面部和颈部的美学活力：20 中面部修复技术比较

“中面”在整形外科文献中受到了极大的关注。 在本章中，作者将回顾中面的相关解剖结构以及用于改善中面部区域的各种外科手术程序。 文献中报道的一致特征是专门针对中面的程序仅适用于极少数患者。 当面部中部提升应用于老年患者时，下眼睑到脸颊的距离。 颧骨脂肪垫的上睑下垂也会产生鼻唇沟的突出。

20.2冠状骨膜下整形


表20.1用于解决中间层的手术技术。

20.3经颞内窥镜中面提升

从20世纪90年代中期开始，内窥镜开始应用于整形手术。面部年轻化的最初效果集中在眉毛的抬高，但随后的效果是使用内窥镜进行中面提升，经常与眉毛提升相结合。内窥镜可以使用更小的切口，并提供出色的可视化和组织放大。大多数外科医生使用了骨膜下平面16,17,18,19，但其他人使用了骨膜上平面.20多平面方法也应用于中面。 21

作为该程序的候选者的患者往往是具有孤立的中面部衰老和早期下颌的年轻患者，未准备好进行更广泛的外科手术的患者，以及那些不接受耳前瘢痕的患者。

皮肤松弛程度较大的患者需要额外的下部面部除皱术，这可能涉及SMAS皮瓣的抬高，从而限制了经颞内窥镜中面提升方法的效用。

大多数外科医生在发际线后面使用三个约2厘米长的切口。另外，在颞部发际线后面使用较长的切口。最初的解剖是在帽状腱膜下平面。随着解剖进展越来越深入，选择了几个不同的平面，包括直接停留在深颞筋膜的浅层上面，在深颞筋膜的浅层下方解剖，并越过深层深层的顶部颞筋膜，提升中间脂肪垫和深颞筋膜浅层。然后在颧弓和颧骨上继续进行骨膜下剥离。可以使用牙龈沟切口来获得下表面的充分释放。然后将缝合线置于颧骨脂肪垫或颧骨主要肌肉原点区域。将中面组织向上和向后悬挂，然后固定到颞肌筋膜上或用骨螺钉固定。或者，可以使用Endotine装置悬浮中面组织。然后将Endotine装置的上端缝合到颞肌筋膜上。

所报道的内窥镜方法的优点是隐藏的小切口，其允许清楚地看到该区域的解剖结构。可以释放中面的组织，然后将其重新定位为一个单元。

作者对已发表的系列的评论显示了颧骨区域的明显增加;然而，患者似乎都需要辅助程序来达到质量结果。在下表面尤其如此，需要“较低的整容”以获得下表面，下颚和颈部的效果。经颞内窥镜中面提升似乎不会在口角产生任何影响，并且鼻唇沟上的影响有限。

20.4 经睑成形术中面提升术

Hester及其同事使用经椎体成形术开始了中面部抬高的时代.22随后的外科医生也使用了骨膜下[23,24]或前骨膜外入路的板成形术.25手术的候选人通常也更年轻患有中面部衰老的患者。

手术通常涉及颈切口。在皮下平面下方进行解剖，或者在保留一条前额肌肉后皮肤肌瓣抬高。在骨膜下手术中，骨膜在留下完整的骨膜骨膜后打开，骨膜下剥离在下方进行，注意不要损伤眶下神经。骨膜可能会或可能不会在解剖的尾部释放。前骨膜解剖向下延伸距离眼眶边缘约4cm的距离。然后将脸颊软组织悬挂在外侧眶缘或颞筋膜上。辅助手术可以包括表现为眦固定术或眦成形术，在眶侧缘的颊凸起的吸脂术，以及从颞切口皮下组织的皮肤抬高，以防止在眦侧区域的皮肤聚拢。

经手术后，经桡动脉成形术具有显著的并发症发生率。这些问题包括一般的眦错位，巩膜显示，眼睛干涩问题和眶下神经损伤。也许最重要的是需要辅助程序来达到可接受的结果，包括较低的整容，激光治疗和化学换肤。

20.5螺纹提升

为了完全解决中面提升的问题，必须包括螺纹提升。该过程涉及带刺或带齿的线，其在每个方向上穿过组织。线上的牵引力与组织接合。该技术需要经常修改并且没有寿命。螺纹也有挤出问题。正如Abraham等人所述，螺纹升力是“这样一种技术，其结果可能无法证明所涉及的患者风险。”26

20.6基于SMAS的技术

基于SMAS的技术传统上用于治疗面颊和颈部。 Hamra提倡进行深层平面解剖，其中皮肤，皮下组织和SMAS的复合皮瓣在上方和侧面进行.7 最近，Hamra增加了使用眶内脂肪来增加泪槽区域。该技术可以快速进行并提供具有良好血液供应的厚皮瓣。但是，在此过程中，只有一个高程矢量，并且皮肤和SMAS必须在同一方向上前进。术后病程很长，并且长期肿胀限制了手术的有效性。

Baker使用了侧面SMAS切除术.3 该技术涉及皮下破坏，在腮腺前部移除一条SMAS，并将固定的SMAS缝合到移动SMAS。该技术可以快速完成，但它也可以从这样的事实中获得，即在深平面整形中，SMAS和皮肤在同一方向上移动。

最小进入颅悬吊提升（MACS提升）是一种“短疤痕”技术，使用荷包缝合线来提升面部软组织。最近，为了增加中线的效果，增加了第三次缝合。[27]皮肤通过耳前和颞部发际线切口升高。然后使用2-0聚丙烯或2-0编织尼龙缝合线放置荷包缝合线。荷包缝合线的最新成员是从颞深筋膜的前部向下延伸到颧骨脂肪垫的环，并向后延伸至其原点。该技术可以快速完成。对结果的回顾表明，对于下颌和颈部的手术效果有限。

许多当局继续吹捧低SMAS中面提升，利用SMAS重新定位脸颊和中脸部的面部脂肪.9 然而，低SMAS手术的有效性因其设计而受到限制。在颧弓下方的设计中，随着颧骨垫的抬高或嘴角的抬高，中面几乎没有改善。低SMAS设计还涉及“横向扫描”畸形，当患者俯视时尤其明显。

20.7年轻化目标

面部衰老很少发生在仅面部的一个区域。几乎所有患有面部上睑下垂的患者也有下颌，木偶线和颈部变化的发展，包括颈阔肌。考虑到这一点，一个孤立的“中间面部手术”对绝大多数患者几乎没有用处。在报告的系列中经常需要额外的外科手术（通常是带有SMAS皮瓣的较低面部提升）以纠正中间面手术的不足。理想的外科手术应该能够全面和谐地治疗面部衰老的所有方面。外科手术应该允许容易地执行辅助手术以增强最终结果。所执行的外科手术应该具有长寿，并且不必很快或经常重复。迄今为止，唯一一份关于整容结果长寿的研究表明，平均而言，作者所进行的高SMAS程序持续了12年.10作者选择的程序是“高SMAS”整容，作者觉得满足此处列出的大多数标准.4,28

大多数中面部整容术文章已经为他们的程序奠定了SMAS程序不能充分纠正中间变化的思想。具体而言，他们断言SMAS的牵引力不会改善鼻唇沟。大多数SMAS程序不能纠正中间面部变化的原因仅仅是因为外科医生使用了低SMAS程序。低位SMAS手术，颧弓下方的横切口仅对面颊，下颌和颏下区域有效，并且对中面结构没有任何影响。

需要仔细考虑SMAS提升和悬浮的载体以优化整容中的面部美学。为了改善中面的年龄相关变化，需要在颧弓上方设计横向肢体的SMAS皮瓣（所谓的高SMAS皮瓣）。由于其他外科医生使用SMAS皮瓣和在颧弓下方设计的横肢9，因此有必要指明SMAS皮瓣是高SMAS皮瓣还是低SMAS皮瓣。低SMAS手术的支持者认为，通过将SMAS的横切口置于面神经下方，不太可能损伤面神经的颞支。临床经验和仔细的解剖学研究表明，高SMAS手术是安全的，SMAS可以通过非常低的面神经损伤发生率来提高。

以下部分列出了高SMAS程序的潜在有益效果。

20.8高SMAS皮瓣支撑的影响

●支撑下睑的眶周脂肪

●通过整容皮肤移位减少下眼睑过度的皮肤和支撑
 
●鼻唇沟由老年、斜向年轻、水平向变化

●增加颧骨区域

●上鼻唇沟扁平化

●下鼻唇沟扁平化

●口角的高度

●支撑前脸颊

●支持颏下和颌下区域的组织

在九项潜在利益中，其中八项是针对中间区域的。

在提升高SMAS皮瓣时，眼轮匝肌的一些下部纤维被横切。瓣片向后和向上移位会对眼眶隔膜施加压力并减少眼眶脂肪的突出，导致下眼睑结构的外观改善约40％而不进行伴随的下眼睑睑成形术。另外，SMAS皮瓣上的牵引力和相关的皮肤移位减少了下眼睑中的皮肤量并支撑下眼睑的皮肤，从而改善了下眼睑的外观。 SMAS皮瓣的换位还可以在颧骨脂肪垫上产生牵引力，并将鼻窦褶皱从老化的倾斜方向改变为水平的，更年轻的方向。

SMAS皮瓣的水平分支延伸到颧骨区域上方的一个点。该点对应于颧骨区域的期望最大突出区域，并且表示颧骨植入物的最突出区域将停留的位置。当SMAS皮瓣升高并向上和向后移位时，产生SMAS的聚集或折叠，从而实现颧骨区域的增大。随着SMAS皮瓣的牵引，上鼻唇沟和上鼻唇沟的扁平化有明显的改善。作者已经发表了有关改善鼻唇沟的结果，并在SMAS皮瓣上牵引.29 这与目前的教条相反，即SMAS皮瓣不能改善鼻唇沟。当对SMAS施加牵引力时，通过避免对鼻唇沟的广泛破坏，保持前颈阔肌 - 皮肤韧带和颊部皮肤与皮下组织之间的其他连接，在颧骨隆起和颧弓的预测下产生年轻的空洞。避免这种前部破坏可以保护皮瓣的良好血液供应。高SMAS中部提升的另一个效果是抑郁口腔连合的升高。与骨膜下技术或直接切口技术相比，使用SMAS瓣提升口角提供了更自然的口腔角度。

列出的高SMAS的最后影响（参见前面的高SMAS皮瓣支撑效果列表）是针对中面下方的区域，但对于提供和谐和年轻的外观非常重要。随着下颌韧带的皮下释放和SMAS在后上方向上的牵引，下颌被释放并放回到脸颊中。最后，SMAS和颈部颈阔肌的牵引力为颏下和下颌下区提供了火腿模拟支撑。

高SMAS程序还允许执行额外的程序而无需额外的解剖或暴露。这些程序可以大大提高整容程序的效果。例如，眼轮匝肌的周边部分可以在其中一个鱼尾纹的下方与侧眼下方约30度处分开，以帮助抬高侧眉并改善鱼尾纹.28 横切口轮匝肌的下部可以在颧骨隆起的后部和上部缝合，这使得眶孔隔膜很好地变平。在颈部，人们可以对皮下脂肪进行开放性吸脂，打开中线的颈阔肌，去除颈下脂肪，甚至切向切除二腹肌的前腹部分，以改善颈部的外观。在紧张的情况下，可以将环状肌肉分成环状肌肉的水平。作者执行“高SMAS”程序的患者的例子如图20.1，▶图20.2，▶图20.3，▶图20.4，▶图20.5和▶图20.6所示。


图20.1患者1：术前前后视图。


图20.2患者1：高位浅表肌肉腱膜系统隆起和颈部抬高与上唇皮肤磨削术后的术后前后视图。


图20.3患者1：术前侧视图。

作者的观点得到了McCollough等人的支持.30在一系列53名接受过资深作者颞侧颊抬高的患者中，所有患者的中间面部特征都有所改善。他们还认为，与文献中描述的许多中间步骤相比，他们的颞部颊部抬起并不比外科手术更具攻击性。

20.9结论

文献中描述了许多不同的中面处理方法。作者试图分享作者寻求理解文献中许​​多中间面程序的结果。每种技术都有其特定的优势和适当的患者人群。然而，当在定义的群体之外应用“中间面积”技术时，它们需要额外的程序来实现可接受的结果。由于面部老化很少会影响面部的某个特定区域，因此外科医生的重点应该是对整个面部进行全面和谐的治疗。作者选择的方法是高SMAS整容，可以在眶下缘，鼻唇沟和前颌沟等区域添加脂肪移植或真皮填充物。


图20.4患者1：高位浅表肌肉腱膜系统隆起后上唇皮肤磨削术后的侧视图。


图20.5患者2：术前前后位视图。


图20.6患者2：高位浅表肌肉腱膜系统隆起和颈部抬高与上唇皮肤磨削术后的术后前后视图。 患者在单独手术中进行双侧外侧瘢痕形成和下眼睑睑成形术。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf