微创妇科基于证据的方法：8 子宫内膜异位症：从诊断到手术治疗

介绍

子宫内膜异位症定义为位于子宫外的子宫内膜腺体或基质。病变通常位于骨盆中，影响围周期和卵巢，可能影响胃肠道和泌尿道[1,2]。估计子宫内膜异位症的患病率是所有育龄妇女的5-15％。某些亚组的患病率较高，如不孕妇女--20％至48％[3-5]。

这是一种良性，炎症和雌激素依赖性疾病，最常见于育龄妇女。症状可以从最小到高度衰弱。盆腔疼痛和不孕症是最常见的症状。在某些情况下，症状会显著影响生活质量，特别是在骨盆解剖完全扭曲的严重情况下。病变通常位于骨盆中，影响腹膜和卵巢，可能影响胃肠道和泌尿道[6,7]。

疾病可按地点划分;有三种经典的不同表现：腹膜子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿（子宫内膜瘤）和深度浸润性子宫内膜异位症，任意定义为子宫内膜异位症，浸润腹膜超过5 mm。一些患者也可以将它们组合在一起，即使是所有形式在一起[8,9]。

子宫内膜异位症目前根据美国生殖医学学会（ASRM）系统进行分期，该系统是1996年提出的最广泛接受的，以I（最小）至IV（严重）的等级评定子宫内膜痛的程度。

已经开发了几种不同的子宫内膜异位症分类标准。不幸的是，所有分类都是主观的，并且与症状和生育结果相关性较差[10,11]。

建立广泛接受的临床重要分类系统仍然是难以捉摸的。 Adamson和Pasta [12]已经开发出子宫内膜异位症生育指数，该指数已经被证实可以预测经过手术评估子宫内膜痛的患者的非IVF妊娠率。最近，还提出了一种新的分期系统，该系统基于深部，浸润性疾病的超声检查结果。美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）正在开发一种新的内分泌症分类系统[12-14]。

子宫内膜异位症的治疗可以是外科手术或临床，包括诸如孕激素，口服避孕药，GnRH类似物和镇痛药等药物。然而，许多外科医生声称，优选进行微创外科手术干预，而不是临床治疗的多年相关副作用。此外，保守性手术是寻求怀孕的女性的理想选择，因为几乎所有用于治疗子宫内膜异位症的药物都会干扰排卵。在大多数情况下，治疗需要一个多学科团队，能够提供所需的最激进的方法，并避免任何法医学意义[15-17]。
 
患者咨询。作者需要一种可靠的非神经方法来诊断这种高度流行的疾病，并在术前评估过程中确定盆腔内病变的范围和位置，以便更好地规划外科手术方法。临床怀疑可以通过经阴道超声或磁共振成像来确认，这是有用的和最常用的工具来估计病变的程度[22,23]。

诊断

鉴于由多种多样形式的疾病引起的非特异性症状，子宫内膜异位症的诊断仍然是两难的。对于诊断怀疑，必须进行彻底的历史记录和仔细的身体检查。

子宫内膜痛的主要临床表现包括痛经，其可能是原发性或继发性，性生活困难，运动障碍，子宫出血性疾病，不育和慢性非循环性骨盆疼痛。患有内膜细胞增多症的女性也可能出现类似于慢性疲劳的胃肠道，泌尿系统，自主神经和非特异性症状。超过60％的子宫内膜异位症患者也有临床相关的抑郁情绪障碍，抑郁或焦虑症[18]。

盆腔检查可能提示深部浸润性子宫内膜异位症的诊断是由于在死胡同中存在疼痛的结节和纤维化，但在确定疾病的程度方面并不十分准确。通过临床检查，仅诊断出直径大于3 cm的深部子宫内膜异位结节50％。凭借临床妇科医生的经验和意识，临床诊断得到了改善。然而，最重要的发现是绝大多数深部子宫内膜异位症病变不会通过临床检查来诊断，而是通过辅助检查来诊断[19-21]。

准确绘制子宫内膜异位症病变对于最佳治疗计划和治疗计划至关重要
 
经阴道超声检查

经阴道超声检查是诊断盆腔子宫内膜异位症，特别是深部浸润性子宫内膜异位症的首选成像技术。由专家sonog-rapher进行的术前系统性超声检查可以准确评估深部浸润性内膜细胞增多症的存在和位置[24]。

在术前评估期间，应准确检测子宫内膜异位症，包括背部颈部区域，子宫骶骨韧带，阴道和直肠乙状结肠的深部结节;它们被超声检查识别为异质性，低回声性，有时是针刺状的肿块。通常在超声波上看不到正常的子宫骶骨韧带（当受到内膜 -  子宫内膜异位症的影响时，它们呈现低回声增厚，在围绕它们的腹膜脂肪内看到规则或不规则的边缘）。病变可以是孤立的，也可以是延伸到阴道或其他周围结构中的较大肿块的一部分[25,26]。

肠道深部浸润性子宫内膜异位症通常出现在经阴道超声检查中，作为低回声肌层固有层的增厚或低回声结节，伴有或不伴有边缘模糊的高回声灶。具有肠道准备的经阴道超声不仅能够确定病变的大小，还能够确定病变的数量，肠壁的侵入深度以及与肛门边界的距离。从肛门边缘到肠道病变的距离可以通过经阴道超声测定，使用腹膜反射作为主要参考点，位于离肛门边缘约7-8cm处[27-30]。

使用或不使用先前肠道准备的经阴道超声波检查是对直肠乙状结肠子宫内膜异位症的术前和非正常检测的准确检查。与磁共振成像，经直肠超声检查，计算机断层扫描和临床检查相比，它对检测深部浸润性子宫内膜异位症具有更高的灵敏度（75-98％）[19,20,31]。

直肠深部浸润性子宫内膜异位症病变可能与54.6％的病例中的第二次肠道病变相关[27]。

经阴道超声也是评估附件肿块的首选方法，并且在子宫内膜瘤的存在下，该方法显示最常见的与具有均匀“磨玻璃”外观的单层囊肿相关的图像。子宫内膜异位症的诊断很容易使用经阴道超声检查，其灵敏度为90％，特异性为97％[32,33]。

子宫内膜 - 三体瘤和疼痛的组合的存在应警告中度至晚期疾病的可能性，并且对药物治疗反应不佳[34,35]。

吻合卵巢标志表明存在严重的盆腔粘连。与没有卵巢接吻的女性相比，卵巢和输卵管子宫内膜异位症的患者明显更频繁：18.5％vs 2.5％和92.6％vs 33％[36-38]。

每个子宫内膜瘤和深部浸润性子宫内膜异位症病变应在三个正交平面上系统地测量，以获得长度（正中矢状位测量），厚度（前后测量）和横向直径。根据无论是一侧，左侧还是右侧，还是两侧，道格拉斯小袋的消失可以分级为部分或完整[39,40]。

使用经阴道超声预测严重形式的深浸润性子宫内膜异位症以及道格拉斯闭塞袋有助于规划多学科外科手术方法[28]。

磁共振成像

深度浸润性子宫内膜异位症的术前标测是非常重要的，首先，要确定是否需要手术干预，其次是计划完整的手术切除，因为治疗的成功取决于根治性手术切除[41]。

磁共振成像现在通常用于子宫内膜异位症的诊断;与其他诊断方法相比，它具有很大的优势，因为它可以同时对骨盆的前房和后房进行全面检查，并提供腹腔镜和经阴道超声检查无法进入的区域的信息。这就是为什么广泛的盆腔粘连和输尿管受累都是磁共振成像检查的重要指征[42-45]。

当卵巢肿块的超声特征不确定时，磁共振成像是排除恶性肿瘤的首选影像学检查。子宫内膜异位症通常表现为脂肪上的高信号 - 抑制T1加权成像，敏感性为90％，特异性为98％，准确性为96％[46,47]。

磁共振成像可用于诊断多灶性子宫内膜异位症，以及定义子宫内膜异位病变的解剖位置。在T1加权或脂肪抑制的T1加权磁共振成像中使用对比增强质量或高信号病灶强烈怀疑子宫内膜异位症继发的出血灶或高张力腔的存在。在T2加权图像中可以看到低信号结节，其组织质量的符号接近骨盆肌肉的符号。磁共振成像检测盆腔子宫内膜异位症的敏感性和特异性约为90％[25,48]。

磁共振成像和经阴道超声在结直肠子宫内膜异位症的鉴定中具有相似的结果。他们认为这些方法可能在鉴定结肠直肠内膜 - 三体病中具有互补作用，具体取决于受累部位[49]。

磁共振成像也可用于预测肠的肌肉浸润，灵敏度为100％，特异性为75％。在直肠内引入超声凝胶可改善骨盆的解剖学定义，增加检测小肠病变的可能性;然而，很难确定哪一层肠壁受到疾病的影响。由于矢状T2序列中更好的解剖学分辨率，在骨盆的磁共振中测量肠病变距肛门边界的距离更准确。当测量该距离时，建议尊重直肠和乙状结肠曲率[30,50]。

外科管理

卵巢

卵巢子宫内膜瘤是由卵巢内异位子宫内膜组织的存在引起的囊性肿瘤。它具有浓稠，棕色，焦油状的液体含量，可称为“巧克力囊肿”。在实践中，放射诊断与腹腔镜手术治疗子宫内膜异位囊肿患者的内镜检查结果存在很大差异，通常呈现强烈附着于周围结构，如腹膜，子宫，输卵管和肠道。这是子宫内膜异位症最常见的表现之一。在患有子宫内膜异位症的患者中，17-44％患有卵巢子宫内膜异位症[51,52]。

三分之一到二分之一的子宫内膜瘤患者会有双侧囊肿。关于如何形成子宫内膜瘤有三种理论。第一个是Hughesdon在1957年所描述的，他建议卵子皮质在内膜碎片从内膜植入物的出血累积后产生内陷，导致假性囊肿。 1994年Brosens等人。通过ovari-oscopy证明，在大多数情况下，子宫内膜瘤是通过皮质内陷形成的，而活性植入物位于内陷部位[53-55]。

第二个理论是子宫内膜瘤是由覆盖卵巢的体腔上皮的化生引起的。最后，Nezhat等人。作者假设大型子宫内膜瘤可能是由卵巢表面的子宫内膜植入物引起的功能性卵巢囊肿二次受累所致[56-58]。

在早期诊断性腹腔镜检查中，子宫内膜瘤的切除是理想的，原因有两个：首先，大于1cm大小的子宫内膜瘤不太可能自发消退，而且，第二次，切除术可以对组织进行解剖病理学检查并确认诊断。子宫内膜异位症恶变的风险为2.5％，最常见的是子宫内膜样癌或透明细胞腺癌[59-61]。

子宫内膜瘤被认为是假性囊肿。子宫内膜和卵巢皮质之间的解理面并不总是清楚的。已经提出了几种用于保守腹腔镜治疗子宫内膜 - 三角囊肿的技术。腹腔镜膀胱切除术仍然是子宫内膜异位囊肿保守治疗的第一线选择[62]。

子宫内膜异位卵巢囊肿的经典外科治疗是腹腔镜切除技术，使用牵引和收缩来移除子宫内膜瘤囊。腹腔镜下子宫内膜异位症的发生与痛经，性功能障碍和非月经性盆腔疼痛等症状的减少有关[63]。

一项荟萃分析显示，在疼痛症状复发，自发妊娠率增加，复发率和再次手术率降低方面，剥离技术是一种比引流或消融手术更好的方法（[62-64]）。

一些证据表明，囊肿排出 - 年龄和汽化或热凝固可能对卵巢储备的危害较小。 Donnez等人。 [65]提出了一种技术，包括使用剥离技术切除大部分子宫内膜瘤壁，然后在接近门时在剩余的子宫内膜瘤壁上使用CO2激光[65]。

子宫内膜瘤的存在和子宫内膜瘤的外科切除似乎都会损害卵巢功能和卵巢储备。对于有症状并且具有良好卵巢储备，单侧内膜 - 骨髓瘤和具有与恶性肿瘤相关的超声特征或不希望继续体外受精的卵巢病变的患者，可以指示手术。但是，这些女性需要被正确地告知卵巢储备下降的可能性[66]。

目前尚不清楚无症状的卵巢 - 子宫内膜异位囊是否需要手术治疗，并且该区域的手术可能会损伤邻近的正常卵巢组织。这个问题与不超过几个女性有关，因为只有约5-10％的子宫内膜异位症病例被认为是无症状的[18]（图8.1）。

直肠

当病变在腹膜中达到5mm的深度时，子宫内膜异位症被认为是浸润性的，并且可以位于子宫直肠陷凹，膀胱腔和骨盆的其他区域中。应该记住，当受影响的区域位于阴道的下三分之一和直肠之间时，一种形式的逆转浸润的疾病可能是后宫颈[67,68]。


图8.1卵巢子宫内膜异位症。随着道格拉斯小袋的消失，“亲吻卵巢”

在直肠阴道隔膜手术期间，阴道后穹窿很容易识别直肠阴道子宫内膜异位症。数字阴道检查分别对子宫颈和子宫内膜异位症的子宫内膜异位症的敏感率分别为68％和72％。邻近的肠和骶骨韧带的累及可导致子宫直肠陷凹的部分或完全闭塞。这种情况与不孕症有关，通常是严重的盆腔疼痛，性生活困难，性欲减退和肠道症状。这是由于侵入灶的位置和相邻结构受损的内部[31,69]。

性生活困难，特别是与深度疾病相关，是子宫颈内膜 - 三体病的特征，并且通过子宫骶骨韧带中的子宫内膜异位植入物以及被浸润性疾病和致密粘连捕获的盆腔器官的不可移植性证明是合理的。目前手术治疗广泛用于直肠阴道子宫内膜异位症[15-17,70]。

为此目的开发了几种外科技术，所有这些技术都旨在尽可能最大限度地发挥疾病的作用。一般来说，在手术过程中，应确定并分离直肠，乙状结肠和输尿管，以便完全切除子宫颈内膜 - 子宫内膜病变。肠的受累有时需要肠切除，正如由于输尿管受累，宫旁浸润可能需要输尿管溶解。因此，外科医生必须适应并准备好面对这些情景[71-74]。

这种类型的外科手术的严重并发症特别与无意的肠穿孔或瘘管相关。最常报告的术后症状是尿潴留，可能是由于副交感神经丛损伤，导致膀胱暂时性去神经支配。当与肠段切除相关时，尿潴留的风险增加，但即使这不是必要的，也可能发生[75]。

正在应用神经保留技术，大大减少了返回 - 自发排尿的时间，减少了残余尿量，并降低了出院时自我导尿的速度[76-78]。

患者在进行手术前必须充分了解手术的性质[73,74]。

膀胱

子宫内膜异位症患者在0.03-5％的时间内出现泌尿道受累。考虑到泌尿系统，膀胱是最常见的器官80-84％，其次是尿道15％，肾脏4％，尿道2％[79,80]。

在患有周期性刺激性泌尿症状的患者中应考虑涉及膀胱的深部浸润性子宫内膜异位症的假设，其表现为疼痛和无效的膀胱收缩，以及尿路上皮微循环障碍，伴有微血管或导致的大血尿。在这些患者中，尿培养通常是阴性的[81]。

侵入性诊断技术包括膀胱镜检查和腹腔镜检查，但膀胱镜检查仍然是最具成本效益的测试之一。由于病变的腹膜内起源，膀胱镜检查结果可能正常;通过膀胱镜检查无法看到仅影响膀胱腹膜的小病灶。未能在膀胱镜检查中发现血尿并不能排除膀胱子宫内膜异位症的可能性。在检查期间，膀胱镜检查可显示膀胱或穹顶后壁的管腔内肿块;它们可能是孤立的或多焦点的。

计算输尿管口与子宫内膜异位结节的下缘之间的距离对于定义外科手术方法至关重要。在之前未进行过操作的患者中，子宫内膜异位病变的尾部边缘与尿道间脊之间的距离很少小于2 cm。可以对病变进行活检，并且如果需要，可以在输卵管内插入输尿管支架。当子宫内膜异位病变的尾部边界与尿道间脊之间的距离小于2 cm时，建议进行输尿管导管插入[82,84,85]。
 
膀胱症状性子宫内膜异位症的主要治疗方式是手术。在存在深度浸润的破坏肌肉的情况下，需要进行部分膀胱切除术。它包括解剖膀胱体空间以动员结节并隔离患病膀胱，随后切除整个肿块以及一些健康组织。膀胱缝合通常通过单层进行，并且在手术结束时，必须进行囊肿复制以检查尿道的完整性和膀胱壁的良好相容性。在大多数情况下，这是一个简单的程序，结果很好;一些系列显示95-100％的患者疼痛缓解。手术后6天建议经尿道引流。当诊断延迟时，输尿管受累会导致严重的并发症，例如伴有输尿管和肾积水的狭窄，最后导致肾功能丧失[84,86]。

输尿管的子宫内膜异位症可以是内在的也可以是外在的。外在型更常见，手术的目的是释放（尿道溶解）和输尿管减压;内源性输尿管子宫内膜异位症很少见，可渗入多层输尿管。在所有患有子宫内膜异位症的女性中，其存在率不到0.3％;另一个目的是通过端部吻合术或直接尿道移植术对输尿管进行部分切除术，并采用腰肌技术[83]。

大量患有输尿管受累的子宫内膜异位症深部浸润的患者无症状。在14％的大于3cm的直肠阴道子宫内膜异位结节中，观察到输尿管受累。因此，强烈建议对患有颈神经损伤的女性进行术前尿路检查[87-89,90]。

这种手术最严重的并发症是膀胱去神经支配引起的神经源性膀胱，由子宫内膜异位症本身或手术切除病灶引起，可能需要永久性导尿或植入膀胱神经刺激器，通常是年轻患者。 生活质量显著下降[18]（图8.2）。


图8.2膀胱子宫内膜异位症。箭头显示黑色病变，包括腹膜的和膀胱肌层

肠

子宫内膜异位症患者的肠道受累可能差异很大，估计可达3.8-37％。肠道子宫内膜异位症可见于小肠和肛管之间的许多区域，但肠子宫内膜异位症的主要部位是直肠和直肠乙状结肠;在90％的病例中，肠子宫内膜异位症的病变存在于直肠和乙状结肠 [91-93]。

直肠和直肠乙状结肠交界占65.7％，其次是乙状结肠17.4％，盲肠和回盲部结扎4.1％，阑尾6.4％，小肠7％，网膜1.7％[94]。

里急后重，排便困难，腹泻和便秘等症状是结肠直肠受累引起的肠道习惯的改变;可能发生便血，但这是罕见的事件。作为鉴别诊断，应该记住肠易激综合征，孤立性直肠溃疡综合征和直肠肿瘤[95]。

深部浸润性子宫内膜异位症结直肠扩张的医疗管理不能治愈;它仅基于非甾体类抗炎药，口服避孕药，孕激素，抗激动剂或GnRH激动剂对症状的抑制，并且常常伴有明显的副作用[15-17,96,97]。

此外，尚不清楚医疗管理方法是否可以防止疾病进展，特别是在更严重的结肠直肠延长的子宫内膜炎病例中。然而，停用这些药物通常会导致复发[98]。

人们普遍认为，症状性子宫内膜异位症，特别是结直肠子宫内膜异位症，最好通过单次腹腔镜手术治疗，以恢复骨盆解剖，改善疼痛，生活质量和生育能力。完全切除所有可见病变被认为是适当的治疗方法，以减少复发[99,100]。

结直肠内膜 - 三体病的外科治疗主要取决于肠壁侵犯深度，病变大小和受累肠道病变数量，导致不同的手术方式[101]。

确定肠道子宫内膜异位症手术治疗的最佳策略必须考虑的重要特征是其多灶性，其定义为在主要病变周围2cm区域存在子宫内膜异位病变，其多中心受累，定义为子宫内膜异位病变的存在超过主要病变的2厘米。分别在62％和38％的手术标本中观察到多灶性和多中心受累[102]。

其他相关参数包括肠道病变与肛门边缘之间的距离，先前手术的数量以及相关骨盆病变的程度。

两种手术技术用于治疗肠子宫内膜异位症：一种是结肠直肠切除术，包括切除受疾病影响的直肠段，另一种是切除子宫内膜异位结节，无论是浅表，深部浸润还是肠道完全受累墙[103]。

可以使用“剃除”技术从肠道切除浅表直肠病变，这种方法可以在不打开直肠的情况下进行，并且应该仔细评估壁的完整性并通过漏气检查进行检查[65]。

对于小的单个结节，可以安全地完成前直肠壁的全厚度切除术;结节切除术应该是结直肠切除术的首选方案

有可能防止不利的功能性肠道结果应该显著更多

通过结肠直肠癌切除术治疗的妇女频繁[104]。

肠段切除的适应症是侵犯肠环，多发结节或结节大于3 cm的超过50％[105]。

据观察，比内层肌层渗透更深的肠道病变通常会损害超过40％的直肠 - 乙状结肠周围，因此这些病变通常需要节段性肠切除[106]。

优选进行上直肠动脉的保留以及下腹下神经和下腹下神经丛的保留，特别是当病变位于离肛门边缘8厘米处时，已显示可改善性和泌尿功能。 通过3cm腹部切口除去切除内脏的切除的肠段;或者阴道或直肠途径是在手术时间应该考虑的选择。在制备结肠直肠段后，使用圆形吻合器[76,77,107,108]进行肠道转运重建端对端吻合术。

在超过2年的随访期后，有4.7-2％的病例报告了肠切除后子宫内膜异位症的复发率[109]。

许多作者认为子宫内膜异位症的不完全激发是临床复发的主要原因[110,111]。

最常见的术后并发症是直肠阴道和吻合口瘘;切除和阴道开口手术切除子宫内膜异位病变或阴道手术进行吻合术是发生这些并发症的重要危险因素。 Meuleman等。 [109]报道，对于接受肠切除术的患者的吻合组，55例（2.7％）预检直肠阴道瘘，30例（1.5％）吻合口积液和7例（0.34％）盆腔脓肿[109]。

吻合瘘似乎主要发生在超低吻合术时，距离肛门边界不到10厘米，在这些病例中达到高达20％的高速率[112,113]。


图8.3肠道子宫内膜异位症。箭头指向结肠直肠连接处的子宫内膜异位结节

当涉及肠道时，必须采用多学科方法。在妇科医生和外科医生之间进行合作时，腹腔镜结直肠切除术治疗子宫内膜异位症需要充分的训练，这是一种相对安全的手术[114]（图8.3）。

结论

子宫内膜异位症是一种慢性，激素依赖性的子宫疾病，具有高度多变的临床过程。因此，治疗应根据患者的个人需求进行设计。这并不意味着它应该被任意选择[15-17]。

深部子宫内膜异位症手术的适应症是疼痛和/或不孕，并且不清楚是否应该操作没有引起疼痛的肠梗阻的结节。今天，在没有临床症状的情况下，适应症永远不应该是成像技术的偶然发现[21]。

医生应该与患者讨论治疗的主要原因是急性或慢性子宫内膜异位症相关的疼痛还是尚未实现的患儿的愿望[115]。

如前所述[24,31,116]，必须对疾病范围进行精确的术前评估，以选择适合个体病例的适当治疗方案。

考虑到这些手术的复杂性和发病率，结直肠子宫内膜异位症因此最好通过多学科方法进行管理，至少需要一位经验丰富的妇科医生，结肠直肠外科医生和泌尿科医生[117]。

腹腔镜检查是子宫内膜异位症手术治疗的金标准。目前有足够的证据可用于治疗深部浸润性子宫内膜异位症，卵巢内膜异位症和肠子宫内膜异位症的手术方法[18]。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf