微创妇科基于证据的方法：10 子宫内膜瘤和卵巢保留：手术方法

介绍

卵巢子宫内膜异位囊肿（OEs）是在卵巢中发现的具有异位子宫内膜组织的囊肿。它们发生在17-40％的患有内膜细胞增多症的患者中[1]。 OE的起源未知;然而，它们可能起源于在表面活动性种植体脱落后积累月经碎片后卵巢皮质的进行性内陷[2]。 OEs通常与痛经，慢性盆腔疼痛，性生活困难和不育症的症状有关。尽管如此，OE对女性受精的影响仍然存在争议和争议。 OEs和子宫内膜异位症患者的不孕症可能机制包括解剖性紊乱，腹膜液的毒性影响，卵母细胞和/或胚胎质量下降，子宫内膜容受性减弱或卵巢储备减少。

卵巢储备反映了在任何给定时间留在卵巢中的滤泡的数量和质量，并预测在体外受精（IVF）循环中对受控卵巢刺激（COS）的响应（回收的卵母细胞数）。目前，血清抗苗勒管激素（AMH）和窦滤泡计数（AFC）在预测卵巢反应方面表现出最佳准确性，被认为是最好的“卵巢储备标志物”。

治疗OE最常见的方法是在进行膀胱切除术（剥离术）或电凝术或激光消融囊壁（消融术）之前打开和引流囊肿[3]。这两种技术的安全性受到了对卵巢储备显著损害的潜在风险的质疑[3-6]。

本章的目的是描述OE，手术和卵巢储备减少之间的关联，特别关注自发性排卵率，卵巢储备标志物和对卵巢刺激的反应。根据目前的证据，尽管OE周围的卵巢皮质存在合理的生物学效应，并且正常的卵巢生理受损，但OE本身的临床影响没有显著改变。对卵巢储备有可忽略的不利影响，自发排卵不受损害。手术切除OE可能会通过去除健康的卵巢皮质或损害卵巢的血流来恶化卵巢功能。通过卵巢储备标志物测量，OE的手术切除急剧损害卵巢功能是显而易见的。另外，在手术切除OE后，在不同的研究中已经描述了卵巢对促性腺激素的响应降低。卵巢功能的下降是否代表进行性或长期损害仍然是正在进行的研究的主题。

卵巢子宫内膜异位症未经手术对卵巢储备的影响

OEs本身对卵巢储备的可能不利影响仍存在争议。一些研究已经解决了OE在任何类型的手术前对卵巢功能和储备的影响，并且现有证据相互矛盾。尽管一些研究显示OE对卵巢生理学和滤泡储备具有理论上的负面影响，因此这种有害影响存在生物学合理性，但其临床意义尚未得到证实。

OE含有蛋白水解酶，游离铁，活性氧和炎症分子，其浓度远高于其他类型囊肿中存在的浓度[7]。这些液体成分可以在子宫内膜异位细胞以及周围组织中产生修饰，其中正常的卵巢皮质被纤维化所取代。这些变化与平滑肌化生，卵巢内血管损伤和滤泡丢失有关。事实上，受OEs和对侧正常性腺影响的卵巢正常皮层活检的比较分析显示OE周围组织的滤泡密度较低[8]。

此外，与正常对侧性腺相比，具有OEs的卵巢表现出早期滤泡发育的激活和滤泡闭锁的增加：与早期卵囊死亡相关的滤泡募集的上调可导致原始滤泡的局灶性消耗，并且已经观察到这些变化。 OE在1到4厘米之间，即在发育的早期阶段[9]。这些发现可能与炎症和纤维化，血管化减少和氧化应激增加有关，氧化应激是OE的特征性变化。

因此，可获得的分子，组织学和形态学证据支持OE对邻近卵巢皮质组织的有害影响，而与机械拉伸及其大小无关。

根据上述证据，仅仅存在OE理论上可能会损害卵巢储备。然而，关于该主题的临床研究未能证明具有负面影响。

一些作者研究了未手术的单侧OE患者的自发性卵巢发生率。两项研究报告了受影响和对侧卵巢之间1：2的排卵比例，因此可能产生不利影响[10,11]。然而，在最近一项涉及更多患者的研究中，发现受影响和完整性腺的排卵发生率相似[12]。

其他研究集中在卵巢储备标志物的研究上。五项研究公布了OEs患者术前血清AMH的结果，其中4例未发现与对照组有任何差异[13-16]。其中只有一人报告OE患者血清AMH较低[17]。

另一方面，卵巢对IVF过度刺激的反应性已被广泛研究。然而，所有关于这个问题的研究和荟萃分析都暴露于混杂因素（包括有和没有先前手术的患者，没有区分单侧和双侧病例）以及难以选择适当的对照组[18] ]。一些关于单侧未手术的OEs女性IVF结果的研究比较了受影响的卵巢和对侧正常性腺的反应性，避免了几个混杂因素，因为单个患者同时提供病例和对照。现有研究均未报告卵巢反应性的显著差异。这些研究的一个可能的局限性是纳入患有相对较小的OEs的患者，并且一些作者发现了囊肿大小的潜在负面影响，但其他人无法确定[18]。另一方面，患有单侧未手术的OE的女性可能代表一个非常精选的人群，这种疾病在病理结果和症状学上都可能不那么严重，而正常的卵巢可以补偿受影响的人群。事实上，根据最近调查的结果，与年龄匹配的对照女性相比，双侧未手术的OEs患者对卵巢过度刺激的反应性降低[19]。

总之，OE本身的存在有可能对卵巢储备产生负面影响，但现有的研究未能证明相关的负面临床影响。需要进行更多调查以澄清这一争议问题。

卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢储备的手术切除

手术技术

鉴于有关外科手术切除OEs对卵巢储备的潜在影响的数据不断发展，外科技术可能是保留卵巢功能的关键组成部分。在OE破坏的几种外科技术中，最常见的三种是以下[3]：

1.卵巢膀胱切除术或剥离术：这种技术始于粘连松解术。一旦卵巢动员起来，用通过第二个套管针引入的镊子抓住皮质，并用剪刀，激光或单钩针钩切开。切口必须在抗肠系膜表面，尽可能远离卵巢门。切口用剪刀延长，水分离可用于将囊壁与卵巢基质分开。如果囊肿被打开并且经常发生溢出 - 年龄，则必须进行腹膜冲洗以去除巧克力色的液体。囊肿通过抽吸排水减压并洗涤，暴露其壁并检查以确认OE的诊断。通过用两根5毫米抓钳施加相反的双手牵引力，确定囊壁和卵巢组织之间正确的解理平面，提供强大但非创伤的牵引力，囊肿的内层被剥离正常的卵巢组织。需要仔细检查囊肿的床以检测可能需要与双极性栓塞凝固的可能的出血区域。通过10毫米套管针移除OE。如果体积超过套管针的尺寸，则可以使用内袋。卵巢通常不需要缝合。

2.消融手术：卵巢粘连后，切除囊肿顶部3~4mm的部分，吸出巧克力色的物质，囊肿完全打开并用冲洗液冲洗掉。在洗涤后，仔细检查囊肿的内壁以确认OE的诊断和没有任何怀疑是恶性的囊内病变（卵巢膀胱镜检查）。应采取囊壁活检进行常规组织学检查以确诊。然后使用双极凝固或激光蒸发破坏囊壁。使用CO2激光器，在功率设置为40 W并使用连续模式应用时，囊肿的内壁被蒸发以破坏囊肿的粘膜衬里。蒸发继续，直到看不到更多的颜料。

3.三步程序：三步程序可用于大型OE（大小超过5-6厘米）。在诊断性腹腔镜检查期间，OE被清空，完全打开，并用冲洗液冲洗掉。此时还获得活组织检查样品。在接下来的12周内，提供GnRH激动剂治疗以减少囊肿大小。引流后接着是GnRH激动剂的12周疗程，通常观察到囊肿直径减少50％。单独引流（如果不与GnRH激动剂相关）是无效的。在第一次腹腔镜检查后三个月，进行第二次腹腔镜检查。 OE打开，囊肿的内壁蒸发，如前所述。在GnRH激动剂治疗12周后，子宫内膜试验囊肿的厚度将显著减少，并且上皮衬里将是萎缩性和白色。

使用CO2激光进行蒸发可以非常快速，轻松地蒸发内壁，对正常卵巢皮质的热损伤最小。

虽然任何类型的手术都可能对已经受损的卵巢功能有害，但并非所有用于切除OEs的手术技术都可能对结果产生相同的影响[20]。损伤通过去除健康的卵巢组织和血管损伤而发生。当进行手术时，健康的卵巢组织伴随切除的OE壁，与所形成的外科手术类型没有明显的关系。与剥离技术相比，仅开放和蒸发OE的内表面可以防止卵巢cor-tex的去除[4]。然而，毫无疑问，与使用消融的研究数量相比，更多的研究支持剥离技术。已经表明电凝与卵巢血管损伤有关[21]。此外，一些研究表明，与单独的膀胱切除术相比，使用CO2激光蒸发或等离子体能量的烧蚀技术对健康卵巢组织的危害较小[22-24]。

血清标志物

大多数研究评估了剥离技术后血清AMH浓度评估的卵巢储备，剥离技术是最常用的去除OE的方法。两项系统评价清楚地表明，通过剥离技术进行的OE切除导致卵巢血清储备的下降，如血清AMH浓度所评估。 Raffi等人的系统评价。 [25]包括8项研究，并报告手术切除后血清AMH水平的统计学显著性降低1.13 ng / ml [95％置信区间（95％CI）-1.88至-0.37 ng / ml]。应该强调的是，在八项研究中的六项研究中，后续工作仅限于3个月。 Somigliana [26]的系统评价包括Raffi等人系统评价中的三项额外研究。 [25]。他们包括11个研究，只有2个报告AMH水平不变。
 
尽管两项系统评价的结果一致表明OE切除后AMH水平显著下降，但他们还发现了两个重要的知识缺口，即AMH水平的下降是永久性的，以及哪些因素决定了损失率。最近的几项研究分析了手术后6-9个月术后AMH水平的下降[27-29]。所有这些研究表明，在更长时间的随访后，AMH水平的初始下降显著降低。这些结果共同表明，使用剥离技术进行OE切除与长期血清AMH水平的显著和持续下降有关。

最近的系统评价和荟萃分析比较了血清AMH水平测定的止血措施对卵巢储备的影响[3​​0]。与其他止血方法（如缝合或使用止血密封剂）相比，双极烧灼的使用证明AMH水平下降更大。最近的一项研究比较了OE切除后AMH下降率与缝合或双极烧灼的比例，结果显示缝合对卵巢储备的危害显著减少[31]。尽管如此，支持替代止血方法的当前可用证据的质量充其量只是适度的。因此，尽管外科医生应努力限制在腹腔镜子宫内膜瘤切除术中使用双极烧灼以保护卵巢储备[6]，但强烈建议不要放弃双极麻醉以支持缝合。

最近，一项随机对照试验比较了膀胱切除术和三步激光消融技术对卵巢储备标志物（主要是AMH）的影响[24]。两次手术之间给予GnRH类似物可使OE大小减少50％，以及有丝分裂的腺体活动，基质血管化和黄体等功能性囊肿的存在，以及子宫内膜异位细胞的增强凋亡[23]。这些作者证明，三步手术后功能性卵巢组织的损伤程度低于OE膀胱切除术后的功能。

超声标记

组织学标志物
 
与血清标志物相比，AFC作为卵巢储备标志物的研究具有与单个卵巢储备相关的优势，可以控制疾病的侧向性[32]。

一些研究调查了OE手术对AFC的影响，结果相互矛盾。实际上，Raffi等人的荟萃分析。 [25]包括对AFC的评估作为次要结果，作者得出结论，AFC在术后没有统计学上的显著变化。然而，作者提到，由于分析中包含的患者数量较少，结果可能归因于β误差。他们还指出，在OE存在的情况下，AFC可能难以评估，并且也显示出比AMH更不可重复。

最近，已发表了包括大量研究在内的系统评价和荟萃分析[32]。它专门针对手术切除OE后OE手术对AFC的影响与手术前获得的数据相比较。在切除技术之前和之后，进行额外的分析以评估卵巢与子宫内膜瘤和未受影响的对侧性腺之间的平均AFC的差异。手术后受累卵巢的平均AFC明显低于对侧性腺。术前比较也是如此，但未达到统计学意义。所有这些比较的异质性都很高。

根据这项荟萃分析的结论，OE手术对AFC评估的卵巢储备没有显著影响。然而，在OE手术后评估卵巢储备时，可能很难解释两种可靠的卵巢保留标记物如AFC和AMH的不同结果。因此，需要进一步研究以更好地了解OE手术后这两种标记物的明显矛盾行为。

从未受影响的卵巢实质剥离OE壁时无意中切除卵巢皮质被认为是OE切除可能导致卵巢储备减少的一种机制[5]。一些作者尝试使用组织学研究来表征和量化这种效应，清楚地显示在绝大多数病例中卵母细胞被移除，因此可能存在卵巢早衰的风险，特别是在重复手术的情况下[3]。在一项前瞻性研究中，42名接受腹腔镜膀胱切除术治疗良性卵巢囊肿的女性进行了组织学分析，发现用明确定义的胶囊（如皮肤和囊腺瘤）切除囊肿仅导致6％的患者无意中切除了健康的卵巢组织。与切除子宫内膜瘤后的54％相比[33]。

对促性腺激素刺激的反应

OE可能存在于计划进行IVF的子宫内膜异位症患者中高达20-40％[34]。在IVF之前的OE手术应该对与完整OE的IVF相关的可能风险具有预防作用。有关IVF之前保守治疗风险的证据见表10.1 [18]。

在最近的一项荟萃​​分析[35]中分析了OE手术干预对IVF / ICSI结果的影响，其结果总结为IVF之前的IV管理，如表10.2所示。

尽管毫无疑问OE手术对卵巢储备有不利影响，但不可能将此类数据推断到目前已发表的研究中的IVF / ICSI结果。对于在一个卵巢中进行手术治疗的女性，与没有同一患者的OE的对侧正常卵巢相比，检索到的卵母细胞数量较少。但是，在对侧卵巢受损的情况下，一个卵巢的生理功能补偿，加上使用更强的促性腺激素卵巢刺激，如在IVF / ICSI之前进行手术的女性所需的FSH剂量更高，可能是因为观察到手术对活产率（LBR）没有任何明显影响。然而，这些补偿机制可能不存在于已经较低的卵巢储备，其中甚至低于通常的累积LBR可能是这些患者中较低卵母细胞产量的累加影响和对减少卵巢储备的推定作用的结果。可用于冷冻胚胎移植的胚胎数量。因此，即使在年轻患者中，OE的存在也是在手术前评估卵巢储备的合理指示。因此，在IVF / ICSI之前考虑对OE女性进行个体化治疗是非常重要的，对于无症状和年龄较大或卵巢储备较低的患者采用更保守的方法。


表10.1 IVF前卵巢子宫内膜瘤保守治疗风险的证据（修改自[18]）


表10.2子宫内膜 - 三体瘤外科手术干预对IVF / ICSI结果的影响

特别注意事项

双侧子宫内膜瘤

对于双侧OE手术的女性，术后卵巢功能不全的风险较低但确实存在[36]，更年期更早发生[37]。

OE切除后血清AMH浓度的系统评价显示，接受手术治疗双侧OEs的女性AMH浓度在统计学上显著下降2至3倍[38]。与单侧OE相比，接受手术治疗双侧OE的女性血清AMH浓度降低更多[25]。

未手术的双侧OEs患者的IVF结果显示对过度刺激的反应较低，但卵母细胞的质量和怀孕的机会不受影响[19]。然而，在先前双侧膀胱切除术的患者中，妊娠的可能性也受到影响（临床妊娠率和活产率较低）[38]。

对于有妊娠欲望的妇女，对双侧OEs妇女的管理应尽可能保守，特别是在老年人或卵巢储备较低的妇女中。如果最终指出手术，应告知患者卵巢储备/ IVF结果的恶化效果，并可在手术前提供生育保留技术[39]。

手术后OE复发

另一个考虑因素是手术切除后OE复发的可能性。研究人员推测，在OE切除术后卵巢滤泡池耗尽的卵巢，其复发性疾病发生的可能性较小，这是基于OE来源于排卵事件的前提。矛盾的是，OE复发可能因此被视为增加卵巢反应能力的有利标志。这个假设是由Somigliana等人研究的。 [38]在一项有几个局限性的回顾性研究中，但与没有复发性OEs的卵巢相比，卵巢中发现的复发性OE滤泡数量明显增多。

结论

总之，现有研究支持OEs对排卵率，卵巢储备标志物和卵巢刺激反应的不良影响。手术切除OEs可能会通过去除健康的卵巢皮质或损害卵巢的血流来恶化卵巢功能。显然，通过血清卵巢储备标志物测量，手术切除OEs急剧损害卵巢功能。这是否代表长期损害尚不清楚。建议患者在手术后警告卵巢储备下降，并尽可能严格限制烧灼。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf