微创妇科基于证据的方法：15 腹腔镜环扎术

历史和介绍

尽管有大量关于此类手术的文献，但Shirodkar在1953年描述的阴道技术被认为是操作标准化的基准[1]。 1965年，为了提高阴道手术的成功率（其缺陷指数为15％），Berson和Durfee描述了腹腔穿刺术，其分辨率高达89％[2， 3]。

经腹环扎术应保留给先前阴道环扎术和/或颈缩短手术失败的患者，特别是在根治性切除术，畸形或宫颈裂伤后。

最近，随着微创手术的发展，腹腔镜检查可以完成腹部环扎术。这导致腹腔镜的好处是围手术期发病率较低，产科结果与剖腹手术相似。

关于腹腔镜环扎术的第一批出版物于1998年出现[4,5]，显示了90-100％的新生儿出生率[2015年6月10日]。

在妊娠之间的间隔期间，腹腔镜环扎术更容易且更安全。

术前护理

除正常的术前常规外，该程序不需要特殊的准备。在生殖器操作之前必须治疗阴道和宫颈感染。

手术室和患者位置

手术床位于房间的中央。麻醉师和相应的设备位于患者的头端。视频腹腔镜设备位于患者的腿之间。

如果可用的话，将患者放在手术床上，将她的腿保持在气动靴中。患者位于截石位，下肢位于Lloyd Davies位置。手臂放在身体旁边。

物料

此程序使用带针的mersilene带。这种材料的使用是宫颈环扎术技术进步的一部分。现在可以在不完全切除子宫血管的情况下完成该手术，从而减少手术时间和出血风险。

该手术还使用子宫操纵器，其有助于非妊娠患者的峡部暴露。

腹腔镜方法还需要使用普通手术材料，例如套管针（尺寸11和5 / 5.5mm），持针器，剪刀和双极能量源。

在此操作中使用三个或四个套管针：一个（11毫米）用于脐带瘢痕用于光学器件，另外两个或三个（5或5.5毫米）用于器械的髂骨区域。


图15.1右侧子宫血管和输尿管的识别


图15.2左侧子宫血管和输尿管的识别

手术

作者通过脐带引入Veress针开始手术，以进入气腹。 在某些情况下，作者执行一个开放的套管针入口，然后介绍器械套管针。 通过子宫血管和输尿管的双腹膜可视化（双侧）进行腹膜腔清查和后房的评估（图15.1和15.2）。

膀胱 - 子宫腹膜的切口是通过膀胱 - 颈部空间的识别和膀胱的操作来进行的（图15.3）。

确定前室的子宫血管（图15.4）。


图15.3膀胱 - 子宫腹膜切口


图15.4右侧子宫血管的展示

然后用直针穿过11毫米套管针进入5毫米mersilene带的空腔（图15.5）。

胶带被固定，针入口位于子宫骶骨韧带上方，子宫血管内侧/下方（图15.6）。 此时重要的是针的正确角度，使其在宫颈移位点通过并保持垂直于子宫颈，到先前暴露的子宫血管内侧前室的出口点（图15.7）。


图15.5 Mersilene带


图15.6针入口点


图15.7针头前出口

然后在另一侧进行相同的程序，在第二针的通道之前，注意检查带中没有扭曲（图15.8,15.9,15.10和15.11）。


图15.8带的验证


图15.9带扭曲的校正


图15.10针头进入左侧


图15.11左侧针头的退出

在两侧调整带后，作者切割带末端并将针头穿过11毫米套管针（图15.12）。


图15.12切割带


图15.13调整带


图15.14 Mersilene带结        


图15.15锁定带末端

在前室中，在围绕子宫周围调整带子后打结，使其没有张力。 然后使用ethibond 2-0缝合线的环扎锁固定带子的末端（图15.13,15.14和15.15）。

最后，作者用2-0 vicryl关闭前室腹膜（图15.16）。 在非怀孕的患者中，您可以利用这个机会进行输卵管通畅检查，这是孕前手术的另一个优势。

手术后

在手术结束后3小时开始口服，包括液体或软餐。 手术后的建议包括镇痛，补水，利尿控制，下肢运动和尽快行走。


图15.16腹膜闭合

结论

腹腔镜环扎术是一种低风险和中等复杂程序，并发症的可能性较低。

文献中的并发症发生率为1.6-4.5％[11,12]。 报告的并发症包括子宫血管出血，尿路感染以及膀胱和肠道损伤。 怀孕期间患者（4.4％）的剖腹手术转换率高于非妊娠患者（0.8％）[6]。

与阴道途径相比，通过腹部方法（剖腹术或腹腔镜检查）的环扎与增加的发病率相关。 这是因为需要两次进入腹腔：在手术期间和出生时，需要进行剖腹产手术。

术后护理后，患者返回产科医生。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf