微创妇科基于证据的方法：27 阴式根治性阴道切除术

介绍

宫颈癌是女性中第四大常见癌症，估计发病年龄标准化率（ASR）从澳大利亚/新西兰的5.5 / 100,000到东非的42.7。大约84％的新宫颈癌和87％的宫颈癌死亡发生在欠发达地区[1]。

发展为宫颈癌的高峰年龄为47岁，大约47％的宫颈癌患者在诊断时年龄小于35岁[2]。

年轻女性宫颈癌的发病率正在增加。 2000年至2009年间，20-29岁女性的发病率平均每年增加10.3％[3]。除此之外，14.9％的宫颈癌女性年龄在20至34岁之间，26.2％的女性在35至44岁之间[4,5]。在美国，诊断为早期宫颈癌的所有受孕妇女中约有50％符合RVT的标准[6]。

基于这些事实，保守手术没有比宫颈癌更有意义的领域，使年轻女性能够保持其生育潜力。

历史

法国里昂HôpitalEdouardHerriot教授丹尼尔·达金特（Daniel Dargent）提出阴道彻底切除子宫颈，阴道上部和参数的近端部分（根治性阴道切除术（RVT））并结合腹腔镜盆腔淋巴结切除术。达金特于1986年开始这一程序，于1994年发表了他的第一批结果[7,8]。其他中心，如柏林与Achim Schneider，魁北克与Michel Roy和Marie Plant，伦敦与John Sheperd，以及多伦多与Allan Covens，采用并发表了他们的经验[9-12]。 Denis Querleu教授于1998年在其书“Techniques ChirurgicalesemGinécologie”[13]中包含并描述了这一程序。 2000年，Dargent分析了47例接受RVT治疗的患者，中位随访时间为52个月（7-123个月）。 2例患者（4.3％）复发，13例10例正常新生儿发生20例妊娠。

肿瘤直径超过2 cm和淋巴管空间侵犯（LVSI）是最重要的复发危险因素[14]。 在巴西，作者的团队于2000年在阿雷格里港的Santa Casa医院进行了第一次RVT。

适应症

第一个条件是患者希望保持生育能力。

其他标准是表皮样腺癌，腺癌或腺瘤组织学; 阶段IA1，LVSI，IA2和IB1大小达2厘米; 结缔组织侵入小于10毫米; 阴性淋巴结; 切除后切缘5 mm。

对于需要保留生育能力的早期宫颈癌患者，根治性子宫切除术（阴道，腹腔或腹腔镜）和盆腔淋巴结切除术被认为是一种标准治疗方法。

术前

必须遵守适应症的标准。

对于临床分期，骨盆检查提供尺寸和宫旁状态。 FIGO推荐肺的X射线检查和肾盂的肾盂造影或超声检查。膀胱镜检查和直肠镜检查用于更高级的阶段。血液检查应包括全血细胞计数和肾脏和肝脏功能，并且需要考虑梅毒和HIV血清学。磁共振成像（MRI）是显示肿瘤大小，间质侵犯深度以及肿瘤上部与内口之间距离的最佳技术[15,16]。

对于检测淋巴结转移性疾病，最精确的方法是前哨淋巴结。计算机断层扫描（CT），MRI和正电子发射断层扫描（PET）的精确度较低[17]。

用于精确诊断的锥形活检对于一些作者来说很重要[18]。

技术

通过检查腹膜腔，在手术开始时仔细检查腹部和骨盆，包括详细检查输卵管和卵巢。在开始手术之前，需要任何可疑的腹膜或卵巢生长或扩大的节点的冰冻切片，在转移性疾病的情况下必须放弃。

在气管切除术之前进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术。在子宫颈内注射放射性胶体，蓝色染料或荧光发射吲哚菁绿后鉴定前哨淋巴结是该方法的第一步。然后移除来自远端旋回静脉近侧的髂总分叉处的骨盆淋巴结，包括来自髂外，髂内和闭孔区域的骨盆节。如果发现阳性节点，则放弃保留生育能力的程序，并进行主动脉旁淋巴结取样。只有阴性结节患者才能进行根治性切除术。

阴道切除术（Dargent Operation）（来自Denis Querleu）

该程序首先描绘了约1-2厘米的足够阴道边缘。沿周向放置六或八个Kocher钳，在阴道粘膜下注射稀释的肾上腺素溶液以减少出血并促进解剖。切开阴道粘膜;使用水平放置的Krobach夹将阴道切口的前部和后部折叠在一起。后穹窿向后开口，形成直肠阴道空间，并分开直肠阴道韧带。然后将样本向下拉，并通过钝性解剖进入并展开膀胱空间。可以进行根治性阴道手术中最棘手和特殊的部分，即骨盆输尿管的识别和解剖。输尿管位于所谓的膀胱柱内，所述膀胱柱是由内侧的膀胱体空间和后侧的膀胱空间限定的结构。然后必须广泛打开膀胱旁空间以描绘膀胱柱。一旦形成了膀胱前和膀胱腔，就可以触诊输尿管，然后在膀胱柱的中间部分内切开。然后可将子宫韧带横切至输尿管远端。外侧宫旁（子宫颈旁组织）被夹紧或凝固并分开。只有子宫动脉的下行分支，子宫颈阴道分支才凝固或结扎并分开，而不会干扰子宫的主要血液供应。子宫颈理想地横切内宫颈口下方1厘米，高于肿瘤上限1厘米。可以进行子宫颈上缘的冰冻切片以确保安全的阴性宫颈内膜边缘。当清晰边缘小于5 mm时，建议移除另外3-5 mm的残留子宫颈以改善肿瘤清除率。在确保获得具有足够马克隆的适当肿瘤手术后，进行重建。将预防性永久性环扎置于内口水平以避免宫颈机能不全。最后，将宫颈残端缝合到离内口一定距离的阴道粘膜处。

在放置永久性环扎术后缝合到阴道壁。其余类似于根治性子宫切除术的等效步骤。子宫动脉的保存比从下面更难。分离后可以仔细保存或修复子宫动脉。然而，保留子宫动脉的好处尚不清楚[19]。

腹腔镜或机器人辅助根治性子宫切除术

腹腔镜或机器人辅助手术模仿腹部手术。手术可能涉及阴道步骤，用于在切除主要手术后切除标本，放置宫颈环扎术，以及完成子宫阴道吻合术。

术后护理和并发症

在手术后48小时将Foley导管置于所有患者体内。术后膀胱功能在第2天通过测量术后残余尿量来评估。如果高于50mL，则在每次静脉注射后测量残余尿量，并且当获得两个小于100mL的空隙后残余尿量或一个小于50mL的空隙后残余尿量时停止。在尿潴留的情况下，患者出院时进行自我间歇性导尿。

腹部根治性切除术

为了完成腹部根治性子宫切除术，通过在解剖输尿管后分割基部韧带来确保激进性。通过避免分割子宫的上蒂，可以保留子宫和附属器。在阴道切口和主韧带在适当水平的分裂后，将宫颈分开然后

并发症和发病率

围手术期最常见的疾病是出血和尿路损伤（1.7％和1.6％）。术后发病率为淋巴细胞增多症，淋巴水肿，性生活困难，月经紊乱和颈管狭窄[20,21]。颈椎管狭窄是一种特殊的术后并发症，RVT发生率为8.1％，低于腹腔镜和腹腔镜[22]。

肿瘤学结果

法国维勒瑞夫研究所古斯塔夫鲁西研究所最近进行的一项系统评价[20]分析了六种不同的保留生育能力的宫颈癌患者手术方法。 Dargent的程序在2123系列的1523名患者中被确定。复发率为3.8％（58/1523），24例患者死于该病（1.6％）。

在其他出版物中，5年复发率和死亡率分别为2-6％和1.6-6％[21,23-26]，与经典的腹部子宫切除术相当。另一项综述，1293例根治性子宫切除术，确定复发风险范围为0-16.8％[27]。 Hauerberg等。 [28]观察到5.1％的复发率，10.5％的女性患有腺癌，2.5％的女性患有表皮样癌。

Mangler等人描述了用RVT治疗的10/320（3.1％）患者的癌症复发模式。 [29]。复发时间为26.1个月（3-108），5例（1.6％）在8.8个月（4-15）内死亡。 10名患者均未显示出显著的高危因素，结论RVT术后复发似乎没有模式。

生育和产科结果

Speiser等人。 [26]表明可能影响生育的手术引起的可能变化：宫颈粘液减少或改变，宫颈粘连，粘连和血流量减少。

根据完整数据和基于试图怀孕的患者总数和成功数量确定的怀孕率为63％。怀孕发生在487/1523名患者（32％），胎儿丢失103/487（21％），早产104名（21.3％）[20]。

根据Speiser等人的说法。 [30]，大多数患者在生育后都没有计划怀孕 - 节省手术费用。从他们治疗的212名患者中，仅有76名（35.8％）在0-5岁的随访手术后计划，50/76（65.8％）怀孕。所有患者的妊娠率为24％（50/212），但真正成功的真正重要率是指手术后有多少患者想要怀孕（65.8％）。 50名妇女有60名怀孕和45名活产婴儿（75％）。

32周前的孕中期流产和严重早产与气管切除术有关。早产的主要原因是羊膜过早破裂[26,27,31]。

个人经验

巴西的第一次根治性子宫切除术似乎是由作者的小组在2000年进行的。直到2016年，26名患者符合条件，8名被排除在外（4名被正哨点消除，3名被上颈部通道参与，1名被神经内分泌组织学排除）。 18例患者（25-38岁）随访188个月，生存率为94.4％，自发妊娠率为83％，孕早期分娩率为50％，家中分娩为50％。

小心怀孕

至少3个月似乎是手术与第一次尝试之间的良好间隔[17]。

所有怀孕都必须被视为高风险怀孕，并且分娩剖腹产部分应在围产科单位的参考中心进行。

在怀孕期间，布拉格查尔斯大学的团队在第16周，第20周和第24周推荐头孢菌素抗生素，并在第16周和第20周使用克林霉素阴道治疗来预防感染[17]。其他作者更喜欢在第15-21周期间预防性使用口服甲硝唑，并在妊娠中期和妊娠晚期使用性禁欲[32]。

Speiser等人。 [26]建议通过菌血症风险避免选择性牙科治疗;妊娠14至34周之间的阴道性生活，由尿和阴道感染风险;和数字阴道检查。

如果没有怀孕，应通过腹腔镜检查提供腹部环扎术，如果怀孕则应通过剖腹手术[26]。

预后因素

神经内分泌肿瘤，肿瘤大小超过2厘米，LVSI是与复发和死亡相关的最重要因素[14,25]。

对1523例接受RVT治疗的患者进行分析，IB1肿瘤超过2 cm的患者复发率为17％，IB1至2 cm的患者为4％（p = 0.001）[20]。

LVSI数据更难以分析，因为有些系列没有提到这个因素。从473名患有肿瘤直至2 cm的患者获得LVSI的细节，复发率分别为5％和7％（p = 0.15）[20]。

随访

手术后头两年每3个月检查一次，接下来3年每6个月检查一次。 5年后，每年进行一次随访[26]。

结论

根据标准，必须为希望怀孕的患者提供针对宫颈癌的保留生育能力的手术。

宫颈癌发生在年轻女性身上，她们在30岁之前就越来越多地怀孕。来自纽约Memorial Sloan Kettering癌症中心的Sonoda等人发现，1985年至2001年期间接受根治性子宫切除术的患者中有48％可能是 符合保留生育能力的手术[6]。

RVT与腹腔镜淋巴结切除术似乎是宫颈癌患者的标准生育保留程序[11]。

尽管没有关于肿瘤学结果的随机对照试验，因为对于希望保持生育能力的女性来说这是不可行的，但许多研究表明，与根治性子宫切除术相比，RVT的生存率和复发率相似。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf