微创妇科基于证据的方法：13 良性子宫切除术中的输卵管切除术

介绍

子宫切除术是世界上最常见的妇科手术之一。传统上，伴随的卵巢切除术通常是为了预防卵巢癌而进行的。此外，上皮性卵巢癌是最致命的妇科癌症（每年有225,000名受影响的女性，其中140,000人将因卵巢癌而死亡）[1]，没有有效的筛查方法，而且预防是唯一经过考验的有效策略。死亡率[2]。

关于卵巢癌的病理生理学（参见下一节“卵巢癌病理生理学的新见解”），良性手术期间的预防性输卵管切除术（例如，子宫切除术或输卵管结扎术以消毒）可降低卵巢癌的风险。输卵管结扎已经证明了这种保护作用，特别是在子宫内膜样和透明细胞癌中（支持子宫内膜细胞的逆行月经理论）[3]。卵巢保留的双侧输卵管切除术可能比双侧输卵管卵巢切除术更好。输卵管切除术的重要性在于研究结果表明，远端流苏末端包括大多数癌症和普通人群中BRCA1和BRCA2突变携带者的侵袭前病变[4]。在高级别卵巢癌中，在卵巢中但在输卵管中未发现前体病变，称为浆液性输卵管上皮内癌（STIC）;染色显示这些病变中有p53突变[4]。

最近的研究表明手术绝经（双侧输卵管卵巢切除术，BSO）对骨骼，心血管，性和认知健康的影响[5]。

然而，子宫切除术的方法不应受这种理论上的好处的影响。作者必须记住，这是一种针对平均风险而非高风险的女性的方法。

不列颠哥伦比亚省卵巢癌研究（OVCARE）于2010年引入了机会性输卵管切除术的概念。这意味着在一名接受盆腔手术的妇女进行输卵管，卵巢或腹膜的一级预防输卵管用于另一种适应症。

应告知女性目前没有关于这种干预对卵巢癌，输卵管癌或腹膜癌影响的数据，因此证据仍然有限，外科医生的实践差异很大。在美国744家医院中，接受良性子宫切除术的妇女进行双侧输卵管切除术与卵巢保护率的比例在0-72.2％之间[6]，而双侧输卵管卵巢切除术的比例为20％-85％[7]。这也可以反映患者偏好或提供预防性程序选择方面的差异。

两项护士健康研究[8,9]提供了有关BSO影响的前瞻性比较数据。然而，这些数据是间接的，并没有足够的动力来评估单独的双侧输卵管切除术（BS）。这两项研究表明，与接受卵巢保护的女性相比，包括双侧卵巢切除术在内的子宫切除术不足的女性死亡风险比为1.12（95％CI，1.02-1.21）。在亚组分析中，双侧卵巢切除术仅在50岁以下的女性（没有雌激素替代疗法）中显著增加死亡率，并且没有双侧卵巢切除术改善生存的年龄。在45岁之前未接受雌激素替代的卵巢切除术的女性心血管死亡率较高。卵巢保护有利于卵巢癌平均风险的女性长期生存的最佳年龄是65岁。

需要进行前瞻性和随机研究，研究方案已在进行中。

最近，在2015年，美国妇产科学院发表了其建议[10]：

- 外科医生和患者应讨论在没有进行卵巢切除术的卵巢癌风险妇女中，在子宫切除术中切除输卵管的潜在益处。

- 在向妇女咨询腹腔镜消毒方法时，临床医生可以说，双侧输卵管切除术可以被认为是一种提供有效避孕的方法。

- 预防性输卵管切除术可为临床医生提供预防患者卵巢癌的机会。
 
- 需要随机对照试验来支持这种方法的有效性，以减少卵巢癌的发病率。

此外，除了这些建议，以减少卵巢癌的发病率，在子宫切除术期间保留输卵管显示没有益处。在输卵管保留在女性体内后，已经描述了输卵管积水，输卵管炎，输卵管积水，输卵管 - 卵巢脓肿，慢性盆腔炎，输卵管扭转，骨盆疼痛和良性输卵管肿瘤（如卵巢囊肿）等并发症。因此，由于输卵管在子宫切除术后不再能够发挥其生理功能，因此似乎没有理由不将其与子宫切除术同时移除[11]。

卵巢癌病理生理学的新见解

输卵管的生理作用是配子的运输以达到受精。在功能上，输卵管菌毛将从卵巢释放的卵收集到骨盆中，并且通过管的蠕动运动，它们允许与精子相遇，因此是经常受精的部位。但由于它们作为子宫和骨盆之间的连接器的作用，输卵管也是多种情况的原因。通过它们并以逆行方式，来自子宫内膜，子宫颈，阴道和管本身的多种物质到达腹腔的腹膜。因此，他们可以通过炎症和组织感染引起输卵管炎，输卵管炎，甚至更严重的输卵管性脓肿，从而发生异位妊娠，以及造成盆腔炎。此外，它们被认为是造成子宫内膜异位症发病机制的一部分（桑普森理论）[11]。

除了输卵管发挥关键作用的所有这些条件外，在过去十年中，许多研究已经导致了对卵巢癌发病机理及其病因学的理解的范式转变。已经证明，输卵管可能参与高级卵巢，输卵管和腹膜浆液性癌的发展，所有这些都被认为是相同疾病的谱，因为它们被认为具有相似的分子谱[12] ]。

描述了两种类型的卵巢肿瘤[4,12]。 1型癌包括低度浆液性，子宫内膜样癌，透明细胞癌，血清粘液癌，粘液性癌和恶性Brenner肿瘤。这些类型的肿瘤较不常见，往往存在于较低的阶段，并且通常来自前驱病变，通常是边缘性浆液性肿瘤或子宫内膜异位症[13]。相反，2型包括高级别浆液性癌，癌肉瘤和未分化癌;它们与高级阶段（第3阶段或第4阶段）相关联，并占大多数死亡人数。

区分1型和2型肿瘤的主要分子特征是前者在全球DNA拷贝数变化形式的染色体不稳定性之前的遗传稳定性。 1型癌的分子谱由KRAS，BRAF，ERBB2，CTNNBI，PTEN，PIK3CA，ARID1A，PPP2R1A和BCL2突变表征。相反，2型肿瘤显示TP53突变，几乎96％的高级别浆液性卵巢癌病例中存在TP53突变[14]。两种卵巢肿瘤在分子，病理和临床特征方面的差异见表13.1 [12]。

在过去几年中，一些研究表明，2型卵巢肿瘤的主要部分可能来自输卵管中发生的前驱病变，特别是在菌毛中，称为STIC（浆液性输卵管上皮内癌）。它已被定义并包含在具有分泌细胞的发育异常区域，缺乏正常输卵管的纤毛细胞，具有TP53突变，并且与高度DNA修复途径改变相关，包括BRCA和BRCA样突变。此外，STIC具有短端粒，这是与癌前病变相关的特征。在风险降低时卵巢和输卵管的详细分析和显微切片 - 在BRCA突变的女性中减少输卵管卵巢切除术，在5-9％的病例中检测到未预料到的小侵袭性和浸润前病变，输卵管参与更多超过70％的这些案件。在50-60％的散发性浆液性卵巢癌中也发现了STIC病变。 BRCA突变携带者和散发病例中的卵巢癌病例均显示超过90％的浆液性高级别卵巢癌中存在TP53突变，并且这些突变与输卵管中发现的前体病变中发现的特定突变相匹配，因此暗示克隆起源。因此，认为大多数高级别浆液性癌症可能是从管中转移[4]，遵循来自管的流苏末端的恶性细胞进行腹膜接种的假设[13]（图13.1）。


表13.1 1型和2型卵巢癌（鉴别特征）

BRCA乳腺癌，STIC浆液性输卵管上皮内癌

考虑到超过70％的高级别浆液性癌症在输卵管中出现前驱病变的证据，无论是否切除该病都是一个令人感兴趣的话题。 Cibula等。 在一项荟萃分析中得出结论，先前输卵管结扎的女性没有高风险与子宫内膜样癌和浆液性癌症总体风险降低34％有关，尽管粘液性或交界性肿瘤没有明显降低风险[2]。 虽然很少有关于BRCA突变携带者输卵管结扎降低卵巢癌风险的小型研究，但似乎这个女性亚组也会有益[4]。


图13.1浆液性输卵管上皮内癌（STIC）。 Jones PM和Drapkin R. Front。 Oncol。，2013年8月26日

输卵管可降低卵巢癌的发病率和死亡率。卵巢癌是发达国家中第二常见的妇科恶性肿瘤[13]，也是最致命的[4]。因为通过使用经阴道超声和血清癌抗原125浓度以及症状检测进行筛查来早期检测高级别浆液性癌未能降低死亡率，目前唯一可能影响死亡率的策略是预防[4,12]。因此，输卵管切除术可以降低2型卵巢癌的发病率，并且可能在子宫内膜异位症参与其发病机制的1型癌症中显示出一些益处。

有流行病学证据表明输卵管结扎与一般和高危人群中卵巢癌的减少有关 -

因此，双侧输卵管切除术应至少具有与双侧输卵管结扎相同的益处。目前，没有关于双侧输卵管切除术在降低一般和高危人群卵巢癌风险方面的影响的数据，并且需要数十年才能证明这一点。

手术方法

预防性输卵管切除术包括切除两个输卵管的远端三分之一（伞状和漏斗部，壶腹部分）（图13.2）。

在描述该技术之前，应该考虑很少的解剖学考虑因素。首先，应该确定漏斗部肾盂韧带，因为它包含腹膜内的卵巢血管，应该注意避免受伤。其次，输尿管靠近漏斗骨盆韧带，必须在开始输卵管切除术之前在韧带的内侧确定。右输尿管进入穿过右髂外动脉起点的骨盆腔，左输尿管穿过髂总动脉分叉。

一旦确定了解剖标志，首先提升输卵管并使用双极能量凝固（可以使用其他类型的能量），并完全切断输卵管卵巢韧带，以免损伤漏斗部韧带（图13.3a，b） ）。然后，沿着壶腹部分继续在管子正下方凝固并切割中脑钉（图13.3c）。可以使用任何烧灼/解剖工具。最后，烧灼并切除子宫韧带并将其与子宫分开（图13.3d）。

然后，作者可以继续进行子宫切除术作为目前的做法，将整个管子切除（附着在子宫的角膜上）。

子宫切除术时的输卵管切除术似乎是安全的，与单纯子宫切除术相比没有增加并发症，输血率或再入院率没有差异[15]。研究表明，用子宫切除术进行的输卵管切除术平均可在手术时间内增加16分钟。与子宫切除术相比，子宫切除术与输卵管切除术相比，住院时间更长[16]。需要对手术发病率进行更长时间的随访研究。

争议

已知子宫切除术与早期绝经有关，尽管这种效果尚不清楚。同样，输卵管切除术对卵巢功能的风险和影响尚不确定且存在争议;一些研究显示卵巢功能或激素水平没有不利影响，而另一些研究则报道卵巢储备减少（滤泡减少，促滤泡激素水平增加或多普勒血流改变）[17]。


图13.2正常女性内生殖器解剖学

输卵管


图13.3手术技术（a）输卵管细节。 （b）输卵管-卵巢韧带切片。 （c）输卵管系膜部分。 （d）子宫卵巢韧带切片

由Morelli等人设计的非随机试验。结论：对于接受腹腔镜子宫切除术或单独接受腹腔镜手术的女性，围手术期并发症，卵巢超声特征和激素水平没有负面影响[18]。

另一个问题是在任何骨盆手术（不仅是子宫切除术）中引入输卵管切除术的概念。没有关于此的随机研究，但如果作者考虑输卵管结扎对减少卵巢1型癌症的影响，输卵管切除术应该提供相同的益处，甚至增加它们以减少2型癌的发病率。 Falconer等。发表了一项队列研究，比较了三种良性疾病的程序：输卵管切除术，输卵管结扎术和子宫切除术，有或没有双侧输卵管卵巢切除术。结果显示，输卵管切除术组患卵巢癌的风险较低，其他组也有所减少。双侧输卵管卵巢切除术提供了50％的减少而不是单侧[19]。

结论

需要对机会性输卵管切除术的结果进行长期研究。同时，加拿大妇科肿瘤学会（GOC），妇科肿瘤学会和美国妇产科学会支持机会性输卵管切除术在减少盆腔浆液性癌发病率方面的潜在益处。

就成本而言，尽管没有关于它的数据，但由于手术持续时间的增加和可能使用额外的仪器，机会性输卵管切除术似乎会略微增加手术费用。需要进一步的数据来确定成本效益。但如果卵巢癌的发病率降低，节省的费用就会很高。

BRCA 1/2侵袭性癌的表现早于STIC形式。 p-53过度表达，STIC和侵袭性癌症的发展之间的时间间隔尚不清楚，因此在进行预防性输卵管切除术时难以选择。根据这一点，一个新的适应症（为了挽救早期绝经的影响）将分两个阶段进行：更年期前的输卵管切除术和高危患者绝经后的卵巢切除术[20]。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf