微创妇科基于证据的方法：30 卵巢癌：微创技术的当前应用

介绍

在发达国家，卵巢癌是女性生殖道中第二常见的癌症，并且肯定是最致命的[1]。在过去几十年中，与这种肿瘤相关的发病率和死亡率显著增加，并且在不久的将来它肯定会成为一个主要的医疗保健问题[2]。据估计，由于这种情况，全世界每年有125,000名女性死亡[3]。尽管进行了大量筛查，但大约75％的患者被诊断为晚期形式的疾病（晚期卵巢癌，AOC）[4]。事实上，手术是治疗这种疾病的基石，而各种研究已经清楚地证明，完全细胞减少术（没有肉眼可见的残留肿瘤）对生存有显著影响[5,6]。不幸的是，由于疾病传播的严重程度，只有约20-50％的AOC患者是技术上可行的主要最佳减压手术[4,6,7]。在这种情况下，替代策略，如新辅助化疗（NACT），导致更高的充分切除率，可能对许多最初被认为无法手术的患者有益[4,8]。最近引入NACT用于AOC的临床实践，加上现代技术的发展和越来越多的熟练腹腔镜外科医生，已经为内窥镜减压创造了更有利的方案，至少在选定的情况下。然而，目前有关该新战略的可行性和肿瘤学安全性的数据很少。

历史上，通过剖腹术进行妇科肿瘤的手术治疗。在过去的几十年中，微创手术在该特定领域逐渐普及。实际上，腹腔镜检查显著降低了手术相关的发病率[9]。另一方面，一些重要的肿瘤学问题限制了腹腔镜检查的广泛应用，特别是在卵巢癌中，例如可能的端口部位转移，腹膜肿瘤扩散，分期不足和细胞减少质量问题[10]。特别是在AOC的情况下，腹膜和内脏器官中癌症扩散的程度阻碍并恐吓外科医生进行内窥镜切除手术。因此，与其他妇科恶性肿瘤相比，腹腔镜检查在这种病理学中的使用经常受到怀疑，并被认为是该方法的最终边界。

有意义的考虑将确保患者从腹腔镜手术中受益，同时避免不适当的发病率并且不影响长期存活。卵巢癌治疗的关键点包括腹腔镜癌症手术的适应症和可行性，腹腔镜检查在患者和外科医生的卵巢癌中的成本和益处，以及治疗的存活和复发结果。这些要点讨论如下。

关于在卵巢癌中使用内窥镜检查的重要问题

囊肿是否会破裂或溢出？

腹腔镜癌症手术的一个问题是术中囊肿破裂和肿瘤溢出，这可能导致潜在的不利预后并影响总体生存。据报道，腹腔镜检查中囊肿破裂的发生率为6-27％，虽然数据不具决定性，但据推测，这比开腹手术更容易发生肿瘤溢出[11-14]。早期的一项研究表明，破裂的囊肿与I期上皮性卵巢癌的5年生存率降低相关[15]。然而，随后的研究表明，术中囊肿破裂与生存率降低无关。一些作者表明，与术中囊肿破裂组相比，术前囊肿破裂组的生存率有统计学意义上的显著降低[15-19]。最近对1545名I期患者的回顾性分析发现，术中囊肿破裂对无病生存率有独立的不利预后影响（风险比，1.64; 95％可信区间，1.07-2.51; p = 0.002）[20]。最新的2014年FIGO卵巢，输卵管和腹膜癌分期系统的主要机会之一是在各种肿瘤情况之间进行区分，例如术中肿瘤破裂，肿瘤细胞表面受累，或腹水或腹膜冲洗液中是否存在恶性细胞保证IC的一个阶段。目前，它分类如下[21]：

-  IC1：外科手术溢出
-  IC2：手术前囊破裂或卵巢或输卵管表面肿瘤
-  IC3：腹水或腹膜冲洗液中的恶性细胞

气腹是否会加速恶性细胞的传播？

腹膜器官具有多种生物功能，包括免疫调节，炎症，纤维蛋白溶解，血管生成和重塑过程[22]。手术创伤导致间皮细胞损伤并引发炎症反应[23]。内窥镜手术在腹腔中引入新的组分，例如增加的腹压，CO 2气体和降低的腹内温度。这些实体诱导腹膜完整性和生理学改变，引起局部缺氧，酸中毒和纤维蛋白溶解[24]。这一过程的最终结果是炎症反应的显著减弱[22]。许多利用动物模型的研究表明，当暴露于高压和吹入气体时，腹膜的免疫功能受损。因此，在非创伤性腹膜中为肿瘤细胞植入创造了更有利的环境。

独特的免疫微环境是腹膜腔的显著特征。作为第一道防线，局部巨噬细胞和中性粒细胞（多形核中性粒细胞）在保护器官方面具有重要意义。空气暴露引发更高的迁移（从血液到腹膜）并减少面对CO2暴露时多形核中性粒细胞的凋亡[25,26]。腹腔镜手术的微创特征减少了对腹膜的手术损伤，并可能引起对细胞介导的免疫系统的抗原暴露减少[27]。相反，人们可以推测，在开放手术期间腹膜大量暴露于不同的抗原药物是否会产生局部“免疫增强”，并因此产生更恶劣的肿瘤传播环境。肿瘤与其环境之间的免疫相互作用是阻止癌症进展和传播的关键因素。与其他病理学不同，腹膜器官在卵巢癌的临床过程中具有至高无上的重要性。如果由于较低的粘连形成，减少的炎症反应可能有益于许多良性和恶性病症的手术治疗，在卵巢癌的情况下，它可能具有负面的肿瘤学后果。

手术的持续时间肯定是腹膜免疫保护的重要组成部分。可能在AOC（诊断或分期/评分腹腔镜检查）的短暂内镜干预期间的腹膜改变不足以确定预后的显著变化，如先前在许多出版物中所证实的。另一方面，在细胞减灭术的情况下，较长的腹膜和肿瘤暴露于高压，CO2，较低温度，强烈照射和解剖似乎是决定性的。

端口部位转移的发生率是否显著增加？

许多作者报道了腹腔镜手术后腹腔内癌症扩散和/或腹部伤口（端口部位）转移的发生[20,28-41]。据报道，在各种癌症中，端口部位转移的发生率在0％至16％之间，似乎不高于剖腹术。然而，端口部位转移可能是孤立的发生或作为播散状态的一部分，并且癌症腹腔镜检查后端口部位转移的呈现从几天到几年不等。癌症腹腔镜检查后端口部位转移患者的预后根据起源和组织学的不同而有很大差异。

建立端口部位转移需要存在种子和适当的土壤。已经假定各种可能的机制作为端口部位复发的原因，例如晚期恶性肿瘤，在广泛无保护操作或腹水存在后癌细胞的直接污染，气腹压力下的端口部位周围的气体泄漏（烟囱效应）和组织酸中毒在使用二氧化碳。端口部位的创伤性损伤增​​加或皮下组织中肿瘤细胞生长的偏好可能促进这种过程，因为临界恶性肿瘤可以包含单个腹壁植入物而没有差的结果。建议采取一些程序来尽量减少端口部位植入物的风险，包括：

 1.使用伤口保护器

 2.尽量减少肿瘤操作

 3.锚定端口以防止移位

 4.避免二氧化碳泄漏和突然放气

5.使用无气腹腔镜

 6.在移除前冲洗和抽吸腹部，器械和端口

 7.使用肝素或0.25-1％聚维酮碘溶液冲洗伤口和腹部

 8.腹腔镜检查或术后端口部位放射后，切除套管针部位并故意关闭所有腹部层，包括腹膜

 9.尽早恢复明确的手术或化疗

10.使用5-氟尿嘧啶，局部甲双二嗪或腹膜内内毒素

尽管有大量关于这个问题的文献，但是缺乏有关预防性干预措施有效性的确凿证据[42,43]。

对于卵巢恶性肿瘤，端口部位转移的实际发生率尚不清楚，但英国语言文献[44,45]报道的病例超过44例。在早期对III期和IV期卵巢癌患者的研究中，7例（86％）腹壁转移患者中有6例死亡，而137例死亡患者中有63例死亡（46％）无创伤[34] 。然而，由于样本量小，差异没有达到显著性。另一项研究报道，通过确定17天的断点，初始腹腔镜手术后分期剖腹探查的延长间隔时间是疾病分期的独立预后因素[38]。后来的一系列研究还发现，端口部位植入物的发育与化疗或细胞减灭术开始前的较长间隔之间存在显著相关性;然而，这项研究得出结论，端口部位植入物（n = 9）的存在并未显著影响结果[39]。一般而言，大多数报告涉及小病例数和有限的随访期;这些患者的真实发病率，机制和长期预后仍不清楚。

腹腔镜在不同肿瘤情景中的应用

卵巢癌手术是肿瘤治疗的主流，通常通过剖腹手术进行。标准减压/细胞减灭术必须至少包括子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，盆腔和主动脉旁淋巴结切除术，卵巢切除术和腹膜表面所有可疑病变的切除术。干预的主要目的是不获得肉眼可见的残留肿瘤。考虑到这些患者通常具有相关的医学合并症，微创手术已被证明是传统方法的适当（如果不是优选的）替代方案，因为一些标准手术原则得到尊重。它可能会显著降低手术相关的发病率并加快恢复，特别是在该患者群体中[9]。此外，图像放大率，关键区域的改善断面，同时形成伴随手术的可能性，缩短住院时间，减少失血，减少对术后镇痛药的需求，以及早期开始或继续化疗也是内窥镜技术的潜在优势[9,10,46]。另一方面，一些重要的肿瘤学问题限制了腹腔镜在卵巢癌手术中的广泛应用。可能不充分的分期或切除，端口部位转移，医源性肿瘤破裂和潜在的癌细胞传播是全世界专家之间激烈争论的常见原因[47,48]。

尽管存在一些肿瘤学和技术限制，但近年来关于腹腔镜技术在卵巢癌中的应用的出版物越来越多。目前，内窥镜检查在卵巢癌手术中的潜在作用可根据疾病的临床分期分为四类：

（A）腹腔镜对明显早期卵巢癌的评估，诊断和分期，包括对可疑附件肿瘤的手术评估

（B）腹腔镜诊断和评估，以确定患者是否适合进行前期切除手术或晚期卵巢癌的新辅助化疗

（C）选择性晚期卵巢癌病例的腹腔镜前期细胞减灭术或后辅助化疗

（D）腹腔镜重新评估或二次手术和切除孤立复发

（A）腹腔镜评估，早期卵巢癌的诊断和分期，包括对可疑附件肿瘤的手术评估

确认最初卵巢癌的困难是早期的非特异性表现，缺乏可靠的术前诊断标准，以及一般人群中恶性肿瘤的低患病率（每100,000名妇女约30-50例）[49， 50。许多系列的腹腔镜管理可疑附件肿瘤已发表在文献中。在一系列1011例腹腔镜手术患者中，术中发现了4个卵巢癌，其中1209个附件包块大小在2到25厘米之间，奥地利的一项调查发现，1000名附属肿块老年妇女发生了6.5例意外卵巢癌。通过腹腔镜检查[51]。另一项法国调查发现，通过腹腔镜检查治疗的5307例卵巢病变中有78例恶性卵巢囊肿（1.47％），其中78例（0.34％）中有18例为卵巢癌，其余60例为交界性肿瘤[52]。最近的一项综述得出结论，在严格的选择标准下，绝经前患者的意外卵巢恶性肿瘤估计为1％或更低;然而，在绝经后的患者中，这一比例上升至3.0％[53]。因此，意外恶性肿瘤的发生率主要取决于所用的选择标准。当然，腹腔镜检查是临床可疑附件包块的明确诊断和评估的首选方法[9-13]（图30.1和30.2）。

在确诊的恶性肿瘤的情况下，所有最低限度必要的程序可以通过内窥镜检查安全地进行。 一些回顾性和病例系列报告证明了腹腔镜方法治疗早期卵巢癌的可行性和安全性[53-55]。 这些研究表明腹腔镜检查与几种围手术期的益处相关，例如失血量减少，住院时间缩短，肠功能恢复快，而不影响安全性。 重要的是，早期卵巢癌的回顾性证据也表明腹腔镜和开放分期手术后的复发率相似，这表明腹腔镜技术不会影响早期卵巢癌的发生[54,55]。


图30.1左侧卵巢引起的疑似附件包块。 组织学证实原发性卵巢癌肉瘤仅限于器官（I期）


图30.2直肠子宫陷凹中有腹膜癌症的卵巢癌（左侧）（FIGO II期）


图30.3卵巢癌在小肠环和肠系膜回缩中有多处转移

（B）腹腔镜诊断和评估，以确定患者是否适合进行前期剔除手术或晚期卵巢癌的新辅助化疗

如前所述，晚期卵巢癌的主要治疗方法是最佳细胞减少术，其次是铂类联合化疗。对微观疾病的最佳细胞减少肯定与最佳存活率相关[56,57]。为了评估晚期卵巢癌的可切除性，应进行患者选择，以便进行最佳的原发性细胞减灭术或新辅助化疗（NACT），然后进行阈间切除术。为了更好地确定上述每种治疗策略的候选者（前期手术与NACT），Fagotti等。 （2006）基于腹腔镜检查结果开发了一个评分，可以比放射学方法更准确地预测潜在的次优细胞减少[58]。该方法的基本原理是提高最佳细胞减少率，避免不成功的剖腹手术，从而加快新辅助化疗的开始。

分期腹腔镜检查的分析参数如下：

•网膜蛋糕

•腹膜癌症

•膈肌癌

•肠系膜收缩

•肠道浸润

•胃浸润

•肝转移

每个参数接收0（无疾病）或2（存在疾病），并且可操作性预测指数是所有七个参数的点的总和。

解释：

•最小预测指数：0。

•最大预测指数：14。

•分数越高，患者在确定性手术中最佳减压的可能性就越小。

•作者观察到，评分≥8的患者无法在100％的病例中进行最佳手术。相反，在评分低于4的情况下，78％的患者可以获得完全的细胞减少（图30.3,30.4,30.5,30.6和30.7）。

（C）选择性晚期卵巢癌病例的腹腔镜前期细胞减灭术或后辅助化疗

由于临床或技术原因，经常无法进行适当的减瘤手术，这促使一些作者调查NACT的使用。该策略背后的基本原理是实现肿瘤尺寸和腹膜传播的减少，从而提高实现完全肿瘤切除的可能性，同时降低发病率。例如，这些患者中高达30％可能表现出完全的病理反应[7]。尽管涉及835名患者的meta分析结果表明这种方法与较差的肿瘤学结果相关，但最近的随机临床试验表明，NACT随后进行间隔减压手术至少不逊于标准治疗[4,7] ]。从外科手术的角度来看，肿瘤体积的缩小是在AOC中实施微创技术的关键因素。 Favero等人获得的手术结果。 （2015年）和Guell Alletti等人。 （2016）证明腹腔镜细胞减少在技术上是可行的。与先前化疗相关的潜在临床和手术并发症无关[59,60]。尽管有限数量的出版物专门分析了NACT对腹腔镜手术的影响，但在这种情况下进行腹部手术可能更困难并且与相关的发病率相关。根据经验，可以说程序的大小与风险增加直接相关。然而，在现有系列中，作者观察到明确的优势，例如住院时间短，失血量低，以及可接受的手术时间和并发症发生率。此外，必须考虑与腹腔镜检查相关的潜在心理和美学益处。


图30.4上腹部大面积腹膜癌和肠转移


图30.5检测右侧隔膜区域的腹膜淋巴结


图30.6胃小弯小网膜（网膜囊）浸润


图30.7网膜蛋白的腹腔镜视图

另一方面，一些作者关注腹腔镜检查获得的肿瘤学结果。 Favero等人。 （2015）观察到内镜手术患者的死亡率显著较高（20％对0％）和无化疗间隔较短[59]。腹腔镜在这种情况下应用的重要问题包括在困难区域进行不充分的分期和肿瘤切除，最显著的是在上腹部。有人可能会争辩说，通过腹腔镜检查获得的较差的肿瘤学结果是由于在有限通路（后膈膜或肝后区）区域中被忽视和未切除的病变以及这些病例仍被认为是R0的事实。此外，如前所述和讨论的，腹腔镜检查引起腹膜生理学的变化，这对于较差的结果肯定具有重要意义。

事实上，只有在高度选择的情况下才应考虑这种程序。在作者看来，没有腹膜癌病迹象和关键区域肿瘤的CA-125和CT扫描的阴性是内镜下最佳细胞减少的良好预测因子。当然，需要更大的前瞻性试验来证实观察到的结果。

（D）腹腔镜重新评估或第二次观察孤立复发的手术和切除

在过去的几十年中，第二次观察手术被建议作为晚期卵巢癌患者的治疗分类的一部分，接受标准肿瘤治疗（手术和化疗）以确认没有残留疾病。最近，通过将新辅助化疗概念纳入临床实践，腹腔镜检查可用于获得肿瘤反应，并重新评估先前对探查性剖腹手术进行间隔减压的可能性。该程序仅在临床试验中或在对初始治疗具有不确定的临床反应的选定病例中进行。这种介入的基本原理是优化化疗药物，加速实施细胞减灭术，甚至避免在反应差的情况下不成功的剖腹手术。在这些病例评估盆腔和上腹部时，与剖腹手术相比，腹腔镜检查的效果也有相似的结果[61]。

继发性细胞减少术治疗晚期卵巢癌的作用值得商榷。 最近，一些作者提出了一些标准，如孤立性复发，腹水缺乏，以及初次手术的最佳切除作为继发性减瘤的指征[62,63]。 在这些选择的病例中，已报道腹腔镜二次细胞减少术在疗效和结果方面具有可接受的结果[64-67]（图30.8,30.9和30.10）。


图30.8上腹部（肝脏和横膈膜）NACT（三个周期）后的肿瘤消退


图30.9对NACT的反应（三个周期），腹膜癌症大量消退


图30.10骨盆中NACT（三个周期）后的肿瘤消退

结论

由于早期卵巢癌在术前很少被诊断出来，大多数在腹腔镜手术中偶然遇到良性附件包块。过去，建议转为开腹手术以确保最佳分期并避免潜在的残留疾病。然而，最近的技术进步提供了微创技术的不同选择，以使外科医生能够管理患有早期卵巢癌的患者。在这种情况下，内窥镜手术至少在肿瘤学上不逊于剖腹手术[6,9]，但它在侵袭性方面可能是有益的，并且导致更快的恢复，这可能加速辅助化疗的开始。

腹腔镜手术治疗卵巢癌的一些缺点可能存在，应该在手术前考虑，包括难以切除大卵巢肿块，无法检查肠道的全部范围，肿瘤破裂或操作导致癌症传播的潜在风险，以及可能的套管针部位转移。然而，一些溢出预防措施可以用于可疑的附件包块而没有卵巢癌的组织学诊断，例如切除整个肿瘤而没有碎片，并通过保护袋进行外部化。如果在手术过程中诊断出卵巢恶性肿瘤，建议在端口部位充分冲洗聚维酮溶液并关闭腹膜和腹壁的所有层。如果在腹腔镜检查后数天诊断出卵巢恶性肿瘤，标准的剖腹探查肿瘤细胞减少术应包括切除所有端口部位。

尽管从缩短恢复时间，增加熟练腹腔镜外科医生数量的可用性，在装备精良的手术室中采用团队方法，以及结合包括机器人手术在内的先进医疗技术的角度，实施了晚期卵巢癌的内镜减压手术。 目前的文献，必须只在临床试验的背景下发展。 另一方面，腹腔镜分期评估可操作性和定义最适当的前期治疗（手术与NACT）正在逐渐普及，并且它目前被认为是AOC管理中不可或缺的一部分。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf