微创妇科基于证据的方法：12 微创子宫肌瘤切除术

介绍

子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤，发生率高达80％的女性。常见症状包括严重的阴道流血，盆腔疼痛，骨盆压力和不孕症。有多种医疗和手术选择，但对于希望保持和提高生育能力的患者，子宫肌瘤切除术通常是唯一的手术选择。子宫肌瘤可以接近子宫肌瘤切除术，或者通过剖腹手术，腹腔镜检查，或者在大型粘膜下，壁内，浆膜下和带蒂的肌瘤需要切除时进行机器人辅助。本章将详细介绍腹腔镜和机器人辅助子宫肌瘤切除术的证据。

好处

第一次腹腔镜子宫肌瘤切除术于1979年报道[1]。与腹部子宫肌瘤相比，腹腔镜子宫肌瘤切除术具有多种益处，包括住院时间缩短[2,3]，出血量减少[3]，术后发热减少[3]，术后疼痛减少[4]。 Cochrane对9项随机对照研究的综述表明，腹腔镜与开腹肌瘤切除术后术后疼痛减少，住院时间缩短，术后发热减少[5]。此外，与腹部子宫肌瘤切除术相比，腹腔镜下纤维瘤复发没有差异[3,6]。

Palomba等人进行的一项随机对照试验。评估腹腔镜与小切口肌瘤切除术的总并发症发生率。他们发现腹腔镜和小切口手术组的手术时间（108对95分钟，p = 0.227）和术后肠梗阻（1天对1天，p = 0.061）之间没有差异，但确实发现有显著性差异。腹腔镜下估计失血量减少（130 mL vs. 160 mL，p = 0.001），术后镇痛使用减少（3对6，p <0.001），住院时间缩短（2天对3天，p <0.001）队列[7]。

手术方法

腹腔镜技术

定时

在患者的月经周期期间进行腹腔镜子宫肌瘤切除术的时间可能取决于是否正在进行其他手术，例如宫腔镜检查。进行宫腔镜检查的最佳时间是在子宫内膜薄的增殖期，患者怀孕的可能性很小。因此，如果计划程序中存在宫腔镜组件，最好在月经周期早期进行手术。此外，如果在腹腔镜或机器人辅助的子宫肌瘤切除术时进入子宫内膜腔，如果子宫内膜厚且可能导致更大的失血，则可能更难以闭合腔。如果仅计划腹腔镜子宫肌瘤切除术并且未进入子宫内膜，则基于手术时间的止血或失血似乎没有明显差异。康等人。对220名在月经，卵巢或黄体期进行腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者进行了回顾性对比研究。他们发现，在月经，黄体或滤泡期进行的手术中，失血和血红蛋白变化没有差异（分别为p = 0.231，p = 0.526）[8]。值得注意的是，尽管估计每组血液损失平均为100-135 mL，但输血率范围为5.4％（月经组）至11.8％（黄体期组）（p = 0.24）。失血量的差异与月经周期中评估止血因子的系统评价结果一致，结论大多数研究报告von Willebrand因子没有周期性变化;因子VIII，XI和XIII;和纤维蛋白原[9]。

端口安置

适当的端口放置对于成功的腹腔镜子宫肌瘤切除术是必不可少的，特别是在大肌瘤的情况下。有多种端口放置方法，很大程度上取决于缝合方式[10]，但通常将三到四个端口放置在头部，器械端口放置在子宫/纤维块的侧面。摄像头端口通常位于脐部（5-12 mm），腹部两侧至少有一个套管针，位于腹壁下方血管的侧面（图12.1）。如果需要粉碎，作者总是在脐部放置一个12毫米的端口（参见组织去除部分）。重要的是，所有端口都与肌瘤头侧相连，以帮助牵拉/反击，这是去除纤维瘤并促进缝合所必需的，这通常是手术中最困难的部分。因此，如果遇到大的病理，端口应该是头部放置的，通常在摄像机的Palmer点有一个端口，侧面端口位于脐部上方，脐部也有12 mm端口（图12.2）。


图12.1三端口腹腔镜子宫肌瘤切除术的端口配置

尽量减少失血

除了带蒂纤维瘤的情况外，腹腔镜或机器人子宫肌瘤切除术需要切入子宫肌层，以便从周围的囊中去除子宫肌瘤。 这个过程可能导致大量失血，因为需要时间去除纤维瘤并关闭子宫切开术。 为了减少失血，已经开发了几种技术，包括使用钳夹或缝合线的药物和血管闭塞技术，包括永久性和临时性的。


图12.2大样本情况下3+端口腹腔镜子宫肌瘤切除术的端口配置

在手术前和手术期间，可以阴道，静脉内或肌内注射药物，以减少手术失血。最近的Cochrane评价发现，与以下子宫肌瘤切除术相关的术中出血量减少：子宫内膜加压素或布比卡因加肾上腺素，阴道米索前列醇或地诺前列酮，以及静脉注射抗坏血酸或氨甲环酸[11]。在一些欧洲国家，包括法国和意大利，禁止使用加压素，因为可能是灾难性并发症，包括短暂性心动过速，高血压，心律失常，支气管痉挛，以及在某些严重的情况下肺水肿，急性冠状动脉痉挛和心肌缺血[12,13]。必须注意防止静脉注射，在注射前撤回以确保不会无意中进入血管。宋等人。对接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的60例患者进行了随机研究。两组均将稀释的加压素或肾上腺素注入子宫浆膜或覆盖子宫肌层。该研究表明，手术失血与肾上腺素组血压和心率的短暂，非严重变化无差异[14,15]。

除了减少手术失血的药物外，还使用了夹钳和绑带。 Ostrzenski首先描述了一种在子宫肌瘤切除术之前在子宫峡部周围放置缝合线以减少失血的技术[16]。 Dubuisson等人。对53名接受腹腔镜子宫肌瘤切除术（有或没有预防性子宫动脉阻塞）的患者进行了一项队列研究。尽管该研究发现两组之间的平均血红蛋白变化没有显著差异，但没有预防性阻塞的患者的转换率为11％，而预防性闭塞患者的转换率为0％[17]。所有转换病例都是由于子宫切开术部位的出血所致，需要比腹腔镜检查更快速的控制。 Vercellino等。进行了一项多中心随机研究，评估了166名接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的妇女的手术和围手术期结果，其中80名患有暂时性子宫动脉夹闭术，86名未行子宫动脉切除术。该研究发现剪切组血红蛋白下降（1.2 g / dL）与对照组（1.60 g / dL，p <0.05）有统计学差异。虽然没有患者需要进行转移，但是子宫夹闭臂中的两名患者和对照组中的一名患者出现了术后出血[18]。

仪器和缝合

腹腔镜子宫肌瘤切除术的大多数研究使用超声波或单极能量。 Litta等人的一项随机对照试验。评估了160例正在进行腹腔镜子宫肌瘤切除术的女性的结果。他们发现超声波与电外科能量的使用与手术时间较短，血红蛋白变化较小，24小时术后疼痛评分较低有关（均p <0.05）[19]。另外，Ou等人的回顾性队列研究。研究发现，与电外科手术相比，超声能量与手术失血量减少有关[20]。与CO2激光和电外科相比，超声能量在愈合组织中也表现出更大的拉伸强度[21]。与超声波能量相比，超声波能量的横向扩散减少，这并不奇怪[22]。

缝合肌瘤床是腹腔镜子宫肌瘤切除术中最具挑战性的方面之一，切口的完整性非常重要，特别是对于希望未来生育能力的患者。这种修复的重要性不仅在于控制手术出血，还在于尽量减少死腔，防止血肿形成，从而阻碍愈合。目前尚无公布的随机对照试验评估子宫闭合类型和未来妊娠率或子宫破裂率。帕克等人。对腹腔镜子宫肌瘤切除术后19例子宫破裂进行回顾性分析，发现使用电外科手术可增加子宫破裂的风险，而多层闭合可降低风险[23]。资深作者避免使用能量来获得止血，而是进行细致的多层闭合。如果缺损很大，则将2-0或3-0PDS&#174;（聚二恶烷酮）II（Ethicon，Cincinnati，OH）的荷包线或缝合线置于缺损深处的子宫肌层中。根据缺损尺寸，PDS&#174;II的多个运行缝合层可能是必要的，多层关闭，结扎在尾部。最后，将3-0或4-0PDS&#174;II的中断或连续棒球式缝合线置于浆膜上。这些缝合线都可以用结推动器与体外结。

由于难以在狭小的狭窄空间内缝合多根缝合线，一些人更喜欢使用带刺缝合线进行子宫切开术闭合。带刺缝合线的开发是一种单丝缝合线，其中切入双向倒钩，无需打结，同时在组织表面提供恒定的张力而无需向后滑动[24]。与腹腔镜子宫肌瘤切除术的传统缝合相比，倒刺缝合术的使用减少了手术时间[25,26]并减少了术中失血[27,28]。亚历山德里等人。 - 一项随机对照试验，比较44例接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者使用带刺缝合线和常规缝合线与体内结扎术。他们发现两组之间的总手术时间没有差异，但在倒钩与传统缝合组相比，关闭子宫壁的时间明显缩短（11.5分钟与17.4分钟，p <0.001）。

一项荟萃分析比较了腹腔镜子宫肌瘤切除术中倒刺与常规缝合的七项研究，发现倒钩缝线与缝合时间减少（p <0.001），手术时间（p <0.001），术中失血（p = 0.021）有关，和术后血红蛋白下降（p = 0.014）[24]。

尽管倒刺缝线有好处，但必须尽可能减少暴露缝合，因为其暴露会增加术后粘连和肠梗阻的风险。 Lee和Wong描述了腹腔镜子宫肌瘤切除术后6周出现小肠梗阻的患者的病例报告。发现小肠和直肠在子宫上暴露的倒钩部位附着于子宫[29]。为了尽量减少暴露缝线的风险，作者长期以来一直建议使用基球式封闭。

限制

并发症和转换风险

腹腔镜子宫肌瘤切除术的局限性取决于外科医生的经验。一些研究已经检查了并发症和转为剖腹手术的风险因素。在5年的时间里，资深作者进行了468次腹腔镜子宫肌瘤切除术。 7例（1.5％）患者出现严重并发症，37例患者出现轻微并发症。主要并发症包括术后两次出血，疝气（5 mm次级口），肺栓塞，盆腔脓肿，盆腔感染和子宫动脉切除，同时切除大的阔韧带肌瘤。在这篇综述中，根据肌瘤的大小，数量或位置，与并发症无关。

相反，Sizzi等人对2050年腹腔镜子宫肌瘤切除术进行的最大前瞻性研究之一。发现总并发症发生率为11.1％（225/2050），包括主要和轻微并发症。排除轻微并发症（187/225），其中包括尿路感染，术后温度> 38°C，以及机械手的子宫穿孔，主要并发症的发生率为2.02％（28/2050）。其中大多数是血肿[30]和出血[25]，只有3名患者需要输血，2名需要重复手术，1名患者出现短暂的术后肾功能衰竭，1名患者有术后肠损伤[31]。本研究发现，肌瘤> 5 cm的患者，手术时间较长的患者和肌间隙肌瘤患者的主要并发症风险增加[31]。

Saccardi等。在3年期间进行了一项观察性研究，研究了并发症和转化的预测因素。在接受腹腔镜子宫肌瘤切除术至少一个> 4 cm的子宫肌瘤的444名患者中，只有2名（0.45％）需要输血，6名（1.35％）转为剖腹手术。纤维瘤的大小和肌瘤的类型是失血量增加的预测因子，与相同大小的浆膜下肌瘤相比，壁内肌瘤在8到12厘米之间表现出增加的失血（275毫升对200毫升，p <0.05）。虽然两组之间没有显著差异（壁内，450 mL与浆膜下，400 mL，p> 0.05），但壁内和浆膜下肌瘤> 12 cm均与估计失血量最大相关[32]。

桑德伯格等人最近的一项回顾性队列研究。评估从腹腔镜子宫肌瘤切除术到剖腹手术的转换风险。在3年期间，进行了966次子宫肌瘤切除术，在731次腹腔镜手术中（343名机器人），其中只有8份（1.09％）被反应性转换为开放式。值得注意的是，超过98％的病例是由受过奖学金的医生进行的。与转化相关的风险因素包括肌瘤数量增加（9.75对3.49，p = 0.003）和较重的总肌瘤重量（667.9对259.24 g，p = 0.015）[33]。与未转换的腹腔镜病例或计划开放病例相比，转换病例的估计失血量更高（1381.25对比167.95 mL p <0.001; 267.16，p = 0.001）和更长的住院时间（3.13对0.55天） ，与未转换的腹腔镜病例和计划开放病例相比，p <0.001; 2.15天p = 0.036）[33]。

Palomba等。在一项随机对照试验中对136名女性进行了评估，这些女性接受了腹腔镜子宫肌瘤切除术或小切口肌腱切除术。腹腔镜组没有经历转换（0 / 68,0％）与从小切口开腹到剖腹手术的转换（p = 0.012）的6（6 / 68,8.8％）。同一项研究发现两组术后并发症无统计学差异（腹腔镜检查2/68（2.9％）与小切口造影5/68（7.4％））[7]。

减少术后粘连

术后粘连可引起疼痛，肠梗阻，不孕和随后的手术越来越困难，并发症风险增加[34,35]。腹腔镜子宫肌瘤切除术与开放性子宫肌瘤切除术相比，术后粘连较少。

Bulletti等。进行了一项病例对照研究，评估了32名女性，16名腹腔镜和16名开放性子宫肌瘤切除术后的术后粘连形成。该研究评估了28例在初次手术后4个月平均接受第二次观察的女性，并发现腹腔镜组与开放组相比粘连的患者明显减少（平均粘连评分3.0对6.7（基于a范围0-11））[30]。

此外，Kumakiri等人。发表了一项回顾性研究，对307名接受剖腹手术后接受腹腔镜手术的患者进行了回顾性研究。他们发现220例患者（71.7％）发生粘连，41例患者在腹腔镜手术中出现并发症。这些并发症发生在37例患者的腹壁或盆腔粘连溶解期间，并且大多数是由于肠损伤（35 / 41,85.4％）。他们发现，后续并发症的风险与先前腹部子宫肌瘤切除术的历史密切相关（OR 4.70，p <0.001）[35]。

Takeuchi等人。通过二次微型腹腔镜检查发表了腹腔镜子宫肌瘤切除术后粘连形成的研究。该研究纳入了372例患者，这些患者在10年内接受了一位外科医生的手术。他们发现141名患者（37.9％）发生粘连，其中大多数发生在子宫后壁（68.8％对比前者为21.3％，两者均为9.9％）。他们还发现，术后粘连与较大直径的移除肌瘤和移除的肌瘤数量增加有关。粘连屏障患者的粘连较少见，包括Seprafilm&#174;（Genzyme Corporation，Cambridge，MA）和Interceed（Ethicon，Cincinnati OH）（均p <0.005）[36]。

手术中有一些不同的辅助手段可用于防止粘连形成。最常见的类别包括腹膜滴注和外源性屏障。腹膜内滴注留在腹部和骨盆中，促进原始腹膜表面的分离，包括晶体溶液，羧甲基纤维素和透明质酸[37]。外源屏障方法以凝胶或固体形式存在。一些常见的凝胶形式包括由聚乙二醇制成的SprayGel（Confluent Surgical Inc.，Waltham，MA），由透明质酸和羧甲基纤维素制成的Sepraspray（Genzyme Corporation，Cambridge，MA），以及稀释的透明质酸Sepracoat（Genzyme）。 。 Cochrane对腹膜滴注液和凝胶的综述发现凝胶和滴注剂在预防粘连方面比不用治疗方法更好（分别为OR 0.34 p <0.00001和OR 0.16 p = 0.005）。当将凝胶与滴注物进行比较时，凝胶在预防粘连方面更有效（OR 0.36，p = 0.001）[38]。固体形式的屏障方法包括Seprafilm&#174;透明质酸与羧甲基纤维素的混合物，SprayGel&#174;（Confluent Surgical Inc.，Waltham，MA），由两种聚乙二醇基液体，Interceed&#174;氧化再生纤维素和Gore-Tex&#174;（WL Gore和Associates Inc.，Flagstaff，AZ）膨胀聚四氟乙烯。 Cochrane对妇科手术文献的回顾发现，Seprafilm&#174;，Interceed&#174;和Gore-Tex&#174;的粘附力低于无治疗[39]。

最后，最近一项来自中国的前瞻性随机对照试验评估了新的交联透明质酸（NCH）在腹腔镜检查后减少粘连的效果，术后9周再次观察。该研究评估了216例随机分为无症状或NHC凝胶的患者，他们发现凝胶组在第二次观察时中度和重度粘连的发生率较低（9.8％对27.7％，p <0.001）[40]。

单端口与多端口

单点腹腔镜检查是一种相对较新的技术，用于卵巢囊肿切除术，子宫切除术和子宫肌瘤切除术。单点手术可能带来的好处包括改善美容，一次皮肤切口与多次切口，并可能减少术后疼痛[41,42]，尽管结果尚无定论[43]。 Kim等人。对一项由三名外科医生进行单，双或三端口腹腔镜子宫肌瘤切除术的191名患者进行了回顾性研究。 [44]。确定的唯一差异是单端口与两端口或三端口病例的手术时间较长（分别为165.8±91.1分钟，129.5±48.6分钟和132.1±54.7分钟，p = 0.005）。然而，当根据在该机构引入手术的时间将单点病例分为早期和晚期时，在晚期手术时间没有差异（p = 0.996）。此外，他们发现失血，输血率，术后停留时间，转为剖腹手术或并发症（均p> 0.05）无差异。

宋等人。对100名接受常规腹腔镜子宫肌瘤切除术或单部位子宫肌瘤切除术的受试者进行了多中心前瞻性随机对照试验。该研究发现两组手术时间，手术难度，手术失血量，血红蛋白变化或住院时间无差异（均p> 0.05）。两组均无术中或术后并发症，术后48小时术后疼痛评分无差异（均p> 0.05）。虽然没有统计学意义，但由于难以去除纤维瘤并缝合缺损，从单一部位到传统腹腔镜检查有三次转换，传统的腹腔镜子宫肌瘤切除术组没有转换（6％对0％，p = 0.242）[14] ，15]。尽管单点和腹腔镜子宫肌瘤切除术在手术和围手术期结果方面缺乏差异，但已发表的研究仅由经验丰富的高级腹腔镜医师进行。引用的挑战包括仪器拥挤和由于缺乏三角测量而难以缝合。

机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术

目前唯一获得批准的食品和药物管理局（FDA）机器人平台是daVinci&#174;手术系统（IntuitiveSurgical&#174;，Sunnyvale，California），该系统于2005年4月被批准用于妇科。达芬奇平台具有优势三维可视化，褶皱运动和震颤过滤。由于闭合和止血所需的大量缝合，这些品质已经证明对于微创子宫肌瘤切除术特别有用。与腹部子宫肌瘤切除术相比，机器人辅助的子宫肌瘤切除术证明静脉注射麻醉剂的使用较少[45]，住院时间缩短[45-48]，失血量较少[46-48]，发热性发病率较低[47]。

已经有几项研究表明机器人辅助和腹腔镜子宫肌瘤切除术的结果相似。所有研究均为回顾性[47,49-53]或使用回顾性队列进行血液流失，术后并发症和住院时间的比较[47,49,51,54]。尽管Nezhat [51]，Gargiulo [50]和Hsiao [55]发现机械辅助与腹腔镜子宫肌瘤切除术的熟练外科医生手术时间较长，Bedient [49]，Barakat [47]，Go&#231;men[54]，Pluchino [52]和Sasaki [53]发现两者之间的操作时间相似。最近对其中四项研究的荟萃分析表明，手术时间，估计的失血量，并发症和住院时间没有差异[56]。此外，在Gargiulo的研究中，在腹腔镜队列中，近68％的病例使用带刺缝合线，而机器人队列中则使用5％的病例。

作者最近提供了144例腹腔镜和机器人子宫肌瘤切除术的数据，用于手术和围手术期结果，包括术后原位发现的一些子宫肌瘤。由于机器人辅助的子宫肌瘤切除术缺乏触觉反馈，这是机器人技术的一个重要因素。作者发现腹腔镜和机器人队列的手术时间没有差异（162.2分钟与169.3分钟，p = 0.627），估计失血量（126.4分钟与111.9毫升，p = 0.674），隔夜入院（15.6％对25 ％，p = 0.284），以及术后超声检查发现的平均数（0.4对0.2，p = 0.591）或肌瘤大小（均p> 0.05）。确定的唯一差异是从机器人到腹腔镜方法的三次（6.3％）转换，在腹腔镜组中没有转换[53]。

单点

采用da Vinci Si手术系统的单点机器人辅助手术于2013年获得FDA批准，用于子宫切除术和附件手术。单点机器人子宫肌瘤切除术是一种相对较新的手术技术。以前，可用的单点仪器限制了复杂的缝合，因为仪器没有多端口机器人手术中的所有七个自由度。目前市场上存在着针对单点针刺的驱动器，这使得单点机器人手术的应用更加广泛。刘易斯等人。发表了一个案例系列的四个单点机器人子宫肌瘤切除术，使用5毫米半刚性机器人仪器，通过8毫米辅助端口引入灵活的CO2激光，进行子宫切开术[57]。所有病例均顺利完成，中位手术时间为210分钟（范围202-254分钟），中位失血量为103毫升（范围75-300毫升）。然后将样品通过2.5cm脐切口手工粉碎。没有术中或术后并发症。

组织去除选项

鉴于FDA于2014年4月建议阻止对腹腔镜子宫肌瘤切除术和子宫切除术使用功率粉碎[58]，文献中已提出多种方法用于组织切除。这将简要回顾当前的选项以及作者目前正在使用和正在研究的技术。

纤维瘤去除的替代方案包括袋内的体外手部粉碎[59]，直接拔牙的小切口开腹术[60]，通过后囊肿术提取[61]，以及通过吹气袋进行体内包含的粉碎[62]。作者目前通过两种技术进行体内含有功率粉碎。第一种是多端口技术，类似于Cohen等人描述的技术，但作者使用了不同的袋子，Espiner EcoSac 230（Espiner Medical Ltd.，North Somerset，United Kingdom），它由防撕裂尼龙制成[ 63]。 Cohen等人也描述了另一种方法，包括产生3cm的脐带切口，通过该切口放置相机套管针和动力粉碎器。最后，作者正在研究使用专门设计的袋子，该袋子采用多端口技术，但不需要在袋子上放置一个孔，以便可视化样品和粉碎机。

未来的生育能力

对生育率和妊娠率的影响

由于许多患者接受了子宫肌瘤切除术以维持和提高生育能力，因此术后妊娠是一个重要的考虑因素。有关子宫肌瘤切除术改善生育能力的数据存在争议，但有些研究结果在文献中更为一致。 Pritts等人。在一项系统评价中发现，纤维瘤伴有粘膜下成分，定义为FIGO 0,1或2型肌瘤，降低了妊娠率，并且它们的去除提高了生育能力[64]。相反，文献没有支持仅仅为了提高生育能力而去除浆膜下肌瘤[&#8203;&#8203;64]。关于非腔扭曲的壁内肌瘤效果的数据是混合的。 Pritts等人。研究发现，壁内肌瘤患者的临床妊娠，植入，持续妊娠/活产率明显较低，自发流产率高于没有肌瘤的患者。尽管存在这些差异，但他们发现在移除壁内肌瘤后临床妊娠，活产和自然流产率没有显著差异，但这是基于非常有限的研究。同样，在最近的19项研究的荟萃分析中，Sunkara等人。结果显示，IVF治疗后，非腔内扭曲性肌瘤患者的活产率（RR = 0.79，p <0.0001）和临床妊娠率（RR = 0.85，p = 0.002）显著降低[65] ]。该研究未包括该人群子宫肌瘤切除术后的任何妊娠数据。

腹腔镜或开腹肌瘤切除术后的妊娠率相似。 Seracchioli等人。对131名有不孕史且至少有一个5厘米或更大的肌瘤的女性进行了一项前瞻性随机研究。每位患者接受腹腔镜或开腹肌瘤切除术，随访近1年。在试图怀孕的患者中，两组的妊娠率相似，开放组为55.9％，腹腔镜组为53.6％。 [3]。两项研究的荟萃分析[3,7]也发现腹腔镜与开腹肌瘤切除术后的妊娠率无差异（OR 1.11,95％CI 0.41-2.99）[66]。

子宫破裂

尽管腹腔镜子宫肌瘤切除术后怀孕率相似且并发症发生率较低，但一个问题是腹腔镜子宫肌瘤切除术后怀孕期间子宫破裂。关于腹腔镜子宫肌瘤切除术尝试怀孕后应该等待的时间量的数据有限，但大多数作者建议至少等待3个月[67]。该建议基于磁共振成像（MRI）证据表明，子宫切除术后子宫需要12周才能愈合，如果在壁内发生术后血肿则需要更长时间[68]。

子宫破裂率在文献中有很大差异，但一般报价低于1％[69]。 Koo等人。对523例腹腔镜子宫肌瘤切除术后完全妊娠的女性进行了回顾性研究。在这项研究中，在67.1％的病例中进行缝合，并在其余31.5％的病例中使用双极能量或内窥镜环结扎来实现止血。手术和怀孕之间的平均间隔是14个月。在分娩之前，有三例子宫破裂（3/523,0.6％）。一例发生在子宫底部37周，其中5cm的壁内纤维瘤被移除，并且可能与子宫肌瘤切除术期间过度使用双极能量有关。第二例发生在32周的双胎IVF妊娠中，患者此前曾在6年前接受过腹部子宫肌瘤切除术，最近接受腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗5 cm浆膜下肌瘤。第三例发生于21周，在子宫肌瘤切除术部位有胎盘植入物，子宫下段有7 cm的浆膜下肌瘤。患者在继发于严重出血的第21周接受了急诊子宫切除术并导致胎儿死亡。在子宫肌瘤切除术时，在所有三种情况下都使用双极能量实现止血，并且在其中两种情况下仅实现一层闭合。该研究还指出胎盘异常的风险为4.2％（22/523），包括前置胎盘，破裂，收缩和胰腺。

一些研究表明，肌瘤的数量，大小和类型与破裂风险无关[69-71]。最初认为子宫破裂可能仅在去除深部壁内肌瘤后发生，但多例病例报告显示腹腔镜切除浆膜和带蒂肌瘤后子宫破裂[72-74]。帕克描述了19例妊娠期间子宫破裂，均为36周之前。除1例外，其余均与可能的危险因素有关，包括无子宫缺损修复（3例），单缝合闭合（3例），单层闭合（4例），以及单极或双极能量用于止血（16例）。没有孕产妇死亡，但在妊娠17,28和33周发生了3例胎儿死亡[23]。 Pistofidis描述了7个以前未发表的子宫破裂病例，其中6例在怀孕期间，1例在分娩，在14年的时间内在希腊[75]。其中6例为浆膜下，1例为壁内。在所有情况下应用双极能量以获得止血，并且除了一种情况之外的所有情况中，切口要么不闭合，要么仅在一层闭合。虽然子宫破裂的风险很低，并且许多病例在分娩开始之前发生，但在这一人群中经常建议进行剖宫产，以尽量减少分娩时破裂的风险。

虽然尚未通过前瞻性研究证实，但通常建议避免使用能量（双极或单极）来获得血管，并且多层封闭缺损以避免潜在的灾难性产科事件[76]。

结论

如所证明的，腹腔镜和机器人辅助的子宫肌瘤切除术有多种益处。然而，该过程在技术上具有挑战性，并且由于存在潜在的灾难性并发症的风险，它最适合于非常熟练的腹腔镜外科医生，其能够可靠地摘除纤维瘤并以安全且有效的方式修复切口。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf