微创妇科基于证据的方法：18 尿失禁：微创技术和循证结果

介绍

女性压力性尿失禁（SUI），定义为尿液在咳嗽，大笑，打喷嚏或身体活动时的无意泄漏，是一种普遍影响女性生活质量的普遍状况[1]。它影响了20-40％的女性[2]。到2050年，患有尿失禁的女性比例将从18.3万增加到2840万[3]。 2000年尿失禁（UI）成本估计为200亿美元[4]。随着人口老龄化，UI的治疗需求和成本增加。通过使用手术率和人口预测估计，接受SUI手术治疗的女性总人数将从2010年的210,700增加到2050年的310,050，增加近50％[5]，以及SUI或骨盆手术的平均寿命风险器官脱垂（POP）到80岁时预计为20％[6]。

年龄，分娩创伤，先前的盆腔手术或创伤，肥胖，绝经后状态和骨盆放射是SUI公认的一些风险因素[7]。 SUI的治疗选择包括盆底运动[8]，膀胱训练，行为改变，体重减轻，绝经后妇女的阴道雌激素，支持子宫托[9,10]，药物治疗和手术。已经描述了用于治疗SUI的多次外科手术。传统手术如尿道过敏，针头膀胱颈悬吊和阴道悬吊是SUI的推荐手术治疗方法。然而在1995年，Ulmsten发明了无张力阴道带，现在被认为是SUI的金标准治疗[11]。在比较治疗方案的成本效益，手术和非手术时，SUI的手术治疗被认为是年轻健康女性最有效的选择[12]。一项多中心随机对照试验显示，与子宫托和物理治疗相比，耻骨后中尿道吊带（MUS）手术在术后1年产生了更好的主观，客观治疗和改善率[13,14]。

本章将重点介绍目前可用于SUI的微创MUS，并涵盖可用MUS方法的特定优势和劣势。

控制机制

膀胱，尿道，尿道括约肌和骨盆底的解剖学和生理学特性的相互作用以及它们与神经系统的协调有助于控制机制。关于SUI的病理生理学有不同的理论。在正常个体 - 静息时，尿道闭合压力超过膀胱内压力。在大陆女性中，腹内压力（物理“应力”）的任何增加都会导致尿道闭合压力和膀胱压力的增加，并且没有泄漏。如果在压力事件期间（例如，在咳嗽期间）没有增加或尿道闭合压力同时降低，则这可能导致患有SUI的女性的渗漏。尿道外括约肌本身的减弱或通过阴部神经丧失神经支配可以损害控制机制。传统手术如阴道悬吊术和Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）手术旨在增加尿道阻力是基于这些机制。然而，最近提出了通过尿道韧带支撑尿道中段有助于维持节制的概念[15]。 1994年，DeLancey提出了一个“吊床假说”，结合了括约肌和中尿道支持的概念[16]。这两个理论强调中尿道支持转化为改善尿道闭合和压力期间的节制。积分理论是SUI中尿道带的基础[17]。通过尿道中段的这些人工“新生物”的产生是SUI微创外科手术的开始。

诊断和检查

建议进行临床评估，包括病史，体格检查，尿液分析和排尿日记。从历史，使用问卷，咳嗽压力测试和尿动力学可以得出SUI的诊断。重要的是确定UI的类型，无论是SUI还是急迫性尿失禁，或两者兼而有之（混合UI）。尿动力学压力性尿失禁是在充盈性膀胱测压期间尿液的无意识泄漏，与没有逼尿肌收缩的腹内压增加有关[1]。

简单SUI的准确诊断不需要执行尿动力学。然而，尿动力学可以帮助评估SUI严重程度。根据尿动力学评估研究的价值，评估两组患有简单SUI的患者。一组接受临床评估，包括单独的无效后残留和咳嗽压力测试。另一组具有相同的评估，增加了尿动力学。手术后12个月末，两组症状改善无差异（77.2％对76.9％）[18]。美国泌尿学协会还发布了有关计划SUI治疗的患者术前检测的指南。

如果一个女性有复杂的SUI，如混合的UI症状，尿潴留，相关的POP，影响骨盆底的神经源性问题，先前失败的吊带，或其他系统性疾病，如糖尿病或多发性硬化症，那么建议在之前使用尿动力学任何外科手术。许多转诊中心执行尿动力学以选择SUI患者的最佳吊带，以便获得可能的最高成功结果，特别是如果怀疑更严重程度的SUI如内在括约肌缺陷（ISD）（见下文）。

治疗方案

压力性尿失禁的手术方式

手术可分为尿道下狭窄，耻骨尿道尿道，填充剂和人工括约肌。尿道填充剂通常用于不能耐受手术操作的患者或已经进行过外科手术的患者，并且需要更好地改善SUI。人工括约肌被用作最后的手段，并且仅在先前手术失败时使用。

尿道悬吊术

在高耻骨后位置的膀胱颈和近端尿道的抬高和稳定是这些手术的基础。尿道用缝合线支撑Cooper（髂髂骨）韧带或耻骨骨膜。通过Cooper韧带放置的缝合线称为Burch手术。 MMK手术涉及通过耻骨后骨膜放置缝合线。耻骨炎是与MMK手术相关的罕见并发症（0.74-2.5％）并且已被遗弃。这两种手术都可以通过开放切口和腹腔镜手术完成。然而，这些手术与较长的手术时间，伤口感染和血肿有关。 2012年Cochrane评价得出结论，开放式阴道悬吊术长期对SUI有效。第一年的整体治愈率约为85-90％。 5年后，大约70％的患者可能会感到干燥[19]。

针头悬挂程序

针悬吊程序通常通过腹部或阴道方法进行。使用长针将缝合线从阴道缝合到前腹筋膜。然后缝合线通过膀胱颈两侧的尿道周围组织成环，从而提供支撑并实现节制。 Pereyra描述了膀胱颈的第一次针头悬吊，并且对手术进行了各种修改。 Raz，Stamey或Gitte是基于接近部位，缝合线类型或缝合线附着部位的指数程序的一些变体。在最近的Cochrane膀胱颈悬吊数据库综述中，确定这些手术不如开腹腹腔尿道固定治疗SUI [20]。

中尿道吊带

吊带是一种支撑性吊床，放置在尿道下方，旨在增加体育活动期间的尿道阻力。 大多数吊索由合成聚丙烯网带制成，也被称为尿道下带。 在尿道 - 膀胱连接处，尿道中段（耻骨后或经肛门闭塞），单切口或小吊索（图18.1），吊带可以是阴道。 中尿道吊带已成为当前临床实践中的主要失禁手术。 网状吊索通常不会发现与使用套装进行脱垂手术相关的网状并发症。 FDA确定网状吊索在2011年是安全有效的。


图18.1三种主要类型的尿道中段吊带的比较

耻骨后吊索

美国食品药品管理局于1998年批准在美国使用TVT（无张力阴道吊带）吊带.Gynecare TVT是第一个被假设为解决尿道下尿道支持机制的耻骨后MUS之一。自推出以来，它改变了SUI患者的治疗前景，目前被认为是SUI治疗的标准治疗方法。它具有几个优点，包括微创，阴道入路，较少的手术时间和住院时间。目前可获得的数据还支持这些吊索的长期和短期成功。 TVT和所有市售的MUS由大孔单丝（1型）聚丙烯网制成。

这个过程是通过将两个套管针插入阴道下的尿道切口到耻骨上区域的耻骨后空间来完成的。或者，可以以从上到下的方式将套管针从耻骨上区域放置到阴道。可能发生术中和术后并发症，必须进行适当的鉴别和治疗。最常见的并发症包括膀胱穿孔。更严重的并发症包括血管损伤和盆腔内脏损伤，出血，网状糜烂或暴露，新发紧急和急迫性尿失禁，膀胱出口梗阻，排尿功能障碍和尿路感染[20]。文献中广泛引用膀胱穿孔的数字为3-5％，TVT 1-3％后网状侵蚀或暴露，排尿功能障碍2.1-3.4％[21,22]。

比较两种方法的结果，从底部到顶部和从上到下，对于耻骨后吊带放置，通过垫重量测量的客观治愈率（83％对95％; p <或= 0.1; 12％差异，95％CI：25.4％至-1.4％）和主观测量失禁影响问卷（49.9±25.6 vs. 45.3±18.4，p = 0.46）显示两种手术方法之间没有差异[23]。当比较这两种方法的不良事件和围手术期并发症时，没有统计学差异。当使用从底部到顶部的方法时，较少的女性经历膀胱穿孔，排尿功能障碍，以及胶带侵蚀和暴露[24]。

横穿式吊索

用于中尿道吊带的另一种方法是经闭孔方法。在相对盲目的套管针耻骨后通道期间，耻骨后吊带可能导致无意的膀胱穿孔以及血管和肠损伤。为了避免这些并发症，Delorme在2001年描述了经闭孔技术，然后由Dargent [25]发表。有两种不同的方法，特殊设计的套管针可以从内腹股沟到阴道切口（外 - 内）或从阴道切口到内腹股沟（从里到外）传递。经闭孔技术（TOT）在妇科医生中变得非常流行，因为它最大限度地降低了膀胱，血管和肠道损伤的风险。膀胱穿孔率为0.3％，血肿和排尿功能障碍的发生率较低[26]。与经闭孔方法相关的主要并发症是腹股沟疼痛。发病率在10％至15％之间，主要采用由内而外的方法。女性或双方伴有疼痛的性功能障碍的发生率在经肛门闭塞方法中比在耻骨后方法中更常见。然而，并没有广泛观察到这种并发症[27]。

两项荟萃分析评估了TOT放置技术：内向外和外向内[19,28]。两组之间的主观或客观治愈率无显著差异。术后，两组的新发尿急或排尿困难发生率无差异。在一项随机对照试验中，没有发现结果的差异，但是从外到内的技术与更多阴道沟的撕裂相关[29]。从内到外的技术与较少的阴道穹窿损伤相关，但术后腹股沟疼痛的发生率较高[30]。

在一项Cochrane评估随机对照试验中，比较耻骨后与经闭孔试验，包括36项试验共5514名受试者，两者之间的短期（12-36个月）主观治愈率无统计学差异。组[相对风险（RR）0.98,95％CI 0.96-1.00]。经肛门闭塞症的短期治愈率为62％至98％，耻骨后途径为71％至97％。两组的平均短期主观治愈率为83.3％。 4名女性共有714名妇女报告了5年后主观治愈的长期结果。经肛门组的长期主观治愈率为43％至92％，耻骨后组为51％至88％。各组之间无统计学差异（RR 0.95,95％CI 0.80-1.12）。两组的平均长期主观治愈率为84.3％。当通过垫重量，尿动力学和咳嗽压力测试评估短期和长期的客观治愈率时，也没有差异。闭孔的治愈率为85.7％，而耻骨后途径的治愈率为87.2％[24]。

TVT后的长期随访显示，即使放置后11年，尿道中段吊带也是安全有效的[31]。他们的队列显示77％的主观治愈率和90％的客观治愈率。 2009年Cochrane图书馆发布了对SUI吊带手术的荟萃分析[26]。纳入了62项涉及7101名妇女的随机研究。耻骨后吊索的短期治愈率在73％至82％之间。当比较TVT与Burch手术时，客观治愈率无显著差异[优势比（OR，1.18; 95％CI 0.73-1.89）]。然而，当将尿道中段吊带（TVT和经闭孔带（TOT））与Burch手术进行比较时，注意到不良事件的发生率较低，例如失血，疼痛，麻醉时间，住院时间，感染，血肿和肠道损伤。 [27]。对于主观治愈，当包括所有吊索（TVT和TOT）时，联合OR显示没有显著差异，但有利于吊索与Burch手术（OR，1.12; 95％CI，0.79-1.60）[27]。 Burch手术导致糜烂，膀胱出口梗阻，膀胱过度活动症状和腹股沟疼痛的手术回报率较低 - 因为没有使用网状物。比较耻骨后吊带与开放性阴道悬吊术的研究显示，开放式阴道悬吊术和TVT的治愈率相似[19,28]。

来自20项试验比较开放性Burch与中尿道吊带（TVT或经闭孔带）的证据发现失禁率没有显著差异。与针头悬吊相比，手术后第一年（第0.66天; 95％CI 0.42-1.03），第一年后静脉曲张下降率较低（RR 0.48; 95％CI 0.33-0.71） ，超过5年（RR 0.32,95％CI 15-0.71）[19]。 TOMUS试验是最大的随机对照试验，比较了耻骨后和经肛门吊带，显示耻骨后吊带的主观和客观治愈率分别为62％和81％。客观治愈率仅比TOT好3％，没有统计学意义[21]。

除了并发症发生率的差异外，在更复杂的SUI病例中，例如复发性SUI和内在的括约肌缺乏，耻骨后和TO吊带的效果也不同。

ISD和复发性尿失禁

在文献中，基于Valsalva泄漏点压力小于60cm H2O或最大尿道闭合压力小于20cm H2O的尿动力学发现，定义了ISD，更严重的SUI。这可能与尿道过度活动有关。尿道过度活动是尿道向下移位，与Valsalva的水平面最大应变角≥30°[32]。患有ISD的女性患有更严重的尿失禁，治疗失败的风险更高，并且难以治疗。

自体筋膜吊带一直被用于治疗ISD。但现在较新的微创吊带被广泛用于治疗ISD。在比较耻骨后途径与经闭孔途径治疗ISD的研究中，随访36个月，TVT的主观治愈率为98.6％，而TOT为80％。在3年时，TVT组中20％的女性接受了重复手术，而TOT组中有45％的女性接受了重复手术（p = 0.004）[33]。在APD患者中，过度活动的存在可能是中尿道吊带成功的预测因素。在一组49名接受TVT治疗的ISD患者中，治愈率为74％，改善率为12％[34]。在七次失败中，五次有固定尿道。虽然这些数字很小，但作者认为缺乏过度活动可能是失败的风险因素。作者注意到，与ISD女性的重复吊带相比，原发吊带的治愈率更高（81％对55％，p <0.0001）（图18.2）。重复吊索失败的可能性是3.4倍（OR = 3.43,95％置信区间（CI）2.1-5.6）。先前的失禁手术，阳性仰卧位压力测试和经闭孔吊索是失败的独立危险因素。在放置的重复吊带类型（经闭孔，耻骨后，张力的阴道阴道）中，阴道吊带最为成功（OR = 2.7,95％CI 1.4-5.2）[35]。在系统评价中，共有8项试验纳入399名女性。短期和中期（≤5岁）主观治愈率存在统计学显著性差异，经肛门闭塞器199例中有150例，耻骨后组中200例中有171例报告治愈。使用经闭孔胶带治愈的相对风险降低为12％（RR 0.88,95％CI 0.80-0.96）。没有统计学上显著的客观差异。然而，经肛门闭塞组（RR 14.4,95％CI 1.95-106,147名女性）长期需要进行重复性尿失禁手术（≥5年）。作者得出结论，与ISD女性的经闭孔途径相比，耻骨后路径显示出更高的主观治愈率[36]。这可能是由于耻骨后吊带对尿道的压迫作用更大，与TO吊带产生的支撑水平支撑平台相比（图18.3）。


图18.2严重SUI的原发性与重复性吊带的结果


图18.3中间尿道吊带的三维超声视图，带有“U形”TVT和扁平配置对于经历过两者的患者吊带

单切口吊索

单切口或小切口旨在减少阴道切除的程度，并减少进行额外的耻骨上或腹股沟切口的需要。它们旨在减少手术时间和麻醉的使用，并可能将这些吊索放在诊室环境中。根据所选择的方法，单切口吊索固定在闭孔内肌筋膜或耻骨后耻骨后空间的骨盆筋膜的结缔组织中。发生的并发症与耻骨后或经肛门吊带相关。

不同的单切口吊索之间的区别在于固定系统或锚固件如何有效地将胶带固定到位。包括固定系统或锚的吊索有MiniArc，CureMesh，Ajust，Contasure Needleless和Tissue Fixation Systems。那些不包括固定系统或锚的人是TVT-Secur和Ophira。 TVT-Secur没有固定系统，与内外输卵管和耻骨后吊带相比，在实现治愈率和更高的不良事件方面表现较差。缺乏组织固定系统可能是一个贡献者[37]。该吊带已从临床使用中撤出。

与经闭孔和耻骨后吊索相比，据报道，迷你吊索的结果更加多变。他们的治愈率相当[38-40]。在一项涉及758名女性的荟萃分析中，相对于经闭孔和耻骨后吊索，单切口吊带的主观和客观治愈率较低。先前小吊带患者对SUI重复手术的需求显著增加（RR 6.72,95％CI 2.39-18.89），并且新生紧急性增加（RR 2.08,95％CI 1.01-4.28）。注意到手术时间越短，疼痛评分越低[41]。作者已经注意到，当将单切口吊带与经闭孔吊带进行比较时，1年时的客观疗&#8203;&#8203;效没有统计学上的显著差异。然而，经闭孔吊带具有明显更长的手术时间（10.7±4.8分钟对比7.8±4.9分钟，p <0.001）和更大的失血量（31.6±26.6升对比22.9±22.1毫升，p = 0.02）[42] 。需要有关成功和安全的更多长期数据。

自体筋膜吊带

合成网的替代方案是使用自体原生组织，其形成为提供尿道支撑的吊带。直肌筋膜，阔筋膜或阴道壁的使用可追溯到80多年前。筋膜吊带通常用于治疗复合吊带后的复发性SUI或合成吊带后出现并发症的女性。在一项随机对照试验中，655名SUI女性随机选择直肌筋膜吊带或阴道悬吊术，24个月接受吊带手术的女性成功率更高（47％对38％，p = 0.01）。然而，更多接受吊带手术的女性患有尿路感染，排尿困难和新生急迫性尿失禁[43]。在SUI手术的系统评价中，耻骨后和自体筋膜吊带具有相似的功效，尽管筋膜吊带在手术后有更多的排尿问题[44]。然而，这不能被认为是一种微创方法，因为它涉及切口大约7-8厘米腹部或两个大腿切口收集筋膜带，从而增加感染，出血，手术时间，收获的风险 - 现场疼痛和住院时间。在收获部位排尿功能障碍，新发紧急和疝气形成是该过程的一些长期并发症。 2011年Cochrane评价的26项试验涉及2284名妇女，结果表明，筋膜吊带与微创中尿道吊带一样有效，但排尿功能障碍和新发尿急率较高[45,46]。由于许多女性正在回避手术，因此筋膜吊带可能会恢复。

吊索的选项

不希望采用手术治疗SUI或手术不良的女性，还有其他选择需要考虑。填充剂是可注射材料，其设计为通过产生尿道粘膜的接合来增加尿道阻力。这些手术可以在局部麻醉下在诊室中进行，并且在轻度SUI中具有最大效用，并且在吊带手术后作为持久性SUI的补救疗法。目前正在研究干细胞注射用于SUI的国际合作。数据一直很有希望，但许多因素仍未得到解决，例如干细胞来源，注射细胞的体积和数量，以及最佳候选者可能是谁。正在研究使用射频和激光治疗SUI的新方法。早期报告显示出了希望，但研究没有得到控制，并且未使用客观结果指标。对于临床医生和患者来说，SUI的诊室治疗肯定是非常有吸引力的，但到目前为止还没有广泛研究过任何技术，并且与已证实的MUS一样有效。

结论

随着人口老龄化，SUI的患病率将会增加。患有这种疾病的妇女的生活质量显著下降。如不同的研究和成本分析所示，外科手术干预具有成本效益。 SUI治疗从住院剖腹术到诊室微创吊带手术已经走了很长一段路。

无论手术途径如何，中期尿道吊带在短期内都非常有效，越来越多的证据表明它们的长期有效性。中等质量的证据表明，耻骨后和经闭孔带在失禁方面具有相当的有效性和治愈率。采用经闭孔入路的腹股沟疼痛增加两倍，不良事件的发生率较低。耻骨后入路的膀胱穿孔发生率增加了8倍，排尿功能障碍增加了2倍。这两种方法都可以相应地改善女性的生活质量和性功能。在作者的中心，作者利用尿动力学参数为每个SUI患者选择最合适的方法，并在评估SUI严重程度时关注TO和RP吊带成功率之间的统计学上可证明的差异[47]（图18.4）。

尽管所有这些手术都是为了矫正和重新定位削弱的前骨盆解剖结构，但是对于骨骼肌来源的干细胞在形成更强的尿道括约肌方面的研究很有前途。应该进行精心设计的与女性相关的临床试验，特别是包括生活质量，性功能和长期影响。

由于其网状结构，中尿道吊带目前处于约束状态。作为泌尿外科医生，对作者来说，帮助强调这些技术的证据为实用对于患有SUI的患者具有重要意义[48]。


图18.4根据尿动力学（UPP和LPP）参数推荐选择TO或RP吊索

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf