微创妇科基于证据的方法：19 外阴癌的局部广泛切除术

介绍

外阴癌占所有妇科恶性肿瘤病例的约4-5％[1-7]。据估计，全世界每年约有27,000例病例被诊断出来。肿瘤生物学和传播机制的知识，改进的手术技术和采用新的治疗方法。在本章中，作者描述了作者关于彻底广泛切除的观点以及关于如何管理今天外阴癌的许多其他概念。

在过去的20年中，随着社会和性习惯的变化，年轻女性外阴癌的发病率增加，这与人乳头瘤病毒（HPV）引起的感染和数量的增加密切相关。外阴上皮内肿瘤病变[8]。

外阴上皮内瘤变（VIN）发生在年轻女性中，甚至发生在40岁以下的女性[9]，并且可能与宫颈和阴道中发生的病变相似。 VIN是一些患者的前驱病变，当确诊时，必须进行治疗。

HPV的肿瘤学潜能与VIN（HPV相关的外阴癌）的发生之间存在关联。 HPV 16/18是该疾病的最常见形式[3,4,9]。

有一种非HPV相关的疾病形式（常见的VIN，Bowenoid warty型）与外阴慢性炎症性病变（营养不良，硬化性苔藓（LS））和鳞状上皮内病变（原位癌）有关。 这种疾病通常发生在老年妇女身上。治疗后监测至关重要，因为这种疾病可能复发或演变成鳞状细胞癌[3,4,9]。

为了确定病情的病因，用P16进行免疫组织化学将确定与HPV感染的关系以确定疾病预后。非HPV相关的VIN可能比非HPV相关的疾病形式更常见于外阴癌[4]。

诊断时的平均年龄约为70 [8,9]，75％的外阴恶性肿瘤是鳞状细胞癌[4,10]。

虽然如果早期诊断和充分诊断和治疗外阴癌可以治愈，但估计在FIGO III或IV期诊断出30％至35％的外阴癌病例;并且肿瘤从一开始就无法切除，或者在患有阳性淋巴结的患者中发生[10,11]。

2009年，FIGO进行了修订，然后发布了一个分期系统[12]。外阴癌也可以根据TNM分期系统[13]进行分期，该系统由美国癌症联合委员会（AJCC）和国际癌症控制联盟（UICC）使用。

不能通过标准根治性手术切除的局部晚期肿瘤被认为是不可切除的。该实体尚未明确定义，定义可能因作者而异[14]。毫无疑问，肿瘤生物学的知识，传播机制，改进的手术技术和材料导致了不同的思维方式和采用新的治疗方法。

外阴的解剖

多年来，外阴被认为是下生殖道的一部分。从解剖学的角度来看，外阴包括Venus丘，阴蒂头和阴蒂包皮，大阴唇和小阴唇，外阴叉，前庭，尿道和阴道口，Skene腺体和Bartholin腺体[2] 。但是，必须将其视为解剖区域。

血液由内部和外部阴部动脉供应。髂腹股沟和生殖 - 股神经支配外阴的前部区域。皮神经的后分支支持会阴。外阴癌主要在局部和淋巴结扩散。

淋巴管排出如下：外侧外阴区域排出浅表的股骨 - 股动脉淋巴结;中央区域，阴蒂和小阴唇排入腹股沟和髂内深节[9]。


表19.1根据Aragona等人的分期，淋巴结状态和肿瘤大小的复发分布。 [15]

因此，在选择管理策略时，肿瘤大小必须被视为一个重要的预后因素，以适应大体积原发肿瘤患者的治疗，新辅助化疗，手术后可能出现新的趋势或治疗方案。在这些患者中，即使是不太激进的手术也是可行的[7]。在这种情况下，至少8毫米无肿瘤边缘仍然是主要的预后因素[16]。

预后因素

已知结节转移和肿瘤大小是重要的预后因素。表19.1总结了不同的预后因素以及总生存期（OS）和复发率之间的关系[15]。体积庞大的肿瘤和局部区域扩散是发展中国家最常见的临床表现。具体而言，对于肿瘤大小，文献中报道了“明显的截止点≥6cm，之后存活率显著降低”[15]。
 
手术：局部根治性切除术

在外阴癌手术治疗的历史中，已经描述了不同的技术，例如盆腔切除术与外阴切除术，根治性切除术，整体切除区域淋巴结，根治性切除术，单独切开淋巴结，单纯外阴切除术，以及目前广泛的局部切除术[17,18]。

如上所述，肿瘤的不同方面和预后因素的知识导致手术策略的改变。

具有至少8mm无肿瘤边缘的手术标本仍然是标准建议。在早期阶段或2-4厘米肿瘤的情况下，可以进行局部根治性切除术或部分外阴切除术，已经证明不会改变肿瘤学结果;然而，它们在发病率和性心理方面具有显著的益处[6,16-19]（图19.1）。选择的技术将取决于相邻结构的大小，位置，参与，因此取决于肿瘤阶段。

有人提出术前放疗，放化疗[20]或新辅助化疗[5,7]可能会减少直径较大的肿瘤对超根治手术的需求，以便进行较少的广泛切除[5， 7,21-26]（图19.2和19.3）。

新辅助化疗的原则，以及在子宫颈癌中发生的原则是减少肿瘤的直径，增加可操作性，获得无肿瘤边缘的手术标本和远端微转移的管理;还观察到对淋巴结的影响[27-30]。在某些情况下，对于VIN和侵袭性癌症的大切除术后，必须考虑肿瘤外科手术[7,31]（图19.4,19.5和19.6）。

淋巴结清扫适用于所有病例。越来越多的证据表明，在早期阶段，移除哨兵节点就足够了。建议该程序应在临床试验环境中的主要中心进行[17,18]。

在肿瘤浸润<1 mm的情况下，据报道，由于实际上不存在并且不影响生存，因此可能无法进行淋巴结清除[18]。

在侧肿瘤的情况下，对同侧节点的研究就足够了;在内侧肿瘤的情况下，双侧监测是必要的，常规或使用前哨淋巴结技术[18]。


图19.1局部广泛切除和部分外阴切除术


图19.2用新辅助化疗和部分外阴切除术治疗的肿瘤        


图19.3用新辅助化疗和部分外阴切除术治疗的肿瘤


图 19.4,19.5和19.6 VIN

在存在阳性淋巴结的情况下，必须进行完整的股动脉淋巴结切除术[17,18]。 当节点固定或溃疡时，必须考虑其他治疗方案，并采用新辅助标准，以实现完全切除[7]。

作为结论，作者可以说以下内容：

- 外阴癌占妇科恶性肿瘤的4％。

- 其中30-35％的人被诊断为晚期。

- 在发展中国家，中央肿瘤的临床表现很常见，中心肿瘤大小必须被视为一个重要的预后因素，以确定治疗策略，如淋巴结的情况。

- 手术仍然是首选治疗方法，与传统的根治性手术相比，局部切除和部分外阴切除术导致类似的肿瘤学结果，并且在发病率和性心理问题方面对患者具有显著的益处。

- 然而，“带回家的信息”是“为每位患者量身定制每种治疗方案”。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf