面部和颈部的美学活力：23 美容眼睑手术中的侧支并发症：预防和重建

23.1简介

侧眦是一个重要的美学面部标志。它由上睑板和下睑板融合而成，并由肌肉和纤维侧眶附件支撑（▶图23.1）。 眦腱（外侧睑韧带）的后肢将睑板固定在眶外结节（Whitnall's tubercle）的内部颧骨上（▶图23.2）。相对较小的前肢与眼轮匝肌相互交叉。除了支撑下眼睑外，它还限制了眼睑在眨眼期间的内侧移位。

与年龄相关的眦元素成分减弱，特别是懒散的，给下眼睑带来松弛。未经识别或未经治疗的下眼睑松弛可能导致美容眼睑手术后公认的畸形，例如圆眼综合征，眦错位和巩膜显示。如果眼睑眨眼和泪液引流受损，也可能导致功能性后果。大量文献描述了这些多方面的问题以及关于其诊断和治疗的观点.1,2,3,4,5,6,7,8本章描述了这些并发症的预防或重建。

23.2外眦的形态

外眦通常高于内侧;因此，睑从内侧到外侧骨质附着物上升过程。然而，出现例外情况，将较年轻的照片与术前图片进行比较对于评估年龄相关或术后位置变化是有价值的。

23.3睑松弛：评估

在眦角下眼睑的下部形状和外观是眼轮匝肌肌张力和焦油状态的重要指标。在外侧边缘线处的月牙形下睑轮廓或下睑下降意味着前部薄片松弛，可能的眼轮匝肌萎缩和肌腱开裂（▶图23.3）。 Frank 外翻（▶图23.4a）或睑在向下移位（没有眨眼）后返回球体失败，确定了肌肉和眼睑韧带元件的先进松弛（▶图23.4b）。水平裂隙的影响和侧眦角的加宽表明在眶侧缘处发生了腱鞘分离。


图23.1坚固的外角肌腱复合物（侧眼睑韧带）将跗骨锚定在眶缘外侧。


图23.2肌腱插入侧眶结节（Whitnall's tubercle），位于颞下缝合线下方，眶侧缘后方5至6 mm。


图23.3下眼睑新月形畸形显示为重度松弛和眼轮匝肌萎缩。


图23.4（a）睑外翻完全建立迟发性松弛和轮匝肌萎缩。（b）向下偏转后，睑未能在不闪烁的情况下返回球体，证实睑严重松弛。


图23.5中缝下睑的减薄，由内侧牵引显示，表明肌腱与睑板分离。


图23.6眼眶外侧眶缘外侧的横向平移表示眼眶肌肉和眼眶复合体的松弛程度。


图23.7释放眼眶边缘的眦附件后，恢复眼睑张力所需的t骨切除程度是通过横向平移超出眶侧壁平面的程度来确定的。切除延伸超出眶外侧壁（灼尖）的内侧平面的T骨。

上睑和眦形态的变化提醒外科医生在术前检查期间出现眼睑松弛。术中评估明确改善其原因和程度。在中缝处下眼睑边缘变薄表明腱从肌腱分开（▶图23.5）。如果外侧眼睑可以不比侧缘的内侧面的平面移位，则t骨松弛是轻微的。超出该平面的眼罩平移表明中度至严重的张力丧失，并强制进行肌腱重建和眼轮匝肌收紧，如下节所述（▶图23.6）。

23.4睑松弛：治疗

许多技术恢复了肌腱紧张的紧张感。 Bick睑板切除可改善眼睑张力并且不会破坏眼角.8,9 水平裂缝长度的缩短和肌腱附着于睑板的张力增加，伴随着反复松弛的风险，是不利的。

睑板技术从末端下部t骨重新形成新生肌腱.10这是有效的，避免了比克的缺点，但可能使上下眼睑不对齐。或者，将终末上下眼睑直接重新接近Whitnall氏结节的骨膜恢复张力，同时保留眼睑的侧向解剖关系（见后文）。它还允许垂直修改相对于内眦的眦位置。

轻度松弛只需将眼眶缝合固定在Whitnall结节的骨膜上，如本文后面所述。 通过睑板切除治疗中度至严重的松弛。 通过侧向转移操作评估所需的睑板切除量：下睑板（后眦腱，睑板筋膜，眶中隔）的骨性附着物首先从眦腱释放，并且睑板以中等张力横向拉伸。 切除超出眶外侧壁内侧平面的睑板（▶图23.7）。


图23.8（a，b）坎塔尔重建开始于半圆S-22针（Ethicon）通过下睑板末端然后通过上部。

为了重建睑板骨膜附件，双臂5-0尼龙（Ethicon S-22）（首选）或4-0 Polydek（Deknatel ME-2）进入下眼睑的末端睑板，然后进入上眼睑（ ▶图23.8）。针在正确的垂直平面（通常略高于内眦腱）上连续地清除覆盖在外侧结节上的软组织（▶图23.9）。从这个坐标，他们沿着眶壁骨膜向前瘢痕，离开眼眶边缘的软组织（▶图23.10a）。

将固定缝合线定位在眶侧结节处可确保正确的眼睑与球体接触。虽然此时组织通常足以用于缝线固定，但是骨膜脱毛或萎缩可能妨碍牢固固定。在这种情况下，睑板通过在眶壁上钻两个孔来锚定，这两个孔会聚到Whitnall结节。 睑板缝线用3-0线圈套取回并系在侧缘（▶图23.10b）。


图23.9（a）位于眼眶边缘后5 mm处，恰好位于额颧缝合线下方，眶外结节是上睑板和下睑板的附着点。 覆盖结节的软组织为睑板固定提供了充足的组织，并且代表了提肌腱膜的侧角，Lockwood悬韧带和外直肌的韧带的融合。 （b）S-22针依次眶外结节的骨膜扩张和沿眶壁的镰刀以离开眶缘处的软组织。 （c）在缝合线绑扎之前，通过将眼睑附着在球上来确认适当的固定。


图23.10（a）将睑板固定到眶上结节前方的眼眶骨膜导致眼睑从球体分散。 （b）如果眶外结节处的骨膜萎缩或受损，则进行直接的固定。从侧面颧骨钻出两个孔，逐渐变细到结节处的共同坐标。用3-0线圈套取回睑板缝合线并将其系在外面。

23.5术后Canthal综合征：外科治疗

准确分析眼睑术后和眼睑错位的原因或原因是成功修复的关键。

23.5.1前睑板错位

未矫正的眼睑松弛和不正确的眼眶附着于眼眶边缘可解释大多数眦错位。将睑板固定到前眼眶边缘会使眼睑和球体之间产生分离（▶图23.10）。这种情况可能纯粹是美学的，也可能产生溢泪，眼干，或两者兼而有之。它是由前缝线固定或骨膜支撑不足引起的。如果骨膜是坚固的，则将睑板重新固定到外侧结节的骨膜是有效的。如果不充分，则使用transzygoma缝线固定。眼轮匝肌悬吊进一步支撑眼角并固定下眼睑（▶图23.11）.11

23.5.2 巩膜外露和眼睑反视

过度的皮肤切除，术后瘢痕盖回缩和未被识别的阴性向量（高度近视，眼球突出和颧骨发育不全）是可能使眦畸形矫正复杂化的因素。未能抵消睑和眼角的垂直牵引力等于眦架构恢复的失败，因为单独的睑收紧不会减轻垂直向量。

在瘢痕疙瘩收缩的情况下，有或没有皮肤过度切除，在术后的前6至8周内，睑和眼角的向下牵引力增加。此期间的纠正措施通常会失败。在严重的情况下，在正常的粘弹性能恢复之前可能会持续长达12个月。

当伤口愈合连续体有利于成功结果时进行重建。为此，从术后第一次就诊开始，每月评估眼睑柔韧性和垂直活动度。评估仍在继续，直到显然改善趋势已经结束。这个观察期的目的是让畸形时间尽可能地解决，并且不能解决，以允许应用最美学上可接受的重建制剂。

轻度和中度巩膜显示，眼角移位，轻度皮肤过度切除，切口成熟后，最初通过骨后固定辅以眼轮匝肌悬吊进行矫正（图23.12）。这种方法在严重巩膜显示中很少有效。然而，对中度和重度畸形的区分是一个经验问题，不容易区分。

高级病例通常需要前板层延长，但皮肤移植很少是可接受的美学选择，除非有足够的供体眼睑皮肤可用。锁骨上分层厚度移植物近似于眼睑厚度和颜色。耳廓和耳前皮肤通常太厚而不适用于眼睑。

骨膜下中面提升，通过眶颧和眶颌下固定的canthofornix暴露，可以缓解垂直牵引，足以避免皮肤移植。这种方法还可以改善美学效果（▶图23.13）。然而，由于皮肤短缺，眦位置改善可能不会伴随巩膜展示的等效分辨率（▶图23.14）。

23.6讨论

术前识别下睑和外侧眦并发症的危险因素，特别是眼睑松弛，对于在美容下眼睑手术中获得精确结果至关重要。术前和术中评估下眼睑张力，以评估是否需要收紧以及采用何种方法（有或不用睑板切除术或眼轮匝肌悬吊术进行眼眶固定术）。正确管理对于恢复睑所必需的侧眦是直截了当的。在进行骨膜附着之前通过缝合连接上部和下部睑板最小化了与其他方法相关的常见并发症。将外侧眼睑附件定位在外侧眼眶结节处保持眼睑与球体之间的解剖学接触。


图23.11（a）从瞪板释放睑板开始矫正前睑板位置，然后再修复到眶外结节的骨膜。 （b）从睑板和下侧眶缘释放后，眼轮匝肌被横向抽出。 （c）在与眶外侧壁的内侧相交的点处，将6-0 PDS褥式缝合线穿过肌肉。 然后缝合线立即骨膜，紧靠侧睑板附着，并绑在肌肉表面以支撑下眼睑和眼角。


图23.12（a）在下睑成形术后90天显示中度睑板，伴有巩膜显示和垂直牵引。 （b）通过睑板收紧和眼轮匝肌悬吊实现Canthal重建，所述t骨收缩和眼轮匝肌悬吊固定下眼睑并支撑如本文所述的眼角。 根据需要将眼轮匝肌从其t骨附件释放在外侧眼睑上，并通过缝合线（6-0 PDS）重新定位到紧邻t骨固定针迹的内侧眶骨膜。 重建后6个月，Canthal和睑位置。


图23.13结膜中面悬吊，然后是眦固定术可以缓解睑和眼角上的前板层牵引，足以避免皮肤移植。

除了睑收紧之外，术中预防下睑成形术的囊和眼睑并发症在很大程度上取决于最小化伤口挛缩的垂直和水平力。 在下睑成形术期间避免皮肤过度切除是至关重要的。 然而，没有正确的方法来确定下眼睑的皮肤过剩。


图23.14（a，b）在正常下盖粘弹性恢复后，中面提升可补偿前板层缺损; 然而，在严重的情况下，眦位置得到改善，但巩膜显示改善可能令人失望。


图23.15夹紧技术估计下眼睑皮肤过多，但如果在进行测试时睑没有保持在解剖位置，则会导致过度切除。


图23.16保护镜片无法识别的下睑位移可能导致术中皮肤过度切除。 镜头的压力使右下睑向下偏转。 相比之下，左下睑通过牵引缝合线定位。


图23.17（a）将下睑的解剖位置划线在保护镜片上，作为去除皮肤前睑定位的参考点。 （b）在最终切除之前，在预期切除的位置折叠皮肤并确认睑的解剖位置，确保皮肤在没有张力的情况下休息。 （c）皮肤切除后，睑保持在解剖位置。

术前，夹点技术提供了一种估计，但除非下睑在进行测试时处于解剖位置，否则可能导致过度切除（▶图23.15）。该方法不考虑患者年龄，眼轮匝肌萎缩，韧带萎缩，阴性载体或干眼症状等风险因素，所有这些都影响皮肤去除程度。

固有的术中缺陷包括皮瓣切除过程中皮肤过度拉伸和未识别的下层皮肤移位（▶图23.16）。后者可能导致明显的皮肤过度复位。通过在测量和切除期间通过牵引缝合保持眼睑的解剖位置来避免两者（▶图23.17）。此外，在没有内侧或水平牵引的情况下优先覆盖皮肤进一步减少了过度切除的风险。

球体在眼眶边缘以外的异常投射（例如，高度近视，眼球突出，颧骨发育不全）显著增加了巩膜显示的风险。因此，皮肤切除在这种情况下是保守的，并遵循前面的指导。在这种情况下，过度的水平眼睑收紧可能会加剧或形成巩膜表现。在存在干眼症状或高龄时，建议保守或不进行皮肤切除。

最后，在术前评估期间，建议考虑减少皮肤切除需要的辅助技术，如脂肪重新定位，中部提升和眼轮匝肌悬吊.12,13,14,15这些措施倾向于最小化上述并发症，同时实现更多自然结果。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf