腹腔镜供肾切除术在不寻常的静脉解剖 - 供体和受体的影响

概要
目标
腹腔镜供肾切除术现在是大多数肾移植中心常用的手术方式。然而，腹腔镜检查对异常静脉解剖的供体的适用性仍然是一个争论的主题。

材料和方法
在2007年8月至2014年8月期间，作者机构进行了243例腹腔镜供肾切除术。所有供体均进行了术前三维螺旋计算机断层扫描（CT）血管造影评估.13例（5.35％）供体存在左肾静脉异常。进行回顾性分析以收集供体和受体人口统计学和围手术期数据。

结果
4名捐献者患有I型后主动脉静脉，7名患者患有II型主动脉旁静脉，并且在3名捐献者中观察到胸主动脉静脉。平均手术时间为114±11分钟，平均热缺血时间为202±12秒。平均失血量为52.7±18.4mL，无需捐献者输血。出院时的平均受体肌酐为1.15±0.18mg / dL，随访6个月和1年的肌酐分别为1.12±0.13mg / dL和1.2±0.14mg / dL。在有或没有左肾静脉异常的患者中，腹腔镜供肾切除术后6个月随访时手术时间，失血量，热缺血时间，供体住院时间或受者肌酐无显著差异。

结论
使用CT血管造影术进行静脉解剖的术前描绘与动脉解剖学同样重要。腹腔镜供肾切除术对于后主动脉或胸主动脉肾静脉患者是安全可行的，具有良好的受体结果。

关键词：腹腔镜，静脉，肾移植

介绍
随着腹腔镜活体供肾切除术的出现，肾移植供体的数量有所增加。第一次腹腔镜供体肾切除术由Ratner等人进行。 1995年（1）。从那时起，腹腔镜供肾切除术已成为全球大多数移植中心的标准治疗方法。与开放性肾切除术相比，它可减少术后疼痛，缩短住院时间，更快恢复工作（2-6）。

然而，腹腔镜检查对血管解剖异常的供体的适用性仍然是一个争论的主题。关于左肾静脉异常对肾移植总体结果的影响的文献很少。本研究的目的是描述腹腔镜供肾切除术在肾静脉异常供体的安全性和可行性，并分析肾脏受者肾移植的结果。

材料和方法
在2007年8月至2014年8月期间，作者机构进行了243例腹腔镜供肾切除术。进行回顾性分析以收集供体和受体人口统计学和围手术期数据。所有捐赠者都接受了标准的术前评估，包括医疗，手术，心理和免疫评估，以及详细的知情同意。使用三维螺旋CT血管造影来定义肾血管解剖结构，并进行肾同位素扫描以确定肾脏切除术的选择。

左肾静脉异常分为四种类型（7）。 I型，II型和IV型是“后主动脉”左肾静脉，而III型被认为是“胸主动脉”静脉。 I型右主动脉左肾静脉通常在原位位置与IVC结合，而II型主动脉左肾静脉在L4-5水平处与IVC结合。 IV型主动脉旁静脉与左髂总静脉相连。胸主动脉或III型左肾静脉异常既有主动脉前主动脉也有主动脉后主动脉成分（图-1）。供体年龄，性别，体重指数（BMI），与受者的关系和肾静脉类型的信息收集异常。在243名捐献者中，13名（5.35％）捐献者患有左肾静脉异常。其中，4例患有I型后主动脉静脉，7例患有II型后主动脉静脉，3例患者有胸主动脉静脉。在这13例左肾静脉异常患者中，11例患者有单侧左肾动脉（图-2），而1例I型后主动脉静脉患者有双侧肾动脉（图3），1例患者有双侧肾动脉。右侧两个肾静脉和左侧主动脉静脉（图-4）。在38名患者中进行了腹腔镜右侧供肾切除术，因此他们被排除在研究之外。剩余192例无左肾静脉异常的患者接受了腹腔镜左侧供肾切除术。在这192名患者中，20名患者有多个左肾动脉，并且由于右肾静脉/动脉异常而选择了左肾。手术数据包括手术时间，热缺血时间，估计的失血量，并发症和最低血清肌酐。


图1
左肾静脉异常的类型：I型主动脉后左肾静脉（RLRV）在原位位置加入IVC，II型RLRV加入IVC水平L4-5，III型 - 胸主动脉左肾静脉，IV型肾静脉加入 左髂总静脉。


图2
II型左主动脉左肾静脉伴双侧单肾动脉。


图3
I型左主动脉左肾静脉伴双侧两肾动脉。


图4
循环系统左肾静脉。
经腹腔镜手术进行腹腔镜手术。所有供体肾切除术均由两名外科医生中的任何一名进行：HKN / TDJ，并且所有肾移植均由一个接受者团队进行。简而言之，在肾的下极开始解剖，解剖输尿管和性腺静脉。性腺静脉向左肾静脉追踪。鉴别，夹住并横切肾上腺静脉，性腺静脉和腰静脉（如果存在）。在主动脉旁静脉的情况下，将肾静脉切开至主动脉的外侧边缘，并使用两个Hemolock夹（Weck®夹）和供体侧的一个金属夹夹住。使用两个Hemolock夹子和一个金属夹子夹住肾动脉。在两名患有主动脉静脉的患者中，牺牲了较小口径的后主动脉成分。肾脏通过Pfannenstiel切口输出。

手术时间定义为从最初的皮肤切口到肾脏输送到受体移植团队的时间。将热缺血时间计算为从肾动脉结扎到肾脏浸入冰泥中的时间。还收集了关于受体同种异体移植物功能的信息，包括出院时，6个月和1年随访时的血清肌酐，以及并发症。延迟移植功能定义为术后需要透析的患者。

使用Instat？软件（GraphPad Software，San Diego California USA）进行统计学分析。使用Student's t检验分析离散和连续变量。 P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果
表-1列出了13名接受经腹腔镜腹腔镜供肾切除术的供体的供体人口统计学数据，包括年龄，性别，BMI，左肾静脉异常类型，手术时间，热缺血时间和失血量。有两名（15％）男性和11名（85％）女性，平均年龄为44.5±7.1岁。平均手术时间为114±11分钟，平均热缺血时间为202±12秒。术中无并发症。平均失血量为52.7±18.4mL，没有捐献者需要输血。捐献者在术后第三天出院，没有捐献者需要再入院。术前和出院时的平均供体肌酐分别为1.0±0.14mg / dL和1.27±0.18mg / dL。

表格1
捐助者的特征。

M =男性; F =女; BMI =体重指数

收件人结果如表-2所示。 平均受体年龄为45.2±7.3岁。 平均冷缺血时间为50.2±8分钟。 受者平均失血量为317±39mL，平均住院时间为11.3±2.4天。 由于急性肾小管坏死引起的移植物功能延迟，一名患者需要在手术后进行临时透析。 出院时的平均受体肌酐为1.15±0.18mg / dL，随访6个月和1年的肌酐分别为1.12±0.13mg / dL和1.2±0.14mg / dL。 作者常规在所有输尿管膀胱吻合术中使用输尿管支架，21天后取出这些支架。

表2
收件人结果。

M =男性; F =女性

将这些结果与192例无左肾静脉异常患者的结果进行比较（表-3）。 两组中多发性左肾动脉的发生率相当。 供体结果（手术时间，失血量，热缺血时间）和受者结果（随访6个月时血清肌酐）无统计学差异。

表3
有和没有左肾静脉异常的患者的人口统计学和结果的比较。

SD =标准差; BMI =体重指数

讨论
终末期肾病的发病率和可用于肾移植的肾脏数量一直是主要的医学问题。随着腹腔镜供肾切除术的出现，过去十年中活体供体池的数量有所增加（8）。与开放式供肾切除术相比，腹腔镜供肾切除术提供较低的发病率，较短的住院时间，较少的止痛药需求和恢复期减少（9）。

左肾有利于腹腔镜肾切除术，因为它提供了具有较长肾静脉的移植物（2,3）。传统上，当左肾具有多个肾动脉或静脉或其他血管异常时，选择右开放供体肾切除术。右侧腹腔镜供肾切除术的主要关注点是短肾右肾静脉，通过使用血管夹进一步缩短。腹腔镜右肾供肾切除术中血管痉挛和医源性血管损伤的风险增加，因为右肾动脉直接位于右肾短静脉后方。一些作者报道了腹腔镜右肾供肾切除术后血管并发症的最大可能性，最终移植物丢失（10,11）。

最常见的肾静脉异常是双肾静脉的发生，占15％-30％，常见于右侧（12-15）。主动脉和后主动脉变异构成左肾静脉最常见的异常，其发生率为6.2％-14％（10,16,17）。由于血管损伤的风险较高，一些外科医生认为，主动脉或肾上腺皮质静脉的存在已被认为是左侧供肾切除术的相对禁忌症（18）。作者报道，与对照组相比，手术时间，热缺血时间，同种异体移植血管长度，以及主动脉瓣或肾上腺皮质静脉患者的血流量估计等参数无显著差异（19,20）。

在这项回顾性研究中，作者分析了腹腔镜供肾切除术在左肾静脉异常患者中的安全性和可行性，并且作者将供体和受体结果与没有左肾静脉异常的患者组进行了比较。 CT血管造影的使用允许术前识别静脉异常（21）。在作者医院，243名患者接受了腹腔镜供肾切除术。在三维螺旋CT血管造影术前评估中，13例（5.35％）被诊断为左肾静脉异常形式为主动脉旁静脉（11）或胸主动脉静脉（2）。后主动脉静脉在主动脉后面会有异常。肾上腺，性腺和腰静脉可能在异常位置进入肾静脉。因此，在对这些支流进行细致的解剖和控制后，可以将复古静脉夹在主动脉的外侧边缘水平。在胸主动脉静脉的情况下，通常，后主动脉组件将具有较小的口径并且可以安全地牺牲。主动脉前组件可以在开口处夹入IVC。必须仔细进行血管解剖的术前放射学评估，并且必须牢记术中血管解剖学的潜在变化。根据作者的经验，手术时间和热缺血时间没有延长。平均热缺血时间为202±12秒，平均手术时间为114±18分钟。一年移植物存活率为100％。

结论
使用CT血管造影术进行静脉解剖的术前描绘与动脉解剖学同样重要。腹腔镜供肾切除术对于后主动脉或胸主动脉肾静脉患者是安全可行的，具有良好的受体结果。

参考：
Laparoscopic donor nephrectomy in unusual venous anatomy – donor and recepient implications
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