微创妇科基于证据的方法：3 妇科机器人学

介绍

微创手术（MIS）彻底改变了女性的医疗保健。患有晚期腹腔镜疾病的女性如果接受剖腹手术并进行6-8周的康复治疗，可以接受门诊手术，并在不到2周的时间内重新站立。

虽然无可争议地是最不易侵入的手术途径，但阴道途径并不总是可行的，例如，在深度浸润子宫内膜异位症和复杂子宫切除术的情况下。在这些临床情况中，腹腔镜检查是微创的选择途径。

传统的腹腔镜检查是一种极好的微创手术途径。它是由内科医生和泌尿科医生在20世纪初引入的，到了20世纪60年代和70年代，妇科医生率先推进了它。经过艰苦克服改革深刻的手术思维“大问题需要大切口”的挑战后，所谓的腹腔镜革命取得了成功，到了20世纪90年代，腹腔镜手术被纳入手术思维[1]。

自从其进入妇科以来，腹腔镜检查已经从在有限范围的小手术程序（诊断性腹腔镜和输卵管结扎术）中的使用发展到用于主要和复杂的外科手术[2]。随着其在复杂外科手术中的使用增加，腹腔镜手术的局限性变得更加明显。其中一些限制包括反直觉的手部动作，二维可视化以及仪器遇到的有限运动范围[3]。随着计算机增强技术的出现以及这些局限性，开发了机器人辅助腹腔镜手术。

第一个机器人妇科手术于1998年进行，2005年美国食品和药物管理局批准了第一个妇科手术机器人装置 - 达芬奇手术系统（Intuitive Surgical Inc.，Sunnyvale，CA）[4,5]。 机器人腹腔镜检查具有更高的精确度和灵活性，包括仪器，三维成像和改进的人体工程学设计，可为外科医生提供舒适感。 与传统腹腔镜相比，它还提供了更短的学习曲线，使外科医生能够克服传统腹腔镜检查的局限性，同时为患者提供微创选择[6,7]。 机器人腹腔镜检查的一些局限性包括缺乏触觉（触觉）反馈和成本，后者是一个主要争议点和争论点[8]。


图3.1改良的低背侧截石位置

基本机器人设置

在作者的机构，所有机器人程序的基本设置如下：

1.患者定位

（a）使用Allen Yellofins马镫（Allen Medical Systems，Acton，Massachusetts）将患者置于改良的背侧截骨位置。 避免极度关节屈曲，伸展和外展，以防止神经受压伤。

（b）使用最大倾斜度至少为30°的标准电动手术台。

（c）防滑：粉红垫（Pigazzi定位系统）用于在陡峭的头低脚高位固定病人（图3.1）。

2.端口安置

（a）端口安置可能因以下因素而有所不同：

用于手术的机器人手臂数量

  生成使用的达芬奇机器人-Si对Xi（图3.2和3.3）

3.机器人对接

（a）作者执行da Vinci Si机器人的左侧或右侧对接，以便能够畅通无阻地进入会阴（图3.4）。

4.子宫操纵器

（a）虽然任何标准的子宫操纵器都是有效的，但作者使用Advincula Arch进行非子宫切除手术，使用Advincula Delineator或Advincula Arch和Koh-Efficient系统（Cooper Surgical，Trumbull，CT）进行子宫切除术（图2）。3.5）。

深度浸润子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种影响全世界女性的慢性疾病。 真正的患病率尚不清楚，因为诊断是在腹腔镜检查中确定的。 然而，据估计，育龄妇女的患病率为10％[9]。 子宫内膜异位症的临床表现范围从完全缺乏症状到严重和使人衰弱的慢性盆腔疼痛和不育。


图3.2三臂机器人端口放置（da Vinci Si）。

（A）5毫米附件端口。 （C）12毫米相机端口。 （1）8毫米机器人端口，单极热剪; （2）8毫米机器人端口，Gyrus PK Dissector


图3.3四臂机器人端口放置（da Vinci Si）。

（A）5毫米附件端口。 （C）12毫米相机端口。 （1）8毫米机器人端口。 （2）8毫米机器人端口。 （3）8毫米机器人端口。注意两臂和三臂的位置与三臂设置的差异

深度浸润子宫内膜异位症（DIE）是一种严重的子宫内膜异位症，定义为腹膜下延伸超过5 mm的病变[10]。 DIE病变可发生在不同部位（直肠阴道隔，直肠，乙状结肠，膀胱，阴道）。 DIE患者的主要症状是疼痛，疼痛的严重程度往往与浸润性疾病的深度相关[11,12]。患有深度浸润性疾病的女性的经典表现包括痛经，运动障碍和性生活困难的病史。除此之外，一些女性出现了生育能力低下，月经量大和腹胀[7]。使用经直肠/经阴道超声，CT结肠成像和MRI可以帮助诊断。然而，金标准是腹腔镜检查与组织学确认[13] .t。 （C）12毫米相机端口。 （1）8毫米机器人端口，单极热剪; （2）8毫米机器人端口，Gyrus PK Dissectorinci Si）。

（A）5毫米附件端口。 （C）12毫米相机端口。 （1）8毫米机器人端口，单极热剪; （2）8毫米机器人端口，Gyrus PK Dissector         


图3.4达芬奇SI机器人的左侧对接


图3.5（a）Advincula Arch。 （b）Koh-Efficient系统。 （c）Advincula Delineator

当激素治疗的保守治疗不能控制疼痛并且还能改善生育结果时，进行深度浸润子宫内膜异位症（DIE）的手术切除[14]。子宫内膜异位症的切除范围从浅表病变刮除到全子宫切除术，有或没有双侧输卵管卵巢切除术。当周围器官与疾病有关时，切除这些器官的一部分以确保完全切除子宫内膜异位病变。

DIE手术对妇科医生提出了独特的挑战，可能是最适合机器人辅助手术的手术之一。然而，机器人技术在子宫内膜异位症手术中的作用存在争议，迄今为止尚未进行随机对照试验来评估其在常规腹腔镜检查中的应用。现有文献主要包括病例报告和回顾性研究，这些研究表明机器人技术在晚期子宫内膜异位症中的作用[14-16]。 2014年，Siesto等人进行了一项回顾性队列研究。评估了机器人手术治疗DIE的可行性。在该系列中，进行了19次肠切除术，23次切除直肠阴道隔膜结节，以及5次膀胱切除术。 12例行阴道后切除术。没有发生术中并发症或剖腹手术的转换，并且记录了一例吻合口漏[15]。佩莱格​​里诺等人。随后于2015年进行了评估，评估了机器人腹腔镜检查对直肠阴道隔膜（RVS）DIE管理的可行性。他们报告了25名患者使用剃除技术进行完全结节切除，边缘清晰，中位手术时间为174分钟（范围75-300分钟），失血量为0毫升，长期结果良好，中位随访起飞时间为22个月（范围，6-50个月）[16]。 Neme等。报道了机器人辅助腹腔镜结直肠切除治疗严重子宫内膜异位症的可行性。在他们的研究中，10名患有结直肠子宫内膜异位症的女性接受了机器人手术，并根据短期并发症，临床结果，长期随访，疼痛缓解，复发率和生育结果进行了评估。 8名女性接受了广泛的输尿管松解术，7名女性接受了卵巢囊肿切除术，9名女性接受了单侧或双侧子宫骶骨韧带切除术，所有女性均接受了环状和节段性结直肠切除术。平均手术时间为157分钟，平均住院时间为3天。在6例术前不孕患者中，4名女性自然受孕（67％），2名女性接受体外受精（33％）[17]。

增加手术时间是机器人腹腔镜检查受到批评的关键因素。 Magrina等人的回顾性综述。确定围手术期结果和影响手术时间，住院时间和并发症的因素包括493例正在进行III期或IV期子宫内膜异位症的患者（机器人腹腔镜检查; n = 331 |常规腹腔镜检查; n = 162）。他们发现，失血，每位患者的手术次数和机器人与手术时间的增加显著相关。同样，Nezhat等人的2014年回顾性队列研究。比较了机器人辅助腹腔镜检查（RAL; n = 32）与常规腹腔镜检查（CLS; n = 86）的III期或IV期子宫内膜异位症的围手术期结果。主要结果指标包括手术范围，估计失血量，手术室时间，术中和术后并发症以及住院时间。除RAL组较高的手术室时间（250.50分钟与173.50分钟[P <0.0005]）外，各组之间未发现其他显著差异[18]。

尽管机器人技术在子宫内膜异位症中的作用存在争议，而且缺乏I级支持其使用的证据，但越来越多的生育专家提倡使用机器人技术进行生殖手术，承认实现和保持熟练操作所需的时间和精力。传统腹腔镜检查的“反人体工程学”环境，并认识到机器人技术的使用“最大限度地减少了对采用先进腹腔镜的适应性限制”[19]。

最终，众所周知的陪审团仍然关注机器人技术在子宫内膜异位症手术中的作用。需要进行随机对照试验来评估该主题。根据可获得的文献，可以合理地得出结论，机器人辅助腹腔镜检查是深度浸润子宫内膜异位症手术治疗的安全，可行和有效途径。

第四阶段子宫内膜异位症病例卡

请参阅上面的基本机器人设置。作者使用四臂机器人设置进行DIE切除（图3.3）。

以下是作者专门用于切除DIE的仪器清单：

1.机器人仪器：单极热剪（第1臂），Gyrus PK解剖器（第2臂），+ /  - 长尖钳或ProGrasp钳（第3臂），超针驱动器（第1臂）

2. EEA sizer

3. Fornix presenter：用于切除侵入阴道后壁的病变

4. 2-0 V-Loc&#8482;带刺缝合线（Medtronic，Minneapolis，MN）：如果完全切除需要进行阴道切开术，则使用

参见机器人辅助腹腔镜切除RVE结节的视频。

子宫肌瘤切除术

子宫肌瘤是女性最常见的实性盆腔肿瘤，也是美国子宫切除术的主要指征[20]。到50岁时，70％的白人女性和80％的黑人女性患有子宫肌瘤[21]。虽然在很大程度上无症状，但子宫异常的子宫出血（AUB）导致贫血和体重症状是子宫肌瘤女性最常见的主诉。子宫肌瘤也与生殖功能障碍有关[22]。

子宫肌瘤的诊断是基于物理检查和影像学研究的结合：经阴道超声，盐水输注超声检查和MRI。当AUB患者的医疗管理（激素治疗）失败，并且当患者有大量主要症状并希望保持生育能力时，手术治疗的唯一选择是子宫肌瘤切除术[23]。此外，一些生育能力患者需要子宫肌瘤切除术以优化子宫腔并可能改善生育结果。

子宫肌瘤切除术 - 剖腹手术，腹腔镜检查，机器人或宫腔镜检查的途径取决于子宫肌瘤的位置，大小和数量，并且在一定程度上取决于子宫肌瘤切除术的适应症。在某些情况下，需要使用多条路线以获得最佳结果，有时这些程序必须分阶段进行。

在过去，剖腹术是纤维瘤切除的手术途径。这种手术与住院时间长，输血率高，术后疼痛和恢复期长有关。随着微创手术的普及，腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）越来越多地被许多人接受并被许多人接受为子宫肌瘤切除术的“金标准”[24]。许多研究比较腹腔镜子宫肌瘤切除术与腹部手术相比，显示出血量减少，术后疼痛减少，住院时间缩短，腹腔镜检查恢复更快[25-27]。

不幸的是，通过常规腹腔镜进行的子宫肌瘤切除术在技术上具有挑战性，限制了该手术的性能以选择高度专业化的腹腔镜外科医生组。常规LM的一些主要挑战包括沿正确平面去除纤维瘤和多层子宫切开闭合[28]。对后者的明显担忧是子宫破裂的潜在风险。因此，在腹腔镜子宫肌瘤切除术后妊娠中期和妊娠晚期的几例子宫破裂导致建议采用更严格的选择标准，排除纤维瘤> 5 cm，多发性肌瘤和深部壁内肌瘤的患者[29]。

机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术（RALM）的开发是为了克服传统腹腔镜检查的困难，并为更广泛的患者群提供微创选择。 2004年，Advincula等人。报道了第一个由35名女性组成的病例系列，介绍了使用达芬奇机器人进行RALM [30]。自本报告以来，多项回顾性研究已经验证了RALM的安全性，可行性和有效性。

关于其与传统腹部子宫肌瘤切除术（AM）的比较，已发现RALM与失血较少，住院时间较短，恢复时间较短，并发症较少和成本较高相关[31]。在Ascher-Walsh等人的病例对照研究中，RALM与术后第1天血细胞比容浓度下降较少，常规饮食天数减少，住院时间缩短，发热发病率降低，手术时间延长有关[ 32。同样，Hanafi等人。与AM相比，RALM发现住院时间更短，失血量更少，手术时间延长[33]。 Nash等人在RALM和AM之间的手术结果和成本的比较分析中发现，与AM患者相比，RALM患者需要较少的IV氢吗啡酮并且住院时间较短且临床结果相当。此外，观察到样本量增加与RALM手术效率降低之间存在相关性[23]。 Mansour等人的回顾性队列研究。和Sangha等人。回应类似的结论[34,35]。

对文献的回顾提供了有利于RALM而非AM的充分证据。然而，当作者开始审查将RALM与传统LM进行比较的现有数据时，很明显尽管现有证据强烈表明RALM的作用，但还需要进行更多的比较研究。

2013年Pundir等。完成了比较RALM与腹部和腹腔镜子宫肌瘤切除术的Meta分析和系统评价。审查了10项观察性研究; 7比较RALM与AM，4比较RALM与LM，一项研究比较RLM与AM和LM（这包括在两组中）。在RALM和AM之间的比较中，估计的失血量，输血量和住院时间显著降低，并发症的风险相似，并且RALM的手术时间和成本显著增加。与LM相比，RALM的输血风险和成本更高，并且在估计的失血量，手术时间，住院时间和并发症方面没有显著差异。因此，作者得出结论，基于手术结果，与AM相比，RALM显示出显著的短期益处，但与LM相比没有益处[36]。

Barakat等。比较RALM与AM和常规LM的手术结果;与LM和AM相比，RALM与失血量减少和住院时间有关。有趣的是，在这项研究中，与腹腔镜组相比，机器人中除去了明显更重的肌瘤（223对96克）; AM组的平均体重为263克[37]。 Bedient等。在他们的81例患者回顾性研究中，将RALM与LM进行比较得出结论，短期手术结果在两组之间具有可比性。 Gargiulo等。还发现RALM和LM患者组之间的类似手术结果。在这项研究中，RALM组的手术时间较长（191对115分钟），出血量明显增加;然而，在LM组中使用带刺缝合线，并且如作者所承认的，这可能对观察到的差异产生影响。 2009年Nezhat等人。进行了一项回顾性匹配对照研究，比较RALM与LM。

他们的结论是，在熟练的腹腔镜医师手中，RALM没有提供任何主要优势，需要进一步的研究来评估“RALM对普通妇科外科医生的效用”。

2015年，Gargiulo和Nezhat共同撰写了一个书籍章节，“机器人辅助的子宫肌瘤切除术：扩大了腹腔镜手术室的设备。”在本章中，他们承认，执行传统LM的技术要求解释了为什么它未被充分利用，尽管强大有证据表明腹腔镜手术治疗子宫肌瘤切除术。这一承认得出的结论是，尽管缺乏I级证据支持机器人手术对子宫肌瘤切除术的作用，但采用这种技术可以提高AM的阈值[38]。

评估RALM的大多数研究都没有讨论长期结果。前面讨论的2013年元分析[35]报告了对复发，生育和产科结局等长期益处的不确定性。在作者的文献综述中，作者发现了一些回顾性研究，报告了RALM后的妊娠结局。 Pitter等人的一项此类研究。纳入了一组872名女性，她们在2005年10月至2010年11月期间在3个中心接受了RALM。在872名女性中，有107名孕妇，其中包括127名怀孕和92名分娩到2011年。子宫肌瘤切除术的平均年龄为34。8±4。5年，平均移除的肌瘤数为3.9±3.2，平均大小为7.5±3.0 cm平均重量为191.7±145克。随着移除的肌瘤数量增加和最大切口的前部位置，早产率更高。总体而言，本研究中的妊娠结果与传统LM的文献报道的结果相当。 Cela等。在对2007年至2011年间接受RALM治疗的48名患者进行的评价中，结果相似。患者平均年龄为35岁，7名女性（13％）在RALM妊娠8例后怀孕。六次分娩是通过剖宫产，一次是自发的，最后一次是在报告时进行。没有自发性流产或子宫破裂[39]。紧随其后，Yeon Kang等人。 2016年报告了100名接受RALM治疗深部壁内肌瘤的女性的结果（FIGO 2-5）。平均肌瘤数为3.8±3.5，平均大小为7.5±2.1 cm。所有患者均恢复无严重并发症，75％的妊娠患者受孕[40]。

Pitter等人。 2015年3月发表了关于RALM后症状复发的第一篇论文。在这项回顾性调查中，有426名女性在3个实践现场接受RALM症状缓解或不育，62.9％的女性报告3年后症状无症状，80％的症状 - 3年后，经过RALM改善生育结果的自由女性受孕。平均怀孕时间为7.9±9.4个月。总体而言，妊娠率有所提高，症状复发随着手术时间的延长而增加[41]。

在对RALM的可用数据进行详尽的审查之后，可以得出结论，机器人手术是用于微创管理子宫肌瘤的游戏改变者。然而，没有足够的证据支持其优于传统腹腔镜检查的优势。需要更大和理想的前瞻性研究。此外，比较这两种方式的未来研究应该由熟练掌握这两种技术并超出其学习曲线的外科医生进行[42]。

在作者的机构中&#8203;&#8203;，大多数肌瘤切除术是通过机器人进行的。作者在选择RALM候选人时非常谨慎，目标是确保成功的程序并最大限度地降低转换风险。作者在选择RALM候选者时考虑的因素包括位置，大小和肌瘤数量，患者的身体习惯以及子宫与患者躯干长度的相对大小。术前MRI是术前评估的关键部分。它作为肌瘤的图谱并排除子宫腺肌病的存在。虽然RALM由四个大批量提供者执行，患者选择标准和机器人候选资格的阈值略有不同，但总的来说，作者不为患有> 15个肌瘤和单个肌瘤> 12-15 cm的患者提供机器人手术。子宫在脐上方超过2个手指宽度。

子宫肌瘤切除术病例卡

请参阅上面的基本机器人设置。作者使用RARM的四臂机器人设置（图3.3）。

以下是作者专门为RALM使用的工具清单：

1.机器人仪器：单极热剪（第1臂），Gyrus PK解剖器（第2臂），Endowrist Tenaculum（第3臂），Mega Needle Driver（第1臂）

2.子宫操纵器（Advincula Arch）

3. ALLY子宫定位系统（Cooper Surgical，Trumbull，CT）

4.通过7英寸22号脊柱针进行Cytotec / vasopressin（50毫升生理盐水中20 U）5. Interceed（Johnson＆Johnson，New

新泽西州布伦瑞克）

6. 2-0 V-Loc&#8482;带刺缝合线（Medtronic，Minneapolis，MN）

子宫切除术

子宫切除术仍然是美国妇科医生最常见的主要外科手术。 2000年至2004年的数据表明，每年进行的手术超过600,000例，其中约三分之二是在腹部进行良性适应症[43]。有充分证据表明，与腹部子宫切除术相比，通过阴道或腹腔镜方法进行微创子宫切除术可减少失血，缩短住院时间，缩短恢复期，并降低总体发病率[44-47]。还评估了微创子宫切除术的长期优势。尼伯尔等人。进行了一项随机对照试验，评估腹腔镜和腹式子宫切除术后的生活质量。在随机分配的59名女性中，27名接受了LH治疗，32名接受了AH治疗。 4年后，患者接受了生活质量问卷调查，总回答率为83％。患有LH的患者得分较高（50.4分差异），主要是针对身体角色功能，社会角色功能和活力的问题[48]。

最近在2015年发布的美国妇产科学会（ACOG）委员会的一份意见重申了2009年声明，认为阴道入路是良性子宫切除术的首选途径，因为其较低的并发症发生率和充分证明的优势[49,50]。当ACOG和AAGL无法实现阴道途径时，建议将LH作为替代方法[51]。很明显，这些建议的主要目标是尽可能避免剖腹手术的发病率。在这些建议中，机器人手术的作用尚未明确界定。这是因为现有文献中缺乏证据证明机器人辅助腹腔镜子宫切除术在阴道或腹腔镜途径中的作用或优势。因此，ACOG建议进行“随机对照试验或相对严格的非随机前瞻性试验，以确定哪些患者可能从机器人辅助手术中获益并确定潜在风险”[49]。

自从批准用于妇科手术的机器人手术以来，已经进行了许多观察性研究，并且仅进行了四项比较机器人辅助腹腔镜 - 子宫切除术（RALH）与传统腹腔镜子宫切除术（LH）的随机对照试验。从2010年到2014年，发表了六项系统评价和荟萃分析，比较了良性和恶性妇科疾病中RALH与LH的比较。这些评论主要包括观察性研究，显示RALH优于传统AH。然而，RALH与常规LH之间的比较结果通常是混合的[57]。 Scandola等人的元分析。将RALH与常规LH进行比较发现RALH与较短的住院时间，较少的术后并发症（OR，0.69; 95％CI -0.68至-0.17）和较少的剖腹手术转换相关（OR，0.5; 95％CI 0.31- 0.79）[52]。这些结果与2014年Cochrane评价相反，后者发现有限的证据支持RALH与传统LH或AH治疗妇科癌症相比的安全性和有效性[53]。 Gala等人的分析。显示RALH优于AH，但在比较RALH与LH时数据相互矛盾。然而，他们发现RALH的熟练程度似乎低于LH。在这项研究中，作者继续得出结论，微创手术的具体方法应该基于患者的表现，外科医生的能力和设备的可用性[54]。

2016年，在“微创妇科学杂志”上发表了对前面提到的随机对照试验的系统评价和荟萃分析。 Lonnerfors等人最近的4项随机对照试验。主要比较了RALH与传统微创子宫切除术（阴式和腹腔镜）之间的住院费用。该研究包括122名患有良性疾病和子宫大小≤16周的女性。这些女性被随机分为两组：RALH和MIS子宫切除术。指定的外科医生决定将MIS子宫切除术与阴式子宫切除术作为首选。 122名女性被随机分配到每个手臂，导致61个机器人病例和61个MIS病例（25个阴式，36个腹腔镜）。阴式子宫切除术的平均成本为4579美元，而传统LH的平均成本为7059美元，而且当机器人是预先存在的投资时，按常规LH与RALH比较的每个协议亚组分析显示出相似的成本（7059美元对7016美元）。此外，评估短期并发症的次要结果表明，RALH可减少失血，减少术后并发症。作者得出结论，根据住院费用，不应该用RALH代替阴道子宫切除术。虽然由于阴道子宫切除率高得惊人，但该研究对于将常规LH与RALH进行比较的能力不足，这项研究可能是为数不多的一项，表明传统LH和RALH的医院费用相对相似[55]。 Martinez-Maestre等。在他们的准随机前瞻性对照试验中，比较总手术时间，转换为剖腹手术，失血，住院时间和RALH与常规LH之间的并发症，发现RALH的手术时间较短（154.63±36.57 vs. 185.65±42.98 min; P = 0.0001）血红蛋白和血细胞比容减少较少，并发症和转换率无差异。这项研究中的一个重要事实是，外科医生“在两个研究组中面对相对较新的手术”，从而导致作者得出结论，机器人辅助可以在学习曲线期间促进手术[56]。 Paraiso等人的最后两项随机对照试验。和Sarlos等人。比较RALH和常规LH之间的手术结果，并证明RALH的手术时间更长，两种手术之间没有其他临床或统计学显著性差异[57,58]。

在荟萃分析中，包括RCT中所有女性的总和（共326名参与者），评估的主要结果是围手术期并发症，次要结果是住院时间，皮肤到皮肤的手术时间，转换为替代方案手术方法，失血，费用和患者体验措施（术后疼痛和生活质量）。总之，该分析发现RALH和LH之间没有统计学意义或临床意义上的差异。七个次要结果中的三个（成本，疼痛和生活质量）报告不一致，无法进行正式汇总分析。此外， - 其他四个次要结果的结果的“显著异质性”使得难以做出可推广的推论。正如作者所承认的，这项研究的局限性在于，由于审查的试验数量较少，II型错误的风险增加（在确定存在差异时未发现差异）。然而，作者得出结论，基于他们的分析，与传统LH相比，RALH的结果没有明显的显著改善，并建议需要进行更有针对性的研究，以突出选定患者群体中机器人手术的优势[59] ]。

在作者的实践中，子宫切除术的微创方法是绝对的金标准。作者的外科医生擅长阴道，腹腔镜和机器人子宫切除术。虽然作者的每位外科医生都有独特的手术风格和不同的手术路线舒适度，但一般来说RALH保留给病情较复杂的患者，包括子宫大小> 18-20周，晚期子宫内膜异位症和严重手术史粘连病。作为一个大型三级转诊中心，作者所执行的子宫切除术的很大一部分属于复杂的子宫切除术。

子宫切除术病例卡

请参阅上面的基本机器人设置。作者使用三臂或四臂机器人设置RALH（图3.2和3.3）。

以下是作者专门为RALH使用的工具清单：

1.机器人仪器：单极热剪（第1臂），Gyrus PK解剖器（第2臂），Mega针驱动器（第1臂）和+/- ProGrasp镊子（第3臂）

2.子宫操纵器（Advincula Arch / Koh--高效系统或Advincula Delineator）（Cooper Surgical，Trumbull，CT）

3. +/- EEA sizer

4. 2-0 V-Loc&#8482;带刺缝合线（Medtronic，Minneapolis，MN）

骶骨阴道

盆腔器官脱垂（POP）是全世界女性面临的常见病症。一个常用的统计数据是，到80岁时，女性失禁或盆腔器官脱垂的终生手术风险为11.1％[60,61]。 2009年吴等人。他们发布了一项预测研究，预测到2050年，约有4400万女性会受到盆底疾病的影响[62]。持久性有机污染物的主要治疗方法是外科手术，随着其普遍存在，外科手术对持久性有机污染物的干预更常见于妇科医生。

1962年，Lane引入了sacrocolpopxy（SC）作为手术治疗根尖脱垂的技术[63]。今天它代表了脱垂手术的金标准，证明了优于各种阴道手术 - 骶棘韧带固定，子宫骶韧带悬吊和阴道网袋。首先通过剖腹术（与阴道POP手术相比）描述并进行的骶骨固定术的明显缺点包括更长的手术时间，更长的康复期和增加的腹部手术费用[64]。为了克服这些缺点，描述并采用了针对SC的腹腔镜方法。

与腹部入路（ASC）相比，许多研究显示腹腔镜骶骨固定术（LSC）与较短的住院时间和较少的失血有关;关于运营时间的数据一直存在冲突。 Coolen等人。评估85例子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者的手术相关发病率，接受LSC与ASC的比较。该研究的结果显示，LSC组的失血量显著减少（77 mL±182对192 mL±126; P <0.001），住院时间缩短（2.4对4.2天）。虽然两组间并发症发生率无统计学差异（p = 0.121），但作者报道ASC组有更严重的并发症[65]。 Hsiao等。据报道，LSC组的手术时间明显延长（219.9对185.2分钟; P = 0.045）[66]。弗里曼等人。进行了一项随机对照试验（RCT），主要是比较LSC后1年POP-Q的C点与有症状的子宫切除术后阴道穹窿脱垂（处女膜上方或以上至少1cm）的女性的ASC。他们报道ASC组的C为-6.63 cm，LSC组的C为-6.67 cm。 1年时的主观结果显示，90％的ASC组和80％的LSC组“好得多。”LSC也被发现与失血减少和住院时间缩短有关。该试验最终得出结论，LSC临床上相当于ASC管理POP [67,68]。尽管LSC明显且充分证明了其对ASC的益处，但由于其显著的学习曲线，其在全球范围内被urogy-necologists采用受到限制[69]。因此，当达芬奇手术系统获得批准用于妇科手术（2005年）时，一些泌尿科医生提出了机器人辅助骶骨固定术（RASC）的建议。

与ASC相比，RASC提供了微创手术的优势，而没有传统腹腔镜检查的挑战[70]。有趣的是，柯林斯等人。据报道，接受RASC治疗的女性比接受ASC治疗的患者恢复得更快或疼痛控制更少。考虑到大量的质量证据支持微创手术优于腹部手术，这些研究结果令人惊讶地发现[71]。

关于成本差异，Elliot等人。在2006年至2010年接受SC的患者的回顾性队列中进行了RASC和ASC之间的成本最小化分析。分析显示，与ASC相比，RASC成本降低4.2％[72]。 Hoyte等人。报告了类似的发现，RASC成本略低（6668美元对7804; P = 0.002），但与ASC相比，手术时间增加（212对166分钟）[73]。

自引入RASC以来，已经进行了两项比较LSC与RASC的随机试验。 Paraiso等。比较手术时间（主要结果）和手术结果，包括术后疼痛，并发症，费用和术后主观和客观治愈率（次要结果）。与RASC相比，研究结果表明手术时间较短（162±47分钟与221±47分钟; P <0.001），成本降低（14,342美元对16,278美元），LSC疼痛较轻[74]。安格等人。报告的类似发现时间较短（178±49.8分钟与202.8±46.1分钟），成本降低（11,573美元对19,616美元），LSC疼痛减轻[75]。在两项研究中均未发现其他显著差异。

这些研究结果需要考虑的一个有趣的警告是参与的外科医生在Anger等人的研究中进行的最小RASC数量。范围从10到50（没有关于LSC数据的报告），以及Paraiso等人。试验中，1名外科医生进行了400-500个LSCs和10个RASC，而另一个进行了100个LSCs和10个RASC。虽然无法对LSC与RASC对手术经验的明显差异对研究结果的影响作出明确结论，但有理由推断观察到的手术结果差异包括患者术后疼痛，手术时间长短外科医生在机器人与腹腔镜手术方面的经验有限，影响了并发症。

总之，机器人技术在进行骶骨固定术中的作用尚未达成共识。现有文献对其优于LSC的优势尚无定论。在2015年比较LSC与RASC的荟萃分析中，作者得出结论，尽管RASC具有广泛的表现，但其在并发症和解剖结果方面的优势仍不清楚[76]。最近的2016年荟萃分析也将LSC与RASC进行比较，承认机器人手术在“提高手术能力”方面的优势，但警告机器人手术的高成本以及谈判降低成本的必要性[77]。

在作者的机构，作者通过腹腔镜和机器人方法进行骶髂韧带。选择的方法基于外科医生和患者的偏好。

阴道-骶骨固定术案例卡

请参阅上面的基本机器人设置。作者为RASC使用三臂或四臂机器人设置（图3.2和3.3）。

以下是作者专门为RASC使用的工具清单：

1.机器人仪器：单极热剪（手臂1），Gyrus PK解剖器（手臂2），Mega缝线切割针驱动器（手臂1）和±长尖镊子（手臂3）

2.子宫操纵器（Advincula Arch / Koh colpotomizer或Advincula Delineator）（Cooper Surgical，Trumbull，CT）

3.阴道操纵器4. 0 Polysorb缝合线

结论

文献中关于机器人手术的I级证据的缺乏是无法清楚地识别和描述机器人在良性妇科中的作用的基础。可用数据虽然大多数质量低至中等，但通常会在几个问题上达成共识：

        机器人手术在良性妇科中起作用。但是，这个角色的具体细节尚不清楚。

        与作为微创手术途径的腹部手术相比，机器人手术具有优势。

        机器人手术为良性疾病的治疗提供了一种安全可行的微创手术方法。

        机器人手术成本高昂，目前尚不清楚成本是否值得。

         机器人手术优于腹腔镜的优势尚未得到证实。

         当阴道手术是可行的选择时，不应进行机器人手术。

作者的立场是，微创手术方法是绝对的护理标准。 应始终提供阴道，腹腔镜和机器人手术并进行腹部手术。 进行微创手术的途径应该基于患者的偏好，外科医生的外科专业知识以及确保最成功结果的选择。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf