微创妇科基于证据的方法：5 深部子宫内膜异位症手术中的解剖标志

介绍

深部子宫内膜异位症（DE）代表慢性炎性疾病，影响骨盆内脏和腹膜和腹膜后结构，并通过渐进性浸润和回缩机制完全扭曲其正常方面和相互关系。其手术治疗的主要目标之一，即减少骨盆疼痛和提高生育能力，是恢复正常的骨盆解剖学。出于这个原因，外科医生必须对骨盆解剖学有深入的了解，以便重新评估严重扭曲的手术区域。因此，骨盆解剖学标志代表了开始手术的基本参考点，例如骨盆内脏的动员，宽腹膜切除术，或要保留的其他解剖结构的识别，例如神经保留手术中的副交感神经和正交神经系统骨盆神经纤维。

本章的目的是说明所有盆腔顶骨或内脏的复古或腹膜标志，可用于彻底，安全和解剖手术根除DE。

骨盆：限制和顶层地标

骨盆是一个锥形腔，与腹腔一直向下，由骨盆底向尾侧闭合，由肛提肌[1,2]代表。后者代表骨盆空间的尾部极限，在腹膜后结构的发育过程中必须进行解剖，以便获得对输尿管，骨盆神经和参数的手术标志的最佳识别和动员。肛提肌由三部分组成（图5.1）：

1.耻骨尾骨肌

2.髂尾肌

3.坐骨神经肌

在这些肌肉的侧面，盆腔被闭孔肌闭合（被髂尾肌所谓的“白线”分开）和梨状肌的背侧闭合。 所有这些肌肉都被厚厚且严格粘附的纤维化结构覆盖，称为顶骨盆骨筋膜，它真正代表了手术标志，必须进行腹膜后间隙的解剖[1,2]。

骨盆腔也具有骨骼限制，其代表在根除严重DE的过程中用于解剖操作的有用解剖学标志。


图5.1完全盆腔脏器切除术后颅尾部肌肉及其三个组成部分的颅尾视图：耻骨尾骨肌（pubo-CM），髂尾肌（ilio-CM），坐骨神经肌（ischio-CM）


图5.2腹腔镜下骶窦突出部和右输尿管，髂血管，右下腹神经的腹膜外形与子宫 - 骶韧带和直肠系膜的关系

背面，骶骨前突是后腹部开放步骤的起点，以面对影响骨盆后房的DE（“圆环子宫”，道格拉斯小袋，后宽韧带，子宫骶和直立 - 阴道韧带，外侧直肠韧带，也称为直肠杆，直肠 - 阴道隔膜，盆腔输尿管，骨盆神经支配的正 - 和副交感神经组件（图5.2）。

L5-S1椎骨的交界处构成前弓，其限定腹腔和盆腔之间的界限。在骶骨前部，骶骨（由S1-S2-S3-S4-S5椎骨的融合形成）形成由尾骨向下封闭的凹陷。骶骨被顶骨盆筋膜的区域部分覆盖，称为骶前筋膜;这种结构是一个重要的解剖学标志，必须在直肠乙状结肠的后部解剖过程中得到尊重，以便在根除肠道浸润的情况下制备手术野。事实上，解剖必须沿着这个筋膜的表面进行，在这个和内脏直肠筋膜（筋膜固有筋膜）之间，注意不要打断它，因为有可能在中间骶骨处造成血管病变静脉或动脉以及由骶前筋膜覆盖的众多动静脉骶前吻合口。

相同的骶前筋膜横向延伸以覆盖骶丛和骶骨根S1，S2，S3，S4和S5，其位于梨状肌的腹面上。在这个领域，手术切除的主要问题是保留顶叶筋膜，以免破坏骶骨根的副交感神经系统;然而，在DE浸润或压迫骶骨根部的内脏筋膜的情况下，必须去除顶骨筋膜以彻底根除疾病[3]。

在一些广泛的浸润模式中，内脏筋膜本身可能需要切除，并且有证据表明筋膜浸润反映了结直肠子宫内膜异位症患者的疾病严重程度。其去除会影响术中发病率，并可能导致排尿功能障碍的发生率更高[4]。

骨盆的腹侧边缘由两个坐骨神经分支闭合（图5.3），通过耻骨韧带在耻骨水平处内侧连接。这些骨标志物应特别用于治疗DE浸润前房或在需要完全动员膀胱的情况下（例如，对于大的膀胱结节进行延长膀胱切除术或在以下情况下获得无张力缝合线）输尿管再植术）。

在这些情况下，膀胱从前腹壁开始操作，在内侧识别脐尿管并横向识别闭塞动脉的轮廓。脐（或闭塞）动脉是腹壁的第一个前顶叶分支，可作为解剖的参考，但也可以通过DE收缩和浸润。该韧带起源于子宫角，到达腹股沟韧带进入的腹腔孔。这种结构由所谓的Sampson动脉血管化，该动脉是子宫动脉的三个末端分支之一（连同子宫底分支和salpinx分支）。它可以切片，以便在子宫腺肌病广泛浸润膀胱 - 子宫褶皱的情况下更好地动员子宫;此外，它可以在其结节渗透的情况下被切片和去除。


图5.3耻骨后（Retzius'）空间的腹腔镜视图，详细查看ischiopubic分支和圣托里尼耻骨后静脉丛

下腹动脉分裂（即髂内动脉）;它穿过宽韧带下面的腹膜后，在发生子宫动脉和上膀胱动脉后，在对称膀胱空间的对侧检查中到达前腹壁，在ischiopubic分支的水平，从而将自己引向脐部。这条动脉（也被认为是韧带）代表了对侧膀胱空间开放的有用的解剖学标志：这个空间可以相对于脐动脉分为内侧或外侧，因此具有内侧或外侧的膀胱空间，分别。因此，膀胱动员的过程从腹膜腹膜内侧到脐动脉切口向尿道（中线）开始，尿道可以从头部向胸腔切开（从而避免对膀胱的损伤）允许尾部发展耻骨空间（所谓的Retzius空间），直到Santorini静脉耻骨后和尿道旁神经丛。这种静脉系统代表膀胱动员的中位尾部解剖标志，并且不会因严重出血的可能性而受损。在某些情况下，相反，膀胱需要进一步的侧向操作，这可以通过在闭塞的动脉侧面开放和解剖侧向旁腔来获得。

最后，圆韧带是前腹后腹股沟区的另一个标志
 
腹膜表面：膀胱子宫皱褶，广泛韧带，Douglas'袋，子宫骶韧带

腹膜是一个浆膜，覆盖内腹壁和所有骨盆内脏（卵巢除外）和连接的韧带，其中形成小袋和褶皱[1,2]。

示意性地，腹膜形成三个解剖学标志，其在DE的治疗中具有重要意义。

1.膀胱 - 子宫褶皱：覆盖Halban颈前筋膜的腹膜褶皱，反映在子宫颈的前面和膀胱的一对（图5.4）。 它通常由子宫腺肌病的生长通过子宫前壁延伸，渗透膀胱 - 宫颈和膀胱 - 阴道隔膜而渗透。


图5.4腹腔镜观察膀胱 - 子宫褶皱，阔韧带前叶和脐（闭塞）动脉的轮廓

2.直肠褶皱（Douglas'小袋）：它是腹膜的后反折，位于至少1.5-2 cm的尾颅 - 水平，与膀胱 - 子宫褶皱的相应反折水平相对应。它覆盖了颈后区（所谓的圆环子宫，子宫颈后面的两个子宫骶韧带的收缩点），在直肠的前面至少与肛门相距8厘米的位置（图5.5）。在侧面，直肠 - 子宫囊与子宫 - 骶韧带约束，尾部与阴道 - 阴道隔膜相连。

宽阔的韧带：它是覆盖子宫外侧翼的腹膜片，由圆韧带，输卵管和子宫 - 卵巢韧带照射。它可以分为两个部分：前叶，腹部到圆韧带，继续腹膜覆盖膀胱 - 子宫褶皱和膀胱穹隆，后叶覆盖输卵管直到壶腹和子宫卵巢韧带并且局限于子宫骶韧带的轮廓[5]。

骨盆空间（Retzius'，Bogros'，侧面和内侧膀胱旁，膀胱子宫，侧面和内侧直肠，直肠阴道，逆直肠）

耻骨后（Retzius'空间）

耻骨后空间（图5.3）是在耻骨后表面与耻骨 - 耻骨分支和膀胱穹窿之间延伸的中位骨盆空间[6]。对于膀胱子宫内膜异位症的手术方法非常有用，特别是在膀胱全层浸润的情况下需要切除膀胱壁的大面积区域。在这些情况下，为了获得无张力缝合线，需要良好的膀胱动员。因此，从前腹壁中线（图5.6）的脐尿管部分开始，在膀胱穹顶的颅骨极限之上，可以实现穹顶的部分动员，如果解剖，最初在中间平面上进行，通过解剖内侧副膀胱空间横向延伸。在膀胱侧向浸润的情况下，也需要开发侧向的旁腔。这个空间的尾部界限由圣托里尼的静脉丛向内侧和尾侧双侧表示，并且侧向由内侧旁腔空间的骨盆底部表示。 Retzius空间的侧向限制由脐带前膀胱筋膜（也称为Charpy筋膜），生殖 - 骶筋膜的腹侧部分给予，其继续在内侧与膀胱 - 颈部筋膜[7]。


图5.5腹腔镜图像的直肠 - 子宫（道格拉斯）折叠，子宫 - 骶韧带，阔韧带后叶和下腹神经


图5.6腹腔镜下的脐尿管图像，在耻骨后空间发育的最初阶段切开，与膀胱穹顶和耻骨 - 耻骨分支的关系


图5.7腹腔镜观察Bogros的空间，Retzius的空间，以及膀胱完全移动后的耻骨 - 耻骨分支


图5.8膀胱外侧子宫内膜异位症横向操作期间侧房旁空间的腹腔镜观察

Bogros空间

腹股沟后空间（或Bogros'空间）是腹膜外双侧空间，位于腹股沟韧带深处的侧向旁腔（PVS）后面（图5.7）。它横向限制于筋膜横突，多发于腹膜腹膜，横向由髂筋膜[6]。

侧向对流空间

膀胱间隙（PVS）发展使得双侧初始进入骨盆的前外侧区域，用于在根除DE或膀胱切除术和/或输尿管膀胱造口术等重建手术过程中进行膀胱侧向入路（图5.8）。

相对于闭塞的脐动脉和脐前膀胱筋膜，它可分为内侧PVS和侧向PVS，它们分别代表其外侧和内侧限制[8-10]。

每侧PVS的解剖极限如下：

侧面：顶骨盆筋膜（PPF），髂外静脉/动脉和腹股沟逆行

内侧：湮灭的脐动脉和脐带前膀胱筋膜

腹侧：Bogros腹股沟后间隙和Ischio耻骨支

背部：Mackenrodt的子宫韧带（外侧宫旁）与子宫动脉和静脉

颅骨：宽韧带前叶的圆韧带和腹膜

警告：盆底，即由PPF覆盖的髂骨 - 尾骨肌及其与闭孔肌腱筋膜骨盆和腱腱提肌（ATFP和ATLA）的附着

侧向对流空间的开放与发展

在骨盆壁水平（以及其切口部分的外侧部分的侧向和腹侧牵引）凝固和横切圆韧带后，宽韧带的前腹膜层和后腹膜层用颅骨和背腹直接打开。解剖，并确定输尿管。在随后的解剖之后，更确切地说，在其向前到达腹壁的过程中识别出消失的脐动脉。然后通过脐动脉的柔和内侧牵引与外侧脐韧带筋膜片一起发展外侧副旁腔空间，直截了当

发展 - 脐动脉和髂外血管之间的细胞组织。

这个空间发展到盆底水平，直到覆盖肛提肌的顶骨内盆筋膜，从而同意识别内部闭孔和尾骨肌[11-13]。

头：阔韧带后叶的圆韧带和腹膜[3]

肠系膜上括约肌是在内侧（Okabayashi's）和外侧（Latzko's）直肠间隙之间出现的结缔组织束，它也被称为输尿管叶或输尿管。在该水平，两个内脏骨盆筋膜融合，并且在它们之间包含输尿管，下腹神经和下腹部膀胱的输尿管分支。这片叶子将输尿管包裹到其膀胱入口约4厘米，并包含血管和神经元素以及平滑的肌肉亚腹膜细胞。

Latzko空间的开放是DE横向和后部参数切除术中的一个特殊关键步骤，可以完全进入髂内动脉（腹下）血管分支，特别是子宫动脉，还有内脏骨盆神经支配，如骨盆内脏神经和骨盆丛[3,11-13]（图5.9和5.10）。

横向直肠间隙

侧面直肠间隙（PRS），也称为Latzko空间，是腹膜后无血管区域，通常通过打开髂内动脉（外侧）和输尿管（内侧）之间的空间在中间静脉和骨盆壁之间解剖。

其解剖学限制如下：

内侧：内脏直肠内直肠筋膜（筋膜固有筋膜），直肠外侧韧带（直肠翼，直肠柱）和输尿管

侧面：顶骨盆筋膜（PPF），下腹下神经丛与盆腔内脏神经，髂内动脉和梨状肌

背部：骶前筋膜和骶骨

腹侧：Mackenrodt主要韧带和子宫颈旁组织（外侧宫旁的颅韧带和尾侧韧带）

尾：骨盆底，即坐骨 - 尾骨肌，耻骨直肠和耻骨 - 尾骨肌的分支
 
Latzko侧方直肠旁间隙的开放与发展

在骨盆边缘水平识别输尿管的过程后，凝固，切开并打开腹膜。然后，从髂血管分叉的水平开始，右侧拉兹科的直肠空间被开发出来。通过在髂内动脉（外侧）和输尿管（与中间静脉一起向内侧拉动）之间形成空间，对中间静脉和骨盆壁之间的乳晕组织进行钝性解剖（在颅骨和背腹方向）打开该空间。到覆盖骨盆底的顶骨盆腔筋膜水平。该步骤允许识别尾椎和褶皱肌的背部和髂内淋巴结。


图5.9左侧外侧宫旁的腹腔镜视图，详细观察子宫浅动脉（SUA）和静脉（SUV），深部子宫静脉（DUV）和pel-vic内脏神经（PSN）， 直肠间隙（PRS）和旁腔隙。 在闭孔窝中，闭孔神经和静脉暴露在侧面


图5.10左腹后路旁腹腔镜与腹下神经，盆腔内脏神经和子宫骶韧带的腹腔镜观察

所谓的下丘脑筋膜的识别包括覆盖肌肉的前骶骨顶骨盆筋膜，并由来自骶骨根S2-S4的这个水平的副交感神经骨盆内脏神经刺穿，并指导他们的纤维与下位穿过子宫颈旁组织的低胃丛（或骨盆丛）。

然后将这种筋膜片穿透并且通过中侧外侧解剖直接发展，并且骨盆内脏神经被完全识别和暴露，以便在外侧和后部神经保留的参数切除术期间保留它们的纤维。

在这些手术中，骨盆空间的钝开被认为是关键步骤，允许识别手术标志和更好的宫旁韧带暴露。

在手术步骤结束时，连同内侧的副管和直肠空间的开口，在每个半骨盆中打开四个腹膜后的无形空间，从而将淋巴结组织从内脏和内脏中分离出来并进行分离。宫旁隔室。参数组织在以下三个部分中从每一侧出现：

- 前部宫旁部：由膀胱 - 子宫韧带的颅和尾部层组成 - 外侧宫旁节：由 - 韧带，也称为Mackenrodt韧带（颅）代表，与子宫颈旁组织在一起

与副感觉缺失（caudad）

- 后部宫旁部：由子宫 - 骶韧带（颅）和直肠 - 阴道和外侧直肠韧带（尾部）组成[3,11-13]

内侧副传统空间

内侧PVS，如先前所暴露，代表PVS内侧至闭塞动脉的一部分，内侧与膀胱和子宫颈膜筋膜，脐动脉和脐带前膀胱筋膜侧向，以及尾侧和腹侧与 提肛肌。 它是有用的，因为当不需要进行膀胱对的过度动员时，它可以进入膀胱的侧板。 此外，在输尿管切除术进行DE浸润的情况下，它可以方便地进入前部宫旁（图5.11）。


图5.11内侧副膀胱空间的腹腔镜图像，内侧至闭塞动脉，在膀胱内膜异位症的情况下，用于膀胱内侧入路

内侧直肠空间

内侧（Okabayashi's）PRS是输尿管和中间静脉以及直肠内侧限制的直肠间隙的一半[14]。腹部继续与侧面宫旁和背侧与骶骨和复古直肠空间。解剖这个空间的效用是由于输尿管的内侧隔离，使得能够进入后部宫旁。特别是，在其竞争中使输尿管和中间静脉管与腹下神经侧向化，这个空间的开放允许分离和镂骨子宫 - 骶和阴道 - 阴道韧带，从而通过神经保留技术去除子宫内膜异位浸润。在需要对输尿管动员进行横向参数切除术或前列腺切除术时，输尿管广泛分离（或在输尿管松解的情况下）对内侧间隙空间的了解也很重要。主要输尿管切除术和输尿管膀胱造瘘术（有或没有Psoas Hitch手术）[3,10-13]（图5.12）。

并且中间 - 外侧方向直至骶骶筋膜水平（也称为Waldeyer's fas-cia）。然后在直肠切除术中根除DE切除该筋膜。在这个手术步骤中，在直肠前和直肠前空间之间的薄且松散的前骶骨骨盆筋膜被直接动员并横向拉动。这个外侧部分被上腹部腹下神经丛包围，位于眶骨上的骶骨水平，由下腹神经和腰骶交感神经干链的前分支双侧延伸。在此步骤中，双侧识别骶骨根S2-S4和盆腔内脏神经[15]。

纵骨直肠平面的解剖是以无血管的方式开发的，直接将直肠周围筋膜从骶前筋膜向下分离到尾骨。前骶顶筋膜覆盖中间骶中静脉（直接排入腔静脉），中骶动脉（源自主动脉），以及许多骶前动静脉吻合术;因此，必须注意不要切割这个筋膜，以免在这些血管上产生病变并产生重要的出血（图5.13）。
 
直肠后间隙

对骶骨凹陷处的直肠旁间隙的后颞面解剖可进入直肠后间隙，在中线上打开所谓的“神圣的heald平面”。解剖是在颅骨尾端直接进行的。

直肠阴道隔膜（RVS）

RVS从道格拉斯的直肠阴道袋底部延伸到会阴体顶部的泌尿生殖器阴蒂。它由阴道后壁和前纵隔壁插入的结缔组织代表，其尾部 - 尾部极限由肛提肌代表[16]。


图5.12内侧直肠（Okabayashi）空间的腹腔镜视图，证明左下腹神经（LHN），盆腔内脏神经，以及尾部，阴道 - 阴道空间，为剖析直肠乙状结肠而开发的 DE渗透肠道


图5.13完全解剖和直肠切除术后直肠空间的腹腔镜视图。详细说明左侧（LHN）和右侧（RHN）下腹神经，由上腹下神经丛引起

Koninckx等。 1993年将DES渗透到RVS中分为三种类型：

（a）由锥形浸润性病变形成的DE，其最深部分逐渐变薄和变薄

（b）将位于RVS中的病变上方的肠区域缩回

（c）位于RVS背景下的球形病变

DE的手术主要关注的是RVS的发展，以便在严重受累的情况下去除该解剖区域的纯结节或从子宫颈区域/子宫骶骨韧带中释放浸润的直肠壁。 - 后房的 - 在文献中，有两种不同（但功效相当）的方法用于打开RVS（图5.14）。

经典的方法是“病变导向”，包括沿着头尾轴开放这个空间，沿着疾病的边界切割，最后一步是开发相同的RVS。

根据神经保留程序，一种不同的方法是腹膜后手术，它在后内侧，头尾侧和腹侧方向提供RVS的发展。 通过这种方式，首先将直肠空间切除到骨盆底的水平; 然后，关于病变，尾部接近RVS的外侧边界的解剖，这是最后被切除的病变。 因此，这个概念是在腹膜后工作，围绕背部（骶前平面）的疾病，并在所有重要的腹膜后结构（如输尿管和下腹部神经）被切除时切除疾病。 尚未确定和侧化。 这种程序在作者的机构中经常使用，并且已被证明是安全和有效的[9,11]。


图5.14阴道切除术后直肠阴道隔膜的腹腔镜观察，直至肛提肌水平。输尿管的腹膜后视图，与左右胃下神经的关系（分别为LHN和RHN）

血管化：子宫动脉

子宫动脉以不同的方式来自下腹部。在60％的病例中，子宫干直接来自髂内动脉的前支和来自分离的躯干的闭塞的脐动脉。在40％的病例中，子宫动脉代表脐动脉本身的一个分支。它很少来自闭孔动脉。它指导内侧和尾侧在坐骨棘的水平上下降，然后横向通向子宫，然后以典型的螺旋方式上升到侧壁子宫壁[1,2,5]。

子宫动脉在离子宫壁约1.5cm处穿过输尿管。侧枝分支是膀胱阴道（多达5个在输尿管十字架的侧面出现）;输尿管（不稳定），子宫颈 - 阴道动脉（在输尿管十字架内侧独特而在前后分支处分开）;子宫颈和子宫体的内脏分支。

几个吻合系统可能以复杂的方式交叉髂外血管，髂内血管，主动脉环（即肠系膜动脉和腰椎血管），因此如果在外科手术过程中牺牲两个子宫动脉中的一个，子宫血管喂养可能会完全恢复。

在Latzko的直肠空间中对下腹部躯干进行更加尾部的解剖可以识别中间直肠动脉（MRA）和深部子宫静脉（DUV）的过程，这代表了用于识别平面的恒定解剖手术标志从宫颈神经（背侧和尾侧）划分宫旁窦血管（腹侧和头侧）。

输尿管

输尿管位于骨盆区域上方的部分很少受子宫内膜异位症的影响。然而，在大约1％的患者中，输尿管的位于骨盆区域和膀胱下方的部分可能受到子宫内膜异位症的影响。

通常描述了两种类型的输尿管子宫内膜异位症：外膜型，其特征在于外膜组织中的子宫内膜异位病变，以及由肌层中的内膜 - 心脏病增生所特征的内在型。外在形式可以通过输尿管溶解来治疗，而内在形式需要通过原发性输尿管输尿管造口术或输尿管再植术切除相关节段，有或没有Psoas-hitch和/或Boari皮瓣手术[17-19]。

腹腔镜手术期间的输尿管病变可被认为是罕见的事件，估计约为0.2-2％，但这可能被低估[20]。

尽管如此，子宫内膜异位症改变了解剖结构，增加了输尿管创伤的风险（这些病变中有38％发生在子宫内膜切除术的手术中）[21,22]。

因此，每个接近子宫内膜异位症的外科医生都必须熟悉输尿管的特殊解剖结构。

输尿管的腹段从肾盂延伸到骨盆边缘。右输尿管开始于十二指肠的下行部分。在它们的起源之下，输尿管被卵巢血管（所谓的水上桥）穿过。在输尿管后面，生殖 - 股神经（或其生殖器和股骨分支）在腰肌上方运行。在左侧，嵌入乙状结肠系膜的乙状结肠动脉和静脉在输尿管前方朝向乙状结肠。肠系膜下动脉及其末端分支，即上直肠动脉，沿着靠近左侧尿道的弯曲路线行进。从内侧到外侧，发现以下结构序列：上直肠血管，左输尿管和左卵巢血管。在骨盆入口的正上方，输尿管仍然由于输尿管褶皱而被腹膜覆盖。在输尿管褶皱旁边，性腺血管形成相邻的褶皱（在卵巢的女性，漏斗骨盆或悬韧带中）。

输尿管的骨盆段长约15厘米，约占其总长度的一半。在骨盆入口开始的水平处，它穿过分叉处附近的髂总管（左侧通常位于髂总动脉前方，右侧通常位于髂外动脉前方）。在骨盆内，输尿管可分为两部分。下行部分尾部仍然由腹膜覆盖。它背侧伴有髂内动脉及其内脏分支以及明显的静脉丛。投射到骨盆的侧壁上，输尿管的下行部分穿过闭孔动脉，静脉和神经。在女性中，输尿管骨盆段的下行部分位于卵巢后面。然后，弯曲的部分通过直肠外侧韧带（paraproctium）的中间直肠动脉，以凸曲线摆动，并在接近矢状面方向，即1.5-2 cm（偶尔偶数）穿过子宫血管距离子宫颈边缘1-4厘米）。在这个水平，输尿管到达Mackenrodt描述的子宫宽韧带基部（para-colpium）作为横韧韧带[23]。下腹下神经丛（或盆神经丛）双侧定位比输尿管更加尾部，中间直肠血管几乎在其中心刺穿。最后，末端输尿管向前运行，伴有膀胱的神经维管束。在进入膀胱之前，它通过前阴道穹窿。通常，左输尿管与阴道前壁的关系比右输尿管更紧密（这是输尿管损伤最常见于妇科手术的部位）。

子宫旁组织：前，侧，后

前部参数

前部宫旁（图5.15和5.16），也称为膀胱柱，是在膀胱 - 子宫中隔（膀胱 - 宫颈和膀胱 - 阴道间隙）和内侧和外侧副膀胱空间的外科手术开放和发展后确定的。膀胱支柱分为颅内侧和内侧部分，并由输尿管分为外侧和尾侧部分，分别对应膀胱 - 子宫韧带和膀胱外侧韧带（或膀胱 - 子宫韧带的头和尾部） ）[10,11,24]。


图5.15保留神经的子宫切除术（C1级，Querleu-Morrow）过程中左前部宫旁的腹腔镜观察。 SVA上膀胱动脉，VUL膀胱 - 子宫韧带

侧面的子宫旁组织

通常称为外侧宫旁或子宫旁组织 [10,14,25]是在内侧和外侧副膀胱和直肠间隙的外科手术开放和发展后定义的（图5.9）。它通过输尿管的过程分为头内侧和内侧部分以及侧部和尾部，它们分别对应于主韧带（或Mackenrodt韧带）和子宫旁组织。主要韧带由子宫体和子宫颈侧壁之间的子宫动脉周围的组织组成，对应于浅表子宫蒂（子宫动脉和浅表子宫静脉）以及相关的结缔组织和淋巴组织。 子宫旁组织包括颅（前，浅）血管，结缔和淋巴方面和尾（后，深）神经组件[10,14]。深部子宫静脉（DUV）是两个组成部分之间的恒定界标。此外，国际解剖学命名法中的子宫旁组织包括由外科医生命名为副阴道或阴道旁组织的结构[3,14]。


图5.16保留神经的子宫切除术过程中左前眼宫旁的腹腔镜观察（C1级，Querleu-Morrow）：盆腔神经丛膀胱分支（BB）和子宫分支（UB）的详细信息

后部参数

后外侧宫旁，也称为直肠柱，是在手术打开直肠阴道隔和直肠间隙后定义的（图5.10）。直肠柱对应于子宫 - 骶韧带加上直肠 - 子宫和直 - 阴道韧带（RVL）。

希尔德等人。 [25] 1982年在直接视图中描述了直肠癌全直肠系膜切除术（TME）的清晰解剖，强调了空间和隔膜的解剖学隔离，但未提及直肠外侧韧带（LLR）的解剖学。

在过去的几十年中，激进的盆腔手术中的神经保留技术已被广泛引入并在妇科，泌尿外科和结直肠手术以及DE的根治性手术中发展[24]。子宫 - 骶骨和直肠阴道韧带（RVL）是解剖结构

包含子宫，阴道，膀胱和直肠的内脏自主神经支配的延伸，其浓度在骨盆侧壁的这些韧带的起点附近显著更大。因此，更深的子宫内膜异位症浸润或延伸到这些韧带，手术的激进程度越高，预期的神经逻辑发病率就越高。后者是由于骨盆后韧带中包含的上述内脏自主神经和副交感神经纤维的外科神经消融[3,11-13,16,26]。

根据基于男性和女性尸体半球的数百个解剖的广泛解剖学研究以及基于每年在作者的机构进行的数百次腹腔镜和腹部直肠和宫旁切除术的临床和手术观察，后部宫旁包括三个重要的连接解剖结构（韧带）：

头部结构：子宫骶骨韧带在腹膜的颅部从子宫颈峡部背侧部分延伸到骶骨的腹侧部分。

尾部构造：RVL从腹膜后部的尾部延伸，从直肠的尾侧部分延伸到阴道的背部和尾部，直至骨盆底。
 
直肠筋膜，也称为筋膜固定筋膜）到后尾骨盆壁（从骶骨的S2-S4节段的侧边缘到覆盖闭孔和梨状肌的顶骨骨盆筋膜）。通过来自骶骨根部S2-S4的前部的PSN在该水平给予pel-vic内脏，直肠 - 乙状结肠和肛管的副交感神经支配。 LLR是恒定的解剖结构和淋巴血管和自主神经纤维朝向直肠的途径。它们代表后部宫旁的神经灵魂，包括覆盖中直肠血管的双层内脏骨盆筋膜，PP的直肠分支，以及横向和尾侧向下直肠两侧延伸的软的乳晕结缔组织[3]。它们直肠内脏盆筋膜（固有筋膜整流）和顶叶盆筋膜覆盖肛提肌（尾端）和韦氏直肠 - 骶筋膜（背侧），并终止于远端直肠（横向）的基极[13]之间延伸。

神经支配（下腹神经，上腹下神经丛，盆腔神经神经，盆神经丛，骶骨根，腰骶干，坐骨神经，阴部神经）

由于自主神经损伤，子宫内膜异位症的根治性手术可引起2.4-17.5％的患者的泌尿功能障碍。外科医生对这些神经解剖学的了解是保持术后尿，直肠和性功能的主要因素。以下神经是自主神经系统的骨盆内部分：下腹神经，其合并到直肠间隙以形成下腹下神经丛。大多数神经保留技术涉及骨盆内脏神经和下腹下神经丛的解剖和暴露。然而，地形解剖学的知识和避免术中神经损伤的标志意识似乎是避免术后膀胱和肠功能障碍的最重要因素。

穿过骨盆腔和宫旁韧带的神经纤维是上腹下神经丛（SHP），左右下腹神经（HN），右侧和左侧盆腔内脏神经（PSN），右侧和左侧骨盆神经丛（ PP），也称为下腹下腹丛神经丛。

上腹部神经丛（SHP）

骨盆内脏的骨盆正交神经支配通过SHP和下腹神经（HN）接收其最重要的成分。 SHP位于主动脉分叉的尾侧，主要由两条主要的腰神经组成，这两条腰神经从L2-L3水平的交感神经椎管链合并而来。它还接受来自下腹膜神经丛的节后纤维，其代表尾部延长[8,9]。 SHP参与内脏盆腔筋膜，其纤维向后尾部朝向髂总静脉和动脉，直至骶骨前缘的水平，在那里它分成两个HN。


图5.17腹腔镜观察骨盆内脏正位神经支配，包括上腹下神经丛（SHP），左右下腹神经（分别为LHN和RHN），解剖后直肠空间，推荐为DIE的直肠乙状结肠切除术。还显示了肠系膜下动脉的轮廓

对于子宫 - 骶韧带，在直肠 - 阴道韧带的背景下，在最后部分，它们横向穿过输尿管。在道格拉斯小袋的水平，至少在这个水平以下2厘米处，它们将纤维与盆腔内脏神经的副交感神经组合在一起，形成盆腔神经丛[3]。在解剖所谓的Heald's圣平面期间，HN通常在苞片水平处被分离和解剖，在DE的肠切除的情况下对于直肠系膜的制备是可行的。在打开直肠阴道隔膜之前，将它们从筋膜固定术和Waldeyer筋膜上分离并在侧面和尾部进行分离。通过这种方式，完成神经保留技术，仅切除指向要切除的肠段的传入内脏神经元件[11]。

胃下神经（HNs）

HNs起源于SHP的尾部极点，位于骶骨顶部的下限水平;它们在直肠空间的背景下穿过骨盆，横向于中胚层并平行于下腹动脉，位于输尿管路线下方1cm处（图5.17）。它们位于所谓的肠系膜上括约肌的背景下，这是对骶前筋膜的腹侧。他们指导自己平行，但最终横向

骨盆神经丛

在比直肠子宫陷凹低1-2厘米处，三到五个副交感神经PSN（包含在LLR中）刺穿覆盖梨状肌腹侧部分的内盆筋膜片，与每个正交感觉HN的末端分支连接近1厘米腹侧并形成混合PP [3]。 PP是双侧神经网络，长约15-20mm，厚10-20mm，位于输尿管（头）和骨盆底（尾部）之间的前骶骨内脏骨盆筋膜中。它在直肠的前外侧表面（腹侧至其LLR）和后外侧阴道穹窿之间双侧延伸。每个PP由中间直肠血管穿过。

从PP出现几个指向骨盆目标内脏的传出纤维分支[27]。这些传出分支可以划分（在LLR级别）分为三组：

1.一个纤维分支，直接指向直肠，中间直肠血管（直肠神经或分支或中间直肠丛）主要通过直肠系膜，LLR和RVL（后路旁），称为“内侧传出束”

2.纤维分支（头传出束）主要朝向子宫（宫颈 - 子宫神经或分支）穿过主韧带（外侧宫旁的颅部）。

3.由三个或四个主要纤维（前部传出束）形成的组，主要朝向膀胱和阴道（膀胱和阴道神经或分支）向前，通过子宫颈旁组织（侧面宫旁的尾部）尾部向上延伸至所谓的前部宫旁（颅和尾部膀胱韧带）（3,27）。

在需要侧面或前部参数切除术的手术根治术中（即，DE浸润膀胱的手术），PP在其后部宫旁的起源处的可视化以及其三个分支的识别允许保留指向子宫的内脏传入和传出纤维 ，阴道，膀胱，以及背侧，直肠。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf