微创妇科基于证据的方法：25 主动脉旁腹腔镜淋巴结剥离术

主动脉旁淋巴结清扫术（PA lnd）是一种重要的分期技术，具有重要意义。除了涉及的主动脉旁节点的不良预后影响之外，该知识还改变了原发性肿瘤的进一步管理。虽然在子宫颈癌的FIGO分期系统中没有考虑，但是主动脉旁淋巴结受累的证明通常会触发盆腔化学放射区域延伸到肾蒂。在子宫内膜癌中，阳性淋巴结转移至IIIC2期，并考虑扩大视野放射治疗和化疗。在卵巢癌中，这种情况对应于FIGO IIIC疾病并且意味着化疗。

自20世纪90年代初以来，已开发出腹腔镜检查以执行该手术。 Nezhat等。在美国[1]和法国的Querleu [2]是第一个独立报告经腹腔镜腹腔镜下主动脉夹层技术的人。 Vasilev于1995年发表了他对腹膜外方法的第一次体验[3]，其次是法国的Daniel Dargent，他在世界范围内真正推广了这种方法[4]。

主动脉旁节点解剖[5]

淋巴结和血管分散在下腔静脉（IVC）和主动脉周围。常见的髂骨节点接收来自外部和内部髂骨淋巴结的淋巴结。从它们，淋巴到达主动脉旁节。来自肝脏，脾脏，胃和肠的淋巴液在各自的蒂周围流入淋巴管，并收集到位于这些主动脉前动脉周围的腹腔，肠系膜淋巴结。从这些节点，传出的淋巴管聚集形成单个或多个肠淋巴管，参与胸导管的创建，并将淋巴从腹部和肋间空间输送到一般的静脉循环，通过左侧（优先），右侧或两个锁骨下静脉。

沿着主动脉和IVC横向显示血管 - 血管节点。他们直接从后腹壁，肾脏和附件的淋巴管接受淋巴。通过肠系膜和髂总管节点，他们也可以接受来自下肢，盆腔器官和肠道的淋巴液。他们的收集形成右侧和左侧淋巴腰部的树干。

胸导管的下半部分来自于位于L1-L2椎体水平、主动脉和右横膈膜柱之间的这些大收集器的会聚。在一小部分人中，这一区域形成了一种囊状扩张，称为乳糜池（或称为pecquet乳糜池）。它从整个腹部、横膈膜和最后的肋间空间收集淋巴，然后形成胸导管。这个池的大小和形状变化很大。

对主动脉旁淋巴结的治疗需要操作十二指肠胰腺和右半结肠，以便将IVC和主动脉从左肾蒂充分暴露于尾侧髂总分叉处。实际上，它对应于妇科适应症的PA解剖的通常模板。因此，要移除前和后腔，交叉腔内，以及前后主动脉淋巴结。令人感兴趣的是，后 - 主动脉和腔内节点与每个后 - 椎交感神经链产生的后 - 光滑神经纤维混合。此外，晚期血管和脉管间节点与腰椎蒂密切相关，这可能是明显出血的原因。为了最终去除罕见的逆行血管PA节点，一些腰部血管必须在结扎之间分开（泌尿科医生称为“分离和滚动”技术）。在肾蒂上方，上消化道和腹腔淋巴结更难以接近。然而，它们特别涉及妇科疾病;因此，在这个层面进行系统的剖析并不合理。

在淋巴结切除术期间重要的是淋巴管通道在髂骨蒂和左肾蒂周围特别大，尤其是在脉管间隙和主动脉侧面。在这些水平上彻底的淋巴屏障是重要的，以防止淋巴囊肿或淋巴管的二次发展。它通过使用夹子，凝结或用特定的集成装置密封而获得。

一般仪器

无论采用何种方法，腹腔镜PA都不需要复杂的器械：0°或30°腹腔镜，两个有孔夹钳，剪刀，双极钳，灌注 - 抽吸装置和内窥镜袋。

为了促进广告安全解剖，最近的集成密封解剖装置可能是有用的。他们使用双极能量或刀片切割LigaSure®（Medtronic，USA），Ultracision®设备（Ethicon，USA）中的超声能量，或Thunderbeat®设备（Olympus，Jpn）中两者的组合。选择取决于外科医生的偏好。但是，必须充分了解其功能和限制，以避免血管或神经损伤。

最后，手术室必须始终提供一套用于剖腹手术的器械以及一些用于血管手术的器械来修复大量出血。

通常需要三个套管针：用于optique的10mm球囊套管针，一个10-12mm的套管针和一个5mm的手术套管针。特别需要第四个5毫米套管针。直接解剖髂骨空间（两个Farabeuf牵开器，剪刀和抓钳）需要一套普通外科手术。

经腹腔镜腹腔镜下主动脉旁淋巴结清扫术

患者和工作人员的定位

将全身麻醉和气管插管的患者平放在桌子上，手臂沿着躯干折叠，但腿部分开在马镫上。在手术过程中胃和膀胱被排出。

最受欢迎的手术定位是患者腿部之间的外科医生，而他的助手则将相机放在患者的左侧。一个/两个视频监视器放置在患者头部，供操作员使用。

套管针放置

需要四个套管针：为optique /器械放置两个10 mm脐带和中耻骨上套管针。 两个5毫米套管针在仪器的侧面显示。 可选地，可以将5mm可操作的套管针放置在左髂窝中（对于另一种器械）和在左肋缘下方10mm（对于内窥镜牵开器）（图25.1）。


图25.1经腹膜PA的套管放置

程序，一步一步

由于陡峭的头低脚高和桌子稍微向左倾斜，大网膜，横结肠和肠袢都储存在上腹部，以充分暴露覆盖大血管的十二指肠后腹膜。

腹膜切口始于右髂总动脉的水平，正好位于右侧输尿管的交叉点上方。它沿着血管并在主动脉之外，在中线，直到第三十二指肠。此时，十二指肠 - 胰腺升高，露出左肾静脉，解剖上限。十二指肠 - 胰腺与大血管分开并保持升高，这要归功于通过缝合或T-lift®（Vectec，法国）等一次性装置横向悬吊腹膜小叶，或放置内窥镜牵开器（Endoretract®Covidien） ）在十二指肠 - 胰腺下通过引入的10mm端口 - 在锁骨中线的左肋缘下方。该牵开器由助手控制。因此创建了一种帐篷，以便于将来解剖。

根据临床情况或外科医生的偏好，手术步骤的顺序可能不同。

1.通常，主动脉前节点首先与下面的大血管分开，从分叉水平开始直至左肾静脉接近中线。该技术能够识别不同侧枝的起源：左侧IMA，主动脉分叉处及其上方4-5cm，两个性腺动脉（一旦确定就立即干燥和分开）。遇到肾动脉等变异血管时必须小心（见下文）。在上部，清楚地识别左肾静脉（LRV）以及左性腺静脉和颧 - 腰静脉的终止。然后使用夹子或彻底密封将主动脉前节点与大的肾周淋巴管分开。然后，从主动脉分叉处再次开始，早期节点逐渐从大血管分离。在这个水平上需要仔细解剖，以免损伤可能的淋巴静脉吻合，通常位于靠近其与右髂总动脉交叉处的腔静脉下部和脉管间隙的上部。脆弱的右性腺静脉流入腔静脉，需要在夹子之间系统地分开，以将上部的部分固定到左肾静脉。腔静脉组织的侧向动员能够识别正确的腰大肌，输尿管和性腺蒂。后侧 - 腔静脉节点暴露并轻微地从血管内侧和右侧椎体结构（右侧交感神经链，腰大肌和生殖 - 股神经）侧向分离。这种解剖的上限是卡瓦酒或右肾静脉上的性腺静脉残端。

（a）在中间，接近交叉口腔节点。它们从椎骨平面抬高。腰椎蒂和右后节后交感神经纤维与这些节点混合，并且根据困难，可以保留或分开。在左肾静脉（LRV）下，必须非常注意频繁的大淋巴管，必须彻底修剪以避免巨大的淋巴管炎。当观察LRV下方的动脉搏动时，可能怀疑处于低位的右肾动脉。必要时，最后可以通过从右侧和左侧小心地收回卡瓦来接近后腔静脉，照顾腰部静脉。

（b）然后接近后一个主动脉节点。它们被分成两部分，由IMA分开。在IMA和右侧，后侧的主动脉组织轻轻地推到左侧。在进行之前，必须先连续确定左侧腰肌，生殖器股神经，交感神经链，输尿管和性腺静脉。然后他们在IMA之后直到LRV。然后，在IMA下方和上方，主动脉淋巴结与左髂总动脉的外侧面和主动脉之外分离。在右侧，它们最终从椎体后部抬高，包括椎骨，左侧交感神经链，腰椎蒂和左侧腰肌。有时可能更容易将这一步骤分为下肢和超微结构解剖。在左肾静脉附近，必须注意不要在低位伤害可能的左肾动脉，特别是流入LRV的相当恒定的azygo--腰静脉/躯干。它的位置正好与流入LRV的左性腺静脉末端相反。这方面可以促进其识别。这种静脉可能存在淋巴吻合，应该被夹住。最后，一个恒定的大淋巴收集器将被夹在LRV和主动脉之间的腋窝附近。

（c）最后一步是切除位于主动脉分叉处尾侧的骶前节点。它们与右髂总动脉交叉的左髂总静脉轻轻分开。淋巴 - 静脉吻合以及骶前血管可以在这个水平上找到。在两个常见的髂骨分叉处被清除之前，将尾部切除被推开。

（d）然后收集所有节点，并通过脐带或耻骨上端口，全局或通过链从腹膜腔提取，始终使用内窥镜袋。

（e）将后腹膜广泛打开，并除去悬浮液。除非显著的淋巴管渗出，否则不需要引流（图25.2）。

其他方面

IMA是该部分的后部主动脉部分的障碍。 一些作者声称它可以像普通外科医生在进行结肠直肠切除术时那样安全地分开。 在文献中有一篇关于在腹腔镜PA期间牺牲IMA后出现乙状结肠坏死的报告[6]，强调了保守治疗该血管的必要性。

在肠系膜短的肥胖患者中，通常需要悬吊外侧腹膜小叶，并且在耻骨上10mm端口中放置optique可以促进PA解剖的下部。


图25.2经腹PA和最终面


图25.3患者和套管针定位

已报道横向经腹膜途径作为变体。这种选择严格基于外科医生的偏好。

腹膜外腹腔镜下主动脉旁淋巴结清扫术

患者和工作人员的定位

由于大多数节点位于主动脉的侧面并且没有明显的右侧受累（这表明右侧髂骨解剖），因此左侧髂内侧入路是有利的。

患者在全身麻醉下插管，胃和膀胱排空，平放在桌子上，腹部靠近左桌边缘，左臂分开90°。右臂可以塞在行李箱上。轻微的头低脚高定位和右侧桌倾斜有助于暴露腹膜后结构，特别是在超重患者中（图25.3）。

技术说明

手术开始于诊断性腹腔镜检查，以排除任何癌症或腹腔内转移的证据。为此，需要用于腹腔镜的10 mm脐带套管针和用于右髂窝的器械的5 mm套管针。

腹膜外空间的创造

1.要进入左髂腹膜外间隙，可以使用两种方法：

（a）作者通常的做法是直接的。 2厘米皮肤切口在髂前棘上方三个手指宽度和髂嵴内侧一个手指宽度。三个肌肉层（外斜肌，内斜肌和横肌的肌纤维）沿其纤维穿透，直到腹膜变得可见。此时，外科医生的左手食指被引入腹膜外空间，以便将腹膜从侧面横向肌肉的内侧面和腰椎侧面精确地分离，然后是腰肌。在手指控制下，在髂嵴和肋缘之间的中间位置（在腋中线上）引入10-12mm套管针。当置于腹膜外空间时，开始进行CO2充气（达到12 mmHg的稳定压力，可保证腹膜无损伤）。通过该端口引入腹腔镜以控制腹膜外空间并且在用手指将腹膜分离之后将第二个5mm的手术套管针放置在肋骨边缘（锁骨中线）下穿过横向肌肉。然后在视觉控制下将放置在空间中的气囊套管针替换手指。然后将腹腔镜引入该髂骨套管针和其他套管针中的器械。淋巴结切除术可以开始。

（b）另一项技术包括切开髂窝皮肤（使用相同的建议），然后在诊断性腹腔镜检查的视觉控制下，外科医生的食指穿过三层腹壁肌肉。然后将腹膜轻轻地与肌肉分离，以使手术套管针放置在侧腹和肋下缘。然后用气球套管针替换手指，腹膜外间隙充气，同时气腹放气。然后将optique放置在髂骨套管针中，而器械放在其他套管针中。

程序，一步一步

解剖是基于从纤维淋巴组织中清除大血管，最终从完整的后腹膜和十二指肠中分离出来。

1.通过横向提升腰大肌腹膜（肾脏也升高）和头（直至肾蒂水平）的腹膜间隙的仪器发育是最初的步骤。该空间仅由气体压力（不超过15毫米汞柱）维持。立即检查左输尿管和漏斗骨盆韧带的位置;它们与腹膜保持连接，这样可以避免它们的损伤。

节点解剖开始于操作髂腹腔神经节。

左侧髂总动脉的前方从交叉处的节点清除，输尿管尾侧（髂总分叉的水平）直至穿过主动脉及其分叉的左下腹神经。横向跟踪该神经以识别由左交感神经链产生的下节后纤维。这种纤维在解剖学上很重要，因为它恰好穿过肠系膜下动脉（IMA）的起源。通过从主动脉收回该纤维，识别出IMA，并且可以牺牲该纤维。然后逐渐释放主动脉的侧面。发现了小左侧性腺动脉的起源。它应该与肾动脉相区别，在动脉的顶部空的左性腺静脉处，在性腺动脉的差异处，它不会移动。一旦被识别，它立即被干燥并分开。


图25.4与左性腺静脉相对的具有窦静脉的十字路口，均浸入左肾静脉（LRV）

节点解剖的上限是左肾静脉（LRV）。通过跟随空间板上的左性腺静脉可以发现它，因为它流入LRV。事实上，与这个交界处相反的是，很容易识别出 - 肾连接（图25.4）。该第二肋间静脉由上第12肋间静脉和上行腰静脉形成。

然后，后主动脉节点从后部结构（交感神经链和椎骨平面）升高。必须注意不要损伤神经链（肢体交感神经综合征）或腰椎血管。这些血管直接位于椎骨平面上，并通过交感神经链向前交叉。因此，遵循交感神经链的前部方面将有助于它们的识别和保存。

靠近肾静脉，有一个大的淋巴收集器必须夹住，以避免重要的淋巴漏。然后，后主动脉节点与肾蒂分离。此时，必须确定左肾动脉和可能的淋巴 - 吻合吻合并进行充分的治疗。

3.下一步是操作前动脉和腔外节点。左肾静脉的前方被清除，并且主动脉前节点从肾静脉颅顶抬高至IMA起源。动员的节间节点被操作起来。夹子或密封系统的使用将防止在该步骤中渗出。在提升节点的同时，右侧性腺动脉的起源变得可见，而对于相反的动脉，它立即被干燥和分开。通常会发现腔静脉的前方。然后在头侧上与左肾静脉连接，在IMA水平尾侧连接。从卡瓦小心地提升了预先节点。任何进入节点的血管必须进行预防性干燥并小心分开，以避免可能危及生命的出血。当完成IMA上方的解剖时，开始进行内部假体切片。

4.腹膜间夹层切除是手术的最后一步。一旦主动脉分叉被清除，左侧髂总静脉就会被完全识别并位于岬下方（图25.5）。在右髂总动脉后，确定右侧输尿管并抬高。作者处于正确的髂总分叉水平。然后将节点与动脉分开，直到可以看到腰肌。然后升高IMA以下的主动脉前淋巴结，直到右下腹神经可见。腔静脉的下部就在这个神经的后面。在神经分离之后，前方IVC逐渐从节点中清除，这些节点对该级别频繁的“并行静脉”给予同样的照顾。

5.节点切除：最后从大血管分离的血管前，椎间盘和后腔静脉节点将从后腹膜脱离。从肾静脉开始，节点与十二指肠 - 胰腺分开，淋巴通道被仔细夹住并分开。然后通过简单的扫描到髂总分叉，将它们与后腹膜分开。横向储存在腰肌中的节点放在袋子中并通过髂骨端口部位提取。在更换球囊套管针后，如果需要，仔细检查并完成淋巴止血（图25.6）。

最后的步骤

为了防止淋巴囊肿的形成，建议大开一个左旁侧檐沟，这被称为“预防性有袋化”。虽然可以通过腹膜外空间（注意不要打开乙状结肠！），但它很容易安全地进行经腹腔注射（重新吹入气腹后）。距离髂骨套管针10厘米的切口似乎是一个很好的尺寸（图25.7）。不需要引流。

然后移除所有套管针并小心地关闭切口。

围手术期护理

根据手术时间表，患者在术后第一天或第一天出院。 第一天开出一级镇痛药。 使用低分子量肝素的混凝治疗术后3周。


图25.5主动脉分叉和岬角        


图25.6腹膜外PA和最终面


图25.7左旁沟预防性开窗

其他方面

完整的腔内切除通过腹膜外方法操作腔内节点并不容易，尤其是来自空间的前部。通常只去除表面节点。如果要求彻底切除，必须将主动脉移动到椎骨平面。腰椎动脉被隔离，夹住（Hemolock®夹子是安全的），并分开（图25.8）。令人感兴趣的是，腰部静脉的划分不是必需的，并且腰部动脉总是配对作为：如果左侧是可见的，则右侧的正好相反。关于可能导致前根动脉（AKA）损伤的风险，导致明确的截瘫，应保留上肾动脉椎管的一对腰椎动脉，好像AKA来自T11-L1腰椎分支动脉，并且在该水平（L2）存在AKA的风险小于2％并且在下面是零。

在分开两对或三对这样的腰动脉后，主动脉可以升高，从而可以进入深部的血管外节点。它们与椎前平面分离并直接或从该空间的前部取出。

通过这种方法，腔静脉也可以从椎骨平面升高以收集罕见的后腔节点，但是，如果需要，优先考虑对侧右侧腹膜外剥离。


图25.8用于主动脉夹层切除的主动脉操作

在这些操作过程中必须非常小心，因为出血的风险很重要并且可能危及生命。此外，应该在老年人或动脉粥样硬化病患者中非常小心地尝试，以避免动脉粥样硬化血栓形成和/或栓塞的风险（根据作者的经验，一例）。

性腺蒂切除术

在卵巢癌分期的情况下，该步骤是必需的。在与卡瓦酒或左肾静脉的交界处更容易识别性腺静脉。它们被严格限制并在此级别划分。相应的动脉通常连接静脉。然后跟踪性腺蒂，直到它们与输尿管交叉，从中必须清楚地区分和分离。它们在尾部分为髂骨蒂。

神经保留解剖

可以发现三对节后交感神经纤维：在左侧，三个出现在主动脉侧面，三个出现在右侧的脉管腔外空间。如果神经保护有助于保持男性的顺行性射精，那么女性的优势就更加明显，但是他们的牺牲可能是某种程度的便秘的原因。

主动脉夹层切除术中的技术困难（无论采用何种方法）

出血

由于直接血管损伤（电/超声）或机械撕裂，这是最常见的并发症。最终的管理将取决于损害和出血的重要性。如果可以通过腹腔镜控制一些腔伤，则主动脉损伤通常需要立即转换为剖腹手术以进行有效和安全的修复。无论何种情况，都应避免盲目使用电，仪器或夹子，以防止血管损伤增加。唯一首先，有效且安全的止血方法是局部包装，周围组织或拭子。它将暂时控制/控制失血，同时实现方便的血压恢复。一段时间后，吸气器周围的血液被抽吸，当获得正确的视力时，轻轻地释放该压缩。如果出血仍然很重要，在再次对放气器施加压力时，不应再延迟剖腹术的决定。如果出血已经足够减少，可以应用精确控制和适应的止血方法，例如夹子/双极凝固/止血拭子或海棉或甚至缝合。

固定节点

无论采用何种方法，固定节点的存在（具有巨大血管损伤的风险）仍然是腹腔镜减压的一个具有挑战性的情况（图25.9）。然而，血管壁受累是疾病进展的非常晚的步骤，并且最终在扩大的节点和血管之间找到正确的平面也不例外。当预期在术前成像时出现这种情况时，腹膜外入路提供了侧面观察平面的优点，并且可能更适合于处理这种危险的解剖。然而，除肿瘤大小外，还必须考虑淋巴结脆弱，以免在手术区域中溢出肿瘤细胞。


图25.9髂总动脉上的固定节点

如果不能完全满足安全条件，则应优先考虑开放式方法（最好是腹膜外）。此外，如果通过腹膜外方法去除明显的相关节点，应避免预防性腹膜有袋动物，以防止腹腔污染。

淋巴漏

整个过程都需要彻底的淋巴滞留。然而，尽管做了努力（干燥，密封，夹子），但是可以观察到（乳糜或非乳糜）淋巴渗漏，尤其是来自子宫腔内空间或来自肾周围或高的晚期主动脉淋巴管。额外的放置止血海棉可以阻止它。应避免抽吸引流时间。

肠损伤

控制所有器械必须始终是外科医生的当务之急。如果在手术过程中发现肠损伤，必须彻底检查肠道，因为伤口可能会穿透肠道的两侧。通常，单层或双层缝合线可以修复损伤。肠切除术或造口术很少见。在远处，必须注意任何异常的术后过程。特别是发热，腹痛和炎症过程的关联意味着进行CT扫描以检查是否存在尿路损伤和腹腔镜修正，以免错过腹膜炎（由于残留的CO2气腹，CT扫描没有帮助）。

输尿管受伤

在节点解剖期间尤其是固定节点可以观察到它们。 IV注射蓝色可能有助于诊断。输尿管支架的放置将保护单层缝合线。更有问题的是手术后数天或数周的继发性输尿管坏死。 uro-TDM / uro-MRI将确定输尿管瘘及其水平。在膀胱镜检查下进行支架置入以及扫描引导引流可以暂时控制情况。如果不可能，局部引流和肾造口术可以延迟二次损伤的修复。最后，在难以解剖之后可能发生输尿管狭窄，并且如果有症状，可以指示内窥镜置换内置假体。

解剖变异[7]

30％的患者有解剖学变异[8]。这强调了在明确识别之前检查术前成像并且不分割任何血管的必要性：

（a）肾动脉位置低。大多数时候，两个肾动脉的起源都位于左肾静脉的上方或后方。对于任何规则，异常并不罕见，并且在淋巴结错误的情况下可能发生损害。在左肾静脉下假定的淋巴结处的任何搏动都应该被怀疑是肾动脉，并且必须仔细解剖以确认或不确定该水平的淋巴结的存在（图25.10）。

（b）最常见的变异是肾极动脉的存在。如果更常关注左侧（图25.11），则可以使用右极动脉。问题是区分极性肾和性腺动脉。大口径通常属于极地船只。继船后将导致肾脏。此外，性腺静脉的操作将有助于在运动时识别性腺动脉，但在极性血管的情况下则不然。

（c）应通过检查术前成像来预测是否存在逆行主动脉左肾静脉（图25.12）。 在左侧性腺静脉的过程将有所帮助。

（d）IVC的先天异常很少发生[9]。 在不到1％的人中观察到左侧腔静脉。 在这种情况下，左肾静脉很短，左侧性腺静脉直接进入腔静脉（类似于右侧）。 必须检查右侧的腔静脉。 如果存在，两个腔静脉通常在主动脉的前部高处连接，完全在正常的主动脉前左肾静脉的水平。 如果腔静脉复制完成，髂总静脉沿着同侧动脉走行，因此在主动脉分叉下没有静脉。


图25.10在器官间隙中右肾动脉的起源


图25.11左肾极动脉        


图25.12 主动脉后左肾静脉

（e）输尿管的变异并不罕见，例如可能或多或少完整的重复。至于血管，应在术前成像控制其解剖结构[10]。对于腹腔镜腹膜外PA，由于输尿管保持附着在后腹膜上，因此它们受伤的风险较小。只有性腺蒂切除术才有问题。

（f）肾脏变异。只有马蹄肾是一种非常罕见但具有挑战性的解剖学[11]，特别是对于主动脉旁夹层。如果通常可以进行晚期主动脉夹层，则需要采用选择性方法进行右侧夹层。

术后并发症

（a）淋巴并发症。腹膜外入路更常发生淋巴囊肿。如果预防性“有袋化”可能会降低其发病率，那么它就不会被消灭。只有症状性淋巴囊肿（疼痛，发热，静脉或输尿管受压）必须治疗。简单的扫描引导穿刺暴露复发率为60％。外部图像引导引流是最有效的方法。为了降低复发的风险，一些人主张在囊肿中滴注聚维酮或酒精，结果不一致。如果发生故障或感染，应考虑手术引流或异常 - 如果发现泄漏通道的结扎。在乳糜漏或腹水的情况下，基于排泄期，低脂饮食提倡保守治疗[12]。如果反复发作，奥曲肽注射可能有助于解决这个问题[13]。
 
（b）腿部淋巴水肿。这种并发症在主动脉旁淋巴结清扫术后非常罕见，但如果与椎板解剖或放射治疗相关，其发病率会增加[14]。教育，理疗和适应的争用股是治疗的常用组成部分[15]。

腹腔镜主动脉旁淋巴结解剖的局限性

（a）既往的腹膜后手术

任何腹膜后手术都会使进一步的腹膜后剥离更加复杂。如果肾上腺，肾脏手术，甚至左侧结肠切除术都不是明确的禁忌症（有必要进行尝试），那么历史主动脉手术，肾移植和腹膜外扩张术是明显的限制，特别是对于腹膜外入路。

（b）病态肥胖

如果BMI没有完全总结肥胖症的描述，那么这是一个可靠的反映，可能是这种手术的限制因素[16]。事实上，超重的患者是腹膜外入路的更好指征，因为它可以避免长时间的气腹和陡峭的头低脚高位，并提供更直接的血管和淋巴结[17]。然而，它仍然是一个挑战，特别是当共存其他合并症时。在边缘情况下，应该尝试诚实的努力。

（c）高龄

作为肥胖者，年龄本身并不是对此类程序的限制，如前所述[18]，与其他合并症的关联可能代表真正的限制因素。但是，如果需要，应仔细操作动脉，以避免血管内并发症。

（d）癌症

管理将取决于临床情况。如果局部癌病不是禁忌症， - 远期癌病的预后 - 不会因节点受累的发现而改变。

替代方法

（a）单口腹膜外方法

可以通过单端口方法执行此操作[19]。可以使用不同的设备来启用此过程。已经尝试过SILS®（Ethicon）和Gelpoint®（应用）系统。掌握腹腔镜手术的重要经验是掌握这种方法的必要条件，这对于解剖右侧尤其具有挑战性。问题是与三端口腹膜外剥离相比，单端口方法提供了真正的优势。

（e）机器人腹膜外方法

Diaz Feijoo首次报道了机器人辅助腹腔镜腹膜外PA Ind的初步经验，并与腹腔镜检查进行了回顾性比较，以进行由同一团队进行的腹膜外PA治疗。机器人方法提供更高的节点数和更低的失血量，围手术期发病率无差异[20]。 Narducci等人。发表了法国的初步经验，并证实了手术的可行性，并发症少，除了术后淋巴囊肿[21]。

其他当前发展

1.局部晚期子宫颈癌的外科放射防护

这些肿瘤通常通过基于顺铂的骨盆或扩展场化学放射治疗。辐射引起的肠道损伤的风险一样高，并且不幸的是这种并发症通常是持久的。由于使用构象辐射技术，将来这个速率可能会降低。同时，一些简单的技术可以防止这些并发症：首先，使用表皮附件通过一针或两针缝合在左侧副腭沟中的长S形环将避免可能的未来狭窄。类似地，从右侧和横向结肠采集的网膜J形皮瓣的直肠和子宫之间的插入将防止小肠落入道格拉斯死胡同并扩大直肠前部和直肠之间的空间。子宫颈扩大，从而大大降低了放射性直肠炎或肠炎的风险[22]。

2.解剖模式的修订减少手术时间或复杂化的另一种方法是减少解剖模式。如果要求对子宫内膜癌或卵巢癌进行完整的左肾静脉切除，这种说法在子宫颈癌中是有争议的。在一项前瞻性多中心研究中，作者证实，当子宫内膜淋巴结为阴性时，晚期子宫颈癌中IMA以上的跳跃转移率非常低，这有助于限制该指征的解剖从髂总分叉到颅内分支的起源。 IMA颅骨[23]。

3.修订PA的指示

根据FIGO分期的要求，所有卵巢癌应从盆腔至肾下主动脉瓣切除，彻底（包括经腔静脉夹层）和双侧[24]。然而，粘液性癌症可能是一个例外，特别是在其可扩张的亚型中（与浸润性亚型的差异）[25]。

同样，在早期子宫内膜癌中，通常采用腹腔镜手术治疗，所有2型和中到高风险1型肿瘤仍应是完全髂肾分期的一个指征[26]。

在宫颈癌中，PA Ind的适应症在骨盆阳性结节的情况下被接受，但在局部晚期癌症中是有争议的，因为存活的优势是不确定的。一些随机试验正在进行以澄清适应症[27]。

妇科肿瘤学中腹腔镜淋巴结清扫术的结果

在最近的一篇综述中，Gouy等人。比较了回顾性系列开腹和腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫的结果[28]。腹腔镜节点解剖比0-2％的并发症更安全，无论其是跨腹部还是腹膜外的方法。

很少有研究比较这两种方法，所有这些都是回顾性的，并总结在表1中。仅在初步经验中，比较研究显示EP方法有一些并发症，特别是转化为经腹腔入路（由于腹膜穿孔但是根据培训和经验，这一比率仍然很低[29]。在Pakish等人的经验中，将34例腹膜外腹腔镜PA lnd与108例经腹腔镜腹腔镜或52例机器人PA结合进行比较。在腹膜镜下腹膜外腹膜镜检查时，节点数总是优越的。与每种经腹部途径相比，虽然BMI和手术时间明显高于该组。相比之下，不同组的术后结果没有差异[17]。在Morales系列中比较28例腹膜外和19例经腹腔镜腹腔镜PA解剖，节点这些方法之间的数量没有差异。只有手术室的时间和长度随着腹膜外入路，恢复单位的时间缩短[30]。在Akladios等人。将51例腹膜外系列与21例腹膜外PA结果进行比较。使用经腹膜方法时手术时间较长，但他们检索到更高的节点数（17对13），结果与发病率无差异。该组中有一个laparocon版本，而腹膜外组没有一个（但腹膜穿孔需要将三个腹膜外腹腔镜转换成经腹膜）[31]。

作者的单中心经验（尚未发表的数据）较早开始（1991年用于经腹腔和1995年用于腹膜外腹腔镜入路）。从1991年到2017年，1023名患者接受PA治疗：170名经腹膜手术，853名接受腹膜外手术（其中50名腹膜外腹腔镜和12名经腹腔镜腹腔镜PA由达芬奇机器人R辅助）。根据解剖水平（肾下或内膜下），当使用腹膜外途径时，切除节点的数量总是显著优越。此外，腹膜外入路切除节点的数量与经腹腔剖腹术后获得的节点数量没有差异。这一结果是由于大多数主动脉旁节点位于主动脉侧面的解剖学事实以及左腹膜外左侧髂入路在该水平上进行更全面解剖的手术事实。发病率的比较显示2％的术中并发症，不同方法之间无显著差异。相比之下，在腹膜外组中观察到更多的淋巴并发症（7.7％）（即有症状的淋巴囊肿，淋巴腹水）。不幸的是，但经验仍然很小，机器人辅助没有证明这种装置有任何优势（相同患者的特征，相同数量的节点但更长的OR时间......和成本）。如果辅助性沟槽的预防性开窗术降低了症状性淋巴囊肿的发生率，则与经腹腔入路相比，这种并发症的发生率仍然显著提高。任何淋巴通道的彻底修剪和/或密封的添加可能会随着时间消除这种差异。

结论

腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫是一种公认​​的手术，安全可重复，但是必须进行特定的训练（视频，指导）和常规练习才能保持这些结果。

无论指征或节段水平如何，腹膜外腹腔镜方法提供的节点多于经腹部对应物。

然而，除了外科医生的偏好之外，经腹腔入路在经腹腔盆腔夹层术或腹膜外剥离失败的情况下进行了调整。然而，在选择性适应症或超重患者中，更好地指出了腹膜外方法。

使用单端口或机器人技术来执行该过程只是一种可能性或选择的事情。

这强调了这两种方法应该由任何妇科肿瘤学家同样掌握的事实。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf