微创妇科基于证据的方法：28 腹腔镜根治性子宫切除术阴道辅助神经保留：参

微创妇科基于证据的方法：28 腹腔镜根治性子宫切除术阴道辅助神经保留：参考肿瘤学巴西中心的手术技术和早期结果的描述

外科手术

腹腔镜方法

将患者置于妇科位置，手臂沿着身体，在Allen镫中，并且间歇性气动压迫以防止血栓栓塞。在对宫外疾病进行系统调查后，将患者置于陡峭的头低脚高位置（图28.1）。

手术团队由外科医生（紫色帽），外科医生身后患者左侧的第一助手（米色绿色帽），右侧第二助手（红帽）和擦洗护士（绿帽）组成。患者（图28.2）。

外科技术描述

作者将外科手术分为两个步骤：腹腔镜手术和阴道手术。

套管针放置如下：脐瘢痕一个11毫米，耻骨上和左右髂窝三个5毫米套管针（图28.3）。

作者总是从评估盆腔淋巴结开始。作者经常进行前哨淋巴结活检。虽然已知通过冰冻切片进行的术中淋巴结评估具有较差的阴性预测值，但作者执行该评估是为了在进行诸如根治性切除术之类的具有挑战性的手术之前确认化放疗的适应症。在最终的病理报告中，这些节点通过病理超级分期技术进行评估。

然后，作者进行系统性盆腔淋巴结切除术。 该手术步骤是标准化的，包括去除髂外血管，髂总动脉，前腹下血管和闭孔窝周围的淋巴组织。 以下用作解剖学限制：闭塞的脐动脉（内侧），生殖器股神经的生殖分支（侧向），髂总动脉（颅）的分叉，旋回静脉（尾部）和闭孔神经（后部）。 该过程可以使用双极钳和剪刀，超声波装置或电热双极密封器/分隔器来实现。


图28.1患者定位


图28.2手术团队在OR中的定位

淋巴结固定在含酒精的制剂中，以便更好地识别和最终计数。

下一步是在髂内动脉出现时解剖和隔离子宫血管。

通过暴露分隔它们的组织，即所谓的宫旁，确定内侧的膀胱和副直肠空间。 在手术的这个时候，可以看到位于输尿管后方2cm处的下腹下神经丛的路径。 这种结构的知识对于执行神经保护技术至关重要（图28.4）。

输尿管的前隔离部分（膀胱韧带），外侧宫旁（主韧带）和后部宫旁（子宫骶骨韧带）进行隔离和锥形化。

腹腔镜方法的最后一步是完成阴道切开术。

阴道方法

宫颈过渡部分用冷手术刀切开。将另外3mm深的层切片并送去冷冻切片。当在该边缘发现侵入性瘤形成时，完成子宫切除术。

如果冷冻切片为阴性，则在子宫颈管内用6号Hegar扩张器进行环扎术。将子宫颈内膜装置（DUDA®）缝合在子宫颈管内并保持30天以防止晚期狭窄（图28.5）。

最后，宫颈阴道解剖结构得以恢复。

最后，进行腹腔内止血和用盐水溶液洗涤的综述。

结果

22例早期宫颈癌患者（IA1淋巴血管侵犯IB2）接受阴道辅助腹腔镜根治性子宫切除术。

一名患者接受了新辅助化疗，其余21名患者接受了手术作为主要治疗。平均年龄为30岁，平均BMI为23.6（表28.1）。

平均手术时间为211分钟，范围为150至335分钟。没有转为剖腹手术。没有患者需要完成根治性子宫切除术。平均估计出血量为56 mL（最大300 mL）。没有术中输血。在7名患者（31.8％）中，保留了子宫动脉的上行分支。


图28.3 Trocars的位置


图. 28.4  


图28.5避免狭窄的宫内节育器（DUDA®）。 DUDA®-在Barretos癌症医院开发


表28.1人口统计学和术前数据（n = 22）

发生两次术中并发症，第一次需要单侧输卵管切除术，第二次需要输尿管再植入，因为输尿管切除位于膀胱三角区。 两种程序均在腹腔镜下进行（表28.2）。

最终病理分析显示左侧宫旁（14-37mm）的平均尺寸为23.2mm，右侧宫旁（15-35mm）的平均尺寸为23.3mm。 平均采集16（5-31）个盆腔淋巴结。 在四个病例中，仅进行了前哨淋巴结活检。 所有评估的患者住院时间均为1天（表28.3）。


表28.2术中和术后数据（n = 22）

关于最终组织学，11例（50％）患有鳞状细胞癌，8例（36.6％）为腺癌，3例（13.6％）为腺鳞癌。淋巴血管侵犯仅在两例（9％）中得到证实。

国际妇产科联合会（FIGO）IB1期最常见，发现14例（63.6％）。

有一例IB2肿瘤（4.4 cm）。仅有3例肿瘤大于2厘米（13.3％），4例（18.1％）有深部间质浸润。两名患者（9％）发生阳性盆腔淋巴结（表28.3）。

4名患者（18.1％）需要辅助治疗。一名33岁患有3级鳞状细胞癌，淋巴血管侵犯（ILV）和1B1分期（≤2cm）的患者接受了根治性切除术和盆腔淋巴结切除术。在手术过程中，1.5 cm的阴道袖带和双侧冷冻切片平均尺寸分析结果均为阴性，在最终病理分析中，尽管没有观察到深部间质浸润，但发现阴道袖带和参数边缘被鳞状细胞癌集中损害。作者在第一次手术后37天进行了骨盆外卵巢下张，然后进行了45 cGy的辅助放射治疗。尽管采用了这种外科手术，该患者在治疗后出现卵巢功能衰竭，目前正在进行联合激素替代治疗以控制绝经后症状。在另一个27岁的患者与ILV和1B1分期2级鳞状细胞癌（> 2厘米），2cm的阴道箍和双边宫旁意味着为2.5cm尺寸的外科手术过程和对冷冻缘阴性期间切除部分。在最终的病理分析中，确定了深部间质侵犯和阳性盆腔淋巴结（1/29）。在第一次外科手术后42天，她接受了骨盆外卵巢功能亢进，然后接受4个周期的化疗（顺铂75 mg / m2和紫杉醇175 mg / m2，q21）。由于强烈的生育保持欲望和拒绝放疗，这是一种个体化治疗。该患者在随访54个月，没有复发迹象。


表28.3最终病理学（n = 22）

平均随访时间为29.8个月（1-55个月）。有两名患者（9％）表现出该疾病的复发。第一例患者为IB2肿瘤患者，接受新辅助化疗且无反应。由于患者的年龄（20岁）和患者由于强烈的生育保持欲望而最初拒绝放疗，因此根治性切除术是个体化治疗。复发发生在根治性子宫切除术后7个月，当时她接受化放疗，病情进展。然后她接受了全面的盆腔脏器切除术，并在初始治疗后16个月内即将复发。第二名患者，36岁，出现鳞状细胞癌1B1，无淋巴血管空间侵犯，在根治性切除术后10个月复发，局部复发较少。她在一个月前接受了一次抢救性子宫切除术，没有复发迹象。

讨论

与根治性子宫切除术相比，根治性子宫切除术是一种可行的，可重复的手术，具有相似的肿瘤学结果。与传统的开放手术相比，微创手术（腹腔镜或机器人手术）术中出血较少，腹腔结构可视性更好，住院时间更短，早期恢复日常活动[1-4]。

在作者的系列中，作者能够完全重现神经保护技术，逐步标准化，以促进其重现性/学习曲线。作者的患者与其他系列具有相似的特征，平均年龄为30岁。目前的数据显示，超过25％的患者诊断为宫颈癌，年龄小于40岁[1,5-8]。

在指示该手术的标准中，最重要的是肿瘤大小，优选地指示小于2cm的病变。关于根治性子宫切除术的文献中最常见的阶段是IB1，达到71％的病例[9-11]，这与作者的系列中发现的相似（63.3％）。

目前，有一些关于在大于2cm的肿瘤中使用该技术的出版物，与新辅助化疗相关或不相关。但是，应该记住转为根治性子宫切除术的机会增加，辅助治疗适应症的可能性更大[12,13]。肿瘤大小和深部间质侵犯与预后较差直接相关[1,14,15]。在本研究中，13.3％的患者肿瘤大于2 cm，18.1％的患者有深部间质侵犯。

正如作者的系列文章所述，在其他腹腔镜气管切除术研究中也报道了没有立即出现术后并发症[15,16]。在他们的一系列案例中，Park JY等人。显示5.1％的术中并发症，这是由于下腔静脉病变转为剖腹手术[1]。 Lu，Q等人在对140例腹腔镜手术患者的研究中，术中并发症发生率为0.7％，术后并发症发生率为6.4％[14]。在本研究的病例系列中，先前描述了两例（9％）术中并发症。在大多数情况下，术中输血的需要是表明术中并发症或技术难度的一个因素。本研究中没有患者需要输血，平均术中估计失血量为56.5 mL。然而，一项对2004年至2012年腹腔镜手术治疗的79例患者进行的研究显示，术中输血率为21.5％，平均术中出血量为393 mL [17]。最近发表的另一项研究也表明，术中输血率高达22％[1,15]。在Lu的综述中，术中平均失血量范围为85至650 mL，输血率最低[14]。

根据文献，平均术中时间从250分钟[1,18]到353分钟[14,19]不等。在本病例系列中，211分钟的平均手术时间被认为低于文献中所示的时间。在作者的任何病例中都没有转变为根治性子宫切除术和/或剖腹手术。与文献资料相比，根治性子宫切除术的完成率可能达到18.5％[15]。比较剖腹手术与机器人手术中完成率与根治性子宫切除术的研究结果相似（分别为24％和33％）[10]。佩尔森等人。比较根治阴道与机器人切除术，并证实由于宫颈内膜边缘受损，仅有一例（7.7％）完成根治性子宫切除术[20]。

所有患者在手术后12至24小时（1天）出院，均低于文献报道的结果，范围为4 [21]至17.5天[5]。 Park等。描述平均住院9天（3-28天）[1]。在本系列中，只有一例住院时间为1天[15]。

由于该技术的改进，该系列的七个病例保留了子宫血管上行分支，因为该过程被认为是复杂且技术上具有挑战性的。在目前的文献中，很少有关于在这个过程中保留这些分支的报道[22]。

目前对于子宫血管上行分支的保留是否会影响患者未来的生育能力存在争议。一些研究报告说，子宫血管化减少可能会影响产科结局[23]。然而，没有随机研究评估产科结果，比较保留上升子宫血管分支的影响。

相信保留上行分支的努力是有益的，因为子宫肌瘤的研究比较两种技术与手术前子宫血管栓塞术与腹腔镜子宫肌瘤切除术相比，子宫血管明确结扎，显示产科更好后期技术的结果[23]。

文献中经常描述晚期并发症，如闭经或月经不调和环扎缝线移位;然而，通常需要手术治疗的最令人恐惧的并发症是颈椎管狭窄，发生率高达14％。这可能与宫颈环扎和/或使用子宫颈管的一些复杂性装置失效有关[9]。 Nick AM等人。观察到当使用该装置（Smit Sleeve）或Foley导管试图保持宫颈通畅并因此增加自发妊娠的机会时，颈狭窄率降至0％，有利于Smit Sleeve（Nucletron）[10,24]。在本研究中，所有22名患者在手术后第一个月进行了第一次月经规律。然而，在4名患者（18.1％）中，需要因与主要痛经相关的颈狭窄后晚期闭经引起的宫颈扩张。有一例环扎缝线移位。

随访率为1至55个月，平均29.8个月，迄今为止有两例肿瘤复发。通常，超过75％的复发发生在初始治疗后的前2-3年内。这表明在此期间更频繁的随访[25-27]。在评估微创手术作用的已发表研究中，该疾病的复发率为2.5％至11％[1,8,15]。 Park等。表明肿瘤大小与疾病复发之间存在直接关系，肿瘤小于2 cm的患者复发率为6％，2-4 cm的病灶复发率为20.7％[1]。迄今为止发表的其他研究结果与本研究结果一致，在使用这种手术技术后也没有观察到肿瘤复发，尽管它们也出现了少数患者的系列[10,16,28]。

在这些患者中最常见的组织学类型是鳞状细胞癌和腺癌。在作者的一系列病例中，36.3％为腺癌，与现有文献不同，平均占组织学的25％[29]。作者的大多数病例是鳞状细胞癌（50％），这与研究证实70-75％的病例属于棘细胞亚型[1,9,11]。然而，根据目前的文献，近年来腺癌病例的数量一直在增加[30,31]。

关于必须遵守的肿瘤手术质量模式，其中两个值得强调，即移除淋巴结的数量和切除的宫旁组织的大小。宫颈瘤形成主要通过淋巴和/或直接延伸传播[32]。盆腔淋巴结分期是宫颈癌治疗中的重要手术步骤，淋巴结状态是与预后相关的主要危险因素。盆腔淋巴结切除术技术已在文献中系统化[33,34]。在本研究的病例系列中，移除的淋巴结平均数为16（5-31）。尼克等人。通过比较微创和剖腹探查方法，证实移除的盆腔淋巴结数量相似[10]。此外，Kim等人。报道通过微创手术切除了足够数量的盆腔淋巴结（24个淋巴结）[15]。关于切除的宫旁扩张，作者在右侧获得了23.3mm的平均值，在左侧获得了23.2mm的平均值。根据最近的出版物，与阴道途径相比，腹腔镜或腹部路径的根治性切除术可以消除更大的宫旁组织扩张[10]。

在本研究的病例系列中，最终病理报告中有两名淋巴结阳性的患者。由于强烈希望保持生育能力，其中一人拒绝接受放疗。因此，她单独接受了辅助化疗。该患者在第55个月的随访中未出现复发，目前正在接受治疗以怀孕辅助生殖技术。

病例系列研究显示，淋巴结转移率为3.8％，术中冰冻切片无法检测到[1]。评估由于对妊娠的强烈渴望而未进行辅助放疗的患者盆腔微小转移的预后的研究表明，这一发现并未证明是复发的独立危险因素[1]。

关于产科结果，尽管有三名患者接受了盆腔放射治疗，但作者有一例在子宫颈根治术后自发妊娠。

根据最近的出版物，大约一半接受根治性子宫切除术的患者只能借助辅助生殖技术进行受孕[35]。这是一个重要的方面，应该在手术前与患者一起解决，特别是在发展中国家，在这些国家，公共卫生系统资助的辅助生殖技术很难获得。本研究中有一半的患者当时不想怀孕，但他们保留了生殖潜力。尼克等人。另据报道，手术后妊娠率仅为36％[10]。

所有关于根治性子宫切除术的研究，无论进入途径（剖腹，阴道或腹腔镜/机器人），都得出结论，保留生育能力是可行的，尊重每项服务的技术手术限制和安全的肿瘤学结果，类似于根治性子宫切除术。因此，对于早期宫颈癌患者和希望保持生育能力的患者，应建议根治性子宫切除术作为一种安全的肿瘤治疗方案。

作者意识到作者数据的局限性，因为患者样本量少，随访时间短;然而，如果更多患者有机会接受这种技术治疗，则有可能获得更可靠的肿瘤和产科结果。

结论

作者的研究结果表明，保留神经的阴道辅助腹腔镜根治性子宫切除术技术是可行的，并可能在发展中国家的癌症中心复制。在作者的病例系列中，术中并发症发生率低，住院时间短，术中出血量低以及肿瘤学结果令人满意，这些技术应该在早期宫颈癌治疗的专业服务中得到鼓励和激励。

与具有较多患者的出版物相比，该病例系列的肿瘤学安全性通过移除足够数量的盆腔淋巴结，手术边缘状态和切除的宫旁组织的程度来证明。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf