微创妇科基于证据的方法：31 妇科癌症的前哨淋巴结

介绍

前哨淋巴结活检已经深刻地重塑了妇科癌症的治疗和诊断方法。虽然不可否认的是，前哨淋巴结手术简化了手术治疗并显著降低了手术治疗的发病率，但已经证明前哨淋巴结可以实现更准确的分期，从而更好地规划辅助治疗。如今，前哨淋巴结活检是乳腺癌和外阴癌的标准治疗，并且由于新的成像技术，强烈推荐用于宫颈癌和子宫内膜癌。

子宫内膜癌中的前哨淋巴结

介绍

子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科癌症，发病率为每10万人13.6。几乎所有病例都在50岁以上的女性中诊断出来。只有4％的子宫内膜癌患者年龄小于40岁。百分之八十的病例是早期（第一阶段），总生存率高。淋巴结病的存在改变了这种癌症的阶段并对存活率产生负面影响。

子宫内膜癌分为两种类型：1型，在高水平的无拮抗雌激素存在下发生，通常在早期检测到（子宫内膜样腺癌，90％的病例）和2型（非子宫内膜样，如浆液性，透明细胞，未分化癌，癌肉瘤，恶性混合苗勒氏肿瘤，占10％的病例），激素依赖性较低，更常见于晚期。每种类型都有不同的遗传改变。此外，根据确定的病理学研究，已建立三个风险组：低风险（1型，IA级1或2级），中级风险（1型，IA级3级或IB级1级或2）和高风险（1型IB级3级或2型）。在遗传性子宫内膜癌（HNPCC，Lynch综合征）的情况下，2型的比例高于散发性病例。诸如肥胖，多囊卵巢综合征，未经产生和长期使用无对抗雌激素进行激素替代治疗等因素与子宫内膜癌的发病风险呈正相关[1-3]。根据该分类并遵循欧洲指南，低风险患者应进行简单的子宫切除术而无需辅助治疗;中度风险的患者应接受子宫切除术，盆腔和主动脉旁淋巴结切除术，辅助近距离放射治疗，以减少阴道复发;在某些情况下，高危患者应像上皮性卵巢癌加放疗和化疗一样进行手术治疗。

前哨淋巴结活检与淋巴结切除术

子宫内膜癌根据国际妇产科联合会进行。淋巴结的影响构成了分期的一部分，因此与辅助治疗有直接关系。然而，淋巴结切除术涉及并发症，例如血管或神经损伤，深静脉血栓形成，淋巴囊肿，小腿淋巴水肿和淋巴管炎。它还增加了时间，血液流失，以及从腹腔镜到剖腹手术的转换率，以完成正确的分期。这些并发症可能对许多患者的生存和生活质量产生负面影响，对于这些患者，手术最终将是最小的或没有益处。前哨淋巴结技术的应用将降低淋巴结切除术的发病率，在诊断准确性方面提供额外的加分，这使其位于系统性​​淋巴结切除术和遗漏淋巴结清扫之间。毫无疑问，它将改善低风险患者的生活质量，降低肥胖和高龄患者的发病率，因此更容易发生并发症，并且还有助于在不常见的地点识别淋巴结转移，导致许多人群提出定点节点映射和超级分段[4-6]。

前哨淋巴结活检在子宫内膜癌中的日益普及主要基于其低发病率和高阴性预测值。前哨淋巴结的检出率与解剖因素，使用的技术，注射部位和使用的示踪剂直接相关。评估SN在子宫内膜癌中可行性的唯一前瞻性研究是法国多中心研究SENTI-ENDO [7]。招募了133名患有I-II期子宫内膜癌的患者。患者通过宫颈双重注射锝和专利蓝进行SN活检，然后进行系统性盆腔淋巴结切除术。结果表明，当半球被认为是分析单位时，敏感性和阴性预测值均为100％。

前哨淋巴结检测技术

在哨点节点的应用中，需要解决三个主要问题。首先，基于注射部位检测SN有两种不同的技术：通过宫腔镜检查宫颈和子宫内膜。与其中肿瘤更容易获得的宫颈癌和外阴癌相比，肿瘤在子宫中的定位仍然是一个挑战。子宫的淋巴通路非常复杂。虽然子宫的主要淋巴管道遵循子宫血管到髂骨淋巴结的过程，但位于胃底的肿瘤可能潜在地排出性腺血管后的主动脉旁节。宫腔镜注射需要学习曲线并熟悉宫腔镜技术，这是一种更耗时的技术。颈椎注射的简单性和优异的检出率使其成为最受欢迎的。与宫腔镜注射相比，主要关注的是假定的对称节点检出率较低。在一项前瞻性非随机研究中，作者表明，对于I期子宫内膜癌患者，结合浅表和深颈部注射是最简单的方法和准确[8]。为了采用宫颈注射作为准确检测高危子宫内膜癌患者前哨淋巴结的可靠技术，必须进行适当设计的验证研究。

要解决的第二点是用于检测前哨节点的跟踪器。通过在手术前注射到子宫颈中的锝-99与术中颈部注射蓝色染料的组合获得最佳结果。在Abu-Rustum等人的研究中，登记了42例I期子宫内膜癌患者[9]。术前淋巴扫描显示71％的患者检测到前哨淋巴结，而86％的患者可以进行术中检测。所有患有前哨淋巴结的患者的敏感性均为100％。然而，这两种示踪剂的使用存在一些缺陷。关于蓝色染料，可以出现虽然不常见的过敏反应，并且作为一般规则，染料主要用于检测浅表淋巴结。关于放射性标记的胶体，其使用需要在所有医院中不能均匀获得的核医学单元。最近，已经引入了荧光有机分子以克服上述示踪剂遇到的缺陷。 Jewell等。进行了一项旨在评估吲哚青绿（ICG）和近红外荧光成像对子宫癌和宫颈癌的前哨淋巴结检出率的研究[10]。招募了252名患者，其中大多数被诊断为1级或2级子宫内膜癌。将ICG用20cc无水水稀释，然后在手术前注射到子宫颈中。总检出率为95％，双侧检测率为79％。此外，作者证明，添加蓝色染料注入没有达到更高的检测率，使其不必要。

术中评估和低容量疾病

第三点是超级分期将检测到更多的低容量疾病患者，这些患者可能通过常规苏木精和曙红（H＆E）评估而遗漏，其临床意义尚不清楚。低容量转移性疾病包括转移性肿瘤测量的重点> 0.2mm且<2mm定义为微转移和分离的肿瘤细胞，其包括簇或单个细胞<0.2mm。 Sentinel节点协议涉及从常规H＆E缺乏转移癌的每个石蜡块切割两个相邻的5-m切片。在每个水平，一个载玻片用H＆E染色，另一个用免疫组织化学染色，使用抗细胞角蛋白AE1 / AE3。最近的一项回顾性研究包括成功绘制的508名患者，显示超级分期检测到另外2&#8203;&#8203;3名患有前哨淋巴结的低容量疾病患者[11]。在这23名患者中，19名患者分离出肿瘤细胞，4名患者患有微转移。在该研究中，使用蓝色染料浅表和深度注射进行淋巴作图。作者还证明，超龄检测转移的发生率可与肌层浸润的深度相关联，表明前哨淋巴结超分期可以在没有肌层浸润的患者中幸免。该研究证明，根据方案，这些患者不应进行完整的淋巴结切除术，因此不会接受辅助治疗。另一项回顾性研究包括103名患有低风险或中等风险子宫内膜癌的患者，分析了前哨淋巴结活检在疾病分期中的作用。结果显示，12例患有术前低风险疾病的患者和7例具有中度风险的患者通过确定的组织学进展[12]。前瞻性多中心研究SENTI-ENDO [5]的子分析证明，术前淋巴闪烁成像检测到异常引流率较高，尤其是在主动脉旁区域。

在术中，使用冰冻切片诊断更准确，但敏感性低，主要是由于微转移和分离的肿瘤细胞。目前正在研究使用一步核酸扩增（OSNA）测定的新技术，以获得更快更可靠的前哨淋巴结诊断。 Nagai等人。分析了200例子宫内膜癌患者的原发肿瘤标本[13]。结果显示，使用细胞角蛋白19 mRNA的OSNA测定适用于检测子宫内膜癌患者的淋巴结转移。 OSNA检测比免疫组织化学需要更少的分析时间，这对于术中诊断来说是耗时且不适用的。

在最近的Barlin研究[14]中强调了遵守前哨节点映射算法的重要性。他们的算法包括腹膜和浆膜评估和洗涤，切除所有映射的前哨淋巴结和去除所有可疑节点，无论映射，以及侧面特异性盆腔淋巴结切除术，当一个半骨盆没有映射。该研究纳入了498名接受蓝色染色（浅表和深部）颈椎注射并接受前哨淋巴结定位的患者。至少有一个前哨节点被确定为81％。将其应用于算法时，假阴性率从15％降至1.9％。必须强调的是，前哨淋巴结定位必须应用于患有明显的I期子宫内膜癌的患者，因为他们知道具有阴性骨盆淋巴结的孤立主动脉旁淋巴结的风险仍然在1％至3％之间。值得一提的是，如果作者考虑到哨点节点超级分期改善了迄今为止未被常规组织学检查发现的低容量疾病的检测，则该速率可能会降低。

为了评估可能影响子宫内膜癌患者总体生存的临床和病理因素，Barlin等。进行了分类和回归系统（CART）分析[15]。他们回顾了1920名患者中至少取出1个淋巴结的数据。他们的结果证明，在子宫内膜癌的情况下，真正重要的两个因素是最终阶段和等级，但不是移除的节点总数。

宫颈癌是唯一根据FIGO评分临床分类的妇科癌症。阳性淋巴结的发生率随FIGO阶段而增加，并且在阶段I中从5-19％变化到阶段IV中的34-70％。尽管淋巴结矫正是最重要的预后因素之一，但淋巴结转移不包括在分类中。此外，淋巴结状态对于解决辅助治疗至关重要。

淋巴引流

宫颈癌最常见的扩散模式是直接局部延伸和淋巴栓塞。直接延伸通常表示参数，主要韧带的参与，并且在大体积肿瘤的情况下，涉及阴道的中部和远端第三部分。子宫颈的主要淋巴引流是通过外侧髂骨，腹下，闭孔和髂总节的侧向通道（图31.1）。还有前淋巴通道通过膀胱后终止于髂外淋巴结和后淋巴通道，这些通道穿过子宫骶骨韧带并终止于髂总动脉，主动脉旁，主动脉旁和上直肠淋巴结。可以确定三个主要的主动脉旁淋巴结链：左侧位于主动脉左侧，主动脉位于主动脉和腔静脉之间，右侧位于主动脉右侧。通过后部树干可以进行没有骨盆淋巴结转移的主动脉旁淋巴结。
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宫颈癌中的前哨淋巴结

介绍

宫颈癌是全世界女性中第三大常见恶性肿瘤。侵袭性子宫颈癌的一半在35岁之前被诊断出来。发达国家和不发达国家之间的发病率差异很大，并且它是近年来癌症死亡率超过乳腺癌的主要原因。在发达国家，其发病率近年来已稳定下来，每10万居民每年大约7.2例。全世界每年有超过500,000人死于此类癌症。


图31.1子宫颈中的蓝色染料，右侧和左侧淋巴管通道以及右侧骨盆淋巴结

宫颈癌手术在过去几十年中不断发展，随着时间的推移变得不那么激进了。目前，初始阶段的黄金标准是双侧盆腔淋巴结切除术的根治性子宫切除术。尽管实现了优异的存活率，但这种治疗策略也伴随着许多并发症。患者经常出现下尿路功能障碍，性功能障碍和常规根治性子宫切除术后与自主神经损伤相关的肠运动障碍。淋巴结切除术与短期和长期疾病相关，如淋巴水肿，血管损伤，淋巴囊肿形成，手术时间延长，失血量增加和静脉血栓栓塞。 20世纪90年代外科腹腔镜检查的出现使得确定了几种肿瘤性疾病的淋巴结转移，降低了剖腹手术的死亡率[16]。尽管如此，短期和长期并发症仍然存在于淋巴结切除术中，并发症在后期放疗的情况下会严重恶化[17]。

然而，早期阶段骨盆淋巴结的转移性影响率在IA2的情况下为7％，在IBI中为约20％[18]，这就是为什么许多不必要的淋巴结切除术在没有直接益处的情况下进行的原因。这一数据促使科学界从20世纪90年代后期开始研究前哨淋巴结活检在宫颈癌中的应用[19]。由于其应用于其他肿瘤，如黑色素瘤，乳腺癌和外阴癌，因此在宫颈癌中进行前哨淋巴结测定方面已经产生了很大的科学兴趣[20-23]。完全淋巴结清扫的好处是明确的，可以更准确地检测小转移[11,24]，识别罕见的引流[25]，从而改善患者疾病的决策管理。一些文章强化了该技术的应用[26-28]，但是宫颈癌中前哨淋巴结的确定尚未包括在早期宫颈癌管理的建议中。

哨兵节点定位

必须评估不同方面。 首先，作者知道在宫颈癌中，在系统性淋巴结切除术中通常探索的区域中没有发现约10％的前哨淋巴结[25,29]。 在一项旨在检测Bats等人进行的意外引流途径的多中心前瞻性研究中，纳入了145名被诊断患有早期宫颈癌的患者[30]。 虽然80.6％的前哨淋巴结位于公共区域，但高达5.1％的患者仅在不常见的情况下有哨兵淋巴结。 另一项前瞻性研究包括211名患者[31]，其中16.6％的患者在不常见的区域（如髂总动脉，骶前和主动脉旁区域）至少出现1个前哨淋巴结。 这些节点的确定允许更精确地诊断疾病的程度并因此设计更好的治疗策略。

前哨淋巴结检测技术

其次，前哨节点检测技术已被证明是可行和有效的。由于两项前瞻性临床试验，SENTICOL I和AGO研究组[26,28]，作者有证据支持这一事实。法国前瞻性多中心研究纳入了139例早期宫颈癌患者。几乎所有患者均接受联合技术，术前锝-99淋巴闪烁成像和专利蓝注射，然后进行腹腔镜淋巴结定位，前哨淋巴结活检和完全盆腔淋巴结切除术。在97.8％的患者中检测到前哨淋巴结，而在双侧检测中达到76.5％。在第二项研究中包括507名患者，并且在手术前一天注射T-99 m后进行淋巴结检测，麻醉诱导后蓝色染料或两者结合。当使用组合技术时，实现了93.5％的最高检出率。此外，与术中淋巴绘图相比，淋巴细胞术的术前前哨淋巴结检测实现了低检出率，但通过识别不寻常的流域盆地可以为外科医生提供有价值的信息[30]。放射性胶体的给药时间根据所采用的方案而变化，长（手术前一天），短（几小时前）或超短（当患者在手术室中睡着时）。该检测技术的问题之一是并非所有中心都可以使用核医学单元，因此其应用相当有限并且成本高昂。此外，即使剂量非常小，患者和卫生人员也会受到辐射。联合检测技术中患者的风险主要是由于过敏反应，尽管这些反应非常罕见。

在子宫癌和宫颈癌中，前哨淋巴结检测必须是&#8203;&#8203;双侧的。在其中一个半切片中的失败映射之后必须进行侧面特异性淋巴结切除术。为了提高检测前哨节点的能力并克服某些缺陷，新的成像方法正在出现。在过去的几年中，靛蓝绿色（使用特殊红外摄像机进行荧光测定）的妇科病变中的前哨淋巴结检测已被证明与组合技术一样有效，并且成本更低[32-34]。 Jewell等人进行的一项研究。分析了吲哚青绿（ICG）和近红外荧光成像对子宫癌和宫颈癌的前哨淋巴结检出率[10]。招募了225名患者，其中在手术开始前注射了ICG。如果是双边节点，前哨淋巴结的整体检出率为95％和79％。

开发了前哨淋巴结手术以确定肿瘤的第一次淋巴引流，从而避免淋巴结切除术降低其发病率。因此，前哨节点的确定必须具有高灵敏度和几乎为零的假阴性率。这是通过识别骨盆两侧的前哨淋巴结来实现的。迄今为止唯一使用前哨淋巴结超分期的前瞻性研究是法国研究SENTICOL I，旨在评估SN活检的可靠性[26]。结果显示总体敏感性为92％，但在双侧前哨淋巴结检测的患者中，没有一个具有假阴性结果，产生100％的灵敏度。 Cibula等人进行了最大的宫颈癌患者前哨淋巴结回顾性研究。并招募了645名患者[35]。对于整组患者，敏感性为91％，而双侧检测亚组为97％。他们的结果证实了法国研究中显示的那些。

病理评估与低容量疾病

毫无疑问，确定前哨淋巴结的一大优势是可以对淋巴系统进行更详尽的淋巴结研究。与其他病理学一样，宫颈癌中出现了巨大转移（≥2mm），微转移（<2 mm y> 0.2 mm）和分离的肿瘤细胞（≤0.2mm）的概念。微转移在宫颈癌中的预后意义仍然是一个值得关注的问题。已经发表了两篇关于这个问题的研究[35,36]。第一项是一项多中心回顾性研究，包括645名患者。 Sentinel节点超级分期允许检测14.7％患有巨噬细胞的患者，10.1％患有微转移，4.5％患有分离的肿瘤细胞（ITC）。来自该研究的数据显示，患有微转移的患者的总生存期显著降低，与患有巨噬细胞酶的患者相比，而没有预后意义与ITC相关。第二个使用来自相同患者群体的数据来评估盆腔淋巴结切除术是否改善了SN中微转移患者的存活率。结果证实，在前哨淋巴结中低体积疾病的患者中，当移除超过16个非前哨淋巴结时，存活率得到改善。

为了阐明辅助放疗是否可以在未经手术切除的淋巴结阳性患者中获得相同的结果，必须进行前瞻性临床试验。

前哨淋巴结手术的第三个显著方面是术中选择患者以确定最佳治疗方案。不幸的是，一些研究表明存在显著的术中假阴性率（敏感性仅为20％），涉及对患者的伤害[31,37,38]。在一项旨在比较2种SN检测方法的前瞻性研究中，纳入了211例早期宫颈癌患者[31]。在双侧SN检测患者组中，冰冻切片显示假阴性率为41.7％，缺失7例微转移，2例ITC和1例巨噬细胞酶。法国的研究证实，通过冰冻切片术中检查SN具有较差的诊断价值[37]。在15名患者中检测到17例假阴性，包括4个巨噬细胞转移，4个微转移和9个ITC。在一项包括225名患者的最新研究中，对前哨淋巴结的术中检查显示灵敏度较差，缺失8个巨噬细胞，18个微转移和8个ITC [38]。此外，结果显示肿瘤较大的患者和淋巴血管空间受累患者的假阴性率较高。

免疫组织化学技术不能在手术时进行，因为在那一刻没有发现许多淋巴结转移（主要是巨大转移和孤立的细胞）。为了解决这个问题，新的分子诊断技术正在出现。最近发表的一项旨在检测54例HPV阳性宫颈癌患者淋巴结中HPV  -  mRNA的研究[39]。结果显示，在4名患有前哨淋巴结阴性的患者中检测到HPV-mRNA，灵敏度为100％。应该提到的是，对于其他肿瘤已经存在类似的诊断技术，例如乳腺癌中的一步核酸扩增（OSNA）。这种分子技术也已经使用细胞角蛋白19信使RNA在宫颈癌中进行了测试[40]。 Okamoto等人。发表了他们的研究结果，该研究使用这种技术评估了来自59名患者的239个淋巴结。作者指出，OSNA可以像标准组织病理学技术一样准确地检测淋巴结转移。此外，与免疫组织化学技术相比，OSNA易于操作并且在手术期间足够快，这是耗时，困难和昂贵的。

另一种选择是设计一种两步治疗策略，首先寻求SN的鉴定和切除，然后通过免疫组织化学推断分析的结果，表明最合适的外科手术，从而避免术中测试期间的假阴性病例。

外阴癌中的前哨节点

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外阴癌是第四种最常见的妇科癌症，占女性生殖道恶性肿瘤的5％。大多数病例是鳞状细胞癌（SCC），其次是黑色素瘤和肉瘤。 SCC可分为两大类。第一种与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关，其导致外阴上皮内瘤形成，主要在年轻患者中发现并且主要表现为疣。第二个发现于老年妇女，HPV阴性，角化类型，与硬化性苔藓相关。患有VIN III的女性如果仍未接受治疗，将在80％的病例中发展为侵袭性外阴癌。

外阴癌由FIGO分期和TNM系统分期。两种系统都非常相似，并根据肿瘤的大小，淋巴结的影响以及远处转移的存在进行分类。大约80％的患者在早期被诊断出来。淋巴结转移是最重要的预后因素，其次是组织学，大小和年龄。来自SEER（监测，流行病学和最终结果）计划的数据在最近的一项研究[41]中显示，与女性<50岁相比，50-64岁的女性有两倍的死亡风险，女性65-79岁的女性高出四倍。死亡风险，而那些> 80岁的人死亡风险高出七倍。

由于没有解剖学障碍，外阴癌的扩散如下：首先进入邻近器官，阴道，尿道和肛门，然后到区域淋巴结，最后通过血行播散到远处器官。淋巴系统是如此复&#8203;&#8203;杂和丰富，以至于在呈现时可能涉及任何淋巴结组。由于外阴癌主要扩散到淋巴系统，早期患者的标准治疗包括选择性腹股沟 - 股动脉淋巴结切除术完全切除肿瘤。这种外科手术具有显著的短期和长期发病率，如伤口破裂，感染，对身体形象和性功能的负面影响，长期住院治疗和淋巴水肿。然而，分别只有10％和27％的I期和II期疾病患者会有淋巴结转移[42]。剩下的一组患者不会从完整的淋巴结切除术中获益，但会受到影响。相反，估计只有30％的患有3个或更多单侧淋巴结转移的患者在5年内存活[43]。在III期患者中，60-80％具有腹股沟淋巴结转移，并且绝大多数将在初始治疗后的第一年内复发。 1986年，GOG小组公布了一项随机研究的结果，该研究比较了根治性外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术后外阴和阴性腹股沟淋巴结转移患者的放射治疗与盆腔结节切除[44]。盆腔放射治疗被证明优于盆腔结节切除术，特别是对于临床疑似或固定溃疡结节或两个或多个病理阳性腹股沟淋巴结的女性。这些结果改变了腹股沟淋巴结转移患者外阴癌治疗的前景。最近，在2009年，Kunos等人。发表了一项随机对照试验的结果，该试验旨在报告放射治疗的长期生存和毒性与盆腔淋巴结切除术对淋巴结阴性的外阴癌患者的关系[45]。作者招募了114例外阴原发性侵袭性SSC患者，这些患者适合进行根治性外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术。结果显示，根治性外阴切除术和腹股沟淋巴结切除术后的放射治疗可显著减少局部复发并减少癌症相关死亡。在多变量分析中，20％淋巴结阳性在无复发生存，癌症相关死亡和总体生存方面仍然具有高度统计学意义。辐射技术（如调强放射治疗（IMRT））的改进已显示出有希望的结果，从而减少了对膀胱，直肠和小肠的不必要剂量[46]。

前哨淋巴结检测

在乳腺癌和黑色素瘤中，除了较低的发病率，改善的生活质量和较短的住院时间之外，前哨淋巴结手术还显示出低假阴性率和低淋巴结复发率。 2008年，出版了格罗宁根国际外阴癌前哨淋巴结研究（GROINSS-V）的研究结果。从那时起，外阴癌患者的外科治疗发生了巨大变化，SN活检已被许多机构纳入这些患者的护理标准中。这是第一项关于SN程序在早期外阴癌中应用的研究，由Van der Zee [47]进行。这是一项多中心前瞻性观察研究，使用放射性示踪剂和蓝色染料治疗鳞状细胞癌（小于4 cm），侵袭深度超过1 mm且无临床可疑的腹股沟 - 股动脉淋巴结。当发现前哨淋巴结在病理性超分期时为阴性时，未进行淋巴结切除术。他们的结果显示腹股沟复发率低（多灶性疾病3％，单灶性疾病2.3％），3年疾病特异性存活率为97％。治疗相关的发病率也值得一提。在短期内，接受过哨兵的患者发表了丹麦前瞻性研究[54]，术前CT扫描被评估为外阴癌患者术前管理的有用工具。结果显示CT扫描没有显著改变初始手术治疗计划，并且与本地节点的前哨淋巴结检查相比是不准确的。作者得出结论，CT扫描可能会延误治疗并增加不必要的费用。另一项综述旨在将PET-CT分期与计划的根治性外阴切除术和腹股沟 - 股动脉淋巴结切除术相关联。敏感性为50％，特异性为100％，阳性预测值为100％，阴性预测值为57.1％。所遇到的不良敏感性使得PET-CT不适合作为分期淋巴结切除术的替代品[55]。几年前，在2013年，对60名患者进行了一项回顾性研究，以评估超声检查作为腹股沟淋巴结受累的预测因子。结果显示，86％的病例超声检查正确预测了腹股沟淋巴结转移的存在与否[56]。其他回顾性研究[57,58]也显示出类似的结果。

前哨节点技术有一些缺点。用于检测前哨淋巴结的常规方法包括使用放射性同位素和蓝色染料，其实现高检测率但使患者暴露于电离辐射并且需要核医学单元并非总是在所有诊所中都可用。此外，蓝色染料具有快速传输并且在致密脂肪中丧失可见性。已经测试了具有吲哚菁绿的近红外（NIR）荧光成像用于不同恶性肿瘤中的前哨淋巴结手术。吲哚菁绿（ICG）是一种带负电荷的三羰花青染料，可迅速与血浆蛋白结合，由肝脏排泄，并且不会出现肾毒性。在通过近红外线照射后，血液中的ICG产生800-850nm波长的近红外荧光。近红外光可以最大程度地穿透1至2毫米的软组织。最近，为了评估NIR在妇科癌症中的可行性，进行了一项前瞻性试验研究[59]。结果显示，在学习曲线和剂量优化之后，100％的前哨淋巴结检测率和最大特异性和灵敏度。在外阴癌的情况下，在手术切口之前经皮检测腹股沟前哨淋巴结减少了SLN检测时间。早在注射后6分钟就可以看到荧光。另外两项试验研究证实了NIR荧光在外阴癌患者中用于前哨淋巴结活检的可行性[60,61]（图31.2）。


图31.2 前哨淋巴结荧光

总之，外阴癌前哨淋巴结活检是一种安全的手术，应该在精心挑选的患者中进行，小肿瘤（小于4 cm）和单一疾病，在临床检查或成像时不会怀疑病理结节。最重要的是，由经验丰富的团队。病变位于中线2 cm范围内或穿过中线的患者应进行双侧前哨淋巴结手术。当术中未发现前哨淋巴结时，应进行完整的淋巴结切除术。此外，有腹股沟手术史，多灶性疾病史以及之前接受过外阴放射治疗的患者应排除，因为它们可能会破坏淋巴引流。

用于检测淋巴结侵袭的新成像技术

已经研究了图像测试以确定淋巴结状态，避免手术分期。作为一般规则，经阴道超声和/或磁共振用于评估局部肿瘤扩展，而PET-CT或C&#8203;&#8203;T单独评估淋巴结转移和远处扩散。在PET-CT的情况下，检测转移性淋巴结的能力受到淋巴结大小的限制。诊断淋巴结受累最常用的标准是短轴直径大于8-10毫米。一项前瞻性研究包括30例子宫内膜癌患者和15例宫颈癌患者，旨在评估18F-氟脱氧葡萄糖PET-CT检测盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的准确性;结果显示50％的低灵敏度[62]。出现了新出现的方式，以提高诊断绩效。扩散加权MRI（DWI）是一种功能性成像技术，其对比度来源于生物组织内水分子的随机运动[63]。在一项包括47例子宫内膜癌患者的回顾性研究中，DWI磁共振被证实在评估子宫肌层浸润方面是准确的[64]。另一项研究证明，身体DWI图像可用于检测妇科恶性肿瘤患者的盆腔淋巴结[65]。此外，对于对造影剂过敏或有肾源性系统性纤维化风险的患者，DWI-MRI可能是一种有用的替代方法[66]。

塞尔曼等人。进行了系统评价，包括72项研究，以确定磁共振成像（MRI），计算机断层扫描（CT），正电子发射断层扫描（PET）和前哨淋巴结活检在宫颈癌患者淋巴扩散检测中的诊断准确性[67]。作者发现PET和SN活检是检测淋巴结受累的明显更好的方法。 MRI和CT显示灵敏度低（分别为55.5％和57.5％）。由Gouy等人发表的评论。表明PET对检测眶外器官转移具有高度敏感性，但其检测小体积转移（特别是≤5mm）的能力非常令人失望。在他们的研究中，在组织学分析中证实为阳性的阴性主动脉旁PET节点的比例为12％。骨盆PET阳性患者的假阴性率达到22％[68]。在Leblanc等人的研究中。 [69]，包括125名局部晚期宫颈癌患者。在病理证实的副主动脉转移患者中，66.7％的患者PET-CT阴性。因此，在报告正在进行的试验结果之前，当PET被认为是阴性时，没有传统的成像足以代替手术分期。新的成像技术正在出现，以克服这些陷阱。

由超氧化铁颗粒（USPIO）组成的新型淋巴结特异性造影剂已被证明可增加MRI在预测淋巴结转移中的敏感性而不失去特异性[70]。这些颗粒静脉内给药并被巨噬细胞摄取，导致信号强度明显下降。但是，该造影剂已被制造商撤回，等待进一步验证。很可能新的造影剂将来会出现，为临床医生提供有关规划最佳手术治疗的宝贵信息。

结论

淋巴结切除术在子宫内膜癌中的作用仍存在争议。目前没有前瞻性随机研究证明子宫内膜癌中前哨淋巴结测定的有效性或生存方面的长期结果。因此，在子宫内膜腺癌中单独应用前哨淋巴结的情况下存在的复发风险仍然未知。前哨淋巴结技术也加剧了关于在存在肿瘤疾病时是否必须进行完全淋巴结切除术或放射治疗辅助治疗是否足够的争论。目前还没有关于淋巴结切除术在这些病例中的益处的科学证据，但很明显前哨淋巴结增加了淋巴结转移的检测，主要是由于微转移和分离的肿瘤细胞，因此作者应该适应这些患者的治疗。需要进一步的研究，以解决肿瘤学术语的安全性以及低容量疾病的重要性。一项正在进行的随机研究的结果将是决定性的（NCT02598219），该研究将前哨淋巴结活检与早期子宫内膜癌的法国初始分期方案进行比较，具有中度和高复发风险。

迄今为止发表的所有文献都提供了大量证据证实了SN在宫颈癌中的应用，但实际情况是世界上只有少数几个组织在不进行系统性淋巴结切除术的情况下使用它。无可争议的疑问是淋巴结切除术是否具有治疗作用。 Leblanc等人。证明用扩展野外放射治疗的主动脉淋巴结受累最小的患者与没有淋巴结转移的患者存活率相似[41]。这些淋巴结转移小于5 mm的患者可能会被PET遗漏。未来似乎有可能是新的成像方法以及基于肿瘤基因组状态的预后因素的确定。此外，目前正在进行的对照研究将有望回答前哨淋巴结活检是否可以取代完整的淋巴结切除术。

正在进行的多中心观察研究GROINSS-V II将帮助医学界了解手术和/或放射治疗在外阴癌治疗中的有效性。该研究的主要目的是研究在前哨淋巴结转移≤2mm的患者中，通过辅助放疗替代早期外阴癌的完整腹股沟 - 股动脉淋巴结切除术的安全性。中期分析显示，前哨淋巴结转移组高于2 mm的患者腹股沟复发率很高。因此，对该研究进行了修改，以便观察到SN阴性的患者，SN转移≤2mm的患者单独接受放射，而SN转移> 2mm的患者进行腹股沟 - 股动脉淋巴结切除术。预计结果将于2017年公布。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf