微创妇科基于证据的方法：14 卵巢囊肿：术前评估和腹腔镜方法

介绍

良性卵巢肿瘤仍然是常见的妇科问题。据估计，美国有5-10％的女性在其一生中的某个时间接受外科手术治疗附件[1,2]。一般人群中附件肿瘤的患病率在无症状女性中为0.17-5.9％，在有症状的女性中为7.1-12％[3]。

卵巢肿块的处理取决于肿瘤的性质，呈现的紧迫性（例如，卵巢扭转需要立即干预），以及对恶性肿瘤的怀疑程度。妇科医生必须评估患者的症状，体格检查结果，影像学检查结果和血清肿瘤标志物测试，以确定患者是否是手术方法的潜在候选人[4]。

由于大多数附件包块是良性的，关键是要在术前确定患者是否处于卵巢恶性肿瘤的高风险中，以确保正确的治疗[1]。

今天，腹腔镜手术被认为是附件包块管理的黄金标准[5-7]。预防粘连，更好的术后恢复和良好的美容效果是这种手术方法的一些重要优势[8]。腹腔镜方法的缺点包括陡峭的外科医生学习曲线和对特殊设备的需求，其中大部分都很昂贵[9]。

缺乏可明确排除恶性肿瘤的术前测试使附件肿块的手术治疗更加复杂。关于隐匿性恶性肿瘤的术中破裂和随后的癌症传播风险仍然存在重要问题[9]。因此，外科医生应该将每个患有附件包块的患者作为可能面临恶性肿瘤的患者[4]。

患者的治疗成功基于足够的术前检查和外科手术的系统化。在本章中，作者回顾了关于卵巢肿瘤女性术前评估的重要主题，并逐步描述了不同的腹腔镜手术技术，以使其简单，易懂和可重复。

术前评估卵巢肿块

卵巢肿块临床评估的目的是确定肿块是否更可能是恶性的还是良性的，以及是否可以通过腹腔镜检查去除肿块，而不会对患者造成任何类型的伤害[4]。已经证实，由妇科肿瘤学家治疗的卵巢癌患者比普通妇科医生和普通外科医生治疗的患者有更好的疗效[10]。

应考虑的重要因素包括患者的年龄，症状，病史，体格检查结果，影像学检查和实验室检查结果[4]。必须同时考虑所有这些信息，以便外科医生可以提出手术方法或期待管理。

当然，如果没有病理检查，就不可能完全确定囊肿的性质。实际上，文献中报道了不同的​​临床超声评分和数字模型，试图预测术前环境中卵巢肿块的恶性/良性风险。从理论的角度来看，所有这些分数和模型看起来都非常有趣;然而，在实际方法中，它们的灵敏度和特异性对于创建它们的群体或患者的特定样本的经验非常好。无论何时在其他中心使用，它们的有效性都会大大降低[11,12]，这意味着它们中的大多数都不能很好地重现。即使使用骨盆MRI，术前调查的敏感性和特异性也没有大幅提高[13]。

2010年，国际卵巢肿瘤分析（IOTA）小组表明，卵巢癌诊断的多发性风险预测是​​可行的[14]。开发了数学模型来预测四类肿瘤：良性，边缘性，原发性卵巢癌和继发性转移性癌症。这项工作的重点是比较数学算法。最近，同一组[15]报道ADNEX（adneXa中的不同近视的评估）模型作为估计附件肿瘤是良性，临界，I期癌症的可能性的潜在工具， II-IV期癌症或继发性静脉癌。模型中包括9个变量，包括年龄，血清Ca-125水平，中心类型，病变的最大直径，实体组织的前部分，乳头状突起的数量，十个以上的囊肿腔，声学阴影和腹水。他们表示，ADNEX模型具有明确的优势，可以优化附件肿瘤患者的管理。

回忆和体格检查

女性的年龄是卵巢肿块术前评估中需要考虑的重要因素。绝经后女性更容易发生恶性病变，而非绝经前女性[16]。无论年龄大小，所有接受附件包扎的女性都应该有完整的病史和体格检查以及实验室和影像学检查[9]。

临床检查将评估患者的一般状况并预测腹腔镜手术中的任何困难，例如先前的瘢痕，肥胖等。在体格检查中，外科医生应注意卵巢肿块的大小，活动性和一致性。此外，在存在腹水，癌病和淋巴结病的情况下，可考虑卵巢受累的可能性。

应该询问生殖年龄妇女最近的性病史和使用任何避孕方法。必须始终进行妊娠试验以排除异位妊娠或伴随的宫内妊娠[9]。

超声

盆腔超声仍是妇科患者评估中非常重要的影像学检查。它快速执行并且不会使患者暴露于电离辐射;然而，它依赖于操作者[17]。它可以通过经阴道进行，并且只要质量大小需要，就可以经腹部进行补充。检查报告必须完整，彻底分析囊肿内囊内容物，固体和/或液体成分的存在，囊壁厚度，植被和/或隔膜的存在，以及内部或外部血管形成的存在，并评估多普勒超声检查血管形成模式[18-20]。

良性附件包块具有典型的超声图像特征：低回声性，薄囊壁，单眼（或如果分开，薄薄的隔膜），并且没有内部乳头状赘生物[21]。

关于恶性肿瘤的超声波最重要的形态特征包括非脂肪性固体（血管化）组织，厚厚的隔膜和乳头状突起。彩色多普勒超声有助于识别肿块内的固体血管成分[21]。

计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）

由于其软组织辨别力差，CT扫描对附件包块的女性进行初步评估的作用有限[4,17]。特别是在成熟的囊性畸胎瘤中，检测钙化或肉眼可见的脂肪可能是有用的[17]。然而，如果存在卵巢恶性肿瘤，CT扫描可以帮助评估检测淋巴结病，腹水和转移性疾病的疾病程度[4,17]。 CT扫描的主要优点是它可以广泛使用并且快速执行[21]。

另一方面，MRI提供了优异的组织对比度分辨率和基于组织的磁共振特性的表征。在囊性和实性病变中以及在具有脂肪，出血，粘液和纤维内容物的病变中可以看到不同的成像模式[17]。使用基于钆的造影剂还可以评估病变的血管分布和增强[21]。

然而，使用盆腔/腹部MRI对卵巢肿块进行术前评估不应该是系统性的。在年轻患者中可以指示笨重的病变（或当超声波不能评估整个卵巢肿块时）（试图在术前环境中规划手术方法，评估双侧病变的可能性，并启用患者咨询所有保留生育能力的可能性）和卵巢子宫内膜瘤（以确定伴随的深部浸润性子宫内膜异位症病变）[22,23]。

肿瘤生物标志物

目前尚无批准的卵巢癌早期检测实验室检测[4]。癌抗原125（Ca-125）是常规用于治疗上皮性卵巢/输卵管或原发性浆液性腹膜癌的妇女的唯一血清学生物标志物[24]。血清Ca-125浓度升高可能存在于几种良性妇科疾病（月经期间健康的绝经前妇女，妊娠期，卵巢囊肿，子宫内膜异位症，子宫腺肌症，子宫平滑肌瘤和盆腔炎）以及几种非恶性非神经系统疾病（腹膜，胸膜炎，肌肉 - 动脉血管炎性疾病和肝，肾和心脏疾病）[25]。

对于患有上皮性卵巢癌的女性，在I期卵巢癌患者中，50-60％的患者血清Ca-125水平升高，II期患者血清水平升高80-90％，III期和IV期血清Ca-125升高90％[26,27] ]。然而，Ca-125在纯粘液性肿瘤患者中不表达。癌胚抗原和Ca-19-9是这些患者的更好标志物[28,29]。

来自英国[30]和美国[31]的指南建议，所有40岁以下复杂卵巢肿块的女性都应测量甲胎蛋白和hCG，因为可能存在生殖细胞肿瘤。美国的指南也建议测量这些女性的LDH。

为什么腹腔镜检查是最好的手术方法？

腹腔镜手术在附件肿块管理中的作用已经在前瞻性随机研究中得到证实[6,7]。

这种方法的主要问题与所遇到的恶性肿瘤的发生率，肿瘤破裂和上行的风险，端口部位转移的发生率[4]，子宫内膜瘤的生育反应[32]以及腹膜炎的风险有关。在皮样囊肿溢出的情况下[33]。另一个重要问题是腹腔镜手术的学习曲线似乎比预期的要长。每位外科医生都有自己的学习曲线，具体取决于他的手术经验和手工能力。附件群管理方面的专家可能已经开发了许多有助于初学者的技巧和窍门，应该尽可能多地报告和教授[5]。

由于许多原因，卵巢肿块的主要方法应该是腹腔镜。首先，卵巢肿块的术前检查通常可以有效地将肿块分为可能是良性或恶性的肿块，但恶性诊断只能通过病理证实[9]。无论外科医生的经验水平如何，当外科医生仅根据术前评估尝试选择手术切口类型时，他可能选择完全不适合的手术通路（Pfannenstiel切口）来治疗卵巢癌，直至在高达21％的病例中，23％的病例和中线切口用于治疗良性卵巢囊肿[11]。腹腔镜的系统使用允许外科医生精确地使切口类型适应特定类型的卵巢病理。

其次，卵巢癌患者的生存取决于外科医生的专业[10,34,35]。受卵巢癌影响的妇女应该由妇科肿瘤学家系统地操作，以取得更好的结果[10]。但是，不可能将所有患有可疑卵巢肿块的患者转诊到妇科肿瘤中心。事实上，如果能够按照基本规则接近可疑肿块，所有妇科医生都可以进行腹腔镜检查以确认或排除恶性肿瘤[36]。每当确认恶性肿瘤时，可以将患者转诊给妇科肿瘤科医生进行早期再次介入治疗，这是在初次腹腔镜手术后完全可行的。在克莱蒙特 - 费兰[37]进行的一项前瞻性研究中，只有没有传播癌症的证据，247名可疑群众首先通过腹腔镜手术进行了人工老化。他们发现，85％的良性肿块患者中85％的患者为良性，保留剖腹手术的患者占93.8％。在剩余的37个恶性肿瘤中，18.9％通过腹腔镜治疗。使用这种方法，他们能够减少不必要的剖腹手术的次数。

第三，回顾性和前瞻性试验表明，与剖腹手术相比，腹腔镜检查减少了术中失血，导致术后并发症减少，住院时间缩短，早期恢复正常活动，粘连减少，美容效果更好[6,7,38,39] ]。

对于所有上述论点，作者认为所有卵巢肿块，甚至是可疑卵巢肿块，最初应通过腹腔镜检查来解决。

手术技术

患者定位，气腹创建和端口放置

在全身麻醉下，患者处于仰卧位，下肢外展并且大腿屈曲至约20°的骨盆。该位置允许伴随腹部和阴道进入而无需改变患者的位置。为了避免臂丛受伤，两个臂位于身体旁边。下肢的放置应避免压迫坐骨神经，外侧腘神经和小腿。患者的臀部应稍微伸出手术台的边缘，以便于子宫操作。

经典地，使用放置在帕尔默点的Veress针（左侧肋骨，距肋缘下方2-3厘米，在锁骨中线）吹气气腹[40,41]。在这个水平上，即使在肥胖患者中也容易产生气腹。

皮肤切开后，在脐部内放置一个10毫米的套管针，用于零度腹腔镜。系统地，作者使用三个辅助套管针：两个5毫米套管针用于主要外科医生，一个5毫米套管针用于辅助外科医生。两个外侧套管针放置在髂前上棘约内侧2厘米处（并始终位于下腹壁血管的侧面），第三个套管针位于脐带，位于脐带套管针下方约8-10厘米的中线。 .14.1）。

上述端口放置对于直径达10cm的囊肿是有用的，其中病变的位置几乎完全在骨盆内。对于大于10厘米且未到达肚脐的卵巢肿块，可将Veress针插入Palmer点，并将5 mm套管针置于同一部位。然后通过该套管针插入5mm腹腔镜，以限定质量的极限并引导次级套管针的正确定位。对于超过脐的非常大的质量（超过20厘米），但基本上是液体成分，可以使用圆锥形汽车或腹腔镜针直接穿刺肿块进行开腹腹腔镜检查（图14.2a，b） ）。

总是，外科医生应该毫不犹豫地根据要操作的肿块体积将套管针放在腹部（更颅骨）。


图14.1标准端口放置：用于腹腔镜的10 mm脐带套管针和用于器械的3个辅助5 mm套管针

术中评估：不要忘记所有步骤！

常规地，必须进行腹腔的整体评估[36,42]。外科医生必须与腹腔镜进行360度旋转，以评估用于进行左侧附件切除术（e）的方法（c）。在手术干预（d）和手术干预后7天（f）整个腹腔盆腔内，可以立即体会到良好的美容效果：右髂窝，右侧肛门沟，升结肠，膈肌右侧，肝脏，胃，网膜，横结肠，横膈膜左侧，左侧斜颈沟，下行结肠，左髂窝，小肠，肠系膜和骨盆（腹膜，子宫和附属器官）。腹腔镜具有“放大镜”的效果，其允许完全探索腹膜寻找颗粒和/或植入物[43,44]。这对于接受腹腔镜检查评估晚期卵巢癌可切除性的患者至关重要[45,46]。


图14.2在这种情况下，通过脐管（a）放置伤口牵开器，并在直接观察下使用腹腔镜针刺破囊性病变（b）。 吸出囊内液，关闭穿刺部位。 一个改编的单个单端口

腹膜细胞学

下一步是获取腹膜细胞学样本，通过简单抽吸直肠子宫陷凹中自发存在的腹膜液（图14.3）或在体壁周围沟水平滴注盐水溶液后可以做什么， 骨盆和附件。


图14.3后穹窿处的腹膜液（箭头）。左侧卵巢正常，右侧卵巢扩大

术中评估卵巢肿块

外部评估

外科医生必须知道卵巢肿块的符号学。符号学开始于识别任何可疑的恶性肿瘤迹象，这些迹象可能在检查腹壁腔时已经确定：腹水，腹膜植被，极端植被，囊内植被和囊壁的无血管化。当它完全填满直肠子宫陷凹时，腹膜液的体积变得可疑。极端植被通常是显而易见的，但其解释通常很困难，并且系统地需要进行冰冻切片检查的活组织检查。囊内植被通常在术前超声检查中诊断，但也可通过卵巢壁和囊壁看到它们，如果存在则需要在手术过程中小心。不规则的血管化有时可能会使外科医生感到困惑，但其存在是一个有利于恶性肿瘤的因素。

必须知道更准确的半衰期，以区分功能性和有机囊肿（表14.1）。

内部评估

内部评估[48]应包括内囊壁和液体。 通常，超声检查已经给外科医生一些支持可疑植被存在的论据，但也有关于液体含量（纯消声囊肿，出血性囊肿，皮样，粘液等）。 手术期间可以在三个不同时刻进行完美评估：


表14.1用于区分功能性和有机囊肿的腹腔镜检查结果[47]

•在治疗囊肿之前：在这种情况下，外科医生将穿刺囊肿，吸出囊液，并进行卵巢膀胱镜检查。

•囊肿治疗后和标本取出前：在这种情况下，外科医生将首先进行卵巢囊肿切除术或附件切除术，然后囊肿将被穿刺并广泛打开。然后，将进行卵巢膀胱镜检查。

•囊肿治疗后和标本取出后：在这种情况下，从腹腔取出后，囊肿将在腹部外侧打开。

在腹腔镜手术过程中，必须始终评估囊肿内的液体。在存在混浊，深色和/或粘稠液体的情况下，外科医生应该考虑囊肿的恶性。在分析液体（囊内含量）后，必须评估囊肿的内表面[36,42]。在经阴道超声检查期间，术前检查经常发现囊内植被的存在。可疑的发现是植被的数量和数量都很大，而且乳头状突起也是不规则的。在腹腔镜检查期间，囊壁的外部方面以及囊壁可见的白色增厚也可能怀疑囊内植被的存在。

每当外科医生决定刺穿囊肿时，穿刺技术必须尽可能完美。重要的是要尽量防止囊内液体溢出进入腹膜腔。对于小于8厘米的囊肿（占大多数病例），囊肿必须在穿刺前置于内窥镜袋内。穿刺应在视觉控制下进行，垂直于囊肿表面，使用内窥镜针（图14.4）或5 mm锥形套管针（图14.5），在卵巢血管形成的另一侧。在使用腹腔镜针的情况下用注射器吸出囊肿内容物，或者在使用5mm套管针的情况下直接用抽吸套管吸出囊肿内容物。在抽吸过程中，外科医生必须确保在穿刺部位周围使用一个或两个抓钳，不会发生内囊内容物泄漏，从而使穿刺部位的囊肿闭塞（图14.5c，d）。这些抓钳应抬高囊肿的侧壁，以防止液体流出囊肿。吸出囊液后，用剪刀扩大穿刺部位，进行卵巢膀胱镜检查（图14.6d），评估内囊壁并检查是否存在任何植被。

如果囊肿被刺破以减少其体积，特别是在大的卵巢囊肿不适合内窥镜袋的情况下，可以关闭穿刺部位而不使用内圈进行卵巢膀胱镜检查（图14.5e， F）。


图14.4使用腹腔镜针刺破假定的良性卵巢肿瘤


图14.5（a-c）使用5 mm锥形套管针在视觉控制下穿刺假定的良性卵巢囊肿。穿刺后，将囊肿的边缘保持在（d）上，并使用内环（e，f）关闭穿刺部位。

如果在没有先前穿刺的情况下进行卵巢囊肿切除术或附件切除术，则在提取之前，使用内窥镜针在内窥镜袋内或在直接可视化之后提取部分内窥镜袋之后将囊肿穿刺。在后一种情况下，如果需要，外科医生应扩大皮肤/腱膜切口以获得更好的视觉控制。

不同的手术方法：一步一步

穿刺后膀胱切除术

这是纯粹的消声性浆液性和粘液性腺瘤或卵巢囊肿的经典手术方法，其中包含对恶性肿瘤可疑的单一植被。应采取六个步骤：

1.穿刺卵巢囊肿，然后用剪刀扩大该开口。卵巢囊壁的开口应该很宽，应该准确地从穿刺部位开始（图14.6b，c）。

2.应系统地检查囊肿衬里（原位卵巢膀胱镜检查）。此时，可以用盐水溶液清洗囊肿，以便更好地暴露整个内囊壁。

3.识别解理面。有必要跟随囊壁的开口，以找到正常卵巢薄壁组织和囊壁之间的确切解理面（图14.6d）。如果平面没有自发暴露，外科医生应该毫不犹豫地增加囊肿的开口以找到更好的解理面。

4.外科医生应该使用两个钳子开始解剖，一个抓住卵巢囊肿，另一个抓住卵巢薄壁组织，正好在卵裂平面上（图14.6e）。

5.一旦确定，卵巢囊肿和正常卵巢皮质之间的平面通过在卵巢皮质边缘和囊壁上施加发散力而进一步发展。应该用简短的手势轻轻地进行牵引 - 反击和钝性解剖，以便逐渐从下面的卵巢床上剥离囊壁。为此，需要经常更换抓紧器的位置，以使它们始终尽可能靠近解理面（图14.6e）。系统地使用三个抓取器可以获得持续和令人满意的曝光。必须确保解剖在正确的平面内进行。两个抓紧器保持暴露，第三个钳子抓住靠近解剖平面的组织，依此类推，而不释放囊肿和卵巢。如果解剖变得更加困难，外科医生应该改变抓紧器的位置以便再次接近解理面。外科医生必须避免组织滑移和撕裂，以免损伤正常的卵巢实质。在卵巢的肺门血管附近工作时必须格外小心。此时双极能量的小射击可能是有用的，以避免无意中出血;


图14.6将卵巢置于内窥镜袋内（a）。使用腹腔镜针（b）进行穿刺，使用剪刀（c）扩大穿刺部位。

鉴定解理面（d），并且囊肿逐渐与卵巢皮质（e）分离。在膀胱切除术结束时，必须检查止血（f）

6.止血必须一丝不苟。然而，外科医生应该意识到，只要切割平面得到尊重，卵巢囊肿切除术通常几乎没有出血。囊肿表面应为白色，无红色纤维（图14.6e）。如果不是这种情况，则可能远离囊壁进行切除，并且外科医生必须重新识别靠近囊壁的解剖平面。在手术腹腔镜检查期间使用三个辅助套管针是唯一可行的安装方式，使外科医生能够保持暴露，允许剩余卵巢凝固/止血并同时使用清洗系统，而无需不断变换仪器。在膀胱切除术结束时，应检查止血（图14.6f）。外科医生应使用右手洗涤系统和左手双极钳。助理外科医生应该使用他的抓钳保持卵巢囊肿床的暴露。

无穿刺的膀胱切除术

这是皮样囊肿的经典治疗方法，由六个步骤组成：

1.将卵巢置于内窥镜袋内（图14.7a），以防止在手术过程中出现溢出的风险，这可能导致严重的并发症，称为肉芽肿性腹膜炎[33,49]。

2.准确地将卵巢打开到与肝门血管相对的边缘。 通常，可以抓住卵巢薄壁组织，并且使用冷剪刀进行该开口。 每当不可能抓住卵巢时，外科医生可以在纯切割模式下使用一小部分单极能量设置打开卵巢实质。 使用剪刀将开口扩大/延伸至卵巢薄壁组织周长的约50％，以促进皮样囊肿的去核（图14.7b，c）。 确定正确的解理面是必要的（图14.7d）。 囊肿表面呈黄白色（没有红色卵巢血管（e）。最后，囊肿可能被刺破，以便排出囊内成分以促进提取（f）纤维），并且解剖面应该是无血管的。


图14.7将卵巢置于内窥镜袋（a）内。使用剪刀（b）打开卵巢实质，鉴定解理面（c，d）。眼球摘除期间可能会出现小的出血

3.两个镊子抓住卵巢薄壁组织的边缘，外科医生必须进行一次运动，好像他“穿着”囊肿，支撑同侧骨盆壁或子宫上的囊肿底部。囊肿的去核需要器械与囊肿相切。如果解剖不容易，外科医生可以使用抓钳，双极钳和剪刀在一侧进行解剖，然后在囊肿的另一侧进行解剖。

4.当解剖超过50％的囊肿表面时，外科医生可能会抬高卵巢实质，并使用囊肿的重量来帮助解剖，这将起到分歧的作用。可以使用牵引，局部凝固和切片完成解剖。通常，在盆腔漏斗附近可能会出现一些出血（图14.7e），建议在最终确定囊肿从卵巢实质中释放前进行双极凝固。

囊肿床的止血使卵巢恢复正常形状。缝合卵巢很少是必要的。

6.应通过穿刺/抽吸内窥镜袋内的囊肿进行提取（图14.7f）。

膀胱切除术治疗副卵巢 / 管周囊肿

手术方法包括六个步骤：

1.将囊性病变置于内窥镜袋内（图14.8a）。重要的是要记住它们并不总是良性的（2％是恶性病变）。当仅存在液体时，囊肿内容呈蓝色，并且囊肿仅被腹膜（mesosalpinx）覆盖。如果囊壁呈现白色，则囊肿内可能存在任何囊内植被。

2.切除远离菌毛和管的腹膜（图14.8b）。

3.如皮样囊肿所述扩大开口（图14.8c，d）。

4.根据皮样囊肿的描述进行解剖。当解剖接近卵巢时，重要的是凝固和切割血管和纤维附着物（图14.8e）。

5.在解剖结束时检查止血和止部的良好解剖位置。

6.穿刺内窥镜袋内的囊肿后摘除内窥镜袋（图14.8f和14.9），如皮样囊肿所示。


图14.8左侧管周囊肿放置在内窥镜袋（a）内。使用双极和剪刀（b-d）打开输卵管系膜，并且逐渐将囊肿与输卵管系膜分离，注意管的远端部分（e）。在手术结束时，囊肿可在拔牙前在内窥镜袋内穿刺（f）

卵巢子宫内膜异位囊肿切除术

卵巢子宫内膜瘤包含三个不同的区域[50]：

1.卵巢子宫内膜瘤与阔韧带或子宫骶骨韧带后叶之间的粘连区。

2.具有少量纤维化的活动组织区域，其中易于进行解剖。

3.强烈纤维化区，难以发现解理面。它通常靠近肝门血管。

外科手术包括七个步骤：

1.用抽吸套管进行卵巢溶解，将卵巢与骨盆侧壁或子宫骶骨韧带处的附件分开。这种操作必须从卵巢粘连到骨盆侧壁的最依赖部分的水平开始，并继续朝向子宫卵巢韧带（图14.10a）。以这种方式，卵巢从骨盆壁释放。在大多数情况下，这种操作使囊肿破裂，外科医生可能会看到来自囊肿内部的典型巧克力液。

2.清洗盆腔，抽吸囊状内容物以清洁腔。检查内囊壁是否有植入物或不规则，以排除任何恶性肿瘤迹象。

3.使用剪刀扩大囊肿开口，从囊肿破裂的区域开始（图14.10b）。重要的是不要在卵巢薄壁组织中形成新的开口！切口被广泛扩大，直到外科医生能够完美地识别解理面（图14.10c）。

4.通过分别抓住卵巢薄壁组织的边缘和囊壁，进一步解剖卵裂平面。发散的牵引运动应该缓慢，平滑，并且范围有限以打开解理面而不会撕裂囊肿或卵巢皮质。囊肿表面发白，平面无血管，出血必须极少。解剖的第一步非常容易，相当于囊壁的10-90％，这取决于子宫内膜瘤的慢性（图14.10d）。

5.在解剖的第二步中，发散牵引变得不那么有效。囊壁不再均匀发白，并且一些微红色纤维开始出现（图14.10e）。此时，外科医生应该停止简单的发散牵引动作。纤维化总是强于卵巢实质。红色纤维，通常呈三角形，活动区域（易于解剖）。当外科医生接近靠近肺门血管的区域时，可以小心地使用双极能量（e）或超声能量（f）的一些精确止血应该在囊肿表面凝固，在三角形顶点水平，并且切开以找到靠近囊肿的确切解理面。


图14.9在内窥镜袋（a）内刺破囊肿，吸出囊液（b）。 进行膀胱镜检查（c）以评估内囊壁。 使用牵引线封闭内窥镜袋（d）


图14.10卵巢粘连的脱落（a）导致子宫内膜异位囊肿的自发性破裂。 使用剪刀（b）扩大破裂区域以找到精确的解理面（c）。 卵巢子宫内膜瘤与卵巢皮质的分离（d）

6.大多数小表面出血自发停止。 因此，需要进行精确的止血，注意不要过度（图14.10e，f）。 如果最终的卵巢形状不令人满意，外科医生可能会在卵巢内放置一些缝合线。

7.使用内窥镜袋以常规方式进行提取。

附件切除术


图14.11左侧附件切除术。辅助设备的内侧牵引力由助手（a）施加，外科医生将要开阔阔韧带（b-d）。凝结

在附件切除术中存在两个主要风险：输尿管损伤和卵巢切除不完全。在经典情况下，使用双极钳和剪刀逐渐进行卵巢血管（e）和管/子宫 - 卵巢韧带（f）的切除，并且对阔韧带的后叶和输尿管，它包括六个步骤：

1.附件的内侧牵引力（图14.11a）。

2.凝固和卵巢蒂外侧的腹膜切片（图14.11b）。

3.宽韧带的开窗（图14.11c，d）。外科医生应该凝固并切开宽韧带的前叶和后叶，形成一个窗口。如果外科医生将他的两个器械放在这个窗口内并轻轻地在颅尾方向上施加发散力，他就能够广泛地打开这个窗口。以这种方式，卵巢蒂被隔离到窗口的内侧，并且输尿管保持在窗口的侧面，从而避免在外科手术的后续步骤期间输尿管损伤的风险。

4.进行渐进性凝固和卵巢蒂部分（图14.11e）。在血管控制之前，外科医生必须凝固并切割腰 - 卵巢韧带周围的腹膜，因为它增加了双极凝固的有效性（血管周围的腹膜增加了组织阻抗）。

5.子宫 - 卵巢韧带和输卵管的凝固和切面靠近子宫（图14.11f）。

6.在内窥镜袋内放置和取出样品。

在一些困难的情况下，卵巢牢固地附着在阔韧带的后叶上。在这些情况下，有必要切除卵巢窝的腹膜，以便在卵巢切除术中完成;否则，外科医生可能会留下一些附着在腹膜上的卵巢组织，并且有可能进一步发展卵巢残余综合征。根据具体情况，这种干预需要一定程度的输尿管溶解。这种输尿管切除始终从头开始，在健康组织中打开腹膜后识别输尿管。解剖的主要目的是使输尿管侧向化，以便安全切除由该疾病引起的腹膜。必要时，必须进行解剖，直到子宫血管水平。

内窥镜袋内标本的提取

手术标本的提取应始终以受保护的方式进行，通常使用内窥镜袋。

手术标本必须放在内窥镜袋内，并且可以使用牵引线完全闭合。袋的提取可以通过套管针切口（图14.12）或通过阴道途径（colpotomy）进行，该质量很可能是良性的。图14.2显示了在这种情况下适应的腹腔镜单端口方法，其也可以在穿刺后使用传统的腹腔镜端口放置（图14.1）进行人工处理。


图14.12外科医生使用耻骨上套管针（a）抓住牵引线，钳向前移动通过脐带套管针（b）。 移除脐带套管针，并将牵引线夹在腹腔外（c）。 内窥镜袋内部有囊肿（d）


图14.13纱布置于阴道腔内，正好位于阴道后穹窿（a）。在纯切割模式（b，c）中使用单极能量在纱布上打开阴道。阴道内抽取内窥镜袋（d，e），腹腔镜闭合阴道（f）

（图14.13）。在前一种情况下，牵引线简单地穿过套管针并从腹腔取出。根据囊肿的大小扩大皮肤/腱膜切口。

如何接近卵巢肿块？刺？转换？膀胱切除术？附件切除术？

卵巢肿块患者的管理必须个性化。基本的管理理由是尽量减少患者的发病率，尽可能保守，在适当的情况下使用腹腔镜技术（尽可能避免剖腹术），并在必要时咨询妇科肿瘤科医生。

穿刺

根据术前检查，外科医生必须始终考虑是否可能穿刺卵巢肿块。它不应该是系统的！

如果不考虑附件保护，在手术前没有卵巢穿刺的迹象：

1.对恶性肿瘤的强烈怀疑（术前评估多次囊内植入，实体瘤，恶性肿瘤征兆）

2.更年期或更年期妇女

年轻女性应考虑穿刺卵巢肿块，这时穿刺将有助于诊断囊肿的性质，是否允许进行附件保护。一个小的非血管化的囊内植被的存在不是穿刺囊肿的禁忌症。如果对一名年轻女性有任何疑问，外科医生应该毫不犹豫地进行卵巢穿刺。卵巢穿刺的另一个迹象是存在大的卵巢肿块，其具有纯的囊性内容，没有怀疑恶性肿瘤的指标。在这种情况下，肿块的大小阻止或阻碍任何腹腔镜手术。当然，选定的患者可以通过腹腔镜手术在有经验的手中进行完整的细胞减灭术。

剖腹

如果出现以下情况，转为剖腹术应该是系统性的：

1.确认了腹膜癌病，并且可以进行细胞减灭术。如果外科医生无法完全进行手术，则进行活组织检查，并将患者转诊至肿瘤中心，以便尽快再次手术。

2.怀疑肿块破裂或扩散的风险很大：剖腹手术总是优于腹腔镜下卵巢肿瘤的传播。

附件切除术

如果出现以下情况，应始终进行附件切除：

1.患者是绝经期（可能患者将接受双侧附件切除术）。

2.患者年龄超过45岁，不想保持生育能力（单侧附件切除术）。

3.卵巢肿块非常可疑（额外和/或内部评估）。

膀胱切除术

在所有其他情况下应进行膀胱切除术！如上所述，手术技术应适用于每种特定类型的卵巢囊肿。

结论

腹腔镜检查目前是卵巢肿块管理的黄金标准。与剖腹手术相比，它已被证明具有优势，并且在外科医生的学习曲线之后是可行的，安全的和有效的。建议进行细致的术前评估，以试图排除恶性肿瘤。在腹腔镜检查期间，手术的系统化至关重要。手术技术必须适应囊肿和患者的特征。专家应该尝试教年轻外科医生适当的手术技术，以使其更容易和可重复。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf