微创妇科基于证据的方法：26 经腹主动脉旁淋巴结清扫术：手术技术，结果，挑战和.

微创妇科基于证据的方法：26 经腹主动脉旁淋巴结清扫术：手术技术，结果，挑战和并发症

背景

妇科恶性肿瘤中更重要的预后因素之一是淋巴结状态。风险因素，器官解剖和引流，组织学和分期的组合是与淋巴结转移相关的关键因素，可以在1.5％至70％的范围内。

微创手术（MIS）是用于分期目的和没有全身性疾病的最佳方法。 MIS技术提供的所有潜在益处对于降低发病率，减少辅助治疗时间和早期恢复正常日常活动具有重要意义。在局部晚期宫颈癌患者中，手术分期后的升级率在文献中可以从18％到33％[1-3]。

手术主动脉旁主动脉MIS经腹淋巴结切除术的另一个有趣的指征是减瘤。在多学科评估之后，由于体积较大的淋巴结转移引起的手术，当通过MIS手术减轻疾病量时，可以实现更好的局部控制，发病率低，以达到最小的治疗体积。多学科方法对于患者咨询，描述外科手术的目标，与多模式治疗计划一致的手术的正确时间以及最佳手术途径是至关重要的。

妇科癌症中的主动脉旁淋巴结切除术（retroperi-toneal lymphadenectomy）包括切除和切除髂总管（远端限制），输尿管（外侧限制），腰肌（后侧和外侧限制）和左肾之间的所有淋巴血管组织。静脉（近端极限）。通过腹膜腔开发经腹膜上主动脉旁淋巴结切除术（TPAL）技术，患者处于特伦德伦堡位置。

手术团队通常面向患者头部附近的屏幕。

应该提到TPAL技术的一些优点：在解剖学教科书中观察到的解剖学视觉，整个手术团队的舒适位置，整个腹腔的一个战略性端口放置，以及良好的手术野外展示和良好的获取途径。所有解剖​​部位，包括右腔静脉和交叉腔内和后腔静脉部位，如适用。

TPAL的潜在局限性是头低脚高位;偶尔难以进入超微结构和左肾下空间;重型肠系膜，由于密集的脂肪组织和沉重的小肠袢，暴露困难;并最终延长学习曲线。

技术原则：视频中的循序渐进26.1

患者定位

患者在全身麻醉后定位，有或没有区域阻塞。下肢放置在Allen镫中，应用间歇性压迫装置，处于低截石位（Lloyd Davis）。

上肢沿着身体牢固地定位，IV线和监测装置被充分保护以免受牵引和/或压缩。加热系统对于保持常温是至关重要的。

一些装置在放置在头低脚高位时可能起到防止患者操作（在桌子上滑动）的重要作用。最有用的是永久性凝胶垫，通过带子，真空垫，肩垫等固定在桌子上的一次性泡沫垫。优点和缺点是系统相关的，尽管检查病变，压力过大或神经损伤很重要。

套管针放置

首先进入脐瘢痕，根据团队常规获得气腹。如果需要在左肾静脉附近进行更近端的解剖，则优选将该11 mm套管针定位在脐部位的头侧，以便距耻骨区域增加1 cm的距离，从而减少器械碰撞。当手术的目的仅是骨盆解剖时，切口可能更好地放置在脐部中心或甚至在其内部，远端（不太明显的瘢痕）。

三个6毫米套管针定位并对齐在左下腹，下腹部和右下腹，近端和髂前棘的内侧。

一些外科医生确实喜欢常规地放置额外的11毫米套管针，而其他人可能只在更复杂的情况下（即，减压程序）添加这个套管针，或者甚至当第一个助手尚未用于脐端口的30°范围时。第五个套管针用于插入示波器，第二个助手使用脐套管针缩回并改善暴露，吸入手术区域，并插入10毫米的夹子，针头或最终的纱布。主要限制是第五个套管针可能增加的器械碰撞。

团队和仪器定位

手术台必须允许陡峭的头低脚高位，25-30°，安全和有效。外科医生位于下肢之间，左侧象限套管针中的右侧器械和下腹部套管针中的右侧器械。

第一个助手站在患者的右侧，左手放在30°范围内，右手用辅助抓握或抽吸装置穿过右象限端口。

当第五个11毫米套管针插入耻骨上区域时，外科医生站在患者的右侧和下肢之间的第一个助手。外科医生使用右象限和下腹部套管针，而第一个助手用左手握住镜片，辅助器械用右手握住左象限套管针。第二个助手站在患者的左侧，并通过脐带端口（抽吸装置，十二指肠下方的牵开器或抓钳）握住器械。

能量源（发生器）位于患者右侧附近，靠近右肩。将屏幕放在头部或患者的肩膀上。擦洗护士位于外科医生右侧，位于患者左侧。

如果可能的话，将附件台固定在手术台上，在患者肩部的水平处，以保护面部并使在手术期间更多使用的器械保持在较短距离内。

术野外

在陡峭的头低脚高位之后，病人向右侧倾斜。将网膜定位在肝脏上方（如果可能的话），并将小肠环轻轻翻转到腹腔的右侧和上侧。腹膜切口始于右髂总动脉（最容易解剖的界标），向十二指肠上升。右腰肌确定为后侧和外侧极限。确定右侧性腺血管和右侧输尿管并横向缩回，作为解剖的侧向限制。然后缩回十二指肠，并且切口沿着十二指肠在大血管上方向上行进，上升到腹部的左侧。悬挂的透明缝线或悬挂装置可用于将小肠环保持在该手术区域外。对于十二指肠悬液的缝线，解剖进行到左侧，并且一旦确定肠系膜下动脉（IMA），左腰肌和左输尿管就放置左侧悬吊。通过充分暴露，可以识别并保存完整的左肾静脉。

大而重的肠袢和肠系膜可能需要更多悬吊腹膜透明缝合。在特定情况下，需要六针或八针以保证良好的曝光。这些缝线通过腹壁用直针和长针放置，并且线是复丝或单丝，通常是永久性的，并且是长的。其他商用悬架装置可供使用，安全快速地应用。

解剖技术和仪器

暴露完成和解剖标记识别是TPAL的关键步骤。淋巴血管组织的解剖可以通过双极和剪刀或无创伤抓握钳和高级能量装置（即双极血管封闭器或超声器械）进行。所有团队成员必须了解每种工具的优势，局限性和潜在风险，以实现更高的效率和成本协调。通常，更容易的起始位置是paracaval和precaval空间。在此步骤中，第一助手侧向缩回右侧输尿管，并且外科医生必须施加轻柔且精确的运动。在早期区域，有小静脉穿孔从前节点直接排出到前腔和远端腔静脉壁，描述为静脉。仔细的组织处理和解剖可以精确解剖，并防止由于静脉牵引导致的腔静脉撕裂。

腔静脉和主动脉之间的夹层具有挑战性，需要保留腰椎血管和上腹下神经丛（SHP）。两者都可以被解剖和预先服务，主要是在没有庞大节点的情况下。

SHP沿IMA侧向化，同时解剖主动脉前和主动脉旁部位。左侧腰肌是左侧和右侧的限制，左侧输尿管可能有明确的整个管道。应尽可能保留左侧交感神经链，侧向并平行于椎骨。在腰椎动脉识别后，在相同的水平，一些毫米的横向，作为白色和长的结构，在淋巴 - 血管组织的水平之后，它被很好地识别。在IMA的近端，前部和侧部，有一个自然神经的精细分支平面。通过经腹腔方法，这种分支保存更具挑战性。此外，大多数血管解剖变异确实发生在这种地形中。术前成像对于避免该部位的血管损伤至关重要。整个左肾静脉的精确解剖和鉴定允许近端淋巴血管组织的解剖和结扎，内侧至左肾周脂肪组织。该淋巴血管组织可以整块移除或与远端IMA组织分离。

通过拓扑图分离手术标本可以有助于增加病理学家识别的淋巴结的数量。

最后的方面

在解剖结束时，精确测量总失血量，并对止血进行仔细检查。在解剖步骤期间的灌溉通常会损害手术平面和能量装置的效率。用温盐水溶液进行现场灌溉仅限于手术野的最终审查，目的是去除解剖碎片和血凝块。除非临床指示，否则不需要放置排水管，即监测特定风险部位的必要性。

TPAL充分识别解剖标志，神经保留和仔细解剖与低发病率和短恢复时间有关。

移除悬挂针迹，将肠袢和网膜返回其解剖位置，并完成该过程。

所有手术标本均在内袋内取出，用于保护性提取。

可以阴道（子宫切除术后），脐部切口（非常小的节点），低横切口（如果是大节点，没有子宫切除术）进行拔牙。

去除套管直接视力，以控制最终的腹壁出血。通过11毫米脐带套管针移除气腹，以避免烟囱效应。

所有大于8 mm的腱膜切口应进行系统缝合，并显著减少肛门部位突出。用盐水冲洗皮下，用皮内可吸收缝合线缝合皮肤。
 
术后护理

手术后4-6小时饮食重新开始。间歇性下肢压迫维持12小时或直到患者行走。除非临床限制，否则允许患者在同一天或手术后的清晨行走。第二天早上开始放电。低剂量肝素预防可减少静脉血栓栓塞事件。在14-21天内恢复正常活动，术后5-14天可开始辅助治疗。根据一项前瞻性和随机试验[1,2]，选择进行手术分期的局部晚期宫颈癌患者可在术后14天内开始化放疗。

局限和挑战

标准TPAL技术适用于所有临床情况，用于分期或消蚀目的。

患者表现状态和肿瘤分期和生物学对于更好的TPAL适应症至关重要。

手术设备和团队培训是可能影响最终结果的基本资源。

TPAL技术的一个主要限制是长学习曲线[4]。目前，妇科肿瘤学的先进腹腔镜检查培训中心数量有限，这也是TPAL未被广泛指出的原因之一[5]。不利的情况可能会减少适应症，甚至会增加TPAL的并发症。当涉及TPAL时，肥胖患者，先前的腹部外科手术，其他解剖学扭曲和/或变异，先前的放射治疗和庞大的节点是一些主要挑战。大多数这些情况是可以预防或控制的，仔细审查临床信息，事先治疗和成像（淋巴结病，解剖变异） - 可能会预防严重的并发症。

另一方面，微创通路与较少的并发症有关，即使在具有挑战性的情况下，即肥胖[6,7]。

并发症

TPAL经常与盆腔淋巴结切除术和子宫切除术一起进行，与TPAL相关的孤立性并发症并不常见。淋巴结切除术并发症分为血管，神经，泌尿或肠道。

血管损伤是最常见的手术并发症。其中，并行静脉损伤最常见。主要是由于远端腔静脉上的淋巴结过度牵引。局部压迫是在低血压下控制病变的最佳资源之一，尽管有些情况下可能需要用钛夹或血管缝合线进行夹闭。腰部静脉或动脉损伤与中度失血有关，但在压力下控制。为了更好的识别和损伤矫正，必须拆开血管，以避免进一步的病变。通常，受伤的腰部血管可以成功地与夹子结扎。性腺动脉直接来自主动脉，可以拉动和脱离主动脉。如果没有剩余的血管并且孔直接在主动脉壁处打开，则需要用永久性单丝线（聚丙烯），4.0或5.0进行缝合。通过主动脉撕脱，IMA损伤可以与性腺动脉相同的方式发生。校正是相同的，如果在主动脉壁处没有残余IMA则缝合，或者如果存在IMA的残余片段则进行剪切。由于血管吻合术，乙状结肠/上直肠坏死的可能性很小，但这种风险应在手术结束时和随访期间进行评估。

血管损伤可能与该途径无关，但与开放技术相比，腹腔镜检查可减少失血[8]。

在切除肠系膜上丛或肠间神经丛后，神经或自主神经丛损伤与部分左半结肠去神经支配有关。可能发生临时的动态肠梗阻或结肠运动功能减退。当发生交感神经椎旁躯干的病变时，术后可见下肢之间的热感觉的显著差异。
 
泌尿系统病变并不常见。输尿管病变与缺乏正确的输尿管识别和解剖有关，导致热损伤，或很少输尿管切除或结扎淋巴结。在双J输尿管支架下可以缝合小伤，用单丝可缝线缝合。主要的输尿管损伤需要解剖输尿管，并最终在上睑下垂的情况下重新定位肾脏（以减少输尿管近端和远端的距离）。附件插入和回肠段是大输尿管缺损的选择。

肠道受伤很少见。在大多数情况下，未能将肠袢保持在手术区域之外导致一个助手在没有直接视力的情况下或在从腔进入或取回器械时操作肠。当第二助手操作十二指肠时，可能发生另一种潜在的病变。必须立即识别和修复肠损伤，并用单丝永久性或可吸收缝合线缝合。当有粘膜损伤时，必须记住修改抗生素预防并对损伤进行适当的手术修复。

术后并发症占5％，最常见的是与深静脉血栓栓塞（VTE），淋巴囊肿和出血有关。目前的建议是采用保持血管完整性的手术技术，小心处理和解剖，与术后28天用低重量肝素进行血栓预防相关。有一种减少术后预防时间的趋势，但III期临床试验正在进行中。淋巴囊肿和淋巴囊肿在接受盆腔和主动脉旁淋巴结切除术的患者中发生率不到20％[9]，尽管不到5％的患者出现症状。大多数有症状的患者可以通过简单的每次皮肤穿刺进行治疗，图像引导。在复发的情况下，可以考虑经皮引流和手术“有袋化”。

止血剂可能在淋巴囊肿的预防或治疗方法中起作用，但成本可能限制这些药物的适应症。

出血在术后很少见。没有血流动力学不稳定或凝血异常的患者可考虑采用保守方法。另一方面，具有扩张或血流动力学不稳定性的血肿患者是通过腹腔镜或甚至剖腹手术再次手术的潜在候选者。

在一项随机试验中，比较手术分期与局部晚期宫颈癌临床分期的患者中，手术发病率为7.3％。两名患者术中出血超过500 cm3，但没有输血，也没有死亡或再次手术[1,2]。

结果
 
肿瘤适应症和潜在的治疗益处。

关键点

TPAL是一个复杂的过程。 它需要在妇科肿瘤学和重要团队工作的外科培训。 当由经验丰富的团体执行时，它与显著的发病率降低相关，具有相关的肿瘤学结果。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf