微创妇科基于证据的方法：17 泌尿妇科学在微创入路：一种循证方法

介绍

盆腔器官脱垂是一种常见病，影响了西方世界约15-30％的女性。虽然它不会危及生命，但它可能会对生活质量产生相当大的影响[1]。最重要的症状是阴道膨出的感觉和/或观察。阻塞排尿和排便，性生活困难，尿失禁和肛门失禁以及骨盆疼痛常常引起相关的抱怨。通常，在规划手术入路时必须考虑骨盆底支撑系统的多个缺陷。

骨盆重建手术中的微创技术包括内窥镜，腹部和阴道手术。可以使用两种方法进行所有三个室的校正，前，中和后，以及子宫切除术，控制程序和网状应用。

通常进行的腹腔镜手术是骶骨固定术，子宫固定术，子宫骶骨韧带固定术，阴道悬吊术和阴道旁修复术。阴道入路包括前后阴道修复，有和没有移植物或网状物，骶棘和子宫骶骨韧带固定。关于每个患者最合适的技术的决定应该包括讨论子宫切除术是否必要，网状物的潜在使用以及伴随控制程序的需要。需要考虑的因素包括患者的年龄，性活动，POP的程度，BMI，职业性举重，肛提肌撕脱的存在，心脏和其他合并症的存在以及特定患者和外科医生的偏好以及负责的外科医生的经验。理想的共同决策过程应该由科学证据指导，并与外科医生的技能和患者的偏好相平衡。虽然临床医生负责最合适的技术，但当然建议与患者共同决定，以便根据个人需求和期望调整手术。

腹腔镜相对于开腹手术的潜在优势众所周知：减少失血，缩短住院时间，更快地恢复日常生活，减少疼痛和美观。特别是在泌尿妇科学干预方面，它允许更广泛和更好地观察骨盆解剖结构，以最大限度地提高假体和缝合线的安全性。此外，内窥镜程序可以允许通过单一方法校正三个不同的隔室。然而，存在一些相关的特性，例如由于气腹和特伦德伦堡定位导致的解剖学外观改变，定向挑战，由于固定视轴导致的额外困难，2D投影的深度和放大率的损失。三维光学和机器人程序可以克服这些障碍中的一些。与其他途径相比，腹腔镜技术需要更长的学习曲线和训练，并且应由经验丰富的专业人员进行。

前室

阴道前壁脱垂（AWP是女性POP的最常见形式，81％的延期修复包括前阴道壁[2]。根据筋膜脱离的部位，膀胱膨出可能是中央的（内窥镜中线缺损）筋膜）或侧面（耻骨颈筋膜从ATFP脱离）。外侧和中央缺损的组合也很常见。手术修复应相应地解决这些缺陷，尽管没有研究区分膀胱膨出缺损和修复。

天然组织修复 - 前部阴道造影术

阴道进行前路阴道吻合术是矫正前房间脱垂的标准方法，具有中等至良好的效果。它包括阴道前壁的开口，筋膜的解剖和折叠。该技术有一些变化，例如分开或连续缝合，圆形或纵向缝合，一层或两层，固定或不固定在所谓的宫颈环和尿道下折（所谓的凯利缝线）。通常，一层折叠就足够了，但晚期（III期和IV期）膀胱膨出患者可能需要多层[3]。为了尽量减少复发的风险，应将脱离的筋膜重新连接到支撑的阴道尖端。没有必要切除多余的阴道皮肤，这可能会损害所需的无张力闭合。此外，过度切除阴道皮肤可能导致阴道狭窄。

关于哪种程序最有效，没有确凿的数据，许多研究没有详细描述所采用的技术。然而，客观成功率在37％至100％之间[4]。

足够的顶端支撑对于降低膀胱膨出的复发率至关重要。 Eiber等。通过在前路阴道出血时进行根悬吊，10年后再次手术率从20.2％降至11.3％[5]。

阴道阴道修复

早在1909年，怀特就提到了前房间脱垂的阴道缺损的重要性[6]。 DeLancey证明，在其外侧附着处或其附近，腓骨筋膜筋膜（ATFP）的耻骨颈筋膜背侧脱离导致阴道前壁脱垂[7]。已经证实，阴道旁缺损占前房脱垂的60-80％，并且其修复提供了更有效治疗的机会[3]。

在打开阴道粘膜并解剖直到下耻骨支到达Retzius空间后，将内窥镜筋膜缝合到筋膜筋膜骨盆上。缝合线从近端到远端放置，两侧有2-3针。膀胱镜检查是强制性的，以排除缝合线通过膀胱并确保输尿管通畅。

阴道旁阴道修复的成功率从67％到100％不等;尽管如此，已报道了严重的并发症。共有145例患者，其中21例出现主要并发症，18例输血，1例双侧输尿管梗阻，1例耻骨后血肿需要手术治疗，长期下肢神经病变2例和2例阴道脓肿[8,9]。此外，它是否仍然是开放的，是否额外的顶端支持程序是高成功率的原因。

腹腔镜/机器人阴道修复术

Richardson在1976年描述了腹部阴道膀胱囊肿修复术[10]。同时，腹腔镜修复的手术技术得到了很好的发展。然而，尽管有80％的成功报告[11]，但没有关于这种方法效果的确凿数据。与阴道途径相比，该方法的优点包括降低阴道缩短的风险，在视力下更安全的附着以及可以进行伴随的腹腔镜手术，例如子宫切除术，骶骨固定术和/或阴道悬吊术，而不需要阴道切口。此外，与剖腹手术相比腹腔镜检查的优点是众所周知的，例如改善的可视化，较低的出血风险和更快的恢复。另一方面，阴道路径允许伴随校正中央前筋膜缺损。然而，膀胱颈前部网状延伸的骶骨固定术也可以纠正中（搏动）膀胱膨出[12]。

腹腔镜检查遵循标准程序。通过钝性和锐利的解剖将膀胱从骨盆侧壁上剥离。 Retzius空间暴露，特别注意避免耻骨后静脉丛。解剖应该是完整的，以暴露耻骨联合，Cooper韧带，白线和膀胱颈的后缘。外科医生将手指放在阴道中以引导缝线放置。不可吸收的缝合线穿过阴道皮肤的厚度，避开上皮。然后将缝合线穿过闭孔内膜筋膜，包括白线。缝合线也可以固定在回肠韧带上[13]。缝合线以间断的方式放置。该过程通常根据缺陷在两侧进行。关闭腹膜不是强制性步骤（图17.1,17.2,17.3和17.4）。


图17.1腹腔镜阴道镜修补术：将缝合线穿过闭孔内膜筋膜，包括白线，然后固定在回肠韧带上。缝合线以中断的方式放置

进行膀胱尿道镜检查以排除缝合线通过膀胱并确保输尿管通畅。

机器人方法越来越重要;然而，关于疗效，并发症和长期结果的信息很少。

前路阴道有网状或移植物

在过去几年中，用移植物加固阴道前壁已经变得越来越重要。这些网状物可以是生物的或合成的，并且固定可以通过缝合或锚固系统。一些研究和荟萃分析表明，与单独修复天然组织相比，网状增大可以获得更好的解剖结果[14,15]。另一方面，除暴露率外，网状手术还伴有较长的手术时间，较大的失血量，较高的膀胱切开率，新生压力性尿失禁以及根尖或后阴道腔脱垂，导致更多的再次手术。与前阴道镜比较[14-16]。患有提肌撕脱伤的患者复发风险较高，这可能证明使用合成移植物增强[17,18]（图17.5和17.6）。


图17.2腹腔镜阴道镜修补术：后缝合线穿过闭孔内膜筋膜，包括白线，纠正阴道缺损


图17.3腹腔镜阴道修补术，缝合线置于右侧


图17.4腹腔镜阴道修复最后一个面


图17.5根据潜在缺陷并考虑现有技术矫正膀胱膨出的手术方法


图17.6显示前路修复，阴道悬吊术和尿道中段吊带对尿道和膀胱颈的作用

后隔室

阴道后壁的脱垂可能是由于直肠，结肠或小肠突出进入阴道腔。这些病症可以分离或与彼此的支持缺陷相结合，并且通常伴有会阴缺损和/或扩大的生殖器间隙[19]。常见的症状是拖累感觉，骨盆沉重， - 性功能障碍，包括性生活时的松弛，以及排便困难和不完全的直肠排空，经常需要排便[20]。尽管在排便障碍患者中经常发现直肠前突，但可能还有其他几种原因，如无痛或盆腔萎缩，骨盆底收缩，肠套叠和会阴部综合征[21]。与结肠直肠肛门学的跨学科合作可能是有用的，特别是如果存在排空障碍而没有可识别的直肠前突。有关后阴道修复对改善祛痰症状的疗效的数据存在冲突，并且这种关联尚未完全了解[22,23]。

直肠前突也可能与会阴不足有关，通常通过会阴部矫正。但是，文献中没有可用于此操作的数据。对于并发肠疝也是如此，经常通过“高腹膜化”或道格拉斯囊的消失来纠正[24]。

解剖学考虑因素

根据解剖学概念，阴道和直肠之间的结缔组织被称为后壁内盆筋膜，直肠阴道隔膜，直肠筋膜或阴道肌层[24]。阴道后壁的远端支撑，DeLancey III级，主要由会阴体提供[25,26]。这种水平的支持具有对肛提肌复合体的强附着力，因此不易受到可能导致脱垂的骨盆压力传递的影响：它在阴道和直肠之间赋予物理屏障。耻骨直肠肌提供支撑吊带，包围生殖器裂孔。

破坏骨，肌肉和结缔组织支持的复杂完整性可能导致阴道后壁脱垂。阴道后脱垂的外科修复包括中线折叠，部位特异性技术，移植物/网状增强，经肛门修复，腹侧直肠固定和骶骨固定术，其中网状物延伸至阴道后壁和/或会阴的远端部分。缝合材料的范围从可再吸收的聚乳酸到不可再吸收的缝合线。去除所谓的多余阴道膜应该更经济，以避免阴道狭窄[27]。

中线皱褶（传统后路阴道出血）

这种技术是在十九世纪引入的。据报道，该技术的解剖学成功率为76％至96％[19,28]。阴道后壁在中线切开，通过从阴道上皮解剖下面的纤维肌肉层产生皮瓣。然后纤维肌在中线的折叠开始朝向处女膜的近端，减小阴道后壁的宽度并且理论上增加该层的强度。

肛提肌的褶皱曾经是后阴道出血的常见步骤。虽然它有助于闭合生殖器裂孔，但这不是正常的解剖学位置。这可能过度收缩阴道口径并导致术后疼痛和性生活困难，同时不能改善解剖学结果。因此，一般来说，提肌折叠已经过时[19,28]。

特定部位后阴道修复

在从下面的结缔组织解剖上皮后，通过将手指放在记录中来识别结缔组织中的缺陷。然后使用间断缝合线近似并闭合结缔组织中任何呈现的离散断裂。然后可以针对特定部位的修复执行中线褶皱，但不执行提肌折返。直肠阴道筋膜缺损的矫正允许粪便夹带在显著的直肠前突的应变中，18％的术后需要阴道分娩排便，18％经历术后性生活困难[19,28]。此外，与中线筋膜折叠（86％）相比，离散位点特异性修复（70％）后成功率较低[29]。

后阴道修复的移植或网状增强

可以进行移植物和网状物增强以加强后部阴道出血或作为所谓的筋膜的替代物而没有筋膜的折损并且可以固定到骶棘韧带和会阴部。尽管手术技术存在差异，但通常在产生阴道皮瓣后，解剖会向两侧延伸至骨盆侧壁。然后通常进行中线阴道矫正或部位特异性修复。然后将移植物或网状物置于修复体上并沿侧壁锚定。然后将阴道上皮闭合在移植物或网状物上。

其他技术采用网状套件，其具有套管针经横切口通过套管针以将网状物连接穿过骶棘韧带。但是，没有数据支持任何常规使用。由于严重的网状并发症主要与复丝网相关，因此后阴道吊带技术被抽出[30]。

迄今为止，没有任何研究显示移植物或网状覆盖物的增加或阴道缝合线修复后阴道壁延伸的增加[14,19,31]。到目前为止，与后阴道整形手术相比，使用生物植入物没有任何优势。相反，后部矫形优于增强手术，并且在所有比较随机和非随机对照试验的荟萃分析中将复发风险减半：RR 0.58; 95％CI 0.41-0.84 [11]。因此，由于缺少优点，异种移植物（生物植入物）的使用将被分配在后室内。

后囊网延伸的骶骨固定术

该技术是对骶骨固定术的修改，其中后部网状物延伸至远端后阴道壁和/或两侧的会阴体或肛门肌，同时矫正共存的缺损。该过程可以通过腹腔镜或机器人辅助路线进行。骶前空间打开，腹膜解剖从尖向后延伸，进入直肠阴道空间。对会阴体或肛提肌进行解剖。然后将网状物以无张力的方式与阴道后壁，肛提肌以及骶骨的前纵韧带连接。然后腹膜通常在网状物上闭合，完全掩埋。直肠前突的成功率从45％到90％不等[32-35]。

虽然已经报道了改良的腹部骶骨固定术结果，但缺乏关于这些结果如何与阴道后壁脱垂的传统经阴道修复相比较的数据。

直肠前突的经肛门修复

三项试验评估了直肠前突的经肛门与经阴道修复。每项试验的入选标准略有不同。基于这三项试验，作者可以得出结论，在主观和客观结果方面，直肠前突经阴道修复的结果优于直肠前突的经肛门修复[16]。与经肛门组相比，术后肠疝在阴道手术后明显不常见。与经肛门修复相比，基于改良的阻塞性排便综合征患者问卷的功能结果在经会阴修复后更好。

中间隔间

顶端脱垂不仅表现为子宫或阴道穹窿脱垂，而且它也是大约60％膀胱脱垂的共同负责[36,37]。越来越多的人认识到，对于先进的患者来说，对阴道尖端的充分支持是持久手术修复的重要组成部分[5]。

为了纠正顶点，有几个很好的选择，成功率相对较高。它们可以大致分为经阴道和腹部进行的那些。如今，腹部入路逐渐被传统的腹腔镜或甚至机器人辅助的腹腔镜技术所取代。顶端悬吊程序包括非网状（天然组织）程序和网状修复。个体女性的手术史和目标，以及她个体手术并发症的风险，脱垂复发和从头症状影响手术计划和心房POP的手术选择。

中间隔室缺损的手术修复（根据DeLancey [25]的1级）可以作为子宫或阴道穹窿脱垂的单次手术进行，但可能特别重要，因为它经常补充前室或后室的矫正。

骶棘韧带悬吊术（SSLS）

该技术于1958年首次被描述[38]用于阴道穹窿脱垂，并且是用于矫正顶端脱垂的最流行和广泛报道的天然组织经阴道手术之一。可以使用腹膜外方法将阴道尖端或子宫单侧或双侧悬挂在骶棘韧带上。可以用可再吸收和不可再吸收的缝合线进行固定。

据报道单侧骶棘管固定阴道穹窿的根尖成功率在79％至97％之间，平均为92％。前房的复发更常见，在10％至30％之间，平均为21％。在后房，复发率明显低于0-11％，平均为6％[39,40]。

3-15％的患者出现单侧臀部/臀肌疼痛，通常在术后6周内消退[41]。尽管与SSLS相关的罕见，严重并发症包括内或阴部血管损伤导致的危及生命的出血，总转换率为2％[42]。

子宫骶韧带悬吊术（USLS）

阴道或腹腔镜的囊肠韧带固定包括使用腹膜内手术方法尽可能高地将阴道尖端或子宫固定到子宫骶韧带。正常的阴道轴将恢复。麦考尔的行动还包括消灭直肠子宫陷凹。 Bob Shull提出了一种修改，其中缝合线经阴道穿过子宫骶骨韧带顺序放置，并与阴道前后阴鞘或阴道筋膜联合[43]。

无论使用可再吸收或不可再吸收的细丝进行固定，都没有不同的解剖结果[39,41]。 然而，接受不可吸收的细丝的女性的糜烂率可能在8％到22％之间。 系统评价显示，最佳成功率为85％至98％[44,45]。


图17.7腹腔镜下阴道尖端固定到子宫骶骨韧带，直肠子宫陷凹消失

阴道尖端腹腔镜固定到子宫骶骨韧带（图17.7）有一些优点，例如不使用网状物，进行伴随的全子宫切除术时侵蚀较少，缝合线位置较高，输尿管可视性更好（图17.8）在恶性肿瘤需要进一步治疗的情况下，与放射性或化学疗法的相互作用较少，与网状物相比可能减少并发症，例如糜烂，网状回缩，阴道分泌物，骨盆疼痛和性生活困难。 Rardin通过腹腔镜手术报告输尿管损伤风险较低（0％对4％）与阴道同时进行阴道子宫切除术直接比较[46]。

有一些回顾性研究和综述已经检查了同时进行子宫切除术后腹腔镜固定子宫骶骨韧带，报道的根尖失败率在11％至13％之间[46-50]。尽管有一些有希望的结果，但腹腔镜方法仍然没有标准技术，并且阴道USLS的结果不能推断为L-USLS。

建议进行术中膀胱镜检查以检测尿道通畅情况。其他可能的并发症包括输血 - 需要出血（1.3％），膀胱（0.1％）或复发（0.2％）损伤。此外，约4％的患者神经卡压可导致S2-4区域麻木和疼痛[45]。


图17.8骶骨固定术的表示

阴道-骶骨固定术

最初，阴道-骶骨固定术是固定阴道穹窿的手术。然而，它是进一步发展的，以通过在阴道和膀胱之间以及阴道和直肠之间的后部放置网状物，可能向下到肛提肌来纠正前室和/或后室中的缺陷。传统上，通过剖腹手术进行了骶骨固定术，但在过去十年中，使用微创方法（腹腔镜和机器人）已成为常态（图17.8）。

腹腔镜下骶骨固定术（LSC）

解剖分为三个阶段：骶骨岬（腹膜后开口），阴道前壁和直肠阴道隔膜（阴道后壁）。放置适当的缝合线以将典型的Y形网状物的前臂连接到阴道前壁，将后臂连接到阴道后壁。如果需要，后臂延伸到韧带肌肉的水平或两侧连接。网状物的近端通过stiches或机械缝合连接到岬角或S1处的前纵韧带。对原始数据进行的系统研究表明，在S2-4处更低的网格位置不会导致更好的成功率[51]（图17.9,17.10和17.11）。


图17.9阴道前壁的解剖：膀胱向下到膀胱颈的反折


图17.10用可吸收缝线（PDS）将网状物固定到阴道前壁


图17.11网状物在没有张力的情况下附着在岬上，以使阴道正常活动。为了达到至少17厘米的网眼长度（以便在肛提肌处固定并且在岬角处无张力附着），网片必须缝合在一起

网状物应进行腹膜后处理，以避免肠粘连和随后的肠梗阻等并发症。建议使用I型大孔单丝合成聚丙烯网。生物移植物和部分可吸收的复合网（聚乳酸 +聚丙烯）增加了短期顶端和前部复发的风险[52,53]。

在过去的十年中，许多外科医生采用腹腔镜的骶骨固定术方法作为ASC的替代方案，希望能够再现ASC的高成功率，同时降低与剖腹手术相关的发病率和延迟恢复。多个前瞻性和回顾性病例系列显示良好的短期至中期成功率，平均客观成功率为91％（范围60-100％），主观成功率为79-98％，平均再次手术率为5.6％[44 ，54]。 2016年Cochrane评价得出结论，与阴道手术直接比较的骶骨阴道与较低的脱垂意识，检查复发脱垂，脱垂重复手术，术后SUI和性生活困难的风险相关，而不是各种阴道干预[54] 。

许多开放式修复使用聚丙烯以外的移植物，如聚四氟乙烯（Teflon），聚乙烯（Mersilene，一些Marlex）和硅涂层聚酯，这些都被证明会增加网状暴露，慢性感染和脓肿的风险[55]。

同时进行全子宫切除术后，侵蚀的几率增加了五倍[44]。

由于侵蚀率较高，不推荐使用全子宫切除术进行骶骨固定术。子宫切除术后子宫切除术是否会降低侵蚀率，同时保持良好的解剖功能结果仍然是开放性的。已经公布了完全挤压的经宫颈网糜烂病例，必须考虑子宫体的必要粉碎。

机器人骶骨阴道固定术（RSC）

已经开发出机器人手术系统，其目的是通过改善外科医生的视力，灵活性和人体工程学来促进技术上困难的手术。由于与LSC相比，机器人辅助手术所需的学习曲线相对较短，许多外科医生已转向这条路线，以便为患者提供微创手术治疗骶骨固定术。对包括1488个RSCs在内的27项研究进行的系统评价发现，骶骨固定术的机器人方法与84-100％的客观治愈率和92-95％的主观治愈率相关，网状侵蚀率为2％（范围0-8％） [56]。总体而言，该荟萃分析的术后并发症发生率为11％（范围0-43％），严重并发症发生率为2％。转换为ASC的发生率<1％（范围0-5％）。一项对6项较小研究的荟萃分析发现RSC的失血量低于LSC（50 vs. 155 mL，p <0.001），但其他并发症无差异[56]。

子宫固定术

尽管POP仍然是子宫切除术的主要指征之一，但器官保存的兴趣最近已经普及。支持子宫保留的论点是让筋膜环保持完整，可能缩短手术时间以及保持女性身体形象和完整性的愿望。此外，一些女性希望保持生育能力。然而，缺乏有关生育，怀孕和分娩最合适的子宫内膜固定技术的结论性数据。

当然，应该仔细选择子宫保护的候选者，以减少由于其他病理造成的后续子宫切除术的机会，这可能更具挑战性。对于子宫内膜癌，宫颈癌或卵巢癌以及有雌激素受体阳性乳腺癌个人史的妇女，特别是那些服用他莫昔芬，有近期绝经后出血史或其他异常的妇女，应建议将其子宫切除。患有遗传性疾病（BRCA突变，Lynch综合征）和肥胖的高风险女性也应考虑在脱垂修复期间进行或不进行输卵管卵巢切除术的子宫切除术。绝经前妇女和没有绝经后出血的妇女的子宫内膜试验病变率较低。 3级证据显示低意外病理率（1.8％）和子宫内膜癌（0.3％），在腹腔镜子宫切除术期间未发现肉瘤病例，在恶性肿瘤和发育不良患者接受脱垂手术的女性中使用粉碎技术[11] 。

宫颈伸长的患者骶髂关节固定术失败的风险可能增加近11倍[57]，但排除严重脱垂患者并进行部分切除术后颈椎伸长的成功率约为96-100％。其他研究表明，在子宫固定术时使用部分切除术可获得相似的高成功率。

已经描述了多种用于治疗子宫阴道脱垂的子宫固定术技术。研究表明，与子宫切除术相比，短期安全性和有效性可减少失血，缩短手术时间并恢复更快。尽管子宫固定术研究的数量和质量正在增长，但大多数研究缺乏对照，并且包含可变技术和成功定义。没有公布的RCT比较不同类型的子宫固定术程序。子宫固定术可以细分为天然组织和网状修复[44,45]。

天然组织子宫固定术程序

骶棘和子宫骶管子宫固定术（阴道，腹腔或腹腔镜）是最常用的天然组织程序，可保持生育能力和性生活功能。

阴道闭合术涉及阴道腔的闭塞，对于特定的女性群体来说是一个很好的选择，特别是那些手术风险高且没有性活跃的女性。

曼彻斯特手术基本上是颈椎伸长的修复。

骶棘的子宫固定术

使用永久性或延迟可吸收缝线将子宫颈附着于骶棘韧带进行骶棘子宫固定术，报道成功率约为92％[44,58]。

在直接比较阴道子宫切除术和额外的阴道穹窿固定到子宫骶骨韧带和骶棘子宫固定术时，结果没有显著差异[11,44,58]。


图17.12腹腔镜子宫固定术治疗子宫骶骨韧带


图17.13腹腔镜子宫固定术与子宫骶骨韧带 - 永久性缝合连续缝合（Prolene&#174;）

子宫悬吊在子宫韧带上

子宫骶骨的子宫内膜固定术涉及用阴道，腹部或腹腔镜放置的永久性或可吸收缝线缩短或复制子宫骶骨韧带。描述了各种技术，仍然缺乏随后随访的RCT和研究。

腹腔镜骶骨子宫固定术作为子宫保护的微创方法越来越受欢迎，具有增加耐久性的潜力（图17.12,17.13,17.14和17.15）。

三项回顾性研究评估了腹腔镜下子宫对子宫内膜韧带的悬吊，但采用了不同的方法。克劳斯等人。 [59]和Maher等人。 [60]缝合线不仅左右穿过子宫颈和USL，还通过先前制备的前纵韧带穿过岬角。 Uccella等。 [61]仅在没有并入子宫颈的情况下进行缩短USL。这些行动的主观成功率在81％至88％之间。


图17.14将缝合线固定在前角后，腹腔镜子宫切除术固定在子宫颈上的子宫骶骨韧带上


图17.15腹腔镜子宫固定术治疗子宫骶骨韧带时输尿管的可视化

网子宫固定术程序

网状子宫固定术可以在腹部或腹腔镜下进行阴道网状子宫切除术或骶骨子宫切除术。针对这些过程中的每一个描述了几种技术和网格类型。由于对网状网风险的担忧，阴道网状修复已经下降。美国食品和药物管理局（FDA）已将阴道网状修复重新分类为II类，中等风险装置，以及III类高风险装置。腹腔镜骶骨子宫固定术作为一种微创的子宫保护方法越来越受欢迎，并且具有增加耐久性的潜力，尽管该方法缺乏长期数据。

阴道网子宫切除术

阴道网状子宫固定术是通过阴道将网状物放入前壁并进行子宫保存来进行的。为了进行子宫内膜固定术，必须进行伴随的心尖支撑手术，例如骶棘韧带或子宫骶骨韧带悬吊术。早期前部网状套件不包括顶端支撑，除非插入带有顶端支撑的伴随后部网状套件或执行单独的顶端支撑程序。这些产品已经被无前路的前网套件所取代，这些套件通过前入路固定在骶棘韧带中。结果似乎很有希望，但仍然缺乏一致的数据。

骶骨异位症

骶骨子宫固定术可以通过剖腹术，腹腔镜或机器人方法进行。它通常涉及将至少一个移植物从子宫颈和子宫连接到骶骨岬附近的前纵韧带。已经描述了各种移植材料，构造和操作技术。最常见的技术涉及从骶骨的前纵韧带向后延伸到子宫的单个聚丙烯网带。移植物然后分叉，并且两个臂穿过宽韧带中的窗口并固定到前子宫颈。阴道前壁和后壁的移植物延伸长度以及第二个网状带的使用方式各不相同，可以解释前壁复发和颈椎伸长发展的差异。一些研究使用单个前移植物连接到近端阴道前壁，类似于阴道-骶骨固定术;其他人将前臂固定在后移植物上。

大多数研究比较了骶管子宫切除术与子宫切除术和骶骨固定术，并进行了一些使用天然组织对照的研究。

联合分析显示解剖成功率无差异（84％vs。90％，p = 0.06）;然而，与子宫切除术组相比，在子宫切除术组中脱垂的再次手术明显更多（7％对0，p <0.01）。与全子宫切除术相比，子宫切除术的网状暴露较少（0％对7％，p <0.01），30例腹腔镜子宫颈切除术中无网状暴露[11]。对于想要保持生育能力和严重子宫脱垂的年轻女性，腹腔镜骶骨子宫固定术可能是合理的。在这种情况下，为了降低怀孕和分娩期间并发症的风险，优选没有颈前延伸的单个后部移植物。

阴道闭合术

由于阴道作为性器官的功能丧失，因此特殊适应症适用于完全或部分（例如根据LeFort的技术）结肠切除术的手术阴道闭塞。这种方法取得了很大的成功，发病率低，手术时间短，患有晚期脱垂和多种医学合并症，不希望保持阴道的性功能。

子宫切除术或节制手术（尿道下带）可以同时进行。通常，也会进行肛提肌和脓肿的折返。

2006年美国骨盆底疾病网络的系统评价记录了几乎100％的成功率。一般并发症（如脑血管和心脏）发生率为2％，特定并发症（包括肾盂肾炎和输血）发生率为4％[62]。在仔细选择患者并获得足够的知情同意后，阴道闭合术是治疗大生殖器脱垂的有效选择。

伴随的自制程序

生殖器脱垂和尿失禁具有相似的病理生理学并且经常共存。大约55％的II期POP女性患有并发压力性尿失禁（SUI）。随着持久性有机污染物阶段的增加，IV期POP患者的患病率降低至33％[63]。在脱垂减少后，SUI可能会在10-80％的其他大陆女性中得到证实[64]。这种隐匿性尿失禁可能是由于尿道扭伤和/或大脱垂引起的外部压迫[63]。

脱垂可以通过数字方式或在子宫托，海绵架或窥器的帮助下减少;没有确定的黄金标准。用于减少脱垂的窥器和子宫托试验均未具有可接受的阳性预测值，以确定需要伴随控制程序的女性。然而，阴性预测值为92.5％（95％CI 90.3-1.00）和91.1％（95％CI 88.5-99.7），分别为[65]。因此，术前对隐匿性SUI进行阴性测试的女性在术后发生SUI的风险较低。没有确凿的数据表明尿动力学可能有助于预测术后SUI。

持有隐匿性SUI的女性在POP修复后有发展新生SUI的风险：在手术前没有失禁症状的女性中，在手术矫正延迟后出现压力性尿失禁。原因可能是持久性有机污染物手术已经解除了先前阻塞的尿道。关于POP手术治疗的Cochrane评价发现，脱垂手术后，2125名女性中有434名（20.4％）报告了新的SUI症状[16]。 De novo SUI是手术后的主要抱怨之一，导致沮丧和失望。许多女性宁愿留在脱垂而不是失禁。

术前SUI可以通过脱垂修复治疗，无需额外的节制手术[66]。

隐匿性SUI的女性是否应该在修复过程中获得额外的节制手术以及哪种脱垂手术最适合预防症状性手术后SUI仍然存在争议[63]。

因此，脱垂患者可分为三个不同的组：SUI：大陆患者，SUI女性和隐匿性尿失禁女性。

生殖器脱垂的大陆妇女

在没有先前压力性尿失禁的女性手术治疗前脱垂后，8％的女性发生了新生压力性尿失禁[63]。

如荟萃分析所示，与经闭孔前路网手术相比，前阴道整形手术对于新生压力性尿失禁似乎有更好的效果（RR 0.64 95％CI 0.42-0.97）[63]（图17.16）。然而，一项研究评估了3年后的长期数据，然后没有注意到手术之间的显著差异[67]。

在骶骨固定术的情况下，可以另外提供同时阴道悬吊术用于预防术后压力性尿失禁[68]（图17.17）。

患有症状性压力性尿失禁和生殖器脱垂的妇女

对于伴随SUI的脱垂手术治疗有多种选择：前路阴道镜或前路网修复术，有或没有额外的中尿道吊带，阴道旁修复和有或没有阴道悬吊术的阴道-骶骨固定术。


图17.16 De Novo Sui:6个RCT的Forrest图，比较前修复和经闭孔器网修复[64]


图17.17同时阴道悬吊术和阴道-骶骨固定术的示意图

在患有POP和SUI的女性中，单独的脱垂手术（前路修复和经闭孔网）与SUI的成功率较低相关（分别为48％和66％）[63,66]。伴随的自制手术降低了术后SUI的风险。

最近的一项随机试验比较了大便中的阴道POP修复，有或没有额外的-中  - 尿道带。并发节制手术显著提高了SUI成功率，MUS组中更多的女性报告没有SUI（86％对48％;相对风险（RR）1.79; 95％置信区间（CI）1.29-2.48） [69]。

采用经闭孔筛网的前瞻性研究表明，如果中尿道带同时进行92％，则累积SUI成功[64]。

是否同时插入中尿道带（TVT）或在3个月后插入不会导致成功率显著不同，如Borstad等人所证明的。 （83 / 87,95％对47/53，3个月后89％）[70]。然而，27/94名女性（29％）在脱垂手术后成为大陆，并在3个月后拒绝了计划中的TVT手术。

Colombo等。比较阴道悬吊术和前路修复治疗前阴道壁脱垂和SUI的女性，并证明女性在SUI方面受益更多来自阴道悬吊术（治疗SUI 30 / 35,86％vs。17 / 33,52％）虽然前路修复导致前脱垂的成功率更高（膀胱膨出治愈23/35对比32/33）[66]。

Costantini等。比较失禁妇女是否受益于阴道悬吊术和骶骨阴道或sacrohysteropexy [71]。与所有预期相反，术后压力性尿失禁率随着阴道悬吊术同时增加（13 / 24,54％对9/23,39％）。作者用手术技术解释了这些结果：骶骨固定术的前臂被引导至膀胱颈，显然确保连续性优于阴道悬吊术。

一项随机研究比较了阴道中尿道吊带插入或阴道悬吊术在脱垂和压力性尿失禁女性的骶骨固定术期间是否更为成功。两组的节制率没有差异。然而，经尿道吊带组报告更好的以患者为中心的次要结果。这表明，对于因其他原因进行剖腹手术的女性，阴道悬吊术仍然是一种可行且有效的SUI治疗方法[72]。

结论是，在患有POP和SUI的女性中，单独的脱垂手术（经闭孔网和前路修复）没有伴随的尿道下带与SUI的低成功率相关。伴随的自制手术降低了术后SUI的风险。选择的程序仍有争议。

妇女患有隐匿性压力性尿失禁和生殖器脱垂

与脱垂手术同时进行的尿道下吊带插入显著降低了隐匿性尿失禁女性术后尿失禁率（RR 3.04,95％CI 2.12-4.37）（图17.18）[64]。除了与吊带插入相关的可能并发症外，似乎没有更高的风险与伴随的主要不良反应，长期膀胱导尿或长期阻塞性排尿相关[64,69,73]。

摘要：脱垂手术时失禁手术的适应症

具有术前SUI和显示隐匿性SUI的女性显著受益于伴随的脱垂和节制手术。在压力性尿失禁女性POP中增加节制程序可增加术后节制11次的几率（OR 10.9; 95％CI 7.9-15.0）：阴道修复+中尿道吊带或15.1（95％CI 9.6- 23.6）和阴道网片放置+ MUS OR 11.3（95％CI 6.3-20.5）。在患有隐匿性SUI的女性中，额外的节制程序同样导致更好的节制率（OR 9.8; 95％CI 7.1-13.6）。在没有阳性神经应激试验的症状性干燥女性中，证据不支持在脱垂手术时增加常规节制手术（OR 1.1; 95％CI 0.8-1.7）[64]。

治疗症状或隐匿性压力性尿失禁的伴随手术是否必须包括患者的决策过程（“决策过程”）。 必须考虑并发症和个别情况（例如慢性哮喘，高麻醉风险，肥胖或严重的体力劳动，如家庭护理）。 对于专业活跃的女性来说，同时进行尿道下悬吊术也可能是有利的，以避免带有分期手术的第二次病假。 然而，两步法也得到了一项具有相似成功率的随机研究的科学支持[70]。


图17.18在没有SUI的女性中增加中尿道吊带对阴道脱垂修复显著降低了术后SUI的风险


图17.19 ICI提出的基于失禁症状和隐匿性SUI测试的决策流程图[64]。缩写：POP盆腔器官脱垂，SUI压力性尿失禁，MUS中尿道吊带

图17.19是开发的临床流程图，其总结了基于自控症状和测试隐匿性压力性尿失禁的女性进行脱垂手术的临床路径。

结论

考虑到阴道方法也适用，在泌尿科中有广泛的微创手术。

在计划膀胱膨出的矫正时，应注意中位或阴道缺损的存在。前路修复是中位筋膜缺损和横向悬吊缺损的阴道缺损矫正的一种选择。必须考虑中间隔室的额外固定，否则预计会有更高的复发率。

在前房使用1型聚丙烯网可降低复发率，但会增加并发症和再次手术的风险。必须告知患者更高的并发症和再手术率，以及更好的解剖结果。特别是在大的延迟，复发性脱垂，合并症，提肌撕脱以及对安全性和解剖学功效有很高期望的患者中，应讨论网状物的使用。生物材料的使用仍存在争议，尚未通过研究证实。

通过经阴道中线筋膜折叠术而不使用左撇子成形术进行后路阴道切除术与现场特异性后路修复相比具有更好的目标，并且比使用提取器成形术时报告的性生活困难率更低。

此外，经阴道方法优于经肛门方法修复后壁脱垂，并且没有证明网状覆盖或增强缝线修复对于阴道后壁脱垂的任何益处。

关于腹部骶骨固定术的结果与阴道后壁脱垂的传统经阴道修复相比较的数据缺乏[19]。

子宫骶韧带和腹腔镜或机器人辅助的骶骨固定术中的骶棘固定术，阴道或腹腔镜固定可以用来证明中间隔室脱垂的良好证据，文献成功率超过90％。应与患者一起选择该程序，同时考虑所有发现和症状，合并症，风险因素，计划的全子宫切除术和患者的愿望和专业知识。

应避免生物或可再吸收的网状物以及硅网。在骶棘韧带固定术后必须考虑前脱垂的较高复发率，以及在子宫骶骨韧带固定期间输尿管损伤的较高风险。

如果没有子宫病变，应告知患者子宫保留程序的可能性，而不承诺脱垂手术的成功。

持续性或重新发生压力性尿失禁是在为POP手术提供咨询时要与患者讨论的重要问题。患有SUI或隐匿性尿失禁的患者受益于同时自控程序。如果单独进行POP修复，则必须考虑额外的风险以及第二次外科手术的必要性。

在决策过程中，评估手术或麻醉风险以及复发风险是必不可少的。 他们将与患者讨论，以及程序的成功率。 这允许联合决定并调整期望并因此调整患者对治疗的满意度（图17.20）。


图17.20临床流程图，用于总结女性进行脱垂手术的临床路径

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf