微创妇科基于证据的方法：20 根治性子宫切除术的分类

介绍

裁剪已成为癌症手术的一个主要问题。激进对肿瘤扩散的适应性是宫颈癌领域的一个突出话题。广泛肿瘤切除的概念已经在许多其他肿瘤中得到验证，包括黑素瘤，肉瘤和呼吸消化道，乳腺癌和外阴癌。另一方面，这导致了超根治手术的发展，另一方面，基于手术切缘的概念和对宫颈扩散风险的估计，开展了更有限的（“改良根治”）手术。一方面可能是体积庞大的肿瘤[1]，另一方面可能是体积较小的肿瘤可忽略不计[2]。

因此，术语“根治性”或“扩展性”子宫切除术包括各种不同的外科手术。自奥地利Wertheim [3]，日本Okabayashi [4]和美国Meigs [5]的大量宫颈癌外科手术的首次出版以来，许多激进程序对应不同程度的激进程度，已经描述并执行了根据解剖结构的不同解释给出相同解剖结构的不同名称，描述不同的解剖结构。不经常查阅德语或日语的初始出版物。母语的广泛使用增加了混乱，因为原始描述随着时间的推移而改变，通过教学传播，并且添加了小的手术变体，其中一些是原始的，其中一些是多余的并且忽略了之前对相同变体的描述。

对根治性子宫切除术进行标准化国际分类有几个原因。其中包括澄清常见变异的细节，报告和出版物中命名法的标准化，临床方案和随机对照试验，并发症和副作用的评估，教育和培训。调查人员，经过培训的妇科肿瘤学家，不熟悉腹膜后空间解剖学的普通妇科医生，研究员和培训的居民应该讲同一种语言。

根治性子宫切除术的结果有两个常见的指标：（1）膀胱功能障碍等不良反应，当骨盆自主神经受到威胁时，结果相对容易与切除和神经保护的解剖范围相关联由于切除的程度，和（2）手术的疗效，这显然与切除的解剖范围相关，但需要记录利益/风险平衡。此外，将放射和/或化学疗法与根治性子宫切除术相结合导致手术切除程度的基本原理的深刻改变。

Piver-Rutledge-Smith分类[6]

1974年发表的Piver-Rutledge-Smith分类获得了相当大的人气。然而，这种描述五类根治性子宫切除术的分类有几个主要缺点。原始论文没有涉及清晰的解剖学标志和国际解剖学定义。阴道切除范围系统地附着于宫颈周围，阴道切除过多，阴道的三分之一到四分之三。它包括一个不是根治性子宫切除术的I类和不再使用的V类。区分III类和IV类的基本原理和解剖结构尚不清楚。在外科医生的讨论中，经常需要在II类和III类之间定义中间类（“II-III”，“II和半”）。 Piver及其同事的分类没有考虑到20世纪50年代引入的神经保护概念[7]，然后由日本外科医生进行了改进[7-9]。此外，还开发了其他类型的超自由基外科手术[10-12]，但不包括在内。另一方面，Dargent [13]引入的保留生育手术不包括在分类中。

Piver-Rutledge-Smith出版时未知的另一项复杂因素是开发了paracervi-j淋巴结切除术[14]。这种技术的基本原理是，子宫颈旁组织（主要韧带）的外侧部分基本上由纤维淋巴组织，血管和神经组成（图20.1和20.2）。 子宫颈旁组织由两部分组成：内侧部分是结缔组织的凝结;外侧部分由淋巴结 - 脂肪组织围绕血管和神经组成。标志着两部分之间界限的最稳定的解剖标志是终端输尿管。在图20.2中，可以看到包括阴道上三分之一的paracolpos子宫颈旁组织。其独特的结构由内侧凝聚的纤维组织和横向的纤维素 - 淋巴组织组成。深部子宫静脉也是可见的，在所谓的“血管”和“神经”成分之间提供了一个里程碑。在解剖学上，神经组分最好被描述为穿过子宫颈旁组织的下腹下神经丛。下腹下神经丛的位置被圈起来。

简而言之，所谓的主韧带的内侧部分（输尿管内侧）主要是纤维状和外侧部分（输尿管外侧）


图20.1女性骨盆的解剖冠状切面。红点表示输尿管。

黑线显示了缩合部分和子宫颈旁组织的纤维淋巴部分之间的界限。 paracolpos和子宫颈旁组织是相同的结构（Courtesy Pr Mauroy，法国里尔大学解剖实验室）非纤维，像神经和血管周围的纤维淋巴组织的任何淋巴结区域一样（图20.3）。这意味着可以以类似于淋巴结清扫的方式移除承载组织的节点，同时保留血管和神经。在“近端型”根治性子宫切除术中加入外侧宫颈切除术可改善侧向激进性并满足“远端型”的要求，而不会增加发病率[14]。在德国[15]甚至更早在日本使用吸脂技术（Fujiwara 1964，N。Sakuragi的个人通信）也提出了清除主韧带外侧部分。


图20.2子宫颈的冠状解剖部分。显示了类型A，B和C的横向模板

最后，Piver-Rutledge-Smith分类仅适用于开放手术，不考虑腹腔镜技术的发展和阴道手术的复苏。

因此，Piver-Rutledge-Smith分类本质上是缺乏的，并且在很多作者和外科医生中被滥用，因为传统是在没有仔细阅读原始论文的情况下口头传播的。 Querleu和Morrow在2008年提出了一种基于国际解剖学命名法的替代分类[16]。

解剖命名法

国际解剖学术语Terminologia Anatomica [17,18]应该在任何明显适用的地方使用，而在外科文献和日常用语中并非总是如此：

1.外科医生错误地使用定义空间定向的解剖学术语。根据手术的观点，广泛使用的术语“前/后”，“深/浅表”和“内/外”是相互矛盾的，应分别由腹侧/背侧，尾侧/头侧置换。和内侧/外侧。

2.子宫颈的背外侧附着被命名为子宫颈旁组织（来自希腊语，意思是“旁边”）（图20.1）。 这个术语应该取代许多其他教派，如红衣主教或Mackenrodt韧带（它不是韧带）或宫旁 - 必须指出，在国际解剖学命名法中，“宫旁”是指子宫体和子宫体之间的子宫动脉周围的组织。 骨盆侧壁，输尿管头，对应于“浅表”子宫蒂（子宫动脉和浅表子宫静脉）及相关的结缔组织和淋巴通道。 此外，由外科医生“paracolpos”或“paracolpium”命名的结构包括在国际解剖学命名法中的子宫颈旁组织中。 以相同的方式，膀胱和直肠的侧向附件分别被称为膀胱的外侧韧带和再闭合。


图20.3四级淋巴结清扫术（来自Querleu D，Leblanc E，Ferron G，Morice P. Techniques chirurgicales enoncologiegynécologique，Elsevier-Masson，Paris）

术语“内消旋”严格限于腹腔内脏的腹膜附着。实际上，所谓的中间静脉是一片结缔组织，从输尿管背侧延伸并包含上腹下神经。如果考虑神经保留技术，后者应在根治性子宫切除术和髂总动脉和主动脉夹层期间保留。另一方面，术语“子宫内膜”是指基于胚胎发育的癌症扩散的功能观点，值得考虑但仍然是假设的[19]。因此，在手术分类中仅使用纯粹描述性的“子宫颈旁组织”。

然而，严格使用Terminologia Anatomica存在一些缺点。一些与手术考虑相关的结构，包括“paracolpos”或“paracolpium”，尚未得到官方认可。他们自己的解剖学家并不总是遵守他们自己的规则，例如，常规地描述“上级”和“下级”下腹部神经或“浅表”和“深”子宫静脉。另一方面，一些手术面额的使用可能仍然存在，因为它们指的是通过外科手术解剖创建的结构：

1.所谓的膀胱柱（也称为腹侧或“前宫旁”）是在膀胱出血和膀胱阴道隔膜和膀胱间隙的外科手术开放和发展之后确定的。膀胱柱由两部分组成，分别在输尿管的一个内侧和一个侧面，对应于膀胱的膀胱韧带和外侧韧带。它也被尾部延伸以形成膀胱阴道韧带（被日本作者称为“posterior leaf of the vesicouterine ligament”）。

2.所谓的直肠柱（也称为背侧或“后部宫旁”）是在直肠阴道隔膜和直肠间隙手术开放后确定的。直肠柱对应于直肠和后阴道韧带（没有“子宫骶骨韧带”）和对侧腹部延伸的腹下神经;两个结构可以通过发展骶尾空间分开[20]。

Querleu-Morrow分类

出于简化目的，分类仅基于切除的横向范围。然而，知道横向，背侧和腹侧范围是强相关的，增加了背侧和腹侧模板的描述。阴道切除术不是标准化的，而是一种可修改的组件，适用于疾病的阴道延伸和任何相关的阴道上皮内瘤形成。对于每种类型，描述了输尿管的管理，其是根治性子宫切除术技术的基本特征并且是主要并发症的潜在来源。

仅描述了四种类型的根治性子宫切除术，在必要时添加有限数量的亚型。只有稳定的解剖学标记，例如输尿管与子宫动脉和子宫颈旁组织的交叉以及髂内系统的血管平面，才被用于定义切除的极限。为了明确区分Piver-Rutledge-Smith当前分类，使用字母而不是数字来定义类。简单（extrafascial）子宫切除术不包括在分类中。自Wertheim以来，淋巴结清扫一直是宫颈癌外科治疗的重要组成部分。

A型：子宫颈旁组织的最小切除（图20.2）

一种筋膜外子宫切除术，其中输尿管的位置通过触诊或直视（在打开输尿管隧道之后）确定，而不将输尿管从其床中释放，这允许横切内侧至输尿管但横向于子宫颈。子宫骶骨和膀胱出血韧带在离子宫一定距离处没有横切。在这方面，这项手术不是“简单”的筋膜外子宫切除术，而是根治性子宫切除术，在宫颈和输尿管之间中途切除子宫颈旁组织。阴道切除通常是最小的，通常小于10mm，而不去除子宫颈旁组织的阴道部分（“paracolpos”）。

该手术的目的是确保完整切除子宫颈，这是设计未来试验的关键问题，该试验旨在降低激动性降低的安全性：（1）早期浸润性宫颈癌的治疗根据小癌症中宫颈周围受累的低患病率[1,2]，以及（2）放射治疗后晚期宫颈癌的最终手术治疗，并且2 cm，阴性骨盆淋巴结阴性且无淋巴管空间侵犯或化疗。增加所描述的输尿管管理以避免输尿管扭结或热损伤，同时避免损害输尿管末端的血管供应。

B型：输尿管上的子宫颈旁组织的横切

子宫骶骨和膀胱 - 子宫韧带的部分切除也是该类别的标准组成部分。输尿管是无顶的并且横向滚动，允许在输尿管隧道的水平横切子宫颈旁组织。

尾部（尾部，深部），深部子宫静脉尾部的子宫颈旁组织神经组件未切除。

该手术对应于“修改的”或“近端”根治性子宫切除术。它适用于早期宫颈癌。通过淋巴结清扫子宫颈旁组织（宫颈旁淋巴结清扫术）的淋巴结清扫术可以改善这种手术的根本性，从而定义两种亚型：B1，如上所述，和B2，另外去除外侧宫颈旁淋巴结。

“宫颈旁”和“髂骨”与“顶叶”淋巴结清扫之间的界限被任意定义为闭孔神经：宫颈节间位于闭孔神经的内侧和尾侧。很明显，两者的结合只是一个全面的骨盆淋巴结清扫术。然而，主要韧带的外侧部分传统上已完全切除在“III-IV型”或“远侧”根治性子宫切除术中。已经发明了宫颈淋巴结切除术以避免在根治性子宫切除术期间将弓形虫与神经和血管一起夹在骨盆壁上。因此逻辑上插入B型的亚分类，因为B2型的发病率与B1型[14]没有差别，尽管B1与宫颈旁淋巴结清扫的组合可以被认为等同于C1型（见下文）。

C型：与内部髂血管系统交界处的子宫颈旁组织横切

横切直肠的子宫骶韧带和膀胱的膀胱韧带。输尿管完全操作起来。 C型对应于经典根治性子宫切除术的不同变体。在C型中，与其中膀胱的自主神经不受威胁的A型和B型相反，神经保护的问题是至关重要的。因此定义了两个子类别：

C1，神经保留：分离下腹神经后横切蝶窦韧带;仅通过横切盆腔神经丛的子宫分支系统地识别和保存神经;膀胱神经丛的膀胱分支保留在膀胱的外侧韧带（“膀胱柱”的外侧部分）;如果子宫颈旁组织的尾部被横切，则需要仔细识别膀胱神经。

C2，没有保留自主神经：子宫颈旁组织被完全切断，包括尾部至子宫深静脉。

D型：横向扩展切除术

这组罕见的操作具有额外的“超激进”程序。

D1：在骨盆侧壁切除整个子宫颈旁组织以及暴露坐骨神经根的下腹部血管。

涉及完全切除构成子宫颈旁组织外侧部分的血管;这些血管（下臀，内阴部，闭孔血管）来自髂内系统。

D2：D1加上切除整个子宫颈旁组织与下腹部血管和相邻的筋膜/肌肉结构。这对应于LEER手术（横向延伸的子宫内膜切除术）。

Cibula二维适应[21]

Cibula等。试图通过提出三维宫旁切除术的描述来解决Querleu-Morrow分类的局限性，这可能有助于实际完成C型手术。

侧边界的总体定义仍然是髂内动脉和静脉的内侧。但是，Cibula等人。不需要尖锐的特征。去除了子宫颈旁组织（paracolpium）的阴道部分的头侧和尾侧（输尿管外）部分。

然而，C1和C2共同具有相同的背侧边界，其由直肠附着到囊肠“韧带”的水平形成。“背侧宫旁”的移除仅限于C1中主要的下腹丛神经分支的过程，而它是在C2中直肠附件深处延伸。

淋巴结解剖（图20.3）

在解剖学上，最稳定的标志是动脉。因此，根据相应的动脉解剖结构定义了四个区域或水平：1级，外部/内部髂骨; 2级，髂总（包括骶前）; 3级，主动脉内膜炎（IMA）; 4级，主动脉肾下。
 
- 诊断：仅对前哨节点进行最小采样或仅删除扩大的节点或随机采样

- 系统淋巴结清扫术

-  消蚀，定义为大于2厘米的所有节点的切除

结论

Querleu-Morrow分类提供了一种简单而通用的工具，可将不同级别的激进性转换为有限数量的类别。一些外科手术可能是不对称的（例如，一侧为C1或B，另一侧为C2）。同样的分类显然适用于与Dargent手术中的B型相对应的保留生育能力的手术，以及适用于最小疾病或新辅助化疗后的新型变体中的A型。

由于显然不可能描述所有单独的操作，因此使用简单的分类并不排除对任何单个操作的仔细描述。所需信息清单应该是宫颈癌外科治疗中任何质量控制的组成部分。因此，它应出现在执行报告中：

- 如上所述，根治性子宫切除术类型定义的所有组成部分;例如，C型手术必须包括定义的所有组成部分，包括宫颈周围组织横切部位和阴道。

- 子宫动脉的管理方式，其来源通常从髂内动脉分开，但可分为A级宽韧带或与D型血管一起切除。

- 切除术的腹侧，背侧和侧向延伸的手术和病理长度;手术长度应在新鲜标本上测量，无需拉伸;固定后应测量病理长度;测量应独立于外科医生。

- 移除阴道的手术和病理最小长度，并在适用时，肿瘤与切缘之间的最小距离;再次，应该对新鲜样本进行测量，而不是在固定后对其进行拉伸，而与外科医生无关。

- 在保留生育能力的手术中，必须在标准的要求清单中增加肿瘤与宫颈内切除边缘之间病理距离的信息。

- 使用的方法，分别考虑根治性子宫切除术的方法和可能不同的淋巴结清扫方法：开腹，阴道，腹腔镜，阴道初步腹腔镜步骤，腹腔镜初步阴道步骤和机器人。

- 使用术前外部放射治疗和/或近距离放射治疗和/或化疗。

还必须确定实现止血的方式，以便参与评估新技术或装置对激进性和结果（例如失血或并发症率）的影响。此外，已经证明横向切除的实现依赖于止血技术，其强调技术改进的兴趣，而不考虑分类[22]。这再次表明需要精确的技术和操作报告中使用的技术的描述。可以开发“TNM”型操作描述，分别在腹侧，背侧，侧侧和深侧方向上定义三类激进性[23]。然而，这个模型有很多缺点：一些类似TNM的定义很难理解，最终有91种可能的亚型。

根治性子宫切除术不是一次手术。这些变化必须平衡疗效和不良后果的风险。

- 显然需要国际公认的根治性子宫切除术分类，本文提出的目标是个体外科医生，研究组以及国家和国际社会的接受。技术评估和质量控制将成为每项手术活动的基本组成部分。自本章编写以来，对分类进行了修订，主要类型的说明和规范保持不变[24]。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf