尿管下段有一个完整的阻滞。膀胱容积为400 mL。该患者的手术时间为210分钟，失血量为100mL。在输尿管或膀胱夹层或动员中没有遇到任何困难。在这种情况下，膀胱的弹性得到很好的保持，这有助于创建腰肌栓和子逼尿肌隧道（图2）。一个6法国，26厘米双猪尾支架保持吻合，以保持通畅。将PCN保持在原位以允许进行术后对比研究;这也可以作为任何尿液泄漏的预防措施。术后恢复顺利。患者在第五次POD时出院。在门诊病人的基础上分别在第七个POD和第八个POD上移除经尿道导管和引流管。去除尿道导管后没有尿液泄漏。


图2。
A，术前肾造影显示输尿管远端完全狭窄。 B和C，完成吻合术的术中图片。

腹腔镜肾切除术与腹腔镜辅助Mainz II袋重建
一名患者左侧肾盂肾脏，在泌尿科就诊前右侧PCN用于输尿管狭窄。他有一个顶针，容量为10到20毫升。他还有一个广泛的尿道狭窄，涉及整个前后尿道，膀胱颈固定开放（图3）。他肾功能正常，右肾肾小球滤过率为50 mL / min。他选择了内陆大陆转移。进行腹腔镜肾切除术和腹腔镜辅助的Mainz II小袋重建（图4）。联合手术的手术持续时间为480分钟，失血量为200mL。术后，使用直肠管3天。在第八个POD上除去输尿管夹板，并在第三个POD上开始口服碱处理。住院10天后，术后恢复顺利。患者正在定期进行随访，并且每天通过半固体大便5至6次。


图3。
病例7的图像。静脉肾盂造影（IVP）显示保存良好的右（Rt）肾和输尿管肾盂。 Lt =左; NFK =无功能肾脏。 B，上行尿道造影显示广泛的前尿道狭窄疾病（USD）。 C，膀胱造影显示膀胱容量小。


图4。
案例7中的MainzII袋的腹腔镜重建步骤。

讨论
GUTB患者需要手术治疗存在许多问题，其中最重要的是存在无功能部分，病例，钙化，复杂的瘘管形成和致密的肾周纤维化反应.1 这些需要手术干预的问题现在很多通过现今的腹腔镜技术管理，为患者提供微创手术的众所周知的益处。由于解剖学标志较差，这些问题导致解剖困难.3 因此，术中出血量增加，转为开放手术的发生率更高，3 手术时间长得令人沮丧，给手术团队带来了压力。麻醉师，因为决策困难，并在患者的安全和利益之间保持平衡。然而，作者的研究表明，在通常发现致密粘连的周围和肺门周围区域的腹腔镜肾切除术中经常遇到困难。然而，在作者的经验中，已经发现腹腔镜动员输尿管更容易，在围绕有创性区域的解剖也是如此，其中粘连较少发生并且密度较小。

此外，由于影响呼吸系统的疾病可能会降低肺活量，GUTB患者也可能出现问题;因此，腹腔镜手术时间必须受到限制。因此，术前评估呼吸功能非常重要，胸部理疗和停止吸烟可以改善呼吸储备。然而，如果呼吸系统受到显著影响，与腹腔镜手术相关的风险通常较高。虽然作者的患者都没有明显的呼吸系统疾病，但作者的研究表明，手术时间在合理范围内，作者认为微创技术有助于降低肺部并发症的风险。作者的患者在术中或术后均未出现明显的呼吸问题。

管理GUTB患者还有其他挑战。这些患者可能肾功能下降，这也限制了决策医师可用的重建选择。在肾功能受损的患者中，必须明智地使用肠道进行泌尿道重建，以避免严重的代谢并发症。在合适的选择病例中，如作者在第七个案例中的研究所示，微创手术可以创新的方式与开放式手术技术相结合，有效且高效地执行复杂的泌尿道重建，从而在不影响结果的情况下为患者提供腹腔镜手术的益处或安全。

GUTB曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌症，因为据报道手术时间更长，失血更多，开放手术转换的发生率更高.2 还有一部分肾脏发生率较高，导致瘘管形成。作者的研究以及其他类似研究表明，随着腹腔镜检查经验的增长，它被认为已成为这些患者进行各种形式的重建和消融手术的标准护理。腹腔镜检查在经验丰富的外科医生手中是安全有效的。因此，在今天，GUTB应该考虑到良好的结果，较少的失血，术后停留时间减少以及发病率降低，因此应该考虑到现在。

参考:
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