微创妇科基于证据的方法：21 宫颈癌腹腔镜手术分期

介绍

子宫颈癌仍是全球女性中最常见的癌症之一，2008年新发病例约530,000例，死亡人数275,000例[1]。宫颈癌经常发生在平均年龄为45岁的年轻患者中，导致每个受影响的个体可能丧失26年[1,2]。不幸的是，这些病例中约有60％被诊断为晚期疾病，不再是初级治愈性手术的候选者。在资源丰富的国家，浸润性宫颈癌的总发病率正在下降，这是由于有效筛查并转向疾病的早期阶段[2]。然而，在许多国家，FIGO期≥IIB患者的百分比多年来停滞不前。这可能是由于从未使用筛查计划的女性。在德国，II，III和IV期的比例分别为25％，8％和6％，5年生存率分别为71％，51％和16％[3]。 2005年至2008年在北京，FIGO第二，第三和第四阶段的分布分别为26％，18％和6％，主要分布在失业妇女和家庭主妇，农民和城市低收入人群[4]。在美国，老年人和/或未保险人群宫颈癌的风险也较高[5]。如Ibfelt等人所证明的那样，社会经济状况会影响宫颈癌的概率，而在丹麦，没有伴侣的短期受过教育的老年妇女的风险较高。 [6]。因此，局部晚期宫颈癌的治疗仍然是一个相关的问题。

个体预后取决于许多因素。与患者相关的因素包括诊断年龄，HIV感染，吸烟以及糖尿病，血小板增多症和贫血等合并症。最重要的因素是疾病阶段（包括肿瘤大小，参数受累，侵袭深度，邻近器官浸润）和淋巴结受累。淋巴结阴性患者的所有阶段的总生存期（5年OS）为92.1％，而淋巴结阳性的患者为64.1％[7]。组织学亚型，淋巴血管空间受累，增殖指数，神经鞘膜浸润，腹膜细胞学以及肿瘤标志物升高可能影响预后。根据FIGO第26期年报，5年总生存率如下：IB2期，75.7％; IIA期，73.4％; IIB期，65.8％;第二阶段，39.7％; IIIB期，41.5％; IVA期，22.0％;和IVB阶段，9.3％[7]。

在NCCI和其他国家指南中，原发性化放疗（RCTX）是局部晚期宫颈癌患者的首选疗法[8]。然而，在这些疾病阶段也有手术的迹象。

局部晚期癌症的定义

“局部晚期疾病”没有普遍接受的定义。单中心或多中心研究包括IIB-IVA期癌症患者，其他患者IB2-IVA或IB2-IBV（Lym），甚至淋巴结阳性肿瘤< 4厘米。由于患者队列的这种异质性，这些非随机试验的比较相当困难。纳入阳性主动脉旁淋巴结的患者是值得怀疑的。根据FIGO分类，组织学证实的主动脉旁淋巴结转移被认为是远处转移（IVB期Lym），但可以通过扩展视野RCTX治疗。关于外阴癌治疗，有一种趋势是将“局部晚期”定义为必须通过多模式治疗并且不能仅通过一种治疗方式治愈的那些[9]。然而，这种多模式方法与较高的治疗相关毒性和较低的存活率相关（由于最初的肿瘤大小，淋巴结受累和/或对参数或邻近器官的浸润）。

临床与外科腹腔镜分期

临床分期

2009年，由于宫颈癌发病率高的许多国家资源有限，FIGO委员会决定不更换临床分期[7]。因此，临床分期和初始治疗主要取决于检查妇科肿瘤学家的经验。此外，不考虑治疗相关的信息，如淋巴结受累，腹部扩散，以及与邻近器官的关系。推荐的检查包括妇科双手检查，膀胱镜检查，直肠镜检查，肾脏超声检查以及胸部X光检查。

然而，关于淋巴结状态的可靠信息对于阶段调整的治疗决策是必要的。组织学证实的盆腔淋巴结转移表明使用化放疗而不是根治性手术。与仅有盆腔淋巴结转移的患者相比，经验证的主动脉旁淋巴结转移患者确实预后较差。在化学放射的情况下使用延伸场辐射导致35％至50％的长期存活率。几乎所有未知和未经治疗的主动脉旁淋巴结的患者都会死亡。另一方面，腹膜内扩散的患者不会受益于原发性放化疗。在这些情况下，姑息性化疗肯定更合适（图21.1）。

成像模式

特别是在经济资源丰富的国家，放射学通常用于晚期宫颈癌患者的分期。然而，为准确确定准确的肿瘤分期，宫旁浸润以及淋巴结转移，CT和MRI的价值有限[10]。由于CT和MRI对淋巴结转移的诊断基于淋巴结的大小和形状，因此两种成像方式的敏感性对于淋巴结分期而言相当令人失望。一些研究和汇总分析显示，晚期宫颈癌患者淋巴结转移检测的敏感性分别为15-50％和25-56％，CT和MRI的特异性分别为85-92％和86-91％。 [11]。 FDG-PET / CT能够克服这些局限并因此取代手术分期的希望（和宣传）并没有实现。因此，与移除的主动脉旁淋巴结的组织学结果相比，报告的敏感性范围在33％和78％之间变化是令人失望的[12-19]。甚至在Vandeperre等人刚刚发表的大型回顾性研究中也是如此。 （2015年）对336例宫颈癌IB2-IVA期患者进行了主动脉旁淋巴结转移，尽管PET-CT阴性，仍检出8％。这一结果更为显著，因为本研究中的主动脉旁淋巴结切除术仅在IMA时进行，因此平均只收获5个淋巴结。


图21.1手术腹腔镜分期后局部可操作宫颈癌患者的决策过程

然而，有一些结果表明，节点SUVmax可能是局部晚期宫颈癌复发的预后生物标志物，可能与Sala等人所证实的其他临床因素相结合。和Chong等人。 [18,19]。正在招聘的LiLACS试验将在这一重要领域提供有力的答案[20]。

这可能是由于两个原因：
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首先，手术分期可能与手术并发症有关，特别是如果通过开腹手术方法（10-48％）与腹腔镜（经腹或腹膜外）和机器人分期（0-7％）相比完成。手术分期引起的并发症可能在原发性RCTX开始时推迟，从而对预后产生负面影响[24-27]。也很少描述腹腔镜分期后的端口部位转移（图21.2）[28,29]。

目前，外科分期应完全通过经腹或腹膜外腹腔镜或机器人方法进行，以尽量减少住院时间和围手术期发病率，并避免延迟原发性RCTX的发生[30-39]。

其次，一些回顾性研究可以证明相关百分比的患者比较临床分期结果与术后组织学特征的显著比例（请参见下文）。如果根据手术分期的调查结果调整初级治疗与生存相关，则效益仍然存在争议。一项可用的随机试验未显示任何肿瘤学益处。然而，这项研究的有效性非常有限，因为包括少量患者及其过早终止和使用辐射技术的严重问题[11]。


图21.2局部晚期宫颈癌患者全面手术分期的可能方法

因此，目的是在一项大型前瞻性随机设置 - 国际子宫-11研究中评估这一重要问题，以治疗局部晚期宫颈癌患者（图21.3）。

几乎所有Uterus-11研究中的手术分期程序都是通过腹腔镜进行的，围手术期发病率最小，初始化放疗没有延迟，如K&#246;hler等人所证明的。[37]。 原始RCTX在两组中的治疗相关毒性很低，并且与该领域的其他研究相当，如Marnitz等人所示。[38]。 肿瘤学结果预计在2018年。对于年龄小于40岁的患者，尽可能高的卵巢移位（图21.4）可以保留卵巢功能，即使在扩展野外RCTX的情况下也是如此（图21.5）[13]。


图21.3子宫-11试验流程图


图21.4尽可能高度和侧向的子宫内卵巢转位，以尽量减少向卵巢的散射辐射


图21.5右侧转置附件的腹腔镜视图。要注意的是器官的正确位置（必须看到侧位和高位 - 肝脏）和金属夹的应用

晚期宫颈癌淋巴结转移的发生率

直观地，较大的肿瘤大小与盆腔和/或主动脉旁淋巴结转移的可能性较高相关。在前瞻性和回顾性研究中，淋巴结转移的总结率差异很大，骨盆淋巴结22~53％，主动脉旁淋巴结0~38％[34,40-51]。在调整肿瘤分期后，可以预期IB2，IIB，IIIB和IVA期的主动脉旁淋巴结转移分别为2.3-20％，0-27％，9-60％和0-100％[12,52]。 -59。在5-20％的局部晚期宫颈癌患者中检测到腹腔内肿瘤扩散。在随机的Uterus-11试验中，Tsunoda等。在51％和24％的患者中，手术分期后发现盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移。在IIB期患者中，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移分别为45％和20％，IIIB期分别为71％和37％[60-63]。如果涉及淋巴结，最常检出1-3个盆腔和1-5个主动脉淋巴结转移[64]。尤其是主动脉旁淋巴结转移范围的证据和模式对于调整原发性RCTX内的放射野是重要的，因为过去预防性主动脉旁放射已显示出相互矛盾的肿瘤学结果和相当大的发病率（图21.6和21.7）[64， 65]。


图21.6在子宫-11研究的手术分期中，IIB期患者的主动脉旁淋巴结转移，术前成像阴性


图21.7初始IIB期宫颈癌患者的主动脉旁淋巴结复发和子宫-11研究临床组的阴性CT扫描

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf