微创妇科基于证据的方法：22 腹腔镜 - 阴道根治性子宫切除术

考虑到[1]根治性子宫切除术的所有组成部分可以通过腹腔镜完成[2]根治性子宫切除术的所有组成部分，但淋巴结清扫可以通过腹腔镜完成，腹腔镜 - 阴道手术至少结合阴道切口和通过阴道途径制作阴道袖口，并通过腹腔镜方法制作至少淋巴结节。其余组件可以通过任一路径执行。这两个恒定步骤的顺序：即阴道箍产生和淋巴结清扫，不是固定的，因为手术可以阴道开始并且可以通过腹腔镜或其他方式完成。总体而言，阴道途径不适合II期或大肿瘤的管理，这意味着本章的范围是描述适应IA2和IB1期宫颈癌手术治疗的技术选择。

历史[1,2]

这个概念是由Dargent在20世纪80年代末开创的。根据Mitra的原则，一位印度外科医生通过两个腹部外侧切口进行开放性腹膜外淋巴结清扫，然后进行完全Schauta（阴道全子宫切除术），他建议将腹膜内窥镜切除术与Schauta手术结合起来。 Dargent也是阴道根治性切除术的发明者，这是一种保留生育能力的Schauta手术，仅限于子宫颈，保留了峡部，子宫和附属器。

从1989年开始，经腹腔镜腹腔镜下盆腔淋巴结清扫的同时成功发展引起了对内窥镜手术方法的改进，其结合了腹腔镜手术，包括骨盆和腹部的视觉检查以及手术分期。

同步发展可靠的止血技术，如双极烧灼，使完成腹腔镜全根治性子宫切除术成为可能，同时在激进的阴道技术熟练的外科医生的头脑中有一个新想法的出现：腹腔镜和腹腔镜的结合完成根治性子宫切除术本身的阴道步骤，充分利用两种方法，同时保护患者在传统的Schauta手术开始时常规进行的与会阴切开术相关的不适。

原始腹腔镜辅助阴道根治性子宫切除术（LAVRH）

1991年在法国语言文献[3]和1993年英国语言文献[4]中发表的LAVRH的原始描述是改良的或II类根治性子宫切除术，从那以后被归类为B1型根治性子宫切除术，包括切除术从子宫颈到输尿管的paracervix（“主要韧带”）。总体而言，没有经皮切开术的现代阴道途径不适合于管理II期或大块肿瘤所需的C型手术。

技术

腹腔镜方法

手术过程需要4.5毫米剪刀，抓钳，灌溉抽吸装置和双极凝固钳。作者建议使用带有扁平尖端的双极抓握钳，用于靠近输尿管，肠管或大血管的精细止血。内窥镜夹必须可用于控制大血管的出血 - 或放射学定位固定节点。海绵便于清洁手术区域并便于抽吸。更精密的仪器，如氩束凝固器，超声波解剖器或热熔装置，可以在外科医生的选择下使用，但不增加手术的安全性和持续时间。

产生气腹。作者通常使用左上象限方法进行Veress针。在没有剖腹手术史的患者中，通过最小的脐带切口引入10mm腹腔镜。在先前的剖腹手术的情况下，通常进行注射器测试以选择最安全的位置，通常在脐上方。作为额外的预防措施，使用Endotip®套管针的直视技术用于引入10 mm套管针。附带摄像机。

盆腔淋巴结清扫术

那么骨盆壁;内侧，上膀胱动脉;尾侧，旋髂静脉穿过髂外动脉，Cooper韧带和耻骨;和头，髂总分叉和输尿管。任意深度限制是闭孔神经。

第一步是打开圆和漏斗骨盆韧带之间的膀胱旁空间。腹膜被切开。髂外静脉血管从髂髂静脉尾侧暴露，直至髂总分叉处。在内侧发现消失的上膀胱动脉将是解剖的内部限制。膀胱在内侧移动。到达闭孔血管 - 神经束，将代表解剖的下限。所有标本均通过10-12毫米耻骨上套管针取出，如果它们看起来太大，则先放入袋中。

腹腔镜准备

根治性阴道子宫切除术

在原始技术中，腹腔镜下将漏斗骨盆韧带和圆韧带分开。直肠空间打开。确定子宫动脉的起源并进行镂空。在双极烧灼或放置夹子后分割子宫动脉（图22.1）。

解剖的边界是横向的外部髂血管，腰肌


图22.1子宫动脉采用腹腔镜分割，使用Hemolok®夹的双极烧灼

阴道步骤

腹腔镜制剂的作用是使阴道步骤更容易。膀胱和直肠空间的发展使子宫更容易移动。上韧带的分裂释放子宫底。子宫动脉的分裂在阴道路径无法到达的位置确保止血。所有组合，腹腔镜步骤的组件使阴道步骤更容易。因此，不需要外阴切开术来进行根治性子宫切除术。

人们普遍认为阴道切除的模板不受Piver模型中的“设置菜单”的控制，但只能由目标驱动以获得明显的边缘。尽管没有可用于设定标准的数据，但旨在获得至少5mm病理边缘的1-2cm边缘似乎是合理的目标。在IA2和低体积IB1阶段，脑脊髓液切除术不是强制性的。然而，由于纯粹的技术原因，制造1厘米的阴道袖口。阴道袖口是处理标本所必需的。

阴道步骤从使用长Kocher镊子制作阴道袖口开始（图22.2）。将袖带牢固地拉下，形成一个用加压素渗透的褶皱。褶皱的外层被切开，形成阴道箍。通过连接阴道标本的腹侧和背侧的一系列钳封闭阴道箍。然后可以抓住并定向袖带以便于手术的后续步骤，通常通过沿相反方向拉动，例如，向腹部拉动以显示直肠子宫陷凹或者向后拉动并向左侧拉动以在右侧膀胱柱中工作区域。


图22.2制作阴道袖口

下一步是背部。直肠子宫陷凹尽可能广泛开放。腹膜切口在宽韧带后叶的方向上延伸，以便操作子宫。然后通过创建直肠空间来描绘两个直肠阴道韧带的侧面。为此，将两个钳放置在左侧的3点钟和4点钟位置以及右侧的9点钟和10点钟位置。通过打开将阴道深表面与直肠阴道韧带分开的乳晕组织来产生直肠空间。然后将直肠阴道韧带烧灼，优选使用双极烧灼，然后分开。

腹腔是下一步。阴道切口的腹侧边缘被牢固地抬高，以便于膀胱阴道隔膜的打开并避免膀胱损伤。然后将膀胱隔膜发展到膀胱腹膜褶皱并横向于宽韧带。必须在两侧清晰可见子宫动脉弓，以确保正确的平面已经发育。将牵开器置于膀胱隔膜中。它将保留在隔膜中，直到操作结束，并根据横向步骤的需要进行定向。

现在可以进行解剖输尿管的关键步骤。仅描述左侧的解剖。右侧完全对称。关键是要了解输尿管在称为“膀胱柱”的手术结构内运行，该手术结构将子宫和子宫颈旁组织（“主要韧带”）连接到膀胱基部。然后膀胱柱由两个部分组成：内侧膀胱尿道韧带组件，其必须被分开以便将膀胱基部和输尿管末端与子宫完全分开，并且侧向成分，即膀胱的外侧韧带，其必须在B型手术中幸免于难。另外，输尿管通过施加在阴道箍上的牵引力向下移动，从而形成“膝盖”作为其最低点。穿过输尿管的子宫动脉似乎从“膝盖”向子宫走出。

膀胱支柱在内侧的膀胱 - 阴道和膀胱中隔与横向的膀胱间隙之间延伸。因此，解剖输尿管的关键是空间的发展。为此，将两个钳放置在阴道切口边缘的2点钟和3点钟位置。两个钳被助手拉动，形成靠近阴道壁深表面的凹坑。凹陷扩大并加深，直至内窥镜筋膜交叉的位置。然后可以将牵开器放置在膀胱腔内。膀胱柱是在放置在膀胱腔内的牵开器和放置在膀胱内膜囊中的牵开器之间从子宫到膀胱的结构（图22.3）。

使用放置在膀胱隔膜中的食指将膀胱支架内的输尿管触诊，而放置在膀胱隔膜中的牵开器用作砧座以使触诊更具特征性（图22.4）。认识到输尿管的典型“流行”是手术的关键部分，也是学习曲线的主要组成部分。

然后将直角解剖器置于输尿管的膝盖下方，其描绘了膀胱尿道韧带。在双极烧灼后分开膀胱韧带。在双侧实现这一目的之后，使膀胱基部与子宫分离，并且可以看到子宫颈旁组织的腹侧。然后通过对paracolpos进行钝性或尖锐的解剖，将背侧与阴道路径分离，从而进入子宫颈旁组织的背侧。双极烧灼和子宫颈旁组织的划分成为可能。

手术的其余部分包括通过简单地拉动子宫动脉来“检索”子宫动脉 - 在腹腔镜步骤时动脉已被分开 - 并且打开膀胱腹膜褶皱。取出标本，检查止血后关闭阴道切口。没有使用排水，但是根据作者的经验，通常放置膀胱导管2天。


图22.3左膀胱柱。 阴道袖口被一组Chrobak钳抓住。 牵开器放置在膀胱隔膜中，另一个放置在左侧膀胱间隙中


图22.4在右侧膀胱柱上触诊输尿管（白色箭头）。牵开器放置在膀胱旁空间。将手指放在膀胱隔膜中。膀胱韧带是可见的（黑色箭头），准备在双极烧灼后分离

结果

独立研究人员的几项实验性随机研究提供了证据，证明腹腔镜解剖的节点数不低于开放性解剖。经验丰富的手中的并发症发生率极低[5-7]。肥胖症不是禁忌症，并且与检索到的节点数量的减少无关。 BMI低于35的患者可行性较高[8]。

在对腹腔镜辅助阴道子宫切除术进行初步描述后，已发表大型系列，结果令人放心[9-11]。因此，根治性阴式子宫切除术联合腹腔镜淋巴结切除术是全根治性子宫切除术的可接受替代方案。

原始技术的变种

量身定制激进

A型阴道手术

原始LAVRH通常是B型手术，其中在输尿管处切除子宫颈旁组织。然而，有证据表明宫旁受累在节点阴性低容量（直径小于2厘米）的早期宫颈癌中极为罕见，没有深部间质侵犯和/或淋巴血管空间侵袭。具有这些低风险特征的肿瘤可能不需要改良的根治性子宫切除术。另一方面，当术前检查错过深部间质入侵时，简单的筋膜外子宫切除术可能导致子宫颈切除不完全或切除不完全手术。因此，在子宫和输尿管之间（A型）中间仅切除主韧带的近端部分的根治性子宫切除术或根治性子宫切除术是合理的权衡。减少激进的目的是降低泌尿功能障碍和输尿管瘘的风险。

在A型阴道手术中，输尿管在打开膀胱腔和膀胱隔膜后通过触诊定位，但不一定要解剖。 子宫颈旁组织以与原始手术相同的方式个性化，但在子宫和输尿管之间分开。双极烧灼是切割前精确烧灼的理想工具。

生育保健手术

虽然已经描述了完整的腹腔镜根治性子宫切除术，但Dargent开创的阴道根治性子宫切除术仍然是经验丰富的手中最具成本效益的选择。阴道根治性阴道切除术是一种生育能力 - 保留程序，适用于选定的患者，淋巴结阴性的宫颈鳞状细胞癌直径小于2厘米。该程序从腹腔镜盆腔淋巴结切除术开始，阴道完成，从Schauta手术中横向延长切除的子宫颈，不同的是保留子宫峡部和至少5 mm的子宫颈管。放置永久性环扎术并进行子宫阴道吻合术。独立报告证实了该程序的肿瘤安全性和产科结果[12]。

宫颈（Parametrial）

淋巴结切除术[13]

高度短期和长期的尿功能障碍或经典（C2型）根治性子宫切除术的并发症发生率促使其进化为减少激进性。 I期宫颈癌目前通过改良的根治性子宫切除术（B1型）进行治疗，后期复发率没有明显增加。然而，有风险的患者（肿瘤大于2 cm且淋巴管血管空间浸润和/或深部间质侵犯）的病理学或生物学阳性宫旁淋巴结的充分证据表明存在微转移晚期发展的风险[14]。 。

宫颈旁淋巴结切除术（参见关于根治性子宫切除术的分类章节）是一种去除带有淋巴结的组织的侧翼部分，保留神经和血管，形成所谓的主要韧带的这一部分的骨架。腹腔镜放大的使用在逻辑上与安全解剖和保留主韧带远端部分的血管和神经内容有关。这种保留神经的主韧带外侧部分的解剖被认为可以防止后期晚期复发，而不会进一步损害泌尿功能。换句话说，改良（腹腔镜，阴道或腹腔镜 - 阴道）根治性子宫切除术与宫旁淋巴结清扫术的B2型组合结合广泛宫旁切除术（C型）的根治性与改良根治性子宫切除术的低发病率（B型）。

增加激进性

1993年，达金特提出对该技术的修改涉及更广泛切除的主韧带，他将其命名为“coelio-Schauta”（coelioscopie是腹腔镜检查的法文名称）。通过应用Endo-GIA®将腹腔镜在腹腔镜下进行腹腔镜分割，确保相当于C型手术[15]。

施奈德等人。开发了一种阴道技术，涉及使用Schauta和其他人的原始技术广泛切除子宫颈旁组织 [10]。

阴道 - 像Schauta手术，并像Wertheim手术一样完成腹腔镜手术。阴道箍使用上述技术制成。使用间断或连续缝合将其闭合。保持缝合线，并通过放置气囊装置或装有海绵的较便宜的手套使阴道口内气密。腹腔镜手术的一部分可以开始。 漏斗骨盆（或角膜蒂）和圆韧带分开。输尿管被识别并释放。子宫动脉的起源被镂空，然后分开。然后在分割膀胱褶皱的腹膜，直肠腹膜褶皱的腹膜和直肠子宫陷凹后完成A型或B型根治性子宫切除术。值得注意的是，腹膜的开口不能直接进入阴道腔（图22.5）。细小的结缔组织层仍将膀胱出口和直肠阴道隔膜与阴道分开。必须切开该层以完成操作，该操作通过在距子宫适当距离处分割主韧带而完成。

Schauta Sine Utero [16]

在简单的子宫切除术标本上发现宫颈癌后转诊的患者可以提出另外的手术，包括上部结肠切除术和参数切除术。虽然淋巴结清扫可以通过腹腔镜完成，但其余程序可以通过腹腔镜完成。该技术类似于“Schautheim”技术。

狂野地开始

阴道开始手术具有几个潜在的优点，首先是利用阴道途径的主要益处之一：适合于阴道疾病范围的精确切口。实际上，腹腔镜阴道开口通常是任意的并且可能是不精确的。另一个理论上的优点是完成腹腔镜手术而没有任何腹部肿瘤内容物溢出的风险，这是在腹腔镜手术期间可能有害的事件。

Schautheim

埃里克·勒布朗（Eric Leblanc）用Schautheim这个词来描述一个开始病例的技术变种，通过微创手术毫无疑问地实现了手术的激进性。


图22.5切开膀胱褶皱后，放置在阴道内的海绵在细密膜下可见，必须切开以进入阴道腔

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf