微创妇科基于证据的方法：6 根治性骨盆手术中的神经保留路径

介绍

Wertheim，Okabayashi和Meig的工作已经在20世纪初，逐渐增加了早期宫颈癌子宫切除术的激进性，主要是通过增加宫旁切除的程度，相应地提高了存活率[1]。然而，通过增加癌症幸存者的功能性发病率来增加生存价格 - 尿潴留，便秘和性功能障碍的患病率几乎与存活率成比例增加[2,3]。

在20世纪90年代，根深蒂固性子宫内膜异位症（DIE）的腹腔镜切除术开始建立在相似的病史上，改善症状缓解，特别是在严重衰弱症状的情况下[4,5]，并且被多数人积极采用专门的子宫内膜异位症手术队。与宫颈癌治疗没有什么不同，完全切除DIE可能会损伤骨盆自体神经，对膀胱，神经和性功能（阴道润滑和肿胀）产生负面影响，即使在单侧损伤[6-9] 。

这些功能障碍来自于对盆腔交感神经和副神经 - 神经通路 - 上腹下神经丛，下腹神经，盆腔内脏神经和下腹下（骨盆）神经丛造成的损伤。日本妇科医生是第一个描述一种神经保留宫颈癌手术的技术，已经在20世纪60年代[10]。然而，这些技术对西方世界来说是不可能的，因为所有这些都是用日语发表的。只有在二十一世纪才有这个概念在欧洲引入，当时Possover等人。 [11]和其他组[12-14]开始开发保留神经的根治性妇科手术。已经在腹腔镜下观察，他们将其称为LANN（腹腔镜神经导航）技术，因为它基于使用术中神经刺激来识别和解剖盆腔神经[15,16]。

从那时起，已经成功采用了几种保留神经的方法，并证明它们可以有效地保护神经系统骨盆功能，具有相似的无病间期和临床结果[17-22]。

Ceccaroni等。 [19]，在一项比较DIE（Negrar方法）的经典根治和神经保留根治性切除的研究中，报告了第一组严重神经性盆腔功能障碍的发生率显著较高（86.2％对1.6％），尽管在结直肠功能障碍率和肠 - 直肠生活质量方面，两组之间没有差异。

其他作者也证实了术中神经解剖和暴露的可重复性[23,24]。所有引用的神经保留方法的目标是更好地识别在直肠窝和参数的水平上的内脏神经束。

暴露自主神经的另一种方法是使用标志物避免在周围环境中操作并且无意中横切那些神经。这是直肠系膜切除术[21]的情况，它使用解剖学标志来避免高神经密度的区域。

如今，对于不那么激进和保持神经的治疗，一直有一种普遍的态度，目的是保持功能，降低发病率，保持治愈率，同时改善生活质量。

腹腔镜下腹下神经和下腹下神经丛的识别对于训练有素的腹腔镜外科医生来说是一种可行的方法，这些外科医生不仅对后外侧解剖结构有深入了解，而且对骨盆神经外科医生也有很好的了解。此外，盆腔神经解剖学和高神经密度区域的简单意识是降低围手术期发病率的关键因素。因此，本章的目的是回顾骨盆自主神经的解剖结构，并描述LANN技术暴露和保存自主神经的步骤，以及解剖学标志，以保护这些神经而不需要预先设定暴露他们。
 
骨盆底的神经生理学

下尿路神经生理学（LUT）

LUT的自愿控制需要参与大脑，脑干和脊髓中的不同结构。额叶皮层允许通过允许横纹横纹肌和肛提肌的自主收缩来有意识地控制排尿。相应地，脑桥排尿中心允许自主刺激破坏活动，并在排尿期间协调平滑和横纹尿道括约肌的松弛[25]。

由于本章的目的是关于神经保留手术，几乎所有的注意力都集中在穿过骨盆的神经束：上腹下（骶前）神经丛，下腹神经，盆腔内脏神经，下腹下（骨盆神经丛和阴部神经。

周围神经系统通过下腹神经支配自主传出交感神经纤维支配膀胱和尿道，这些神经起源于脊髓的胸腰交感神经分支（T10-L3），以及通过骨盆内脏神经的副交感神经纤维（ S2-S4）[25,26]。对于尿道横纹肌横纹肌和耻骨尾骨肌的耻骨前（耻骨静脉）分支的体细胞传出运动神经支配在阴部神经中运行，而直接骶骨纤维从S3到S4-提肛神经 - 支配肛提肌的后部。 [27,28]。

躯体和交感神经分裂促进存储，而副交感神经分裂则促进排尿。在大多数情况下，基线交感神经刺激不断通过下腹神经发射，维持尿道内括约肌紧张和逼尿肌松弛。逼尿肌上的β-肾上腺素受体对去甲肾上腺素引起的松弛反应，使膀胱充盈而不增加压力或改变音调。

同时，尿道平滑肌中的α1-肾上腺素能受体对去神经肾上腺素刺激性收缩有反应[25,29,30]。

当膀胱填充超过某个阈值时，膀胱壁中的拉伸受体产生沿着下腹神经传递到胸腰段脊髓的神经冲动。这些传入冲动到达桥脑排尿中心（PMC），引起脑桥排尿反射，激活脊髓圆锥的副交感神经核，通过沿着盆腔内脏神经向膀胱和尿道发射冲动，随后释放神经递质乙酰胆碱作为反应。逼尿肌中的M3受体，导致牵引，并在尿道引起松弛。 PMC还向阴部神经发送冲动，导致尿道横纹肌肉松弛。同时，其他PMC冲动抑制膀胱和尿道的交感神经活动[25,29,30]。

肠道疏散和肛门直肠神经生理学

粪便控制和疏散是涉及骨盆底肌肉以及躯体和自主神经系统（交感神经和副交感神经）的复杂机制。

负责骨盆肌和内脏运动活动的传出神经支配，包括一组三个神经系统和自主神经系统神经。

下行结肠，乙状结肠和直肠的交感神经支配由腰内脏神经（L1-L3）提供，其在肠系膜下肠神经节合并并沿着动脉冲洗到肠壁。下腹，肛管和肛门内括约肌下部的交感神经纤维也来自同一腰椎内脏神经;然而，这些神经来自肠系膜神经节到上腹下神经丛并形成下腹神经，它们将整合下腹下神经丛，伴随耻骨尾骨筋膜并到达肛门（括约肌之间的空间）并整合肌间神经丛（奥尔巴赫）。结肠内脏弯曲上方的区域受迷走神经支配[31-33]。交感神经纤维释放的去甲肾上腺素激活α1-肾上腺素能受体，促进肛门内括约肌收缩[34]。

副交感神经信号源自盆腔内脏神经（S2-S4）。这些神经在直肠窝内穿过短距离并形成下腹下神经丛，这将支配上腹部三分之二[15,26]。这些纤维释放乙酰胆碱可刺激肌间神经丛。

躯体神经系统由阴部神经（S2-S4）组成，阴道神经通过Alcock管向会阴部分，在三个分支中分开：下直肠神经（运动神经支配到肛门外括约肌），会阴神经（支配横向会阴，球海绵体，球囊 - 海绵体，坐骨海绵体，尿道横纹肌 - 括约肌，耻骨尾骨肌前部和耻骨肌;以及阴蒂（或阴茎）的背神经[25,27]。此外，肛提肌神经（S3-S4）支配髂尾肌和坐骨神经肌（运动和敏感）[28]。

直肠和膀胱本体感受由髓鞘纤维（A gamma）控制，其通过下腹神经上升至脑桥和下丘脑中枢。此外，那些负责降结肠，乙状结肠和直肠的伤害感受，而盆腔内脏神经负责他们的本体感受[35]。骨盆底肌肉的纤维也通过阴部和肛提肌发送信号。

外排神经支配在肠道疏散机制中所起的作用不如膀胱中那么重要，因为运动控制是由肌间神经丛发挥的，而交感神经和副交感神经系统只为这种神经丛提供调节或刺激信号[35]。 。然而，盆底肌肉的作用是肛门直肠功能的基础。

骨盆底部和后部的同时收缩促进肛门直肠角的增加并指导直肠内容物向上，减少传入冲动和排便欲望。

当有信号开始排便时，中枢神经系统减少对阴部神经的刺激，放松骨盆底部的前部，收缩肛提肌的后部，减少肛门直肠角度，​​并促进排便[36] 。

腹腔镜下颅内神经的解剖学

骶前和直肠间隙的神经

上腹下神经丛由来自主动脉交感神经干的纤维形成，并产生左右下腹神经。下腹神经在前腓骨筋膜的前方和远端方向上运行。在穿过骶骨与子宫颈或前列腺之间距离的约三分之二后，其纤维扩散以连接盆腔内脏神经（如下所述）以形成下腹下神经丛（图6.1）。

骶前间隙的侧向限制是下腹筋膜，其由子宫骶骨韧带的最内侧纤维形成。 骶神经根可以在这个筋膜的侧面找到。 它们离开骶骨孔并向前和向远侧延伸，躺在梨状肌上并横向穿过髂内血管，从而合并并形成骶丛的神经。 在穿过髂内血管之前，它们发出称为盆腔内脏神经的薄的副交感神经分支，其促进逼尿肌收缩并为结肠下降，乙状结肠和直肠提供外在的副交感神经支配。 他们还携带来自骨盆内脏的伤害性传入信号。 盆腔内脏神经与下腹神经连接，形成直肠窝下的下胃丛（图6.2）。


图6.1右下腹神经（HGN）起源于上腹下筋膜（SHP）并在骶前筋膜（PSF）上向前和向远侧延伸，在较薄的分支中扩散，形成下腹下神经丛（IHP）


图6.2左侧盆腔内脏神经（PSN）是由神经根S2-S4产生的细纤维，加入下腹神经并形成下腹下神经丛（IHP）（SB骶骨）

主要韧带/侧面子宫颈旁组织的神经解剖学

主要韧带也称为侧颈部韧带。最近，横向子宫颈旁组织优选作为国际解剖学命名法中的解剖学术语[37]。它们负责在子宫颈和骨盆侧壁之间建立连接，涉及子宫血管并被输尿管穿过。

输尿管不仅在外侧和内侧，而且在浅表（supraureteral lateral parametrium）和深部子宫颈旁组织（infraureteral lateral parametrium）中划分外侧子宫颈旁组织，这是关于骨盆神经支配的更重要的区分。浅表性子宫颈旁组织包含子宫血管和淋巴组织，而深部子宫颈旁组织包含下腹神经的阴道分支和下腹下神经丛的一部分，主要位于深子宫静脉的后面[1]（图6.3）。

深部子宫颈旁组织的远端部分具有很少的淋巴结构并且主要包含结缔组织和神经，而不是前部参数。膀胱丛位于膀胱韧带的两层，与远端输尿管有非常密切的关系[1,38]。这就是为什么C1型根治性子宫切除术[39]，其中包括切除侧直至深部子宫静脉，也称为神经保留根治性子宫切除术，一旦神经成分被保留（图6.4），除了分支到子宫和上阴道（图6.5）。


图6.3子宫动脉切除术后的子宫旁静脉曲张显示深部子宫静脉与下腹下神经丛（IHP）和腹下神经（HGN）的接近程度


图6.4图为位于矢吹第四空间解剖远端输尿管（U）下进行根治性子宫切除到早期宫颈癌右下腹下神经丛（星号）。 淋巴管用吲哚菁绿染色。 PVF 膀胱旁脂肪


图6.5在C1型根治性子宫切除术中切除了子宫颈旁组织后，显示了子宫深静脉（DUV-烧灼和横断）尾侧的子宫颈旁组织的神经成分。输尿管（U）是侧向的，可以看到膀胱纤维（*）在器械之间流向膀胱。阴道袖口（V）已经打开，露出了子宫操纵器的袖带阀

子宫内膜异位症手术中的神经保留路径

利用神经元直接观察神经束在子宫内膜异位症手术中的神经保留

腹腔镜神经导航（LANN）技术

LANN技术基于在接近子宫内膜异位灶之前通过解剖和暴露神经束来保存的概念[15,16,40]。这个概念类似于用于保护输尿管的概念，通过在他们潜入子宫内膜异位区域之前开始在健康组织上开始神经解剖，以便于在解剖学扭曲区域中识别它们[41]。

保留骨盆内脏神经和下腹部神经丛

骨盆内脏神经是薄束，很容易被误认为是腹膜后结缔组织小梁。因此，它们只能在靠近骶孔的骶神经根处从其背侧发现并暴露，允许通过直接可视化进行神经保护。根据LANN技术，使用双极腹腔镜钳进行电刺激并观察运动反应来识别不同的骶骨根[40,41]。

通过在输尿管内侧切开直肠腹膜并打开骶前筋膜来解剖骶神经根。骶前空间通过向下钝性解剖发展，分别使用骶骨和尾骨作为后部和远端参考。解剖横向扩张，朝向下腹部筋膜，横切面显露下面的梨状肌。骶神经根在肌肉筋膜上向前和向远侧延伸，并且可以通过术中神经刺激产生的运动反应精确识别，双极钳提供方波脉冲持续时间为10 ms的脉冲频率的脉冲频率由外科神经刺激器产生的2Hz和1.5mA的电位。 S2的刺激产生腿的向外旋转，足的跖屈，以及从前部和后部挤压肛门括约肌的夹钳，而S3刺激在视觉上显示为臀部凹槽的深陷和扁平，大脚趾明显弯曲，小脚趾屈曲不太重要。沿着这些根部腹侧将允许识别和暴露骨盆内脏神经，以及它们进入直肠空间以形成下腹下神经丛的通路。背侧，直肠内脏神经在水平方向上可视化，穿过骶骨下腹筋膜，最后在后侧位置与同侧下丛吻合至再次水平。膀胱内脏神经起源于骶骨根部的中间部分，采用垂直方向和腹侧下腹部筋膜的外侧，与阴道水平的同侧下腹下神经丛吻合。膀胱内脏神经的刺激增加了膀胱内压（[15];图6.6）。

内脏性骨盆神经从其起源暴露于同侧下腹下神经丛的吻合后，可以安全地切除参数，保留基底韧带神经部分水平的副交感神经或直肠阴道韧带水平的腹侧神经。或在膀胱柱[15]的水平。

放大，气腹促进解剖，最小出血和定向照明以及骨盆深层空间的可视化，是有利于腹膜后腹腔镜手术的重要因素。 改进的访问和可视化允许LANN技术的发展，其基本上有助于改善骨盆神经解剖学的知识。 此外，该技术在短的手术时间内具有可重复性，并且在子宫内膜异位症手术治疗后术后功能性发病率显著降低[15,40,41]。


图6.6左侧S3分支出的盆腔内脏神经。右侧的彩色图显示直肠的水平束（浅棕色）和下腹下神经丛和膀胱的垂直束（黄色）越多

所有这些策略在近端子宫内膜异位症患者中都能很好地发挥作用，但在直接影响骨盆内脏神经的情况下并非如此。不幸的是，不能在不撕裂子宫内膜异位症的情况下释放骨盆内脏神经。在这些情况下，必须进行盆腔内脏神经的双侧暴露，并且外科医生必须尝试估计将在子宫内膜异位切除时造成的神经损伤的量。在双侧疾病的情况下，一些子宫内膜异位症可能不得不留下，除非之前已经讨论过并且患者术前已选择自行导尿而不是不完全切除[41]。

骨盆壁和躯体神经子宫内膜异位症和神经保护

骶神经丛的完全暴露和躯体神经的识别需要发展腰骶和闭孔空间，从髂腰窝的水平开始，位于髂外血管的侧面，并沿后尾方向进一步，允许用于鉴别腰骶干和闭孔神经的近端部分。当接近侧骨盆壁时，骶神经丛及其分支的选择性解剖和内侧动员需要良好的解剖暴露骶神经丛的远端部分 - 坐骨神经及其远端分支，阴部神经和对肛提肌的神经紧张。该技术允许安全切除广泛的子宫内膜异位症，其渗透坐骨神经孔和坐骨神经及其分支的周围环境。此外，可以在Alcock管的水平上识别阴部神经和血管，并且骶棘韧带和阴部血管的横切可能是进一步解剖所必需的[42-44]。

对骨盆神经解剖学的认识导致所有疾病的分离和消除，具有足够的手术激进性，释放躯体神经，可以完全消除症状[18]。

除了对外科神经解剖学的了解外，在骨盆侧壁的体细胞子宫内膜异位症中进行有效治疗和神经保护的主要因素是基于神经系统检查和MRI的术前症状识别和地形诊断[44]。提示坐骨神经丛子宫内膜异位浸润的主要症状是：

- 臀肌/会阴/下肢疼痛或异常性疼痛（腰骶神经的皮肤疼痛）

- 阴道/直肠异物感

- 与腰骶神经的皮区单侧疼痛相关的难治性尿急

- 难治性的排便困难或肛门痛

- 膀胱/直肠里急后重，没有子宫内膜异位浸润膀胱或直肠的迹象

无论何时出现这些症状中的一种或多种，​​都必须仔细进行腰骶丛的术前评估，并且只有在确切的诱捕部位（地形图诊断）完成后才能对患者进行手术[44]。

神经保护虽然使用地标：“非接触”技术

上述技术在技术上要求很高，需要高清成像，术中神经刺激和腹腔镜神经解剖中的训练。如果由于缺乏设备或培训而无法获得这些资源，建议使用手术标志以避免在高神经密度区域进行解剖，从而增加神经损伤的风险。这些是作者所谓的“非接触”技术，因为它们涉及减少激进性以避免无意的神经损伤。

图6.7显示了患者的后穹窿的腹膜视图，该患者的左骶神经根，盆腔内脏神经和下腹下神经丛被解剖。观察直肠窝内的解剖区域（虚线周边），骶前筋膜深处。图6.8显示左下腹神经和下腹下神经丛的解剖，以更好地了解腹膜后解剖。


图6.7左腹下神经丛区域的腹膜透视图（虚线周长）


图6.8同侧直肠和卵巢窝（IP 漏斗骨盆）腹膜切除术后左下腹神经和神经丛

通过这些图像，很容易得出结论，应该避免在没有事先暴露下腹下神经丛的情况下对直肠窝进行更深层解剖，特别是在双侧疾病的情况下[41]。

此外，当解剖直肠阴道空间时，直肠外侧的任何解剖都可能损伤盆腔内脏神经。因此，外科医生必须尝试使用​​前直肠壁作为限制来执行所有切除。

肠切除和神经保护

可以使用各种技术去除肠子宫内膜异位结节，包括粘膜剥皮，结节切除术，全层椎间盘切除术和节段性切除术[45]。

提出的治疗肠子宫内膜异位症的第一个干预措施是前壁结节切除术，Nezhat等人对此进行了描述。在1994年[4]，腹腔镜吻合器的发展之前。然而，许多作者提出这种方法可能会留下残留的疾病组织并增加复发率[46]，尤其是当病变浸润深于内层肌层时[47]。此外，由于机械缝合技术的发展，节段切除越来越可行，这种更激进的手术已经成为这种适应症最常用的技术[48]。

然而，多达45％的患者在子宫内膜异位症的节段性肠切除术后未改变肠道功能障碍[49]。这可能是由于结直肠吻合术的狭窄，直肠去神经支气管，通过吻合术导致的结肠直肠内阻，以及术后过渡性便秘[50]。从这个意义上说，前直肠壁结节切除术似乎是一种更合理，良性疾病导向的手术，因为子宫内膜异位症被认为是从浆膜渗透到粘膜层的肠道。它的理论优势包括减少脱落和乙状结肠的脱髓鞘和去神经支配，因为在直肠窝中需要更少的解剖，这可能通过直接切除它们或通过侧向热扩散来损害下腹下神经丛的自主神经[ 50。这个模型可以解释为什么Fanfani等人。 [7]分别观察到接受节段性和盘状切除术的女性的尿潴留率为14％。对于接受更保守治疗的患者，肠功能评分也更好。因此，尽可能选择结节切除术优于节段性切除[45,51,52]。

神经保留在根治性盆腔肿瘤手术中的应用

保留腰骶神经丛的神经

虽然不如参数切除术那么重要，但神经保留概念也必须应用于盆腔淋巴结切除术。然而，由于盆腔淋巴结切除术中神经束更容易可视化，因此大多数文章都没有讨论神经保护知识，因此，这里应对其进行综述。

盆腔淋巴结切除术的第一步是确定腹膜表面上的盆腔淋巴结切除标志物，从髂外动脉和腰肌开始，并且当可见时，生殖股神经。之后，创建一个宽的腹膜切口，从脐动脉开始，通过圆韧带，直到parieto-colic沟。必须在髂外血管的表面和侧面识别生殖器 - 神经并进行解剖（图6.9）。

在这些第一步之后，对髂外血管和淋巴结外侧的无血管平面进行钝性解剖，使外科医生能够在远端形成闭孔窝并在颅骨上形成髂腰窝。通常被描述为I级盆腔淋巴结切除术的深度限制，闭孔神经可以容易地在闭孔窝的远端部分被注意和解剖。在从骨盆壁小心结扎小血管后，闭孔神经可以从淋巴管上轻轻地移动到髂腰窝的近端部位（图6.10）。

在闭孔转移切除术较少见的情况下，通过在切除术前识别腰骶部和坐骨神经来开始手术更安全，以避免不明显的损伤（图6.11）。

在闭孔神经从脂肪淋巴组织侧向动员后开始内侧解剖。结缔组织的气体渗透有助于可视化空间解剖。通过内侧腹膜叶下的平缓钝性解剖打开外侧膀胱旁空间，直到可以识别和内侧化脐动脉。


图6.9右闭孔窝（OF）的解剖开始于闭塞脐动脉水平（未显示）的腹膜切口和圆韧带（RL）横切至parieto-colic沟，然后发育腰肌（PM）和髂外血管（EIV）之间的无血管空间。 生殖器神经（*）标志着该空间的侧向限制


图6.10左侧盆腔淋巴结切除术的最后一个方面：腰肌（PM），生殖器股神经（GFN），髂外动脉（EIA）和静脉（EIV）以及闭孔神经（ON）


图6.11闭孔转移（OM）切除术中的腰骶干（LST）夹层

在这个空间深处，可以在解剖的侧面观察到闭孔神经和髂外血管。通过继续解剖另外1或2厘米，到达提肛肌，完成侧向膀胱空间解剖（图6.12）。

应避免对闭孔神经过度牵引，以防止神经扩张和/或撕裂（图6.13）。

子宫内膜癌，卵巢癌和高危宫颈癌。在该步骤中神经损伤的风险将是上腹下神经丛（SHP）和下腹神经（HN），其通常被误认为是淋巴组织。为了避免无意中横穿SHP，外科医生必须拉起乙状结肠并开始头尾骨切除，继前主动脉神经纤维到SHP和HN双侧拉动它们（图6.14,6.15和6.16）。
 
保持主动脉干和上腹部神经丛的交感神经纤维

常见的髂区切除，称为II级盆腔淋巴结切除术[39]，


图6.12右侧输尿管空间完全解剖显示右侧输尿管（U），脐动脉（UA），脐静脉（UV），闭孔动脉（OA），下腔静脉（IVV），髂内静脉（IIV），下位臀动脉（*）和闭孔神经（ON）

保留下腹神经分支，骨盆内脏神经和下腹部神经丛

通过去除肿瘤周围的软组织来授予肿瘤手术中的局部控制。在根治性子宫切除术和子宫切除术中，大多数情况下，这种激进可能会对膀胱和肛门直肠功能造成严重损害，对生活质量产生极为不利的影响[1]。

在子宫内膜异位症中，在切除子宫颈旁组织之前，神经束的解剖和暴露是重要的。与子宫内膜异位症不同，在肿瘤手术中，健康组织允许更容易地解剖空间和神经的可视化，以及非接触技术的更有效和更少挑战性的使用。另一方面，可能需要广泛的神经切除来控制肿瘤，并且留下疾病不是一种选择。


图6.13腹腔镜盆腔淋巴结切除术中左闭孔神经（ON）的机械损伤（a）和修复（b）


图6.14交感神经纤维的头尾解剖是在结肠系膜（MC）的前牵引和腹膜下的无血管空间的发展下进行的，揭示了交感神经束（SB）


图6.15保留神经的II级腹腔镜盆腔淋巴结切除术的最后一个方面显示上腹下神经丛（SHP），下腹神经（*），骶骨岬（SP），左外（EIA）和内髂动脉（IIA） 和右髂总静脉（RCIV）


图6.16横向牵引下上腹下神经丛（SHP）的骶骨顶（SP）区域的最终解剖，显示主动脉分叉进入左髂总动脉（LCIA）和右髂总动脉（RCIA）以及髂总动脉（RCIA）的汇合处左髂总静脉（LCIV）和右髂总静脉（RCIV）

如前所述，下腹部和盆腔内脏神经都是薄束，很容易被误认为宫颈旁结缔组织。出于这个原因，肿瘤骨盆手术中的神经保留技术基于解剖学标志。四个关键空间的知识 - 内侧膀胱旁，外侧直肠（Latzko），内侧直肠（Okabayashi）和Yabuki第四空间 - 是关键的，以及两个结构：输尿管和深子宫静脉（图6.3,6.4，和6.5）。

在盆腔淋巴结切除术和侧面空间打开后，通过将膀胱部分动员至子宫颈尾部2或3cm来发展内侧膀胱间隙。解剖内侧膀胱旁空间然后也使用发散力，在解剖内侧空间时横向推动脐动脉和内侧膀胱血管。以这种方式，外科医生可以注意到前部参数解剖（图6.17）。

使用IP韧带的内侧牵引在其穿过髂动脉的水平上解剖直肠空间。在该平面后面一或两厘米处，确定输尿管。通过向内侧推动输尿管来完成对直肠空间的仔细解剖，同时钳子的发散运动解剖其与髂内动脉之间的无血管平面。对于子宫动脉的出现进行远端切除，在输尿管 - 腹下神经分支的后方1-2厘米处可以观察到剖宫产和深部子宫静脉穿过前方的位置（图6.18） 。此时可以解剖下腹部神经，有助于防止在手术后期的无意伤害。下腹神经横向（Latzko空间）和中间（Okabayashi空间）划分直肠空间（图6.17）。必须确定下腹神经分支，并且不能忽视内侧和外侧直肠间隙的解剖。


图6.17膀胱下腔由下膀胱动脉（IVA）分为内侧（PVM）和外侧（PVL）。 HN下腹神经


图6.18横向膀胱旁（Latzko's）空间的远端方面


图6.19右侧子宫血管（紫外线）凝固，切割，内侧牵拉，显示前（箭头）和后（实心箭头）子宫颈旁组织

在膀胱切除和直肠空间解剖后，子宫血管控制必须在宫颈切除术之前进行。在B型根治性子宫切除术期间，子宫动脉可以在其在输尿管上方的交叉水平处凝固和切割。它也可以在其原点切割，然后在输尿管上滚动。第二种选择是优选的，因为它还去除了该区域中可能的淋巴结。输尿管可以作为下腹下神经丛的宫颈部分的参考[1]。在输尿管及其分支到子宫，子宫颈和上阴道的内侧切除子宫颈旁组织将保持对膀胱的神经支配。

在C型根治性子宫切除术中，子宫颈旁组织的横断发生在与髂内血管系统的这个交界处，因此子宫动脉凝固并在髂内动脉的起源处切断。在切除的后部方面，先前解剖的下腹神经在直肠空间中被识别并被系统地保存。深部子宫静脉横断，但静脉尾侧的子宫颈旁组织的神经成分得以保留。应避免解剖静脉后的神经组件（非接触技术）。

子宫动脉沿着围绕它的宫旁组织被带到输尿管上方，子宫深静脉被带到输尿管下面。还切除了子宫颈旁组织的后部，并且输尿管完全操作。子宫深静脉是外侧宫颈切除术的尾部极限，位于子宫动脉和静脉下方约1-2cm处。深入这种静脉，深部下腹神经丛的分支进入膀胱，它们的部分将导致尿潴留（图6.19）。

子宫颈旁组织（宫旁）的尾侧部分包括下部胃下丛的主要部分。因此，尽管一些纤维会被划伤，但可以解剖子宫颈旁组织的头内侧部分。下腹下神经丛的远端部分位于阴道侧壁和膀胱韧带的尾侧 - 背侧部分较深处。内侧阴道空间（Yabuki第四空间）在膀胱体空间的侧面被解剖，揭示输尿管插入膀胱，其被用作神经的参考并且有助于尽可能多地保留神经丛[54]。 （图6.20）。通过限制阴道上部的球囊切除术（不超过2厘米），外科医生可以确保沿着阴道和膀胱侧壁延伸的下腹下神经丛的大部分纤维将保持不切口，保持膀胱神经支配（图6.21）[14,53]。


图6.20 Yabuki的空间（*）在膀胱空间（VUS）的侧面被解剖，以提供穿过子宫颈旁组织（PC）的输尿管（U）的明确概念，其标记其内侧（血管）及其侧面 （神经）部分


图6.21神经保留根治性子宫切除术的手术片。观察参数的三角形形状（右侧突出显示）和阴道袖口（VC）的长度约2厘米。这种切除确保了进行并保留了大部分膀胱神经支配

结论

自主神经的保存对于成功治疗DIE和妇科癌症至关重要。出于这个原因，在不同的专业领域开发了神经保护技术，主要包括尽可能识别和尊重神经和神经丛。如Possover等人所述。 [40]，该技术的主要原理包括在接近直肠阴道空间和参数的任何病变之前识别盆腔内脏和下腹神经以及下腹下神经丛。如果神经暴露不可行，应使用标志来指导外科医生避免高神经密度区域。在直肠子宫内膜异位症的情况下，前壁结节切除术优于节段性切除术。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf