微创妇科基于证据的方法：4 单口手术

介绍

传统的腹腔镜检查是许多（如果不是大多数）需要腹部进入的主要妇科手术的首选方法。传统的腹腔镜仪器和进入装置以及机器人辅助的腹腔镜仪器正在迅速改进。无论是传统的还是机器人腹腔镜检查，作者都希望尽量减少端口的大小和数量。许多外科手术通常通过腹壁中的小切口通过3-5个端口进行。每个附加端口对端口现场并发症的风险很小但不可忽略[1]。这些风险包括出血，感染，附近器官损伤，软组织创伤，疝和减少美容[2,3]。

当Wheeless等人首次在妇科学中描述了单孔腹腔镜检查。进行输卵管结扎术[4]。 Pelosi等人描述了第一个主要的单端口 - 腹腔镜检查。腹腔镜辅助阴道子宫切除术[5]。随着新的仪器和更好的可视化，妇科医生在2007年再次开始重新探索单端口腹腔镜。

直到今天，世界各地的作者使用多个术语来描述通过单个端口进行的腹腔镜检查。然而，在2010年，一个多专业的国际财团推荐了名为laparo-endoscopic单点手术（LESS）的名称[6]。 LESS旨在识别并包括技术上的细微差别，例如使用具有或不具有多个通道的单个端口或通过单个皮肤切口使用多个端口。

一个由LESS专家组成的联盟利用核心原理开发了一种标准化且可重复的技术，用于在妇科进行LESS手术（表4.1）[7]。本章将介绍对于初级和高级LESS外科医生而言易于理解，复制和有用的基本概念。 LESS外科手术方法独有的挑战包括在线视图，仪器拥挤和缺乏三角测量。了解这里描述的原理和技术将有助于外科医生有效地进行，避免外部和内部冲突，并防止挫折。

表4.1 LESS的核心原则

1.始终缩回，使仪器手柄横向移动，远离相机和脐上方的中心区域。这可以防止器械的体外冲突

2.规划程序并选择最小化仪器交换需求的仪器和技术。 强烈建议使用多功能设备

3.使用子宫操纵器。 对于子宫切除术，作者建议使用阴道活检仪或环来描绘阴道穹窿

4.如果在程序期间的任何时候遇到严重困难，可以始终考虑额外的端口


图4.1切口选项。在（左）和之后（右）之前的顶部，垂直皮肤切口。底部，欧米茄切口前（左）和后（右）
 
端口和获取访问权限

LESS的一个好处是切口隐藏在脐部的基部，呈现出几乎无疤痕的结果。已经描述了用于腹膜访问的各种访问设备和技术。无论使用何种方法，都应该创建皮肤切口以提供美观的吸引力。脐部本身就是一种因人而异的疤痕。在许多患者中，垂直皮肤切口是优选的。然而，1986年由儿科外科医生首次描述的欧米茄切口可以为切除标本提供额外的空间，同时保持良好的美容[8,9]（图4.1）。据一些人推测，ω脐切口可能会增加感染风险。然而，一项妇科回顾性研究比较了120例接受LESS手术并且没有发现感染率差异的患者的垂直和圆周脐切口[10]。应特别注意确保仔细重建脐部以获得最佳的美容效果。如果脐带从筋膜上脱落，应将其重新连接到之前连接的筋膜上[11]。限制切口的大小可能在皮肤边缘上施加不必要的张力，这可能导致压力坏死。虽然这种情况通常可以很好地治愈，但在进行皮肤切口并为每位患者选择合适的端口时应考虑这种风险。


图4.2

大多数商用LESS端口有两个附件，可根据需要用于吹气，流出，排烟或额外的吹气口（图4.2）。美国食品和药物管理局目前已批准了几项获得专利的港口系统，下一步将对此进行讨论。

AirSeal港口（SurgiQuest，Inc.，Orange，Connecticut，USA）通过形成气封来产生气腹，这是由气囊周围的空气流动产生的气压高于气腹产生的气压。该系统的最大优点之一是恒定的空气循环减少了烟雾积累[12]。

GelPoint系统（Applied Medical Resources Corp.，Rancho Santa Margarita，California，USA）由放置在切口中的伤口牵开器组成。接下来，将10cm凝胶帽放置在牵开器的外环上。该帽由凝胶界面制成，允许外科医生通过该界面使所提供的套管通过许多器械并减少器械拥挤。该系统最大的缺点是如果凝胶界面有一个大的裂缝，可能会有气体泄漏[12]。

Covidien（美国马萨诸塞州曼斯菲尔德）开发了一种名为SILS Port的系统。它可以通过一个长达2厘米的筋膜切口容纳多达三个器械。端口由弹性聚合物制成。该系统的一个优点是每个仪器都有自己的专用通道。具有专用通道的端口在仪表板的水平处提供较少的摩擦或意外穿过仪器。缺点是端口需要稍大的切口2.0-2.5厘米）。利用单个筋膜切口的端口最大化了额外器械的空间。

TriPort by Advanced Surgical Concepts，Ltd。（Bray，County Wicklow，Ireland）有两种配置。每个都有一个带有两个或三个5毫米端口和一个12毫米或15毫米端口的收缩套管。该系统非常有利，因为它可用于不同的腹壁长度，最长10厘米。如果收缩套管损坏，可能导致气腹丢失[12]。

Karl Storz GmbH＆Co。KG（德国图特林根）开发了X-CONE和ENDOCONE;但是，它目前尚未获得美国FDA批准在美国使用。

外科医生还成功地使用了由牵开器，手套和其他任何手术室中可用的材料构成的非商业性港口[13]。

必要时，转换为双端口或多端口传统腹腔镜不应视为并发症。

设置和仪表

大多数妇科LESS外科手术可以使用所有手术室中可用的传统直接手术进行。一些外科医生使用专门为LESS手术设计的专用铰接和弯曲器械来帮助克服缺乏三角测量。然而，通常存在与这些设备相关联的学习曲线。

在LESS手术中，铰接式摄像机与传统腹腔镜相比具有一些显著的优点，并且是大多数专家的首选。然而，减肥手术长度或更长，30°或45°腹腔镜也可用于LESS手术，并采用此处描述的技术和原理。传统的腹腔镜具有垂直于瞄准镜的光缆，这可能加剧外部拥挤和碰撞，这已成为LESS程序的继承障碍。相比之下，铰接式摄像机采用单根绳索设计，其中光源与示波器位于同一轴线上，有助于最大限度地减少外部拥挤（图4.3b）。如果使用非关节型腹腔镜，作者建议使用90°适配器，以尽量减少灯线的干扰（图4.3a和插图）。


图4.3腹腔镜选项。 （a）30°或45°腹腔镜用于LESS，带90°光线适配器（插图）。 （b）铰接式腹腔镜（EndoEye™（Olympus Surgical＆Industrial America Inc.，Center Valley，PA））

在LESS手术期间，子宫操作是必不可少的。子宫操纵器可以提供另一种缩回子宫的方法。常见的操纵器包括诸如RUMI与KOH Colpotomizer（CooperSurgical，Trumbull，Connecticut，USA）和VCare子宫操纵器（ConMed公司，体外和体内冲突和交叉）之类的系统。以下说明假设主要外科医生在患者的左侧如果外科医生站在另一侧，这个过程可以逆转。

尤蒂卡，纽约美国）。这两种系统都配有不同尺寸的阴道切开术杯，以帮助横向移位输尿管并描绘子宫颈阴道连接处[14]。

候选人选择

没有设定标准来定义LESS程序的理想患者。 Fader和Escobar [15]研究了结果，发现根据BMI，合并症或既往手术分层的组没有差异。然而，有人提出，BMI大于28 kg / m2的患者可能因腹壁较厚或腹膜内脂肪较多而引起外科手术[16]。此外，由于盆腔粘连，先前接受过手术的患者可能会面临挑战。因此，Chern等人。表明不适合这种手术的患者包括那些BMI较高，剖腹手术时间超过两次，恶性肿瘤或没有原生脐的患者[16]。虽然这里描述的技术适用于复杂的手术病例，但作者强烈建议外科医生首先熟悉有良性适应症的简单手术技术。与任何手术方法一样，复杂的因素，如子宫内膜异位症，大子宫肌瘤，恶性肿瘤和显著的粘连，代表了额外的复杂层，这里没有提到。作者建议将这些病例留给有经验的LESS外科医生。

第1步：端口和摄像机放置的方向

外科医生应该选择端口，以便特定端口的优点和缺点非常适合病例的复杂性。一旦牢固地放置在腹膜腔内，端口的方向应如图4.4所示。通道或阀门应定向，以便腹腔镜可以通过最大的头部通道放置。这允许摄像机向外朝向胸壁下降，同时将腹腔镜的内端提升到前腹壁。然后，使用示波器的铰接或角度将摄像机放置在低位和横向位置（图4.5）。在外部，这使得助手的手和摄像头的外部方面远离脐部，以允许其他器械的空间，并允许主要外科医生直接在脐带上方操作而不会发生外部冲突。腹腔镜的角度越大（30°，45°或更大），就越容易使相机远离手术区域并避免碰撞。

关键步骤

有效的LESS程序有几个关键步骤和原则。作者提出了一种简化而有效的技术，可用于所有妇科手术。严格遵循此技术将消除无关或重复的移动。与表4.1中的核心原理一起，这种技术将最大化仪器之间的空间并避免


图4.4端口方向和摄像机位置。 腹腔镜通过头部通道，瓣膜或套管放置


图4.5相机放置。 在任何其他仪器之前，应首先放置相机。 使用示波器的铰接或角度将摄像机和灯线放置在低位和横向位置


图4.6（a和b）插入辅助抓紧器。始终缩回，使手柄横向移动，远离中线

第2步：插入助手仪器

根据核心原则，任何助手抓取器的所有缩回都应该通过手柄远离中线的横向缩回来执行。始终以这样的方式缩回，即仪器的手柄横向移动，远离相机和脐上方的中心区域。这意味着组织实际上越过骨盆向对侧缩回。这最大化了腹腔镜和其他仪器的外部空间，防止仪器的体外冲突。例如，为了将子宫缩回到右侧，通过左端口通道插入辅助抓紧器械，并通过横向移动手柄来控制子宫向右移位（图4.6）。如果仪器无意中通过右端口通道插入，然后子宫向右（内部）缩回，则器械手柄将朝向肚脐上方的中心区域移动 - 从而限制外部空间并导致碰撞。因此，将辅助器械放置在侧向收缩方向侧的端口是非常重要的，以使端口通道和器械横向移动，远离中线。

步骤3：插入操作电外科器械

操作仪器将通过右通道插入（图4.7）。它将通过中心进入内部手术区域，并且通常直接指向手术目标。如果仪器处理相互干扰或相机干扰，手柄应相互对齐（图4.7）。

在学习曲线的早期，作者认为最简单的选择是以系统的方式设置和暴露手术目标，然后插入主要的手术器械（剪刀，双极血管封闭器等）。通过这种方式，可以应用辅助抓紧器并且在没有助手移动的情况下保持良好的曝光。然后外科医生可以专注于优势/手术。在外科医生对LESS有经验之前，当双手同时移动时，很容易因整个桌子的缩回或碰撞而感到沮丧。因此，简单的程序可以在一个变化很小的直接常规过程中完成，最适合学习一种LESS方法。随着外科医生变得更有经验，更复杂的程序变得容易实现。

标本提取

LESS技术的一个潜在优势是样品提取。通过稍大的皮肤切口（15-25 mm对比标准开腹腹腔镜检查12-15 mm）可以更容易地取出标本。通过较大的切口可以实现体外粉碎。一些端口包括伤口保护器。这些端口具有端口的可移除部分，其显示伤口保护器，便于轻松取出样本并允许容易地更换端口，例如TriPort（Advanced Surgical Concepts，Wicklow，Ireland）和GelPoint（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，美国加利福尼亚州）。由于摄像机和仪器通过单端口部位进入，因此可以通过将大型手术袋插入端口然后直接在袋内直接产生假气腹来进行完全包含的体内 - 移植。专门建造的市售粉碎袋正在开发中。可以将摄像机，机械粉碎机和辅助抓紧器插入端口并插入袋中，以在容纳系统内完成粉碎。任何小件都会留在袋子里。这将最大限度地减少或消除良性或恶性组织潜在扩散的风险（图4.8）。


图4.7外部仪器位置。 外部视图显示设置和仪器位置而不会发生碰撞。 注意双极装置和辅助抓紧器的手柄朝向相反的方向


图4.8袋中的粉碎物。子宫和粉碎器的内部视图包含在伪气腹内

缝合

腹腔镜缝合需要最多的技能。因此，作者建议只有经历过LESS的人才能考虑传统缝合。如果需要进行腹腔镜缝合，作者强烈建议使用缝合辅助装置，例如Endostitch（Covidien，Norwalk，Connecticut，USA），倒刺缝合线或Laparo-Ty（Ethicon Endo Surgery，INC.Cincinnati，Ohio，USA）。在全子宫切除术的情况下，作者建议从阴道入路闭合阴道袖带，直到外科医生经历LESS。

特有的挑战和风险

随着LESS技术的出现，已经开发了仪器和端口以简化该技术。但是，仍然存在许多技术挑战。当在不小于3厘米的小切口内工作时，仪器拥挤将始终是一个问题。因此，运动范围受到限制。为了克服这一挑战，外科医生可以跨越器械;但是，这可能导致违反直觉的动议。

由于仪器和相机都在小切口内工作，因此也会导致三角测量损失。这是安全地进行腹腔镜检查的一个非常重要的因素。牵引的基本手术技术 - 反击最好通过三角测量来实现[17]。保持三角测量的最佳策略是使除主要操作之外的所有仪器远离“目标”区域。该区域定义为中轴区域，其延伸到轴向方向和腹壁上方的最高平面[14]。这可以通过使用已经具有曲线的器械来克服，因此减少了外科医生穿过臂的需要。 Karl Storz和Olympus为LESS制造了弯曲仪器[12]。

LESS的另一个挑战是学习曲线。与任何新技术一样，必须获得新的技能组合。有了LESS，需要非常高的技能水平，因此可能会延长学习曲线并使其变得困难。采用LESS的外科医生非常重要，他们技术娴熟，擅长传统腹腔镜检查。

与任何腹腔镜技术一样，外科医生必须具备电外科的全面知识，以避免电外科并发症。外科医生应该了解不同类型的电外科并发症。在执行LESS时，可能存在理论上增加的电容耦合风险。在近距离使用仪器可能会使它们易受绝缘损坏。因此，作者建议对仪器进行细致的检查。一次性电外科器械可降低绝缘损伤的风险，从而降低直接耦合的风险。作者相信良好的技术可以减轻这些风险。

可用证据摘要

LESS在大多数腹腔镜手术中的可行性在医学文献中的多个病例报告和系列中得到证实。一些研究已经解决了LESS与传统腹腔镜相比的潜在优势和劣势。

最初的研究之一由White等人进行。 [18]在泌尿科患者中。他们观察了2007  -  2008年接受过单孔腹膜后手术的8名患者，并回顾性地与接受过腹膜后腹膜镜手术的患者进行了比较。根据他们的发现，他们发现两组之间没有显著差异，只是LESS队列显著减轻了疼痛。

目前比较LESS子宫切除术与常规腹腔镜检查的大多数研究中位子宫重量小于300 g。但是，宋等人。 [19-21]证明，当移除重量为500克或更多的子宫时，轻度子宫切除术也是一种安全可行的选择。增加子宫重量与手术时间和失血时间延长有关，但与转为传统腹腔镜的需求增加无关[19-21]。除少数例外，目前可用的研究表明LESS与标准腹腔镜技术之间的手术时间相当。 Escobar等。 [2,3]检查了LESS的学习曲线，并且与已发表的传统腹腔镜学习曲线相比，发现了类似的结果。

很少有随机试验。最近由Song等人进行的六项随机对照试验的荟萃分析。 [19-21]发现他们的任何主要结局指标之间没有显著差异，包括围手术期并发症，谈话率，术后疼痛和美容。他们的结论与其他研究一致，但他们对化妆品偏好的评估除外。在美容效果方面，LESS可能代表传统腹腔镜检查的优越替代品。迄今为止，至少有三项随机对照试验表明患者对LESS美容效果的满意度较高[19-23]。

Yang等人的另一项荟萃分析。 [24]审查了6项随机对照试验和12项回顾性研究，共计3725例患者。该系统评价表明，与传统腹腔镜相比，单切口腹腔镜检查的手术失败率更高（3.59％），手术时间更长，但住院时间更短，肠功能恢复更快。此外，该综述显示围手术期并发症，术后疼痛，失血或子宫重量无统计学差异。单切口腹腔镜检查的较高失败率是由于需要额外的端口。

2015年，Angioni等人。发表了一项前瞻性病例对照研究，探讨了接受单切口腹腔镜子宫切除术和常规腹腔镜子宫颈子宫切除术的患者围手术期结果。这项研究的结果表明，与传统的腹腔镜组相比，单切口组患者的手术时间更长，住院时间更短，疼痛减轻，美容满意度更高。这些发现与Chen等人的研究结果一致。 [25]在本章前面讨论过。此外，Yim等人的回顾性研究。 [26]通过单口切口或传统的四端口腹腔镜检查研究了接受子宫切除术的患者的手术结果和术后疼痛。该研究表明，许多参数存在统计学上的显著差异，包括术中出血量减少，住院时间缩短，恢复快。宋等人。 [19-21]进行了一项随机对照试验，他们比较了LESS与传统腹腔镜检查的美容满意度，发现LESS组的满意度更高。

机器人LESS

LESS也被引入达芬奇（Intuitive Surgical，Sunnyvale，California，USA）机器人手术球体。与开腹式剖腹手术相比，传统的机器人手术大大改善了术后疼痛，同时减少了住院时间和必要的镇痛效果。 Escobar等。 [27]发表了一份案例报告，详细介绍了机器人辅助LESS的初步技术。从那时起，引入了一个专门的机器人单站点平台，该平台具有特定的仪器。其他机器人LESS平台也正在研究中。

机器人辅助LESS提供了更多旋转自由度的优势，从而减少了仪器拥挤。它还可以实现三角测量，这对于减少与LESS相关的技术挑战非常重要。此外，这种方法也更符合人体工程学[27]。

结论

LESS是一种快速成熟的微创模式，为患者提供许多益处，包括更好的美容。随着工业继续开发更新的技术和仪器，与此技术相关的学习曲线应该减少。对于未来的住院医生，研究员和执业医师来说，在开始采用这种方式之前，在传统的腹腔镜检查中保持高水平的灵活性将是非常重要的。少数仍然存在技术挑战;然而，随着技术的不断发展，这些应该会减少。研究表明，LESS对患者有良好的疗效，因此，对于大多数妇科外科医生而言，应继续进行研究。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf