微创妇科基于证据的方法：24 机器人根治性子宫切除术：手术技术

介绍

根治性子宫切除术仍然是早期宫颈癌患者的优选治疗方法（FIGO阶段IA2-IB1-IIA1）。在美国和其他国家采用机器人技术改变了从剖腹手术到微创手术的途径，这是腹腔镜技术没有完全做到的。机器人的一些主要优势 - 辅助超过传统腹腔镜检查的是其卓越的可视化（3D与2D）成像手术区域，其机械改进，如七个自由度（类似于人的手臂和手，而刚性常规）仪器具有四个自由度），手术区内仪器的稳定性（在传统的腹腔镜检查中，外科医生的小运动被放大，包括手颤），以及其改善的操作外科医生的人体工程学。本章将介绍机器人根治性子宫切除术或机器人辅助根治性子宫切除术的技术。读者必须了解静电节点的指示，限制和位置，以指示或不指示机器人方法，并确定是否需要术前化学放疗。每当考虑化学放射时，应避免根治性子宫切除术，因为使用两种治疗方式的发病率增加。在这些情况下，进行系统的盆腔和主动脉淋巴结切除术以限制照射野。

保留神经的方法，这不是本章的范围，总是优先考虑的。作者的机器人根治性子宫切除术的结果已在其他地方发表[1,2]，并与腹腔镜和剖腹手术相比[1]。在作者的手中，机器人根治性子宫切除术比腹腔镜手术具有更短的手术时间，因此是作者首选的微创方法。这里描述的机器人根治性子宫切除术的手术步骤和技术遵循Okabayashi在1921年最初报道的那些[3]，其旨在最小化骨盆自主神经和交感神经和副交感神经的横切。 Symmonds在1976年[4]报道了根治性子宫切除术的Mayo分类，其中包括简单，广泛，改良的自由基，自由基和扩展的基础类型。这里用机器人技术描述的宫颈切除术的范围被指定为新修订的根治性子宫切除术分类的基础子宫切除术类型B1-C1 [5]。在该标准分类中首次引入了神经保留技术。保留神经的基础子宫切除术C1已被证明可以减少膀胱和直肠功能障碍[6,7]，而不会影响复发或存活率[6,8]。

适应症

B1技术适用于宫颈癌≤2cm的患者，C1适用于直径> 2 cm，最大4 cm的患者。阴道切除的程度取决于肿瘤边缘的位置。肿瘤的子宫颈边缘的位置将决定是否需要较小或较长的阴道袖带以获得足够的边缘。在阴道穹窿附近或涉及阴道穹窿边缘的患者中，需要较长的阴道段。该技术也适用于宫颈间质侵犯的子宫内膜癌患者。

患者设置

使用Allen镫骨（Allen Medical，Acton MA）将患者置于半截石位置，将手臂松散地塞入每侧。泡沫填充用于保护手臂和腿。患者将裸露的背部直接放在防滑泡沫材料上（Tyco / Kendall Prod＃3-472，Mansfield，MA），作者对其进行了评估，结果令人满意[9]。将手术台置于头低脚高位置，观察患者是否下降。然后将患者恢复到仰卧位，然后准备并盖上。

机器人列放置

标准的da Vinci，da Vinci Si或da Vinci Xi机器人系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）足以进行操作。机器人柱侧面靠近患者的右膝。插入机器人手臂后，将机械臂固定在机器人套管上（见下文）。

套管放置和仪器

两个机器人套管针（每个8毫米）被引入脐带光学套管针的右侧和左侧8厘米处并且位于略低于脐部的位置。在所有患者的脐和左侧套管针之间以及脐部2厘米处放置一个辅助套管针（10毫米）。另一个机器人套管针（8毫米），被指定为第四个机器人手臂，在右侧套管针（右侧机械臂）的侧面7-8厘米和尾部3厘米处被引入。套管针的结构就像是具有上凸度的新月形（图24.1）。

仪表

在左机器人臂上使用EndoWrist PK抓握器（Intuitive Inc.，Sunnyvale，CA），并且在右机器人臂中使用EndoWrist单极剪刀或刮刀（Intuitive Inc.，Sunnyvale，CA）。 EndoWrist Prograsper（Intuitive Inc.，Sunnyvale，CA）用于右侧机械臂以帮助收缩。使用EndoWrist持针器（Intuitive Inc.，Sunnyvale，CA）代替单极剪刀/刮刀以缝合阴道套。

技术入口

所有患者均使用带有12 mm套管针（8 mm带da Vinci Xi）的经脐开放技术。仰卧位探索上腹部。然后将患者置于头低脚高位置，其程度足以将乙状结肠和小肠移出骨盆并允许安全的骨盆手术。


图24.1用达芬奇S或Si系统进行机器人根治性子宫切除的套管位置

助手坐在患者的左侧，通过血管封闭器装置，吸吮和冲洗，腹膜细胞学，用极性探针测定前哨淋巴结，去除小样本（例如，哨兵），执行血管蒂的密封和分割功能。节点），组织收缩，以及缝合线的插入和移除，用于闭合阴道箍。第二个助手，坐在患者的两腿之间，操纵阴道探针（Apple Medical，Marlborough，MA）进行膀胱切除术和阴道切除术，并在阴道内切除子宫和淋巴结（用内支架）。坐在患者右侧的护士清洁腹腔镜的镜片，将单极刮刀切换成针座，并在阴道横断期间保持气腹。将阴道封堵器球囊（Rumi Colpo-occluder，Cooper Medical，Trumbull，CT）置于阴道中以在移除样本后维持气腹。没有使用子宫操纵器。

侧腹膜后间隙的发展

检查腹腔并打开腹膜后腹腔。横向腹膜切口使圆韧带和前宽韧带腹膜横切至骨盆边缘上方。在开始时开发了paravesical和pararectal空间以识别子宫颈旁组织（也称为参数或横向宫旁）。在盆腔腹膜上识别输尿管并追踪到子宫动脉的交叉点。

附件管理

在附件移除的情况下，在输尿管和漏斗骨盆韧带之间形成腹膜窗口，然后在骨盆边缘水平处用血管封闭器分开。此窗口可防止此级别的输尿管损伤。如果附件被保留，则将卵巢 - 卵巢蒂分开，并将其腹膜附着物分开，并置于骨盆边缘上方。如果存在其他风险因素，则进行卵巢过氧化以去除可能的骨盆放射区域的卵巢。

盆腔和主动脉淋巴结清扫术

在前哨淋巴结手术后，进行了从髂总动脉到旋髂静脉下缘的系统性双侧盆腔淋巴结切除术。髂外淋巴结，从髂总管的分叉到腹股沟韧带，闭孔神经上方和下方的闭孔节，腹下动脉的腹侧和外侧淋巴结，以及中间的腹侧和外侧髂总节使用PK抓取器和单极剪刀/刮刀将双侧髂总管切除。作者可以获得移除节点的冷冻切片，这有助于是否需要移除额外的骨盆节点和主动脉节点。

在存在正前哨淋巴结或阳性骨盆淋巴结的情况下，对肾血管进行双侧主动脉淋巴管切除术。使用相同的套管针放置和仪器，可以安全地移除肠系膜下节点。对于肾下节点，机器人系统臂未对接并且手术台旋转180度，导致机器人柱现在位于患者头部或右肩侧面。您还可以更改机器人的位置（右肩的侧面），而无需旋转手术台。耻骨上放置两到三个套管针，辅助放置一到两个套管针，内窥镜摄像头放置一个（12毫米但带有达芬奇西的8毫米）。机器人手臂重新锁定，并使用相同的机器人器械，主动脉淋巴管切除术扩展到肾下组节点，直至肾血管水平。移除阳性主动脉淋巴结的好处已在最近的文献[10-12]中得到解决。作者已经描述了作者在肾下主动脉淋巴结切除术和手术台旋转方面的技术和经验[13,14]。新的达芬奇Xi系统允许机械臂在从骨盆位置脱离之后旋转，而无需旋转手术台或修改机器人柱的位置。一旦手臂旋转180度，它们就会再次停靠。然而，它还需要为光学套管针和助手放置额外的套管针。

参数分部

解剖了paravesical和pararectal空间，子宫颈旁组织或侧面宫旁的血管部分从其髂内动脉和静脉的血管起源横断，连续应用血管封闭剂并持续背侧至子宫深静脉水平（图24.2）。这种横切水平将韧带部分与外侧宫旁的神经部分分开，并用于保留背部神经部分，其包含由S2，S3和S4腹侧根产生的副交感神经骨盆内脏神经。

子宫骶骨韧带科

首先将输尿管与其骨盆腹膜附件分开，从骨盆边缘到子宫动脉。 cul  -  de  - 囊的腹膜与单极剪刀或刮刀水平分开，横向分开到输尿管的水平。直肠阴道空间向阴道上半部形成尾部（图24.3）。随着直肠阴道空间的发展和输尿管从腹膜附件中脱离，子宫骶骨韧带被识别并在直肠前壁水平处用血管封闭器横切。为了保留交感神经（下腹下神经）的尾部，横断面指向阴道后上部第三（而不是骶骨），这是上腹下神经丛的延续（交感神经纤维来自T11）到L2）。它们可以在子宫骶骨韧带的侧面被隔离和保存。对于保留神经的技术，重要的是识别和保存副交感神经内脏神经和交感神经下腹下神经，这些神经将加入深部子宫静脉下方的下腹下神经丛，其将自主神经纤维直接释放到膀胱中。该技术降低了长期相关的发病率，例如膀胱功能障碍，性功能障碍和结肠直肠运动障碍。

总之，腹腔镜机器人辅助根治性子宫切除术与神经保留技术是早期浸润性宫颈癌的一种有吸引力的手术方法。机器人技术允许膀胱和直肠的血管和自主神经供应（交感神经和副交感神经分支）的立体可视化使得神经保护成为安全且可行的过程。


图24.2从髂内动脉和静脉到子宫深静脉的外侧宫旁血管的分离


图24.3直肠阴道空间到阴道上半部的剖开

膀胱和输尿管解剖

子宫颈阴道腹膜用单极剪刀或刮刀水平分开。然后助手将阴道探针推进到阴道前穹窿，这有利于膀胱与子宫颈和阴道的分离。解剖是在第三至第二的阴道上方进行的。在输尿管切除术之前，这里显示了外侧宫颈切除术的范围（图24.4）。必须完全切除输尿管，以便切除整个切除的宫旁。

跟随输尿管直至进入宫旁隧道。使用单极剪刀或刮刀以及位于输尿管上方12点钟位置的PK抓握器创建一个空间，直到仪器出现在膀胱 - 阴道空间。空间加宽，直到血管封闭器的后叶片可以在输尿管上方的创建空间内引入（图24.5）。然后切除膀胱韧带的腹侧部分。重复这些步骤，直到完全横切腹侧膀胱尿道韧带并且输尿管未被打开。然后通过用单极装置将其松散的附着物分开到膀胱外侧韧带的背侧来横向动员，直到后者被暴露和识别。当助手正在腹侧握住输尿管时，位于输尿管入口正下方的无血管空间进入膀胱，用单极刮刀进行识别并加宽，清楚地描绘出背侧膀胱韧带（图24.6），由助手横切使用血管密封剂。输尿管现在完全没有附件，可以在腹侧进一步抬高。


图24.4膀胱已经从阴道前壁切开，右侧可以看到宫旁切除的横向范围; 它从左边的图片中去除

阴道组织

随着输尿管在腹侧和侧面用单极刮刀悬吊，使用远离切断的外侧宫旁的背缘和子宫骶骨韧带的血管封闭器将助膀旁组织分开，直到到达阴道壁的侧面。


图24.5右侧输尿管隧道（膀胱 - 子宫韧带）的解剖。 然后将右前膀胱外侧韧带用血管封闭器横切，作为输尿管隧道解剖的第一步


图24.6右侧背侧韧带暴露于中下腔静脉。 右侧前囊泡韧带已经分开，右侧输尿管已被动员并抬高出图像，此处未见（背侧膀胱韧带腹侧）


图24.7对于该患者术后锥形切除术具有足够的阴道边缘。 可以看到阴道探针


图24.8阴道袖口已经关闭。将输尿管切开至其膀胱入口以移除整个膀胱出血韧带

患者一夜之间留在医院。在手术当天开始口服液体，食物和药物。尽快开始移动。在驱虫开始时移除Foley导管，并且在两个单独的场合获得的残余尿液测量值应小于100mL。一周和两周进行术后随访，检查残余尿液（必须小于100 mL），并在手术后6周检查阴道穹窿。

阴道袖口关闭

阴道袖口用2-0 V-loc（Ethicon Endo Surgery，Cincinnati，OH）的连续缝合线封闭，每次咬合至少5mm阴道，缝合线之间间隔5mm，以避免阴道失败（图24.8）。用生理盐水溶液冲洗骨盆，并通过降低CO2压力检查完全止血。没有使用排水管，侧腹盆膜腹膜张开。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf