微创妇科基于证据的方法：7 子宫内膜异位症手术中的患者语言

介绍

子宫内膜异位症手术远不止简单的手术技术。对患者的最佳结果取决于多种因素的组合，不仅在术前评估中，而且在术中和术后管理中。在患者管理的所有这三个阶段中，多学科方法对于在患者护理中获得最佳结果非常重要。

术前，充分的检查非常重要[1-3]。外科医生必须对疾病有很好的了解[4]和治疗的选择。患者的症状和愿望是这些女性术前评估的关键点，因为子宫内膜异位症在某些情况下必须是无症状的，而在其他情况下则是高度症状的。不一致和疼痛并不总是以同样的方式进行管理。一些患者需要手术和药物治疗子宫内膜异位症相关的疼痛症状，但需要辅助生殖技术来治疗不孕症。外科医生必须能够对每位患者进行个性化，以确定谁是值得手术的患者，谁是需要不同治疗的患者[5]。无论何时指示手术，最好的方法是通过腹腔镜检查，并且必须应用多学科团队的概念，以便根据受疾病影响的特定器官获得最佳手术结果。必须根据患者的症状和影像学检查[3,6,7]在术前设置手术策略，并与患者广泛讨论[8]。

在术中，外科医生的经验和专业知识对于充分识别子宫内膜异位症病变并决定在每种特定病例中应用的最佳手术技术非常重要。这种手术的主要挑战之一可能在于子宫内膜异位症的视觉诊断[9]。已经证明，多达三分之二的女性患有视觉疾病，许多妇科医生在手术过程中没有接受过培训，这可能是该疾病的唯一表现[10]。一些子宫内膜异位症植入物可能出现非典型或非色素沉着[11,12]。位于腹膜下空间的深浸润子宫内膜异位症植入物在腹腔镜检查期间可能在腹膜表面不可见[13]，并且可能完全未被识别或在手术期间特别难以可视化或进入。虽然经验丰富的外科医生可以在腹腔镜触诊骨盆后房期间检测到结节[14]，但是植入物可以通过子宫直肠陷凹的腹膜粘连来隐藏[15]。

此外，在患者管理的这个阶段，每个外科医生的外科哲学可能是影响将采用哪种手术技术的最重要因素之一。特别是对于影响肠道的深部浸润性子宫内膜异位症的治疗，可以应用保守和激进的方法，并且一些群体倾向于更保守，而其他群体往往更加激进[16-19]。体积庞大的子宫内膜异位症病变在技术上可能是困难和苛刻的。因此，这种手术需要经验丰富的外科医生，良好的腹腔镜设备和足够的手术团队。

可能解剖学和解剖技术的知识在患者术中关于手术完整性和术中并发症风险的过程中起着最重要的作用。外科医生必须学习如何“阅读”屏幕（作者在此称之为“患者语言”），并获得患者正在给予他正确和彻底治疗疾病的所有信息，以便对疾病和保守治疗产生根本性走向功能。这种逐步识别疾病及其局限性的能力将指导整个外科手术过程中的解剖，并且必须由外科医生学习和发展。

患者对生育欲望的愿望将区分每位患者的术后管理。术后药物治疗在疾病的二级预防和疼痛的治疗中起着重要作用[5]。

在本章中，作者将讨论手术中“患者语言”的一些问题，这是外科医生经常忽略的重要信息，但必须众所周知，以便在术中帮助决策过程。

手术治疗

子宫内膜异位症的手术治疗应尽可能完整。通过这种方式，患者在缓解疼痛症状和提高生育能力方面将获得更好的结果[5]。

子宫内膜异位症手术的技术原理总是一样的，理论上看起来很简单[8]：

1.恢复正常的解剖结构。

2.应在健康组织中开始解剖，以确定必须保留的盆腔（输尿管，神经，血管等）中的解剖标志，无血管空间和重要结构。

3.完全切除疾病。

4.避免不必要的解剖 - 如果没有渗透，外科医生不应该取代并解剖远离疾病的结构！

然而，在手术过程中应用这些原则并不容易。外科医生的专业知识和经验是与外科手术质量直接相关的基本问题。在手术过程中，确定正常组织，纤维化和子宫内膜异位组织之间的确切界限并不明显。外科医生自己的感觉，直觉和经验是直接影响术中决策的重要因素，但对“患者语言”的了解也很有帮助。它指的是术中的手术符号学，包括在切除期间组织的视觉方面和在外科手术过程中的组织改变，其在他进行手术时引导观察的外科医生。

患者语言

跟随“气泡”

腹腔镜手术的基本原则之一是与腹膜后间隙接触的CO2气体渗入松散的乳晕组织并容易扩散，导致腹膜后形成一些“气泡”（所谓的香槟效应）法国外科医生）。当外科医生切开腹膜时，可以看到腹膜后气腹的这种“解剖效应”。二氧化碳气体渗透到牵引下的腹膜下方，形成“气泡”（箭头）。 （c和d）如果外科医生注意，他可能会看到辅助外科医生远离解剖区域（箭头）的“气泡”，将其从松散的乳晕组织上分离。在解剖期间，外科医生逐渐发展骨盆空间，并且气体沿着解理面行进。由于CO2气体分离最初填充这些虚拟空间的结缔组织，所以可以看到这种效应[8]。在实践中，这些气泡指示了打开这些空间的方向。外科医生可以使用两种仪器施加温和的发散力，这将增强这种“香槟效应”。实际上，这些气泡对外科医生来说是真正的帮助，因为它们可以使解剖更直观（图7.1）。


图7.1（a）影响前穹窿的深部浸润性子宫内膜异位症。 （b）外科医生使用双极钳和剪刀打开腹膜，二氧化碳气体立即在腹膜后间隙内扩散

为获得最佳“香槟效果”，一些重点是：

1.在打开腹膜后间隙后，外科医生不得在外科手术过程中清洗盆腔。 液体渗入松散的乳晕组织并损害CO2气体在该平面内的进入（图7.2）。

2.必须使用操作员的两个仪器进行不同的牵引（图7.3）。


图7.2右侧卵巢窝切除输尿管内侧的一点点。 如果外科医生冲洗盆腔，液体渗入腹膜后间隙（a），“气泡”不会在松散的乳晕组织内移动（b）气体进入腹膜后间隙（箭头），外科医生可继续解剖（d）


图7.3输尿管前方左侧卵巢窝的解剖。由外科医生（a-c）持有的两个器械施加发散力。二氧化碳

3.应进行细致的止血，以便在腹膜后剥离期间获得良好的解剖学视力。这就是为什么作者总是在左手使用双极钳进行手术（图7.1）。

4.使用谐波手术刀也可以增强这种效果并便于外科手术。仪器尖端与组织接触的快速向前和向后运动会产生组织压力的变化，导致细胞碎裂和组织平面扩张（空化效应）[20]。空化效应增加了“香槟效应”，导致在腹膜后空间形成更多的气泡（图7.4）。

箭头

来自该疾病的慢性炎症过程导致子宫内膜异位病变内和周围的纤维化反应，其使健康组织缩回（图7.5a）。每当外科医生开始围绕疾病进行解剖时，在健康区域，他可能会看到屏幕并意识到连接正常组织和患病组织的一些“箭头”出现，这些“箭头”恰好是外科医生的地方必须凝固并切割组织，以便将健康组织与疾病分开（图7.5和7.6）。


图7.4在右侧打开前穹窿的腹膜。 谐波手术刀的使用可能会增加“空穴效应”的“香槟效应”，增强腹膜后空间内“气泡”的形成


图7.5（a）子宫内膜异位症病变，促进子宫骶骨韧带（圆圈）的收缩。 （b-d）在腹腔镜切除子宫内膜异位症植入物期间，外科医生可能会观察到有一些纤维带（作者称之为“箭头”）将正常组织连接到子宫内膜异位症结节（线）


图7.6辅助外科医生抓住子宫内膜异位症结节（圆圈），外科医生可以识别连接正常组织与子宫内膜异位症病变的一些“箭头”（线）。 “箭头”的顶部代表外科医生必须凝固和切割的确切位置

这些箭头不仅可以在卵巢子宫内膜瘤的卵巢囊切除术中识别[21]，而且可以在骨盆前部和后部的深部浸润性结节手术切除期间识别[8]。

在卵巢子宫内膜瘤的腹腔镜膀胱切除术中，卵巢必须从子宫骶骨韧带或卵巢窝宽韧带后叶的附着物中移动。这打破了子宫内膜瘤最敏感的部分，并且“巧克力液”将从囊肿中出来。必须扩大卵巢子宫内膜瘤的开口，并确定卵巢实质和卵巢子宫内膜瘤之间的卵裂平面。必须轻轻施加发散力以将囊肿与卵巢分开。子宫内膜瘤的表面将卵巢薄壁组织连接到子宫内膜瘤的表面。必须在卵巢子宫内膜瘤的表面上凝固并切割“箭头”以避免卵巢实质损失与卵巢组织接触发白，并且连接子宫内膜瘤和卵巢的组织是微红的。外科医生应该意识到这些红色纤维显示为“箭头”，绘制一个三角形，其顶点位于囊肿外表面，基底位于卵巢薄壁组织的内表面[21]。箭头尖端是外科医生应该凝固和切割的确切位置，保留正常的卵巢组织并仅去除卵巢子宫内膜瘤（图7.7）。


图7.7（a）鉴定子宫内膜瘤和卵巢实质之间的解剖面。 （b）卵巢子宫内膜瘤的外表面发白。 （c和d）带红色的条带显示为“箭头”（线条）

在文献中已经证明，外科医生的专业水平与随着子宫内膜瘤壁无意中移除的卵巢组织的量呈负相关[22]。这种结果的原因之一可能是在腹腔镜卵巢囊肿切除术中缺乏识别“患者语言”的经验。因此，最后，腹腔镜检查经验可能会影响腹腔镜治疗卵巢子宫内膜异位囊肿后的卵巢储备。

在腹腔镜切除深部浸润性子宫内膜异位症期间可以使用相同的原理。深部子宫内膜异位结节由一定程度的炎症包围的硬纤维组织形成。这种病变的手术方法包括识别子宫内膜异位症结节的边界，以便在疾病周围的健康组织中开始解剖。必须确定手术标志和与疾病关系密切的重要结构。当解剖接近结节时，外科医生可以观察到纤维化病变通过“箭头”连接到正常组织，“箭头”代表凝固和切割的确切位置。在切割这些纤维化附件后，如果辅助外科医生能够在牵引下保持结节，则可以认识到结节“逐渐”移动（图7.8）。外科医生可能足够聪明地意识到，有时新的“箭头”似乎与先前的切口相距一点点，并且必须继续进行患者指示的解剖（图7.9）。

在骨盆的前房，子宫内膜异位结节可能附着在细胞上，（b和c）结节逐渐移位，正常组织保留在前穹窿的腹膜，膀胱 - 子宫中隔。 子宫韧带，膀胱和子宫前壁的浆膜/子宫肌层。每当逼尿肌被渗透时，必须进行部分膀胱切除术。外科医生必须注意浆膜/子宫肌层的浸润，为了完全切除疾病，必须切除浆膜/子宫肌层（图7.9）。


图7.8助理外科医生抓住子宫内膜异位症病变，外科医生切开它们顶部的“箭头”（线）（a）。 在纤维化附着两次或三次切割后 - 一些“箭头”将子宫内膜异位症结节与正常组织（线）（a-d）和正在被切除的结节内的黑点（圆圈）连接起来（a）


图7.9腹腔镜切除深部浸润性结节，使用双极剪刀影响前路穹隆，膀胱中隔和子宫前壁的浆膜/子宫肌层。有可能识别出来

在骨盆的后房，该疾病可能影响子宫骶骨韧带，宽韧带的后叶，后宫颈区，后阴道穹窿，后穹窿的腹膜，直肠阴道隔膜，肠道和输尿管。在解剖深部浸润结节期间，如果外科医生不知道他是否应该切开，患者会告诉他。辅助外科医生应抓住结节并将其缩回以暴露解理面。使用剪刀（图7.10）和发散力（图7.3）进行解剖。请将正常组织与疾病连接起来的“箭头”切开！在切割“箭头”的顶部之后，外科医生可能意识到结节移开并且发现正常组织（图7.8和7.11）。

黑点

在切除区域组织内存在黑点意味着疾病的切除不完全。黑斑的识别意味着在组织内存在子宫内膜异位症的微囊肿，这最终表明切除区域应该延长（图7.8a和7.12）。患者给出的这些信息具有极大的价值，特别是在子宫颈后区（图7.12,7.13和7.14），子宫前壁，膀胱（图7.15），阴道和肠道。每当外科医生留下黑点时，他也会将疾病留在原地。这是患者告诉外科医生切除完整性出现问题的唯一可行方法;然而，外科医生并不总能理解这种“患者语言”。


图7.10使用双极钳使用剪刀和“箭头”凝固进行解剖

特别是当深部浸润的子宫内膜异位症病变穿透后阴道穹窿时，不仅可以识别阴道粘膜上的黑点，而且可以识别填充有巧克力液的息肉样病变（图7.12d和7.13）。 这种发现的存在意味着


图7.11骨盆后部深部浸润性子宫内膜异位症的手术治疗，影响子宫骶骨韧带，后宫颈区，后穹窿和前直肠壁。 （a和b）外科医生可以观察到连接正常组织与左输尿管上方子宫内膜异位结节的“箭头”（线）。 （C）

结节与子宫颈的后部分开。可以识别右侧直肠窝的正常脂肪组织。白色条带（箭头）代表疾病周围的纤维化组织。 （d）确定直肠壁上结节的侧限。正常脂肪组织具有黄色外观疾病。 （c）必须扩大切除的范围，以便完全切除疾病（箭头和线条）。 （d）从子宫颈后部分离后阴道穹窿。可以看到浸润阴道粘膜的子宫内膜异位病变（圆圈），并且必须与阴道后部的子宫内膜异位症一起切除。有可能验证阴道后穹窿中阴道粘膜浸润的黑色病变的存在，后者必须切除后阴道穹窿切除子宫颈以完全切除疾病（图7.12d和7.14）。 ）[23]！


图7.12（a）子宫内膜异位症结节（箭头）消除了后穹窿和浸润后颈部区域，阴道后穹窿和前直肠壁。 （b）在子宫内膜异位症结节与后宫颈区域/阴道后阴道分离期间，可能会看到来自切除区域（圆圈）的黑色液体，这意味着仍然存在


图7.13（a）阴道检查显示阴道后穹窿处的黑点（箭头）。 （b）阴道检查显示阴道后穹窿有息肉样病变。 （c）全腹腔镜子宫切除术和完全切除深部浸润的手术标本 -

脂肪组织的重要性

每当外科医生识别脂肪组织（图7.11d）或正常肌肉组织时，就意味着手术切除完成。手术期间怀疑有不健康或纤维组织，有白色外观（图7.11c），并且在切除范围内出血的倾向减少。这种解释概念尤其重要，特别是靠近肠和膀胱。总是，脂肪属于肠（中间乙状结肠和直肠系膜）和膀胱（膀胱旁空间的腹膜外脂肪）。此外，在打开直肠骨盆腔后切除后穹窿内子宫内膜异位结节期间的脂肪组织的鉴定意味着切除边缘没有疾病（图7.16）。


图7.14治疗直肠阴道深部浸润性子宫内膜异位症的逆向技术[16]。 切除后阴道穹窿，然后进行肠道手术

因此，如果外科医生不知道他是否可以切开，他可能会问患者。 结节的缩回将暴露解理面，并且使用剪刀进行解剖。 脂肪组织的可视化意味着切除的程度足够。

讨论

在长期减轻疼痛和提高生育能力方面，手术治疗是治疗子宫内膜异位症的最有效方法。 然而，由于存在致密粘连和扭曲的解剖结构，外科手术在技术上可能是苛刻的。 此外，在许多患者中，可能需要对非妇科器官进行外科手术，包括肠，输尿管和膀胱。


图7.15膀胱子宫内膜异位症的腹腔镜膀胱部分切除术。 （a）子宫内膜异位结节内可见黑点（箭头）。 （b）应切除切除边缘以移除整个子宫内膜异位症病变（圆圈）


图7.16（a）深部浸润性子宫内膜异位症影响骨盆后部（子宫骶骨韧带，后颈部区域，后穹窿和前直肠壁）。 （b）确定左侧直肠窝的正常组织（箭头）。 （c和d）确定健康的直肠阴道隔膜（箭头）和右侧直肠窝的脂肪组织

文献[1-3,6]已经证实了深部浸润性子宫内膜异位症患者术前检查的重要性。在手术期间，完全切除疾病是干预的目标。总是，外科医生必须在手术中重新评估疾病，以确认成像检查的术前发现。通过“患者语言”的知识可以促进解剖，识别健康结构和完全切除疾病。外科医生最有经验的是，他在手术期间可以得到最好的解释。对于初学者来说，重要的是在手术过程中注意所有这些细节并锻炼它们以使其成为本能的。

手术治疗子宫内膜异位症后观察到的疼痛复发通常是由于在第一次干预期间治疗不完全而不是真正的复发。已经在文献中已经证明，对于直肠阴道子宫内膜异位症，保守腹腔镜手术存在学习曲线。随着外科医生经验的增加，腹腔镜形式，手术时间，术中失血量估计，手术不完全和复发率似乎有所下降[24]。完全和不完全手术的概念取决于外科医生的印象，即使在所谓的完整手术中，也可能存在一些在手术过程中无法看到的疾病[24]。这就是为什么所有外科医生都应该在手术过程中注意“患者的语言”，以尽量避免疾病。

结论

子宫内膜异位症是一种复杂的疾病，每个患者的治疗必须个性化。手术在这些患者的管理中具有重要作用，但也可以使用期望管理，临床治疗和辅助生殖技术来获得患者的需求。

关于是否操作，何时操作以及使用何种方法的最终决定仍然是经验，直觉，教育，培训，接触的复杂交互问题，以及不断努力为其提供最佳护理。 患者。 无论何时指示手术，都必须牢记完全切除疾病的概念。 在手术过程中，如果患者掌握了“患者语言”，那么外科医生可能会得到患者的帮助。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf