微创妇科基于证据的方法：11 阴道子宫切除术，输卵管切除术和附件切除术

阴道子宫切除术（VH）是良性妇科指征的子宫切除术的首选途径。最近的Cochrane评价（2015）[1]涉及47项研究和5102名女性，包括阴道途径优于腹部，腹腔镜和机器人辅助子宫切除术。阴道入路提供更快恢复正常活动，更高的患者满意度和生活质量，更少的内部内脏损伤，以及更少的主要长期并发症（如瘘管，疼痛，尿道和肠道，盆底和性功能障碍） 。审查证据表明VH应优先于腹部膀胱切除术（AH）。当VH不可行时，优选在AH上进行腹腔镜子宫切除术（LH）。考虑到随着肥胖患者人数不断增加而改变人口统计数据，2015年美国妇产科学院（ACOG）[2]建议阴道子宫切除术应针对肥胖患者的其他方法进行。单侧和隐藏切口的阴道路径与不太严重的不良事件相关，如伤口感染和血栓栓塞[3]。面对现有的证据和建议，外科医生必须与患者进行彻底的讨论，以便充分参与决策。

近年来，美国阴道子宫切除术的数量有所下降。从2012年开始，美国住院子宫切除术路线的最新数据显示，只有16.9％的子宫切除术是阴道进行的，这是腹腔镜率的一半（31.8％）[2]。在相同的给定时期内因生殖器脱垂而进行的子宫切除术的数量仅为20％。另一项研究显示，<5％的妇科外科医生每年进行> 10次阴道手术，而更大比例（> 80％）的外科医生每年进行<5次阴道手术[4]。随着阴道手术量的减少，居民和外科医生的培训和技能受到不利影响。有人指出，尽管42％的居民报告阴道途径是他们首选的子宫切除途径[5]，但在女性骨盆医学和重建外科手术训练（FPMRS）中，只有20％的一年级研究员能够单独进行阴道子宫切除术[6]。

VH的程序性挑战包括限制性暴露和可视化，进入前后穹窿的繁重进入，难以实现止血，大型子宫的手动粉碎，以及最后移除管和/或卵巢。作者在这里介绍了应对这些挑战的不同技术。

最大化曝光和可视化

自保阴道牵开器系统。为了在阴道手术期间最大限度地暴露并且避免在床边需要两名助手，作者建议使用自我保留的阴道牵开器系统（例如Magrina-Bookwalter阴道牵开器系统，Symmetry Surgical，田纳西州）。当患者处于高截石位置时，柱子连接到手术台的导轨上，并且环被放置在与患者臀部齐平的位置。将刀片附接到环使得能够一致且可靠地收回阴道前壁，侧壁和后壁。首先连接后刀片，然后连接两个侧向刀片。侧向刀片小心地放置并平行于阴道壁，以避免过度的压力和沟槽撕裂。首先，通过助手手动地在环的后面握住小的前刀片，直到进入前穹窿。

台式摄像系统。使用台式摄像系统（例如Vitom 90°摄像头（Karl Storz））可以将手术投射到外部监视器上。相机系统不仅提供了小手术区域的更大照明，还提供了床边助手的结构放大，以更好地协助病例。如在腹腔镜和机器人辅助手术中，允许整个手术室团队进行手术，最终促进血流并提供更高的安全性和效率。

狭窄的入口。在狭窄的入口（例如未经产或更年期的患者）的情况下，在后壁的远端方面的阴道粘膜上形成浅表4cm长和2-3mm深的切口。这种小切口形成更宽的阴道口，以便安全地放置后部自固定刀片并改善暴露。

子宫颈周围的椭圆形切口。对于初始切口，作者建议在子宫颈周围进行椭圆形切口，而不是圆形圆形切口，以便实现更大的切除，以便横向进入血管足，并为更大的子宫粉碎提供更大的空间。

在该椭圆形切口之前，将20mL的0.5％布比卡因与1：200,000的肾上腺素双侧注射到子宫骶骨韧带中。然后将稀释的加压素周期性地注射到阴道上皮下以使出血最小化。注意力是识别子宫颈 - 膀胱和子宫颈 - 直肠连接处。使用带有＃10刀片的长刀柄在子宫颈阴道交界处制作椭圆形切口，并用重型Mayo剪刀将子宫颈前上皮从子宫颈切除，直到达到膀胱腔。使用索引翅膀进行轻柔的钝性解剖，膀胱柱被推向上方和侧方。没有进一步的尝试进入前穹窿，特别是当有小的子宫下行时。现在注意进入后穹窿。

进入后穹窿。进入后穹窿通常比进入前穹窿更容易。通过助手将阴道后壁向下收缩并向上拉宫颈以获得正确的进入角度来实现暴露。用重型Mayo剪刀制作锋利的切口。剪刀应平行于子宫颈平面放置，以避免无意中的直肠损伤。将长的自固定后叶片重新插入腹腔，并重新连接到自固环。现在可以清楚地看到子宫骶骨韧带，可以使用传统技术将它们夹紧，切割和缝合，或者用血管密封装置密封和分开。

实现止血。当有条不紊地进行时，可以通过传统的夹紧，切割和系带技术来实现止血。还可以使用用于固定蒂的双极血管密封装置（VSD）。有研究表明，使用VSD可能会缩短手术时间，减少出血和术后疼痛[7,8]。重要的是要了解阴道手术中使用VSD能量的原理。先进的容器密封装置可提供双极能量，能够将血管密封至7 mm。由于横向热扩散可达2毫米，因此在密封主韧带期间保持靠近子宫颈并降低子宫节是很重要的，以避免损伤输尿管。此外，由于夹子变热，重要的是在密封期间不要靠在阴道壁，肠，膀胱或金属牵引器上。作者利用吸头快速散热，并在密封过程中收回附近的结构，以防止侧向热损伤。

前切除和进入。在将子宫骶骨韧带分开后，也可以将主要韧带密封并连续分开以允许进一步的子宫下行。将夹具保持在3点钟和9点钟位置的侧面和下方对于避免膀胱损伤至关重要。随着更好的子宫下降，现在可以尝试进入前穹窿。移除后叶片以允许子宫颈的最大背侧牵引。使用镊子拾取阴道前壁，使用精细的Metzenbaum剪刀将膀胱从前宫颈急剧切除。保持与子宫颈平面平行允许进入无水囊状空间。膀胱出血的周围应清晰可见。掌握这一步对于安全进入前颅骨是至关重要的。切入子宫颈会对剪刀的尖端造成伤害，而切入较软的条纹逼尿肌则会出现过多的出血。膀胱褶皱被确定为新月形的腹膜褶皱，可被抬起并分开进入。触诊腹膜褶皱可以帮助并确认薄腹膜的光滑质地。对于精确的切口，优选使用细齿的尖头和Metzenbaum剪刀。

在遇到膀胱和子宫之间的瘢痕形成的情况下（例如在先前剖宫产的患者中），最好在中线侧面进行尖锐的解剖和进入，远离中央致密粘连。只有在组织平面充分暴露时才应执行此步骤。从基部侧进一步密封和横切基部韧带是一种技术，其可以允许更好地观察手术区域并更安全地进入前穹窿。

进入前路尽管后，子宫体的光滑浆膜可以在进行子宫切除术的其余部分之前进行手术。

在进入前穹窿后，将主要韧带连续密封并通过向子宫血管前进而分开，子宫血管应在直接可视化下固定。应进行仔细的骨骼化和子宫血管密封以确保止血。

手动粉碎大子宫。在涉及子宫肌瘤和/或子宫腺肌病的子宫中，经常需要手动粉碎以使子宫减压并安全地固定子宫 - 卵巢韧带。为了粉碎，作者将子宫颈分成两半并使用核心和楔形技术使用长弯刀（Marina Medical，佛罗里达州）使用十刀片和双齿Schroeder腱移除子宫节段。作者强调需要进行彻底的术前评估，包括成像，巴氏试验和子宫内膜活检，以排除任何手动粉碎前的恶性受累。

粉碎后，现在可以分离子宫 - 卵巢韧带。外科医生将手指放在子宫的角膜周围以便牵引，以便隔离现在可以使用Heaney夹钳夹住的韧带。然后用Mayo 剪切割子宫 - 卵巢韧带。夹紧后，将子宫 - 卵巢蒂缝合，将缝合线穿过中间，然后用改良的Heaney缝合技术绑扎并带到蒂周围。

输卵管切除术和/或附件切除术。 2013年，妇科肿瘤学会（和其他国际学会）建议在子宫切除术时为所有患卵巢癌平均风险的患者提供降低风险的输卵管切除术[9]。这是因为有证据表明许多卵巢癌实际上可能来自远端输卵管。作者提倡使用圆韧带技术来促进远端输卵管通路，以便在VH期间完全切除[10]。

在输卵管切除术开始时，确定了管和卵巢。卵巢用长Allis夹钳抓住，而输卵管的流苏端用俄罗斯长镊子带到手术区。从子宫 - 卵巢复合体（包括圆韧带，子宫 - 卵巢蒂和近端输卵管）中识别出圆韧带，并使用单极烧灼笔（Bovie）进行分割。为了移除输卵管，然后在紧邻近端管的中间管中形成窗口。在卵巢远端放置一个夹子，以使子宫 - 卵巢蒂同等。随后使用血管密封装置分离中间输卵管，并移除整个输卵管。

为了移除管和卵巢，将长Allis夹放在卵巢和近端管上。如上所述识别并分割圆韧带。弯曲的卵巢夹（Marina Medical，Florida）放置在靠近卵巢的卵巢韧带上。该技术允许管和卵巢组织全部被移除。重要的是不要将夹子放置得太靠近卵巢以防止留下任何卵巢组织。如果骨盆边缘高，则可以使用制备的具有递送系统（例如Surgitie，Covidien Surgical）缝线的聚乳酸结扎环来特别固定蒂。

完成子宫切除术。在手术结束时，放置腹膜缝合线（2-0聚乳酸缝合线）以将腹膜以子宫颈蒂和主要蒂两侧的运行锁定方式固定到阴道套。这样做是为了确保完全止血。作者通过将阴道尖端双侧附着在子宫 - 骶韧带上来进行预防性心尖悬吊，以防止将来脱垂[11]。首先，将针脚（CT-1针上的1-0聚乳酸缝合线）置于后阴道箍的中间。然后将直肠缩回到患者的右侧以识别左侧子宫骶骨韧带。 4点钟的后阴道穹窿用齿形钳夹住以描绘子宫骶骨韧带。然后将中间长度的Deaver牵开器放置在3点钟位置的骨盆腔中以保护输尿管，该输尿管将在2-3点位置处发现。随着子宫骶骨韧带水平向上牵引阴道，近端子宫骶骨韧带清晰可见。通过将缝合线置于坐骨棘水平下方1-2cm处获得足够的子宫骶韧带。对侧子宫骶骨韧带同样划定并购买。然后将这条中线McCall缝合线穿过入口缝线侧面的后阴道壁并贴上标签。

用2-0聚乳酸缝合线以间断的手术离子封闭阴道袖带，并将子宫骶骨韧带悬吊缝合线系住。这些缝合线用夹子标记，直到输尿管通畅并且膀胱镜检查证实没有膀胱损伤。建议在子宫切除术时使用全身术中膀胱镜检查，以便在手术结束前识别大多数膀胱和输尿管损伤[12]。

结论

阴道子宫切除术应纳入微创外科医生的手术设备中，因为它具有许多优点[13]。本章描述了阴道子宫切除术和手动粉碎术，双侧输卵管切除术，附件切除术和阴道尖端支持的逐步方法。对解剖学，外科原理，新工具和技术的熟悉和熟悉有助于克服阴道子宫切除术中的许多挑战。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf