微创妇科基于证据的方法：16 剖宫产瘢痕缺损：宫腔镜治疗月经紊乱和不孕症的先天性疝

介绍

全世界剖腹产的发病率增加涉及世界卫生组织等国际机构，长期以来一直建议重新评估手术分娩的医学适应症，因为许多国家的做法与国际建议相反[1]。剖宫产率为15％被认为是确保孕产妇和胎儿健康的可接受率，同时优化了产褥期的发育并保持了完整的生殖能力。不幸的是，一些具有不同卫生系统和经济现实的国家不遵守这些建议，原因超出了目前的调查范围[2]。然而，重要的是要提到一些国家剖宫产的比较发生率：在欧洲，冰岛的剖宫产率为14.7％，意大利的剖宫产率为37％。

在美洲，秘鲁的剖宫产率为26％，巴西为56％，而美国为31％。中国的剖腹产率为50％，这是亚洲大陆的最高出生率[3,4]。

评估这种情况的原因并不是本研究目标的一部分，而是研究阴道生理分娩与外科分娩相比的不同后果。

与麻醉相关的并发症，无论是一般的还是局部的，都可能用于剖宫产，但对于所有外科手术也是常见的。然而，通过剖腹产手术，麻醉师不仅关注可能的孕产妇并发症，还关注胎儿健康。

统计数据显示，与阴道出生者相比，外科分娩后婴儿被送往重症监护病房的可能性更高。在阴道分娩中，Membrana综合征（新生儿呼吸道疾病）的发病率大大降低[5,6]。

母乳喂养也受到手术分娩的负面影响，特别是选择性剖宫产，因为哺乳机制可能不会立即触发[7,8]。

在评估剖宫产史患者的生殖能力时，与自然分娩相比，一个极其重要的因素是根据文献中的数据，第一组生育率降低了约10％。这一观察结果使作者相信剖腹产手术，即使没有明显的并发症，也会对生殖系统造成永久性损伤[9,10]。

长期以来，这种观察仅限于“专家意见”（证据级别6），没有科学意义。然而，在1975年，斯图尔特和埃文斯发表了关于经历剖腹产手术的子宫所经历的变化的信息，这可能构成病理综合征发生的真正威胁[11]。

1995年，莫里斯确定了这种术后病理学的定义：剖宫产瘢痕缺损（CSD）或峡部[12]，最后确认了与剖宫产后子宫损伤相关的所有症状。

Isthmocele是一种解剖功能性疾病，类似于子宫峡部前壁或子宫切开性瘢痕灶的憩室。这种病理学首先由莫里斯描述，莫里斯在有剖宫产史的患者中对子宫切除术后的子宫进行了研究。

从临床角度来看，isthmocele可以是无症状的，也可以表现出以下症状，如：月经后异常子宫出血（PAUB），慢性盆腔疼痛，性生活困难和不孕症[13-21]。

根据文献，该疾病的发病率极其可变。最近的一项综述显示，接受剖宫产手术的女性患有肠疝的发生率为56％至84％[22]。

抱怨异常子宫出血和有剖宫产史的育龄期患者应该引起对峡部畸形的怀疑，尽管这种症状也常见于激素功能失调性疾病，如子宫内膜增生和粘膜下肌瘤，息肉等有机病变[23]。

发病

由于一次或多次剖腹产，Isthmocele是峡部前壁的解剖学损伤（图16.1）。


图16.1峡部肿瘤的示意图

Isthmocele可以被认为是女性人群中非常常见的医源性疾病，因为这种疾病的全球发病率很高，导致子宫下段的不良解剖学变化[12]。目前尚不清楚为什么只有部分患者出现不良的剖宫产后解剖变化。

最常见于育龄妇女的子宫外科手术是剖宫产术，通常在下段进行[24,25]。子宫出血可以在单个平面或多个平面中进行，但目前最广泛使用的技术是连续缝合的单平面（即Stark技术）[26]。不同厚度的切口边缘的聚集可能有助于子宫下段的缺陷的发展。自20世纪80年代中期以来，随着这种简化的Stark技术的普及，手术时间缩短，术后恢复得到改善。然而，用单个缝合平面替代子宫壁的两个平面上的传统缝合技术不能提供子宫壁边缘的完美对齐[26,27]。

在单个平面中缝合引起的较大组织缺血可能是子宫切开缝合线的瘢痕形成缺陷的另一个原因。

Yazicioglu等人分析了这个问题。 （2006）在78名患者的随机研究中，研究了不同的缝合技术：

（1）覆盖所有厚度的单平面，包括子宫内膜和（2）在不包括子宫内膜厚度的不同平面中缝合。两种技术的比较表明，在两个平面缝合时，不完全瘢痕化程度较低。基于这些观察结果，建议回到在两个平面缝合的传统剖宫产技术，其中包括对解剖结构的更大尊重[28]。然而，这是一个备受争议的问题，并非所有作者都同意这一点。

峡部结构缺陷还取决于其他因素，包括宫颈扩张程度和手术时下段的厚度。慢性炎症状态的存在和缝合材料的组织反应也影响伤口愈合。

在后倾子宫中，先天性更为常见，与前倾子宫相比，这些病例的瘢痕性改变频率是双倍[29]。在复古版的情况下，子宫的屈曲点在子宫下段保持更大程度的张力，这改变了愈合。这种对伤口的解剖学牵引和由于减少子宫节段厚度引起的血管灌注改变是导致伤口愈合延迟伴随着胶原蛋白产生减少的原因[29]。

子宫颈区域的解剖学损伤也与减少峡部水平的子宫肌层厚度有关，并且与患者提交的子宫切除术的数量成正比[29-31]。

症状学

Isthmocele与许多解剖学和功能性改变相关，例如扭曲和下段伸长，瘢痕处的子宫内膜充血，淋巴细胞浸润，毛细血管扩张，以及瘢痕中基质中红细胞的存在[13]。

这些解剖学变化可导致PAUB，慢性盆腔疼痛，性生活困难和不孕。可以通过峡部疝的存在降低月经，并且血液可能积聚在瘢痕憩室中。纤维化组织的存在和瘢痕周围子宫肌纤维的低收缩性阻碍了积聚物质的排出[12-14,17,18]。正如Morris [12]所建议的那样，血液甚至可以原位产生。由于慢性炎症引起的致密和粘稠的粘液状物质积聚在多发性空间中：消除深色的血液粘液物质是患有肠疝的女性中最常见的症状，并且在某些情况下，血液损失可能发生在月经周期的任何阶段[12,13,17]。

这种异常出血往往与月经量大而相关。更广泛的疤痕通常与更长和更丰富的出血相关。

慢性盆腔疼痛和性生活困难是由子宫下段的炎症和扩张引起的。

在许多病例中，继发性不育与峡部疝相关。可能解释这种情况的因素是：慢性宫颈炎，改变宫颈粘液的质量和阻碍精子运输，以及憩室血液回流阻碍胚胎植入引起的子宫内膜炎。当使用辅助生殖技术时，Isthmocele也会阻碍胚胎移植[32-36]。

诊断

如文献中所述的峡部肿瘤的诊断可以通过各种成像技术来实现：经阴道超声，宫腔镜检查，子宫输卵管造影和磁共振成像[27,37,38]（图16.2）。

目前，要进行的第一个测试是经阴道超声检查，优选在月经后期。峡部缺损表现为等腰三角形的低回声区域，顶点面向峡部前壁，基底靠近宫颈管后壁[27,30,31,39,40]（图.16.3）。

病变主要显示在子宫颈管的前壁上，在大多数情况下向2 h标记扩展[13,17,18]。这一发现可以通过妊娠25 mm2,3°> 25 mm2时的妊娠子宫向右旋转来解释（用公式计算：基础×三角区域的高度/ 2）[17]。


图16.2 3°等级的盆腔磁共振

宫腔镜检查允许正确评估峡部疝，其似乎是宫颈管水平的憩室，通常充满粘液体材料，受影响区域的“乔木”变形。大量粘液的存在可能会阻碍缺乏经验的手中的默认观点。腔壁具有明显的血管形成和具有微溶质区域的均质粘膜，这是慢性炎症过程的表达。子宫腔可以显示充血的子宫内膜和慢性子宫内膜炎的典型迹象。当怀疑患有CSD时，建议在子宫颈内移动宫腔镜时特别注意使用允许清洗憩室腔的液体扩张，从而排出已经收集的粘液体材料。建议在仪器的进展过程中注意，以防止误导和子宫穿孔的风险[41]。

宫腔镜检查精确定义了峡部位，而超声确定了腔体积（图16.4）。


图16.3超声波方面

输送导致切口向左侧参数扩张，导致子宫后生理退化后该水平的缝合开裂[13,17,18,41]。

通过超声波检查，可以测量腔底部与宫颈管外部之间的距离，从而获得手术计划的有用信息。 根据峡部空腔的面积提出超声分类：1°<15 mm2,2°和16°之间        


图16.4宫腔镜方面

治疗

对有症状的患者应提供峡部神经症的治疗，这些患者占该疾病女性的10％。对于具有进一步生殖兴趣的育龄妇女，可以指出治疗可预防可能的产科并发症，例如宫颈植入妊娠，妊娠期间或分娩期间子宫破裂，前置胎盘或吸积。

在患有峡部疝的孕妇中观察到更严重的疾病。这些包括“locus minoris resistenciae”的存在，这可能导致分娩期间或妊娠晚期的下段破裂，通常导致紧急剖宫产。由于下段的子宫壁厚度薄，在先前的剖宫产瘢痕内胚胎的低植入也是常见的，可能是前置胎盘和/或手术室。在这两种情况下，胎儿和母亲的幸福产科结果都很差[42,43]。

关于峡部肿瘤的治疗类型，缺乏足够的药物治疗，因此手术干预是首选手术。

对症状患者的治疗选择范围从月经周期的停止到子宫切除术等更具侵入性的治疗。另一方面，具有进一步生殖兴趣的妇女应接受矫正手术。

Isthmoplastia可以通过以下手术程序进行：切除术，腹腔镜检查，阴道检查，以及特别是剖腹手术。目前，选择的手术技术是由Fabres等人在2005年提出的切除术，并且由Gubbini等人完善。在2008年[13,41]。

过去，最常用的技术是阴道和腹腔镜技术。阴道技术涉及膀胱从子宫颈分离。这种技术在技术上可用于每个妇科手术，因为它类似于阴道 - 子宫切除术的第一阶段或膀胱膨出的矫正。然而，目前阴道技术被认为与这种类型的病理不成比例[44,45]。

关于腹腔镜检查的使用，膀胱的脱离是相对容易进行的步骤，而子宫颈的缝合（刚性结构）需要熟练的外科医生，因为在某些情况下识别确切的受伤点可能是困难的。一些作者建议腹腔镜技术仅适用于子宫壁厚度非常薄的子宫壁厚度（憩室腔与前壁之间小于3 mm），在这些情况下可能结合腹腔镜和宫腔镜技术[46]。

由于低侵袭性，高效率和患者快速回家，阴道切除术的使用取代了其他获取途径并取得了巨大成功。

使用26 Fr（德国Karl Storz）（第一种使用的器械）的电切镜进行峡部成形术需要事先进行宫腔镜诊断和超声检查评估腔底部与膀胱壁之间的距离，以及膀胱填充蓝色亚甲基溶液，旨在显示可能未被注意到的小穿孔。该程序应在医院进行全身麻醉。

在宫颈管扩张后，最成熟的技术包括切除憩室的近端边缘直到到达肌肉组织，然后接近远端边缘并导致肠峡窦腔的消除。当憩室的底部看起来完全可见时，使用滚球以烧灼整个手术区域，这使得能够恢复宫颈管的生理功能。由于存在损坏膀胱壁的风险，因此不建议在腔底部使用切除环。

Gubbini的微型切除镜（直径为16 Fr）（德国Tontarra）的推出大大简化了手术（图16.5）。


图16.5 Gubbini的迷你切除镜，16 Fr.

2008年，通过修改Pagano尿道造口术的起源，Giampietro Gubbini制作了一种完全创新的器械。他将绝缘陶瓷放置在外护套上，并设法使用连续流动和流体循环将刀具直径减小到16 Fr（5.3 mm），这些循环可以完全消毒并且能够使用两种类型的电流：单极和双极。这种新型电切镜大大降低了购买材料的成本，因为相同的环路可以用于所有类型的能量[47]。

这项创新立即受到欢迎，因为除了缩小的外径（与Bettocchi的宫腔镜相比），它具有使用切除环和无同轴电极的优势，这有利于各种宫内病变的进近[48]。

另一个优点是在直视下进入子宫腔的可能性，而不需要用Hegar扩张器扩张子宫颈管。因此，消除了扩张过程中损伤的风险，这在具有剖宫产史的患者中更常见，并且保持了宫颈管的完整性。

微型切除镜的直径减小也允许其用于诊断目的，不需要进行宫腔镜术前评估。关于外科手术入路，该器械被认为是治疗先天性疝的最佳方法，因为微型袢可以切除瘢痕顶端的纤维组织，从而建立宫颈管的重建和完整性。必须进行先前的手术超声评估，以评估腔底和膀胱之间的距离，从而降低术中损伤的风险[49]。

手术矫正病理状态的预期结果是去除憩室囊和慢性燃素过程，刺激组织修复。

立方细胞单层粘膜负责治疗区域的再上皮化，从而取代移除的坏死和炎症组织[13,14,17,18,41]。

在所有接受检查的患者中，子宫内膜进行的活组织检查证实在重建手术后8-12周，在肠峡部位存在立方细胞。 根据Li等人的研究，在3个月的随访中，也观察到子宫内膜厚度增加至8.2 mm。 2014 [50]。

症状性患者的成形术：目前的研究

目前的研究包括412名患有一次或多次剖宫产史的患者，他们在2001  -  2015年期间接受了切除术的手术矫正。

材料与方法

包括在内的412名女性年龄在28-45岁之间，从2001年到2015年有一到三次剖腹产史。所有患者（100％）都有异常的子宫出血症状（PAUB）。在27％的病例中，有相关的继发性不孕症表现，而57.1％的患者有耻骨上疼痛和月经量大。所有患者均使用光学论坛 - 倾斜30°和直径2.9mm（Karl Storz，德国）进行诊室宫腔镜检查，其具有连续流动的鞘。宫腔镜评估允许排除其他腔内病变并使憩室在峡部或宫颈部位个体化（图16.1）。

用于手术矫正先天性疝的技术包括宫腔镜下切除下部和上部缺损边缘，使用环切除术和电切割电流完全去除纤维化瘢痕组织直至subjascente肌肉组织的暴露。滚球用于在直视下在壁龛腔底部进行电凝，避免原位血液积聚（图16.6,16.7和16.8）。


图16.6使用环来移除壁龛的壁


图16.1 2001-2015目前的研究报告

自2008年以来，使用16-Fr小型电切镜完成了所有的矫形成形术。

关于移除材料的组织学检查，获得了82％的病例中具有炎性浸润的慢性宫颈炎的诊断，16％的样品中的纤维化和坏死组织，以及5％的病例中的子宫腺肌病。

在大多数情况下（70％），在宫颈管的上三分之一或峡部中发现缺损，但也观察到较低的位置，如中间和下三分之一（30％）。

还观察到剖宫产的情况与损伤部位之间的相关性：该研究显示，接受择期手术分娩的患者颈部或峡部位置较高，而在紧急情况下或在晚期分娩中接受剖宫产的患者则表现出来。 与扩张程度有关的位置变化[51]。


图16.7和16.8底烧伤

并发症

必须进行正确的术前诊断调查，以降低并发症的风险。

USTV验证了isthmocele的存在，但也允许测量憩室腔底部和膀胱壁之间的距离，这对于安全的手术计划是必不可少的。用亚甲蓝溶液填充膀胱也是一种有效的策略，因为它可以快速识别微小膀胱穿孔。

当使用26-Fr电切镜进行手术时，术中并发症主要与在宫颈管扩张中使用Hegar有关，但在使用16-Fr电切镜后未见到这种情况。术后即刻出现两例出血性并发症，采用颈部峡部包治疗。没有看到纤维化后遗症，例如Aschermann综合征。在9％的病例中，手术后症状持续存在，需要新的峡部整形术。当这无效时，指示是插入宫内左炔诺孕酮装置（曼月乐&#169;）[52]。


图16.9定向活检

结果

手术矫正2-3个月后，使用与术前检查相同的器械进行宫腔镜检查。 有可能确认矫正的缺损，显示其壁与子宫腔中的宫颈管连续。 通过定向活组织检查观察到用宫颈内处理区域的立方上皮细胞进行的上皮再定殖（图16.9和16.10）。


图16.10上皮再定植

结论

剖宫产后形成的瘢痕可能对生殖影响的女性生殖道的完整性和功能性造成负面影响，并可导致宫颈妊娠植入，继发性不育，胚胎移植期间难以进入，以及辅助生殖技术中的植入失败。 PAUB是与峡部神经症相关的主要症状，需要对有机病变如息肉和肌瘤进行仔细的鉴别诊断，作为功能失调的原因。

超声检查和诊室宫腔镜检查可以通过微创方法准确识别峡部 - 颈部缺损，为正确的手术计划提供必要的信息。

根据作者的经验，在切除镜下成形术后可以改善与该疾病相关的临床症状（例如，PAUB，慢性骨盆疼痛，大量月经量和性生活困难）。

关于继发性不孕症，另一项研究表明，术后12-24个月恢复生育能力，30％的患者在成形术后进行了改良。这些结果尚未得到证实，但在这些情况下改善生殖潜力的可能性促进了该领域的更多研究[41]。

目前，宫腔镜手术是治疗峡部肿瘤的最佳选择，促进有效的结果，最小的不适和降低患者的手术风险。在本研究评估的人群中进行矫正手术后发生的妊娠具有正常的进展，并且作为预防措施进行剖腹产手术。同种异体成形术后的妊娠并发症风险与既往剖宫产史相同且与矫正手术无关。

因此，作者强调所有有剖宫产史的患者，即使是无症状的患者，正确诊断宫颈管缺损的重要性，以防止未来怀孕的负面结果。

鼓励妇科医生寻求正确的诊断并确保治疗肠疝应该是目标。产科意识的发展符合手术分娩的国际适应症，将导致预防这种医源性子宫病变。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf