微创妇科基于证据的方法：2 腹腔镜子宫切除术：腹腔镜手术发展的重大切入

腹腔镜子宫切除术，定义为子宫血管的腹腔镜结扎术，是腹式子宫切除术的替代方法，更加注重输尿管的鉴别和袖套悬吊术。腹腔镜子宫切除术（LH）很少用于治疗异常子宫出血（AUB），这是因为正常大小的子宫没有其他相关的病变！大多数这些病例可以在不使用腹腔镜的情况下阴道完成[1]。

背景

LH并非偶然发生。在这个著名的活动之前获得了必要的技能。它们发生在摄像机可用之前。对于站在患者左侧的右手外科医生，当外科医生的右手握住腹腔镜时，需要左手技能。

腹腔镜子宫切除术是从作者在20世纪70年代末和80年代初期的承诺演变而来的，通过阴道和腹腔镜手术的组合使所有病例的腹部切口最小化。

作者在1976年的发现促进了这种选择，即漏斗骨盆韧带的双极干燥有效地控制了卵巢血液供应的出血。在接下来的10年里，作者使用腹腔镜帮助开始或完成阴道子宫切除术，基本上做了今天所谓的LAVH。 1980年以后，在接下来的25年里，作者做了不到20次剖腹手术。

作者于1976年开始私人诊所，阴式手术是作者感兴趣的主要领域。那一年，作者是一家不孕不育诊所的顾问，这家诊所有超过100名从未接受过腹腔镜检查的活跃患者。在住院医师培训期间，作者做了一次不孕症诊断性腹腔镜检查，并在指示时，通常在2个月后进行膝关节置换手术，切除卵巢子宫内膜异位症和分离输卵管粘连。在那年之前，作者意识到许多这些手术可以在诊断性腹腔镜检查时完成。在20世纪70年代后期，死胡同被认为是“无人之地”，并且通过骶前神经切除术治疗了那里的疼痛。

1983年，作者在波士顿马拉松周期间拜访了Bob Hunt后，开始使用带有CLEF光源系统的Olympus OM2相机对作者的所有操作进行了光学记录。 （作者买了自己的设备。）1980年以前，作者使用腹腔镜作为阴道全子宫切除术（TVH）的一部分，每当使用纯阴道手术时都会感到不舒服。因此，到1988年，作者做了许多腹腔镜卵巢切除术和TVH粘连程序的裂解。今天这些案件将被称为LAVH [2-4]。

作者认为1976-1980是作者学习曲线的年代，因为作者准备成为一名成功的腹腔镜外科医生。到1985年，作者有能力完成腹腔镜或阴道的几乎所有妇科手术，包括肿瘤科。那年夏天，作者在法国克莱蒙费朗度过了两天，与Bruhat教授和他的团队一起让作者有信心继续沿着这条路走下去，因为没有人在美国做这些手术。 1985年，作者在ACOG进行了腹腔镜治疗盆腔脓肿，并在AAGL进行了腹腔镜子宫内膜瘤切除术和腹腔镜电外科卵巢切除术。作者很快就开始教授这些技术，因为它们被认为是原创的，并在未来20年在AAGL教授高级腹腔镜课程。一年前，Ron Levine在访问德国基尔的Kurt Semm后，使用endoloop缝合线进行了腹腔镜卵巢切除术。然后，罗恩于1986年4月在路易斯维尔组建了第一个美国独立式腹腔镜手术课程，并邀请作者作为该系的一部分，与Semm，Hulka和Hasson一起。 Kurt Semm用他破碎的英语告诉作者“你学会缝合，你成为王”。他不喜欢作者使用电外科手术。

再次，请注意这些操作是由操作外科医生用右眼观察手术区域完成的，同时用右手握住腹腔镜，在1986年之前只需要很少的帮助。在整个20世纪80年代的剩余时间里，作者使用作者的眼睛和一个分束器到视频监视器，所以作者的助理外科技术员和作者的学生可以看到。在20世纪90年代，作者改用了更传统的视频观察技术，但用右手拿着相机。作者很少使用医生助理，因此护士或麻醉师在作者缝合时拿着相机。随着当今可疑的新技术，大多数这些技术已经消失。

第一次腹腔镜子宫切除术

文献中记录的第一次腹腔镜子宫切除术是在1988年1月完成的。这被称为腹腔镜子宫切除术，因为腹腔镜确保了子宫的主要血液供应。该手术与全腹腔镜子宫切除术（TLH）的唯一区别在于阴道袖口是阴道闭合的[5-8]。

该病例涉及14周大的症状性子宫肌瘤。使用3mm和5mm的下象限套管针。作者解剖，干燥并分开了左侧漏斗骨盆韧带和右侧子宫卵巢韧带。作者暴露了每侧的输尿管和子宫血管。作者决定用双极干燥结扎子宫血管而不是从阴道下面完成手术，这是作者惯常的习惯。每侧的子宫动脉和静脉已被镂空。每个输尿管都暴露在外，以证明它们与双极干燥能量区域的距离。电流表用于监测电流以确定双极干燥过程的终点。在那次手术中，作者在阴道前向前和向后打开阴道以完成手术。手术时间为3小时。使用的所有仪器都是可重复使用的，包括套管针。

全腹腔镜子宫切除术（TLH）概念的发展

此后不久，1988年，下一个问题得到解决：TLH。外科医生从腹腔镜手术转为阴道位置并再次返回是麻烦且耗时的。而且作者不喜欢在病人睡着的情况下改变位置。作者认为腹腔镜的视野非常好，以至于在大多数情况下腹腔镜可以周向打开阴道。作者使用CO2激光通过手术腹腔镜的操作通道或切割电流电外科手术，在海绵钳上向后打开颊 - 阴道连接处，在狭窄的Deaver上向前打开，然后连接两个切口。子宫骶骨韧带分裂。当然，主要问题是气腹的丧失。作者使用湿敷，球囊导管和充满空气或液体的手术手套进行了2年，以便在袖口缝合时保持气腹。这总是一场斗争。

1990年12月，在英国伦敦的一次会议上，作者遇到了来自德国的Gerhard Buess教授，他通过德国Knittlingen的Richard Wolf GmbH制造的大型肛门镜缝合直肠。这个仪器是作者需要能够在腹腔镜子宫切除术的切开切口期间保持气腹，然后缝合修复阴道袖带。德国Knittlingen的Richard Wolf GmbH为作者修改了它。这个概念很简单：仪器必须比肛门镜长，直径约4厘米。 （大多数女性的直径为3.5厘米时有太多的渗漏。）当应用于子宫颈时，外科医生可以看到阴道前部和后部与子宫颈的交界处。后缘比前部长，因此可以首先进入后穹窿。此后进入前穹窿，并将每侧的外侧阴道向上和向外推离输尿管，以完成每侧的切口而不会失去气腹。在子宫外出后将管重新插入阴道以在袖带闭合期间保持气腹。作者认为必须将子宫骶骨韧带分开以成功进行腹腔镜子宫切除术，并且在手术结束时使用它们用于袖带修复期间的预防性袖带悬吊。今天，Wolf目录中仍然提供这种阴道描绘器设备。作者相信现在市场上出售的大多数阴道描绘器都是对这种在20世纪90年代早期开发的原始概念的修改[7-9]。

意识到该管的开口足够大以至于不会拥抱子宫颈，因此避免了与Koh杯进行的筋膜内子宫切除术过程中常见的脱垂问题。筋膜内子宫切除术使附着于颈部环的子宫骶骨韧带无法纠正持续性脱垂问题。使用Koh Cup的大多数男性进行筋膜内子宫切除术，通常避免切除子宫骶骨韧带。

作者不做筋膜内子宫切除术。

请注意，1929年在Surg Obstet Gynecol发表的Richardson腹式子宫切除术是针对子宫颈切除术所产生的问题而编写的。引入的技术的主要变化是在子宫骶骨韧带的角落处固定阴道前后阴道套囊，从而完全切除整个子宫。

那么为什么一些从业者会促进超宫颈和筋膜内子宫切除术呢？作者不知道！子宫骶骨韧带插入部位近端的子宫直肠陷凹切开术保留1级支持将促进未来的盆腔器官脱垂手术，子宫颈切除术也将如此！在保留1级支持的子宫骶骨韧带插入部位附近的子宫直肠陷凹切开术更像是子宫切除术而不是TLH。

作者一直强调腹腔镜子宫切除术是腹式子宫切除术的替代品，而不是阴道子宫切除术。自1987年以来，除非怀疑患有晚期癌症，否则没有患者被拒绝接受阴道或腹腔镜子宫切除术。子宫内膜异位症的子宫大小和范围不被视为禁忌症;相反，他们是做腹腔镜手术的原因。不到15％的子宫切除术患者进行了手术阉割，因为作者相信卵巢功能保留。

腹腔镜子宫切除术的概念于1988年1月在康涅狄格州诺沃克的US Surgical公司完成后不久就提出。该公司迅速采纳了这样一个概念，即外科医生更愿意使用除电之外的技术来连接子宫动脉。由于腹腔镜子宫切除术在康涅狄格州诺沃克的这个小组中的应用，1988年开始使用腹腔镜夹子，然后是腹腔镜吻合器。

不幸的是，大企业进入了大企业的新领域。由于使用移位仪器的普通外科医生对它的巨大需求，临床试验对于施夹器不是必需的。 EndoGIA也是如此，这是一种用于普通外科的很好的装置，但很少有妇科应用。所以LAVH诞生了。

LAVH不是LH。这是一种昂贵的阴道子宫切除术。鼓励妇科医生使用EndoGIA装置进行阴道子宫切除术的上蒂部分。医院管理人员很快就计算出腹腔镜子宫切除术的费用过高。昂贵的一次性套管针随后多次点火装订设备的费用高于当时管理式医疗保险或其他保险公司的报销费用。与胆囊切除术不同，外科医生可以使用一次性夹子装置操作，其中一次或两次发射来自单个器械，腹腔镜子宫切除术需要至少四次外科缝合器的激发。运营成本太高。保险公司对腹腔镜技术的报酬很差。作者相信，这对美国大多数女性进行腹腔镜子宫切除术的选择进行了摧毁。世界其他地方很少接受主食，腹腔镜子宫切除术在那里蓬勃发展。

EndoGIA

EndoGIA于20世纪90年代末发布。作者使用EndoGIA吻合器做了第一个TLH。在1991年的大部分时间里，作者总是在输尿管切除后使用EndoGIA进行腹腔镜子宫切除术。在应用GIA后，在某些情况下进行了输尿管切除术，其宽阔的远端尖端太靠近输尿管以获得舒适感。好吧，所以作者从双极干燥到EndoGIA吻合器。接下来是什么？腹腔镜子宫切除术的接受程度没有改善。与他们对普通外科手术的态度相比，医院不想支付妇科使用的昂贵的一次性器械。

那时作者觉得最好的进步方法是回到作者都知道的剖腹手术技术，即子宫血管的缝线结扎。虽然作者只有30年的大型血管双极干燥经验，但缝合已经存在了几个世纪。当人们关注腹腔镜子宫切除术和腹腔镜手术的进展时，采用的主要障碍之一就是认为使用了太多昂贵的噱头。简单的解决方案是使用缝合线连接主要血管，类似于主要剖腹手术时所做的。作者相信子宫和卵巢血管的缝合结扎是输尿管附近最安全的技术。来自领带远端的活组织的粘连仍然困扰作者，因为它们可能比双极干燥后更普遍。

缝合

更多关于缝合的信息。 Kurt Semm在1986年鼓励作者学习如何缝合。为此，作者非常感谢他。作者认为他是对的：缝合的能力定义了腹腔镜外科医生。在1986  -  1988年的早期，作者使用了一把小型Keith针和一个像Kurt和Liselotte Mettler这样的活结。考特尼克拉克的坚持导致作者在1989年之前采用他的结推动器做体外联系。不久之后，作者开发了作者的技术，使用5毫米套管针将大弯针插入腹腔，从那时起，作者觉得作者可以比大多数剖腹手术医生更好或更好地运作[10]。

为什么用缝线而不是双极连接子宫动脉？如果使用缝合线，如果在手术中常规膀胱镜检查期间怀疑输尿管问题，则可以去除缝合线。除非外科医生绝对确定子宫动脉与输尿管的距离合理，否则缝合是最好的技术。当然，这意味着外科医生必须具备一定的缝合技能。多年来作者了解到，大多数普通外科医生认为从3点钟到6点钟或6点钟到9点钟从右侧缝合非常容易，但从9点开始难以缝合到12点。这毫无意义。如果外科医生用左手而不是右手抓住缝合线，则应该通过反手旋转手腕从9点钟到12点钟进行缝合是很容易的。

所以作者有三个事件进行腹腔镜子宫切除术。首先，双极干燥可能用于大血管止血的发现使手术成为可能。接下来是业界认识到可以使用主食。一次性吻合钉将它们带入球赛。最后，最安全的技术是缝合。通常，您所看到的是缝合线所带来的，没有能量传播的危险。在大多数情况下，血管被隔离并与输尿管分离，双极干燥工作正常。大多数妇科医生不会解剖输尿管。因此，作者相信，当妇科医生看到子宫动脉搏动时，使用子宫血管结扎缝合技术更安全，并在手术结束时通过膀胱镜检查确定靛蓝胭脂红染料IV后的输尿管染料从输尿管口流出。如果没有，可以很容易地回顾腹腔镜并撤消缝线以释放潜在的输尿管损伤[11,12]。

最后看看缝合是有道理的，但它永远不会发生。工业似乎永远致力于双极电外科的新修改，通常以降低外科专业知识为代价。关于大的子宫，在作者看来更有意义的是选择性地结扎镂空的子宫动脉并让静脉排出;结果将至少保存一个血液单位。

正如作者当时和今天所知，TLH和相关程序可以使用可重复使用的仪器完成。事实上，过去20年在腹腔镜手术中开发的大多数手术都可以使用大多数手术室中可用的可重复使用的仪器来完成。这种知识在世界各地教授技术时确实很有帮助，因为作者介绍TLH（智利，西班牙，澳大利亚，意大利，俄罗斯，爱尔兰）的大多数国家都没有一次性仪器。现在全世界都使用在美国，墨西哥或中国制造的一次性仪器。

最后，请注意，在20世纪80年代，腹腔镜妇科手术的出版非常困难，因为很少有先驱者在学术岗位上。腹腔镜子宫切除术在1988年及之前无法完成。这是一场重大斗争。事实上，许多关于20世纪90年代早期腹腔镜手术的实质性论文都发表在一篇从未获得Index Medicus接受的期刊上：妇科内窥镜检查。作者系统中的这种歪曲使得许多先前在腹腔镜手术中开展的伟大工作很难被引用。作者记得，尽管向教授们传授了这些技术，但作者还是苦涩地为20世纪80年代出版的深部纤维化子宫内膜异位症进行了双极卵巢切除术和死胡同解剖术。作者的关于腹腔镜治疗卵巢癌的论文在1988年在美国受到了严厉的反应，但在欧洲却没有[13,14]。

技术

全腹腔镜子宫切除术（TLH）

作者描述了作者的TLH技术，因为其他类型的腹腔镜子宫切除术只是对这种更广泛的手术的修改。这些步骤旨在防止并发症。自1993年出版以来，该技术几乎没有变化，除了囊肿检查的结合。在原始论文中，TLH是腹式子宫切除术的替代品，而不是阴道子宫切除术。在原始论文中，描述了腹腔镜阴道穹窿闭合与垂直子宫骶骨韧带悬吊。还描述了子宫血管结扎。使用弯曲的针，使用作者的技术通过5毫米切口拉。

对患者进行广泛的咨询，了解适合其个体临床情况的现有选择。如果没有详细说明其他中间手术的风险和益处，例如子宫肌瘤切除术和/或子宫内膜异位症切除子宫保留术，那么提倡子宫切除术显然是不可接受的。虽然当外科医生对腹腔镜方法感到不适时转为剖腹术从未被认为是并发症，但应监测转换率以保护消费者有权由合格的腹腔镜外科医生进行该手术。腹部切口超过25％的子宫切除术的外科医生不应该通过腹腔镜手术对患者进行专业能力和专业学习。也许，转为剖腹手术应该被视为并发症！

术前准备

患者在医学上针对共存问题进行了优化。鼓励患者在手术前一天用透明液体补水。鼓励舰队灌肠撤离下肠。下腹部，阴部和会阴的毛不剃除。所有腹腔镜手术均采用一般气管内麻醉，口腔管吸痰，以尽量减少肠扩张。将患者的手臂放在她的侧面，并定位肩锁关节的肩托。头低脚高的位置高达40°是可用的。麻醉诱导后使用一剂预防性抗生素。

切口

使用包括脐的三个腹腔镜穿刺部位。在初级脐带套管针插入之前获得25-30mmHg的气腹，并在之后减少至15mm。下象限套管针套管置于腹直肌外侧直视腹直肌视力下，并且位于大肌瘤患者的髂前上棘旁边。左下腹穿刺是作者操作操作的主要端，因为作者站在病人左侧并用右手拿着相机。使用5 mm位点可以增强伤口发病率和瘢痕完整性以及美容效果。当5毫米的切口足够时使用12毫米的切口并不是微创手术的进步。

探查

检查上腹部，并确定阑尾。在开始TLH之前切除子宫内膜异位症。用微双极钳控制出血。

腹膜后解剖

在圆韧带前用剪刀早期打开腹膜，以允许来自气腹的CO2扩张腹膜后。然后，腹腔镜的尖端用于通过将腹膜后空间推入平行于子宫的松散扩张的乳晕组织来进行腹膜后空间的“光学解剖”，以识别子宫血管，输尿管或两者。子宫动脉通常在此时结扎，特别是在大子宫患者中。

输尿管切除术（可选）

输尿管在内侧，上侧或侧面（直肠空间）被识别。不使用支架，因为它们可能导致血尿和输尿管痉挛。腹腔镜外科医生应在腹腔镜子宫切除术中解剖（骨骼矫形）输尿管，子宫血管或两者。

阴道准备

每年，出现针对子宫和阴道操作的新创新。 Valtchev子宫操纵器（Conkin Surgical Instruments，Toronto，Canada）已经存在超过25年，并允许对子宫进行前，后和侧向操作，并允许外科医生观察后宫颈和阴道。目前，Pelosi，Wattiez，Hourcabie，Koninckx，Zepeda，子宫和上阴道使用剪刀或直接阴道开发出更新的装置，直到确定前阴道。膀胱在该区域的腱附着物可以被干燥或解剖。

膀胱操作

圆形韧带在它们的中间部分被分开，并且剪刀或勺子电极用于从左侧开始分开膀胱腹膜腹膜折叠并且继续穿过中线到右圆韧带。膀胱褶皱的上部连接处被识别为牢固附着于子宫的白线，其与膀胱穹顶之间具有2-3cm。在抬起膀胱的同时，在白线下方进行初始切口。膀胱被移动了

上子宫血液供应

当指示或期望进行卵巢切除术时，用剪刀在腹膜 - 腹股沟韧带的每一侧打开腹膜，并通过窗口产生2/0 Vicryl自由结扎，并使用Clarke-Reich结推动器进行体外结扎。这种操作有助于发展缝合技能。使用剪刀或切割电流电外科将阔韧带分开到子宫 - 卵巢动脉吻合术的侧面。作者很少干燥漏斗骨盆韧带，因为它在手术早期导致过多的烟雾。

当需要卵巢保存时，子宫 - 卵巢韧带和输卵管被压缩并凝固，直到用双极钳干燥，切割电流为25-35W，然后分开。或者，将子宫 - 卵巢韧带和输卵管蒂缝合 - 用2/0 Vicryl在子宫附近结扎，使用穿过韧带周围的窗口的自由结扎线。

如果要保留卵巢并且子宫大，则子宫 - 卵巢韧带/圆韧带/输卵管连接处可以用30或45mm GIA型吻合器分开。对于该部分程序而言，这可能会节省时间，从而证明其成本增加是合理的。许多并发症与吻合器的使用有关[23 *]。虽然它减少了手术时间，但也增加了术后出血和输尿管损伤的风险。血管蒂的结扎或凝固更安全。

子宫血管结扎术

子宫血管可以在它们的起点，它们穿过输尿管的部位，在那里它们与子宫连接，或在子宫的一侧结扎。大多数外科医生使用双极干燥来结扎这些血管，但是这位作者更喜欢缝合，因为如果在膀胱镜检查中建议输尿管受损，可以将其切除[11,12]。

在大多数情况下，子宫血管在上升到子宫两侧时缝合。宽韧带镂空到子宫血管。每个子宫血管蒂在CTB-1钝针（Ethicon JB260）（27“）上与0 Vicryl缝合连接，因为钝针减少了周围的静脉出血。通过将针拉过5mm的切口将针引入腹膜腔。针座的短暂旋转运动使针绕着子宫血管蒂。如果使用患者左侧的左手进行反手动作，如果右手使用右手则进行反向动作。在某些情况下，血管可以完全镂空，2-0 Vicryl自由缝线结扎在动脉周围。缝合线使用Clarke-Reich结推动器[10]进行体外绑扎。

在大子宫内，选择性结扎子宫动脉而不使用邻近的静脉，使子宫有机会将其血液供应恢复到大循环。它还导致较小体积的子宫用于粉碎。

宫颈阴道附件的分割和周围的子宫直肠陷凹切开术

每侧的主要韧带被分开。双极镊子凝固子宫骶骨韧带。阴道进入子宫颈阴道关节附近的子宫操纵器后方。将4厘米直径的可重复使用的阴道描绘管（R.Wolf）放置在阴道中以防止气腹的损失并且在使用CO2激光切割时将周向勾勒出子宫颈阴道连接处，其中使用描绘器作为止回器或电外科来完成周向 -  子宫直肠陷凹切开术。必要时将子宫粉碎并从阴道中拉出。

作者知道在描述全腹腔镜子宫切除术的技术时，术语colpotomy常用于妇科文献，但这是错误的！ Colpotomy被翻译为阴道切口（colpos =阴道; tomy =希腊语切口）。

Colpotomy是阴道切口。如果切口是通过腹腔镜进行的，则称为切开术。另一个名字完全由行业驱动。

术语“culdotomy”首次用于1985年至1986年，作为去除卵巢和子宫肌瘤的手术。 1989年至1990年首次引入术语“周围穹窿切开术”来描述在子宫切除术期间将阴道与子宫颈分开的切口。作者不记得有人使用术语圆周阴道切除术，直到工业界用它来命名宫颈杯用于子宫切除术切口。

Culdotomy是一个切口通过cul-de-sac腹膜，直肠阴道筋膜，最后是阴道壁。这种切口是在直肠从后阴道和子宫颈反射后进行的，并通过使用阴道轮廓仪勾勒出阴道和填塞血液来促进。

阴道切开术是在阴道和阴道内制作的阴道切口，通常伴有至少100毫升的出血，与近乎无血的肛门切开术不同。

Morcellation（腹腔镜和阴道）

可以通过腹腔镜或阴道进行粉碎。使用长刀柄上的＃10刀片进行阴道粉碎，以在子宫颈向外拉动并以子宫颈为支点进行子宫周围切口。子宫肌瘤切开平行于子宫腔的轴线，手术刀的尖端始终位于肌肉组织内，并指向中央，远离周围的阴道。

当阴道通路受限或需要超宫颈切除术时，通过前腹壁部位进行粉碎。不使用可重复使用的机电式粉碎机。使用爪钳或牵引器抓住纤维瘤并使其与皮肤切口接触，使用取芯技术在长刀柄纤维瘤上使用＃10刀片进行粉碎，直到可以通过套管针切口拉出肌瘤。通过练习，这些器械通常可以通过拉伸的5 mm切口插入而无需伴随套管针。

腹腔镜阴道穹窿闭合与垂直子宫骶骨韧带悬吊[15]

将阴道轮廓标管放回阴道内以封闭阴道套，封闭阴道套以维持气腹。子宫骶韧带通过双极干燥标记或借助直肠探针识别。第一次缝合是复杂的，因为它将子宫骶骨和主要韧带以及直肠阴道筋膜结合在一起。这种单一缝合线在体外绑扎，将子宫 - 骶韧带，主要韧带和后阴道筋膜一起穿过中线。它为阴道袖口尖端提供了极好的支撑，使其及其内盆腔筋膜向上和向后朝向骶骨的空洞提升。其余阴道和上睑下垂的筋膜垂直闭合，有一条或两条0 Vicryl间断缝线。自1990年以来，作者一直使用同样的技术。

关于袖口闭合以减少开裂的一些建议：

垂直闭合。

        闭合前用微极镊子止血。

        间隔良好的缝合线，引流良好。避免连续带刺缝合！

        通过筋膜而不是阴道缝合缝线。

缝线用于支撑，而不是止血。

        袖带闭合缝线用于筋膜，而不是阴道上皮。

        具有电外科和谐波的袖口分区比CO2激光器具有更大的破坏性。

谐波温度可能超过200°C。不使用！

        使用低压切割电流。避免凝结电流。

膀胱镜检查[11,12]

作者在1990年向LH介绍了膀胱镜，因为作者可以。 （与大多数妇科医生不同，作者有膀胱镜检查权限。）在阴道闭合后进行膀胱镜检查以在大多数情况下在静脉内施用靛蓝胭脂红染料后检查输尿管通畅。当确定输尿管但未解剖时，这是必要的，尤其是在未确定输尿管时。应通过两个输尿管口观察蓝色染料。还应检查膀胱壁是否有缝线和热缺陷。

水下测试

在每次手术结束时，使用水下检查通过CO2气腹的腹膜内压力增加来检测手术期间血管和内脏填塞的出血。用2-4L林格氏乳酸盐溶液置换CO2气腹，并对腹膜腔进行剧烈灌溉和抽吸，直至出水没有血液物品。使用微极镊子在水下控制任何进一步的出血以凝固通过电解质溶液，并且在腹膜腔中留下1-2L乳酸林格氏溶液。作者从来没有选择性地使用阴道或腹部的引流管。中断垂直放置的腹腔镜缝合线促进了排水时间，但尽管腹膜腔内留有液体，但观察到的阴道排水很少。

皮肤闭合

垂直脐内切口用单个4-0 Vicryl缝合线封闭深筋膜和皮肤真皮，结点埋在筋膜下面。这可以防止缝线像细胞一样传播细菌进入软组织或腹膜腔。下部象限5mm切口用Javid血管钳（V.Mueller，McGaw Park，IL）松散地近似，并用Collodion（AMEND，Irvington，NJ）覆盖，以允许过量Ringer乳酸盐溶液的排出时间。

结论

腹腔镜子宫切除术于1988年1月首次完成。腹腔镜子宫切除术的必要条件是腹腔镜结扎子宫血管。虽然子宫切除术并不是最困难的腹腔镜手术，但它可能是漫长而乏味的，因为必须结扎四个非常明确的血管蒂。 1988年，没有人考虑通过腹腔镜进行子宫切除术。世界上主要进行腹腔镜手术的中心位于法国的克莱蒙费朗;德国基尔;和宾夕法尼亚州金斯敦。作者承认Kurt Semm，Maurice Bruhat和Hubert Manhes的影响很大，因为他们也没有边界。但是，作者的大多数想法都是原创的。

腹腔镜胆囊切除术需要5年才能普遍采用。腹腔镜子宫切除术在过去的25年中已经有了零星的接受度。在作者的专业IVF起飞和腹腔镜手术没有。看看报酬。腹部子宫切除术仍然是基于训练和经济学的首选治疗方法，这带来了道德困境。作者是否为患者提供最佳选择？作者作为专家需要回答这个问题。为什么医生会花时间学习新技术，如果他们花费的时间报销不好？腹腔镜子宫切除术的类型通常由手术期间进行的腹腔镜解剖的程度来定义。最近发表的关于子宫切除术的外科手术方法的Cochrane评价使用Reich和Roberts详述的不同技术的描述，该技术基于Garry等人发表的定义。 [16,17]。

Clayton和Cochrane数据库最近的论文回顾了基于证据的子宫切除术研究，并得出结论，阴道子宫切除术（VH）优于腹式子宫切除术（AH）。如果可以安全地进行VH，则没有证据支持使用LH。与AH相比，LH与失血较少，住院时间较短以及恢复正常活动相关，但需要更长时间和更多费用，更容易发生尿路损伤。他们强调阴道子宫切除术应该是适用的首选途径。腹腔镜子宫切除术应被视为腹式子宫切除术的替代方案[18-20]。

作者大多数人都同意，最小化通路比开放手术提供了显著的患者益处。先前的排除标准（恶性肿瘤，子宫大小超过12周，子宫切除术主要用于脱垂，子宫切除术与切除深部浸润性子宫内膜异位症包括直肠切除术相结合）被认为是当今许多中心TLH的适应证。实际上，TLH没有显著的技术进步。新一代切割和密封设备只是昂贵的双极设备，一次性使用，旨在为行业赚更多钱。先进的子宫操纵装置并不比加拿大多伦多的可重复使用的Valtchev操作装置好。

作者相信大多数子宫切除术可以使用腹腔镜方法完成。可以肯定的是，如果问题是出血，特别是来自大的子宫肌瘤，它可以通过TLH解决，女人会非常高兴。为什么今天做的腹腔镜子宫切除术如此之少？今天大多数妇科医生没有接受过腹腔镜手术的培训。

不幸的是，他们也没有受过阴道手术的训练。问题的真相是，妇科手术的低额支付使得留在诊室并尽可能避免手术更具成本效益。 LH从出生到现在的主要问题仍然是对工作的不适当报销以及培养适当专业知识所需的额外培训。

腹腔镜子宫切除术显然对阴道手术禁忌或不能进行的患者有益。当阴道入路的指示不明确时，腹腔镜检查可用于确定阴道子宫切除术是否可行。根据这一理念，患者避免腹部切口，从而减少住院时间和恢复时间。腹腔镜外科医生应该意识到风险以及如何将风险最小化，并且当它们发生时，如何在腹腔镜下修复它们。

参考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf