微创妇科基于证据的方法：9 深部子宫内膜异位症的外科治疗

介绍

•子宫内膜异位症是一种复杂的妇科疾病，对研究人员和外科医生都是一个挑战。通常在骨盆中发现的子宫内膜组织的异位沉积物有助于疾病进展。疼痛和不孕症的相关症状通常归因于粘连形成和解剖学扭曲，这些常常导致疾病的临床后果[1]。子宫腔内的子宫内膜组织负责准备胚胎植入和滋养发育中的胎儿。在没有怀孕的情况下，黄体退化，激素水平下降，其效果导致子宫内膜的脱落。这种连续循环使女性暴露于激素水平的不断波动，从而调节子宫内膜。

•子宫内膜异位症最常见于卵巢，后穹窿和子宫骶骨韧带[2]。已经描述了较少受影响的部位，包括膈肌，肺部，甚至涉及大脑的子宫内膜异位植入物[3]。

理论

•虽然常常遇到子宫内膜异位症，但其发病机制仍然很难理解。自桑普森的报告首次发表以来，已经提出了许多理论;然而，没有人能够完全解释这种疾病的发病机制。在这些理论中，三个主要概念被最广泛接受。

•1927年，桑普森的假设将子宫内膜异位症的发病机制归因于逆行性月经[4]。他的理论假设子宫内膜异位症是由于月经期间子宫内膜碎片逆行流入腹腔而发生的。他通过观察20名卵巢囊肿患者和腹膜腔内含有子宫内膜组织的植入物建立了他的理论。另一种理论提出存在Müllerianosis，定义为胚胎起源的残留细胞，由具有发育成子宫内膜异位病变的能力的Müllerian室组成。 Müllerianosis被解释为模仿子宫内膜异位症的另一种疾病[5]。其他作者也推测了由体腔组织化生引起的子宫内膜异位症[6]。

•虽然桑普森的假设仍然是最被接受的理论，但研究人员后来发现，90-95％的女性被发现有逆行性月经。这提出了关于理论本身的问题，暗示其他类似因素也起到了更大的作用。研究表明白细胞介素介导的各种变化导致新血管生成，子宫内膜组织生长以及T和自然杀伤（NK）细胞的侵袭和失活的促炎环境[6,7]。结果，免疫系统不能消除这些修饰的子宫内膜异位细胞，从而导致组织增殖在整个腹腔内扩散。 Sampson的理论与免疫原性特征的结合可以表明为什么大多数女性患有复古级月经，但只有一些患有子宫内膜异位症。

•深部子宫内膜异位症定义为植入深度大于5 mm的腹膜。在过去的几十年中，已经提出了三种类型的深部子宫内膜异位症：1型锥形表明浸润，2型深层粘连，2型由球形植入物组成，其中最大的疾病直径位于腹膜下[8] ]。通常存在1型病变并且手术切除较少复杂。 2型和3型病变通常是直肠和膀胱特有的，但可能发生少见的2-3个结节病例。这些植入物通常在骨盆中遇到，但已报告在肝脏和肺部甚至脑部散布。除了在整个盆腔腹膜中传播外，还经常发现植入物影响卵巢，管和子宫骶骨韧带。子宫内膜异位症的更多侵袭性病例可以影响消化系统，泌尿系统和神经系统，导致更复杂和更广泛的外科手术，通常影响器官功能。

•一段时间以来，作者试图建立一种子宫内膜异位症的通用分类，以匹配疾病的分布与不孕症和疼痛程度。不幸的是，到目前为止，这些命题都不是全面的。最受认可的分类基于美国生殖医学学会的出版物，其中子宫内膜异位症分布根据复杂性分为四个阶段：轻微（I），轻度（II），中度（III）和严重（IV）[9]。

流行病学

•估计子宫内膜异位症影响约6-10％的育龄妇女[1]。大多数女性报告有不同程度疼痛的症状;然而，5％的患者仍无症状。在不孕症患者中，50％被发现有一定程度的子宫内膜异位症[10]。在过去的几十年中，观察到严重子宫内膜异位症的患病率增加。它仍然是一个争论的主题;然而，这种患病率的增加可能是由于医生改善诊断和提高了医生和公众的意识[1]。据报道，肠道内膜增生症患者占所有患者的8-12％，并且在90％的病例中，通常涉及直肠和乙状结肠[5,11]。

•子宫内膜异位症可能对女性的健康和生活质量产生负面影响，经常影响人际关系并导致工作缺勤[2]。提供医疗保健费用也相当可观;直接和间接成本可能因国家和公共卫生系统而有很大差异。直接成本估计在1109美元到12,118美元之间，间接成本从3314美元到15,737美元[12,13]。

症状

•5％的子宫内膜异位症患者无症状。剩下的存在各种典型和非典型症状。典型的症状包括性生活困难，性功能障碍，排尿困难，痛经，慢性盆腔疼痛和便秘，这些症状可用于绘制疾病图，从而可以相应地进行手术。这些症状可能很严重，可能对女性的社交生活，工作，个人关系和心理健康产生重大影响[14]。 性生活困难是一种常见的症状，影响32-70％的子宫内膜异位症患者。它通常与直肠阴道和子宫骶骨结节一起被发现，并且可以在性生活期间导致显著的疼痛。这些患者的性欲减退，润滑不足以及会阴肌肉紧张，所有这些都可能导致疼痛和性生活过程中的负面体验。痛经可能是子宫腺肌病的特征，可能与子宫内膜异位症有关。排尿困难是罕见的，但可能提示涉及泌尿道的结节，更常见的是膀胱。影响输尿管的结节在很大程度上是无症状的，并且在晚期病例中可导致无症状的肾脏丢失。对于肠道受累而言，不是特征性的遗传症可以提示肠道附近存在疾病[15]。便秘通常不与子宫内膜异位症相关，但它通常可以共存。术前难以诊断尿和肠功能障碍。在某些情况下，尿动力学可用于诊断潜在的膀胱功能障碍，并可用于患者的术前咨询，同时还提供有关法医学纠纷的书面证据[16,17]。

•子宫内膜异位症中遇到的慢性疼痛症状可对盆底肌肉收缩产生代偿作用。随着时间的推移，持续的肌肉痉挛可能会导致疼痛的起因。仔细评估骨盆可能会导致特定触发点的识别。对慢性盆腔疼痛患者的评估显示，触发点的存在率为58.3％，健康女性为4.2％[18]。手术后持续出现pel-vic疼痛症状的患者可能会受益于物理治疗。

不孕不育

•不孕症是所有希望怀孕的女性的当务之急[19]。每年，越来越多的发达国家的妇女因社会和工作原因选择推迟怀孕。年龄相关的不孕症和其他原因都可能进一步影响生育能力，并可能导致怀孕困难。迄今为止，已确定了许多不孕症的原因;然而，大约25％的女性继续患有不明原因的不孕症。

•子宫内膜异位症和推断能力之间的联系仍存在争议，确切的病因学知之甚少。它是不育患者中最常见的疾病，多达50％的不孕妇女报告子宫内膜异位症。此外，与没有子宫内膜异位症的女性相比，患有子宫内膜异位症的女性患不孕症的风险增加了两倍[20]。疾病过程对不孕症的因果关系尚未确定。 IV期疾病通常与扭曲的解剖结构和致密粘连相关，这可能影响自然受孕。除腹膜炎症外，胚胎和卵母细胞质量降低也可能影响生育能力。目前尚不清楚疾病的严重程度是否与不孕症有关。

•子宫内膜异位囊肿或所谓的子宫内膜瘤已经成为外科医生和生育专家讨论的源头。生育专家经常坚持强调子宫内膜瘤手术对卵巢储备的潜在负面影响，因为在卵巢剥离期间无意中去除了健康的组织。对于这些儿童，生育专家经常建议采用更保守的方法来管理子宫内膜瘤，特别是对于尺寸小于3-4厘米的子宫内膜瘤的单侧疾病。一些研究发现，除了较高的促性腺激素需求和较高的卵巢刺激需要较长的卵巢刺激患者，尽管与非膀胱切除术组相比检索到的卵母细胞数量相似[21]，但仍有一些研究发现较低的妊娠率和活产率。 。同样，对卵巢功能的有害影响可能是由于技术不佳和缺乏外科经验造成的。一种细致的手术方法，通过不遗余力地使用透热疗法并在经验丰富的外科医生手中仔细识别手术平面，可以优化卵巢保存[22-24]。这说明了在子宫内膜瘤存在的情况下围绕不孕症的争议[25,26]。此外，不可忽视的是，在存在大的子宫内膜瘤的情况下，特别是双侧，疾病经常与更广泛的骨盆植入物相关联。同样，在存在大型子宫内膜瘤的情况下非选择性地使用抗逆转录病毒可能会导致轻度子宫内膜炎三头肌扩散到更严重的播散性疾病中，导致手术方法更加困难[22-24,27]。

诊断

•准确诊断子宫内膜异位症需要经验和对疾病的了解。在做出明确诊断之前，患者通常会咨询三到四名妇科医生。诊断延迟是全世界普遍存在的问题。德国，奥地利，英国和意大利等发达国家整体延迟7至10年。爱尔兰和比利时报告延迟4至5年。在巴西，诊断延迟了12。1年（从8年到17。2年不等）[28]。

•诊断可分为临床和影像学。症状可以作为临床医生的有用指南，疼痛强度因患者而异。大多数患者经常遇到痛经和性生活困难。也可能存在排尿困难，精神障碍和慢性骨盆疼痛，但严重程度可能不同。便秘的症状可能不一定与子宫内膜异位症有关。

•临床检查是强制性的，可以指导外科医生了解疾病的复杂性，同时促进完整的术前检查所需的特定研究。腹部触诊对于患有大的子宫内膜瘤或甚至腹壁扩散的患者可能是有用的。带有窥器的阴道检查可以识别突出穿过后穹窿的直肠阴道结节的深色囊肿。

•描述阴道口的疼痛的患者，在没有可触及的结节的情况下，可能代表阴道痉挛的迹象。对所有穹窿进行更深入的评估可以对前面的膀胱结节进行评估，在5点和7点进行子宫骶骨结节，并且更直接地触诊直肠穹窿结节。在这种情况下，结节和肠之间的锐角较少提示肠入侵，而钝角则表示相反。由于在阴道检查期间经历的疼痛，有时可以检索到很少的信息。在手术前麻醉下进行检查可以提供关于疾病程度的更多临床信息，从而允许外科医生定制他们的方法。

•应始终将超声波映射作为第一线成像工具。该方法取决于操作员，结果基于个体专家的经验 - 执行扫描[29]。超声检查应包括对骨盆的完整评估，包括评估肾盂，输尿管的过程，以及验证输尿管是否有任何扩张。最后，建议详细分析前后穹窿，特别是肠壁层。事实证明，这是熟练医师手中的强大工具，可以显示与MRI检查相似的结果。探针的动员还可以评估粘连的存在。

•据报道，磁共振成像（MRI）具有96.3％的敏感性和100％的特异性，但可能根据每个评估的部位而有所不同[29,30]。大多数设备使用1.5特斯拉提供良好的质量图像。最近使用3.0特斯拉核磁共振成像创造了更高质量图像的可能性，从而更准确地诊断。 MRI评估的最佳时机仍不清楚。一些作者提出，在月经期间，子宫可能表现出假性增厚，这可能导致子宫腺肌病的误诊[31,32]。其他人认为，在周围或月经期出现的盆腔液也会影响图像解释。然而，大多数作者建议使用部分空膀胱，与特定肠道准备一起使用直肠和阴道凝胶，这提供了更多有关骨盆结构限制的信息[32]。

•无论MRI和超声检查的好处如何，两种方法都有其缺点。与超声相比，MRI可以准确诊断更广泛的子宫内膜异位症灶。然而，为了评估较小的结节和植入物，超声可能更精确。无论使用何种技术或方法，外科医生都应该能够检索[8]等信息：

•病变大小（纵向和横向测量）

•肠壁浸润的深度

•受疾病影响的肠周长的百分比

•肠道DIE病变与肛门边缘之间的距离

•存在多灶/多中心肠道DIE病变

•外科手术后的膀胱和肠功能障碍通常是一个当务之急。尿动力学和肛门测压法是有用的测试，并且可能表现出患者通常无法识别的细微变化。这些变化可能提示子宫内膜异位症影响下腹下神经丛及其分支，警告外科医生和患者疾病深度和潜在功能损害的风险[33]。

治疗

•根据临床检查，症状学，怀孕的愿望和患者的意愿，子宫内膜异位症可以通过医学或手术治疗。手术不应该总是被认为是第一线，应该就不同的治疗方案对妇女进行适当的咨询。患者可分为三大类。第一组包括症状很少且不想接受推荐医疗的患者。第二组包括没有症状或症状很少但怀孕欲望强烈的患者。应立即将这些患者转诊给生育专家进行进一步管理。第三组由患有或不伴有受孕的严重疼痛的患者组成，临床评估提示广泛的疾病。首先通过手术对该队列进行更优化的治疗。应该强调的是，在卵巢刺激之前去除疾病可能对接受治疗的女性的妊娠率起到积极作用[34]。

•最后一组患者通常不会遇到，通常症状很轻微;然而，存在共存的器官衰竭，例如肾衰竭或肠梗阻。这些患者需要手术来预防器官功能并避免严重的后遗症。

手术治疗

•手术治疗的主要目的是去除位于腹腔内的子宫内膜异位症植入物。关于是否消融或切除存在的疾病，仍然存在很多争论;这应该在疾病严重程度，患者症状和愿望以及外科医生的专业知识的背景下进行考虑。子宫内膜异位症的手术治疗有一般和特定的方法，作者小组已经报道[35]。考虑到重复手术与更大的粘连形成和纤维化风险相关，患者应限于最少量的手术，这使得额外手术更具挑战性[36]。

腹膜子宫内膜异位症

•腹膜子宫内膜异位症是当今流行的话题之一。浅表病变曾被描述为非进展性的，通常表现为自限性细胞凋亡。从理论上讲，去除这些斑点会引起手术干预导致瘢痕形成，导致永久性纤维化。然而，仍然没有证据表明哪种病变会发生细胞凋亡[37]。由于强烈的炎症，神经末梢增加，粘连或退缩，疼痛通常与较深的病变有关[38]。浅表病变也可引起神经纤维失衡引起的疼痛[39]。一些作者已经证明，即使这些小病变也可能导致严重的疼痛症状。出于这个原因，重点放在由经验丰富的外科手术团队进行的初步手术干预，该手术团队具有消除所有疾病的特定技能，同时最大限度地减少粘连形成[36]（图9.1）。

卵巢子宫内膜异位症

•22％的不孕妇女存在卵巢子宫内膜异位症[35]。它可能对不孕症的症状负责，因此，滤泡评估和抗苗勒管激素应包括在术前调查中。在常规检查中发现，体积小于3-4厘米的无症状囊肿可以定期进行超声检查。在超声，MRI或腹腔镜检查中偶然发现的较大子宫内膜异位囊肿的管理代表了无休止的讨论是否应该完全去除，因为所谓的卵巢保留损伤。不孕症专家通过囊壁蒸发来防御囊肿引流，提倡对周围正常卵巢组织造成最小的额外损伤。一些外科医生捍卫使用等离子射流或CO2激光消融囊肿囊，以尽量减少对正常卵巢组织的损害。腹腔镜治疗包括囊肿引流时间和双极性汽化，当尺寸小于3-4厘米时。对于较大的囊肿，卵巢的反转有利于胶囊的剥离。具有识别和解剖解理面的精确技术导致对胶囊的有限出血，从而限制损伤。两种手术方法都有利弊。消融技术可导致复发性疾病，需要进行额外手术。从长远来看，这可能会对卵巢储备造成更大的伤害[40]。同样，精确和仔细地剥离囊壁在技术上更具挑战性，并且可能对卵巢储备产生负面影响，但与经验丰富的外科医生进行的复发率较低有关（图9.2）。


图9.1浅表子宫内膜异位病变


图9.2子宫内膜瘤剥离技术

后路Cul-De-Sac

•涉及后穹窿的深部子宫内膜异位症的大多数病例通常由附着于卵巢窝和子宫骶骨韧带的卵巢组成。根据疾病的程度和严重程度，它可以延伸到涉及阴道壁，输尿管，直肠阴道隔和肠。预计治疗复杂子宫内膜异位症的外科医生必须意识到，即使术前检查良好，疾病的真实程度也可能出乎意料，使手术更具挑战性。深部子宫内膜异位症的外科治疗既苛刻又困难，并且需要在解剖，电外科，横向能力以及手术期间和手术后并发症的管理方面的专业知识。子宫内膜异位结节通常可以模仿冰山，在表面出现为浅表疾病，而深层结节浸润周围组织则隐藏。 -策略包括识别和标准化解剖结构，并将结节与周围结构隔离开来。例如，对于简单的子宫骶骨结节解剖，即使不直接浸润这些器官，也应该注意浅表性下腹神经，子宫血管，输尿管和肠壁[35]。由于粘连的存在，输尿管通常被内侧化。解剖可能到达子宫颈旁组织的后部，这可能导致子宫血管损伤，高度照明需要精确凝固。以同样的方式，潜在的神经丛可能被困在疾病中，需要外科医生仔细考虑是否切除疾病并冒着对神经支配的损害或将其留在原位以便预先服务于膀胱和肠功能[41]。

•由于粘连造成的冻结骨盆导致解剖结构严重扭曲。它们可能是由于重复手术，盆腔炎或IV期子宫内膜炎的多发性粘连引起的。冷冻骨盆的标准化战略方法始于识别和理解解剖学变形，识别关键的解剖学标记，然后充分暴露手术区域。解剖应从左侧骨盆侧壁开始，识别IP韧带和左输尿管，然后将左侧直肠窝解剖到子宫骶骨韧带，避免损伤下腹下神经。卵子被释放，子宫内膜瘤如果存在则在必要时减压并悬浮在前腹壁上。尝试隔离肠附着物和结节，在右侧重复相同的技术。

当从子宫颈/阴道分离肠道结节时，这些手势减少了不确定性。应进行肠的进一步评估，以决定应采用哪种特定的手术方法。

阴道子宫内膜异位症

•后穹窿上的结节通常与性生活困难（Chapron）有关。阴道结节与圆环子宫，子宫颈旁组织，输尿管和肠道密切相关，应极其谨慎切除。深结节可能代表阴道壁的全层疾病，可以通过对阴道后房的数字检查进行触诊。通常，在解剖过程中，外科医生会大量处理将阴道连接到直肠乙状结肠的大结节。辅助数字阴道检查和助手的颅骨牵引有助于指导外科医生并确定这些不同器官的分析界限。在某些情况下可以实现这些结节的浅表切除以避免阴道壁开口。如果结节浸润的深度迫使外科医生打开阴道，则应该用单丝缝线封闭这种缺损，以避免肉芽肿和进一步的性功能障碍。子宫环的子宫腺瘤延伸到阴道需要极其专业知识，因为它们非常接近宫颈管并伴有狭窄的风险（图9.3）。


图9.3打开阴道，显示影响阴道完全深度的结节

肠子宫内膜异位症

•肠道子宫内膜异位症仅在渗入肌层时才考虑[42]。虽然简单的附件和浆膜受累未纳入此分类，但仔细剖析周围结构和肠道的特定评估是必不可少的，以免留下残留的疾病。对于60-70％的病例，结节通常是单独的。多灶性肠子宫内膜异位症定义为直径大于2 cm的结节，多个结节病灶位于彼此之间大于2 cm [43]。治疗应根据患者的愿望，症状，结节大小，管腔狭窄和可能的并发症风险进行个体化和平衡。

•最初由结肠直肠外科医生进行的肠道手术导致由于采用根治性肿瘤学类型的手术方法进行了长段的肠切除术。随着实践的发展，与妇科医生更好的经验和理解相结合，管理疾病的方式使得更经济的方法成为可能。顾名思义，肠道剃须描述了肠壁的特定疾病切除，其中可以使用各种器械（冷剪，单极能量，等离子射流，激光等）。粘膜剥皮是该技术的一种变体，当疾病的消融仅使粘膜不受影响时。根据肌肉的结果和损伤，可能需要用缝线加固。盘状切除包括全层切除前肠壁。当疾病危及整个肠壁直至粘膜时，表明它;但是，它的尺寸限制在最大直径3厘米。这是一个快速而简单的程序，具有较低的复杂率。文献报道了盘状切除术后的直肠出血，可能是外侧的乙状窦血管被困在切除边缘边缘的结果。

•是否应该采取激进方法确保完全切除所有子宫内膜异位症细胞，以及明确切除边缘的疾病证据一直是争论的焦点。重要的是要强调这不是一种恶性疾病，一些研究表明，当切除主要疾病时，周围细胞会死亡[44]。重要的是要考虑更经济的切除导致更少的功能性并发症[37]。广泛的解剖可能导致下腹下神经丛和神经终止的损伤，导致每次损伤和功能问题。

刮除

•可以使用“剃除”技术治疗影响乙状结肠直肠浅层的病变。在分离特定病变后，切开肠壁，剥离病症，将其与肠分开。切除完成后，评估剩余的缺损，并且根据剃过的直肠壁的深度和大小，可以指示用覆盖缝合线或甚至前盘状缝合钉加固壁。必须仔细重新评估剩余的缝合线或装订线。在存在广泛的“剃除”的情况下，如果留下的肠壁在缝合后显得脆弱和脆弱或留下大量残留的疾病，外科医生应该考虑进行节段性切除[45]（图9.4）。

盘状切除

•盘状切除被认为是一种简单，可靠，低发病率且可重复的方法。该技术基于肠壁的前盘状切除。连接到砧座的圆形固定器通过肛门引入疾病水平。系统打开，并且缝合线连接到病变部位，外科医生将结节推入系统内部。通过前部定位，第二个助手关闭了砧座内部结节的激发系统。需要小心地收回吻合器，以免在装订线上产生张力。限制主要包括疾病的直径，体积和位置，以及圆形缝合器无法达到的高病变。对于这种类型的方法，大于3-3.5厘米的结节被认为太大[46]。

•对于笨重的结节，一个有趣的选择是将剃除技术与盘状切除相结合。切除大部分的节点使肠壁更薄，使其能够适合砧座（图9.5）。

节段切除术

•晚期肠道子宫内膜异位症通常伴有大量，广泛和多灶性疾病。单独切除这些结节可能会使肠壁变得脆弱，角度极大，甚至狭窄。然而，深部子宫内膜异位症的节段性肠切除应该保持一种经济的治疗方法[35]。影响肠壁的大多数结节可以附着在子宫的后部。在直肠窝和圆环从肠环脱离后，外科医生应确定颅骨和骶骨的局限性。


图9.4直肠壁剃除示范        


图9.5前直肠壁盘切除术


图9.6直肠子宫内膜异位症结节的节段性肠切除术


图9.7经阴道NOSE


图9.8膀胱子宫内膜异位症结节

•虽然膀胱结节更常发生在孤立状态，但输尿管疾病常常与涉及后穹窿的子宫内膜异位症相关。涉及左输尿管的疾病更常见，但5-23％的病例报告双侧疾病。外在子宫内膜异位症围绕输尿管并占输尿管受累的70-80％。内在疾病渗入肌肉或粘膜壁，占病例的20-30％。具体症状模糊，70％的病例发生，可包括肾绞痛和肾盂肾炎[51]。无症状的肾脏丢失是尿路子宫内膜异位症中最常见的并发症，并且可能在高达30％的病例中发生。术前检查可能包括超声，uroCT和uroMRI，如果认为有必要，可以进行检查。根据临床病史，可在手术前指示输尿管支架术。该疾病的严重程度将决定输尿管子宫内膜异位症的手术治疗。当没有内在疾病并且容易解剖尿道时，可以进行孤立的输尿管分离。内在和/或扩大的参与可能需要切除病变部分和随后的端到端再吻合术。如果在除去疾病后输尿管的剩余长度不足，则不可能进行主要的端对端吻合，并且可能需要腰背栓[53]。不要谈论Boari皮瓣，因为它在这种良性疾病中表现不佳（图9.9）。

术后护理

•对于子宫内膜异位症复杂病例的手术需要一组具有广泛的解剖学知识，对横向能力的理解以及对术后护理的一丝不苟的专家团队。应该观察整体患者临床状态的日常，增量改善，临床表现的任何恶化都会引起对并发症的怀疑，应该考虑早期的第二次腹腔镜检查。简单的子宫内膜异位症病例可在同一天解除。肠道或泌尿道受累的更复杂病例可能需要住院2-7天。当阴道被打开时，抗生素可以单剂量给药，或者如果肠壁被破坏，抗生素可以持续7天[1]。目前，没有特定的血液检查来确定并发症并指导早期的第二次腹腔镜检查。 C-反应蛋白是炎症活动的血清标志物，并且在手术后每天趋于下降。使用硅引流取决于每个手术组的个体实践和经验。没有足够的证据提倡使用常规盆腔引流;然而，一些临床医生可能会发现它有助于决定第二次观察并作为吻合口漏的早期探测器。

•下腹下神经丛负责肠，膀胱，阴道和子宫内膜[54]。大的子宫内膜异位结节，特别是那些侵入直肠窝深侧面的结节，可能是子宫内膜异位症或解剖所致[38]。损伤可以到达丛的每个部分，但受影响最大的器官是膀胱[41]。如果大多数交感神经纤维受到影响，患者可能会出现尿急和尿失禁。如果涉及副交感神经纤维，则膀胱不能适当地收缩，导致排尿困难。这些症状通常是短暂的，经常在数周或数月后消退。持续超过1。5年的症状有更大的风险留下永久性[55]。


图9.9输尿管子宫内膜异位症

并发症

深部子宫内膜异位症的手术切除既苛刻又需要高度专业知识，因为周围结构如阴道，输尿管和肠道受累。虽然完全切除已被证明可以控制症状并降低复发率，但手术的根治性必须与并发症的风险相平衡。子宫内膜异位手术的并发症发生率往往高于其他妇科手术，并应由专业中心的专业，经验丰富的外科医生进行，以达到可接受的并发症发生率。子宫内膜异位症手术的复杂性和相关并发症的风险可归因于疾病本身。结构往往彼此密集粘附，使得难以区分和解剖器官与周围结构如血管和神经。据报道，与子宫内膜异位症手术相关的总体并发症发生率约为10.2％，但可能会因疾病严重程度和特定器官受累而增加[56]。

与膀胱结节切除相关的并发症发生率通常较低。大多数结节位于膀胱穹顶，远离膀胱。在Kovoor等报道的22例病例中，主要并发症主要与伴随的肠道手术有关。没有报告术中受伤。

术后并发症包括两个需要输血和再次介入的血管瘤和两个膀胱阴道瘘，一个通过腹腔镜检查，另一个通过留置导管保守治疗15天[52]。

由于存在纤维化和收缩导致输尿管内侧化导致输尿管周围的致密疾病，输尿管损伤通常与复发阴道结节相关。在198例输尿管子宫内膜异位症中，Alves等。报告28例肾积水，其中15例输尿管水肿，12例再次吻合，1例再植入。其中，3名患者（10.7％）需要进一步手术治疗输尿管阴道瘘，持续性疼痛和输尿管扩张[53]。

与特定肠受累相关的并发症更常见，并且与显著的发病率相关。 Pandis报告剃须时有8.5％的并发症;进行盘状和节段性切除。 4名患者再次入院，2名患者接受盆腔血肿，其中只有一名需要进一步手术治疗。在另外两个中，一个患有便秘，另一个患有直肠下睑[56]。 Ruffo等人。 2012年回顾了750例中低位直肠切除术。 5.5％（40名患者）需要再次手术。在3％（21名患者）中发现吻合口漏。 16名患者（2％）发生直肠阴道瘘，只有2名保守治疗[57]。 Kondo在2010年的另一篇综述报告了12例（2.1％）术中并发症，包括2例输尿管病变和2例小肠病变[58]。 - 七十九名女性（13.9％）出现术后并发症，包括8例直肠阴道瘘，6例输尿管瘘，2例输尿管狭窄和1例输尿管阴道fis-tula。 Donnez等人。在一系列500例直肠阴蒂中报告直肠穿孔7例（1.4％）和4例（0.8％）尿潴留[59]。在评估41名患者的功能结果时，Roman等人。据报道，与经济结节切除相比，接受节段性肠切除术的患者发生率更高或肠功能紊乱。来自节段切除组的3名患者报告了严重的便秘[17,41]。

结论

子宫内膜异位症是一种复杂，具有挑战性的神经疾病。这种独特疾病的真正病理生理学尚待阐明。在考虑外科手术管理时，应该留在讨论的最前沿的是根据患者症状和疾病定位来个性化治疗。子宫内膜异位症似乎正在增加，其中一部分可能归因于公共领域内对疾病过程的更多认识。尽管如此，由于缺乏与全身医生常常忽视的微妙的非特异性症状相关的知识，延迟诊断仍然是现实。超声成像和MRI是诊断中的强大工具，但依赖于经验丰富的操作员和放射科医生的解释。医学治疗在疾病的初始阶段是有用的，但在深部病变或长期不育的情况下也应被视为辅助治疗。腹腔镜治疗子宫内膜异位症仍被认为是具有巨大益处的黄金标准，应该鼓励和传播它的使用。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf