面部和颈部的美学活力：19 自体脂肪眼眶周围修复术

19.1简介

眼睛是面部美容的核心特征。因此，眶周区域和面部的上三分之一是美学外科医生非常感兴趣和重要的区域。毫不奇怪，本书中的许多章节讨论了这些领域的年轻化，包括上下睑成形术和眉毛技术。虽然非手术方式，包括神经调节剂（如肉毒杆菌毒素）和填充剂（如透明质酸），经常被用作该领域面部年轻化的临时方法，但它们并不能代替本书其他地方讨论的长期手术方案。

当进行这些外科手术之一时，注射脂肪是微调和增强最终结果的极好选择。鉴于衰老对软组织体积和色调的影响，增加某些美学亚单位的体积，特别是在眶骨膜中，是至关重要的。一般来说，移植自体脂肪已成为许多整形外科医生的首选填充物，并且由于多种原因被认为优于合成填充物.1,2,3,4脂肪几乎是“理想的填充物”。它是自体的，无毒的，生物相容的在大多数患者中，可能是可移除的，并且容易获得.5,6,7此外，通过使用较新的采集和制备技术改善移植物存活，自体脂肪的寿命可以大于可注射填充物的寿命。与异体植入物相比，移植的脂肪更丰富，可塑性和抗感染性。由于需要频繁重新施用外源性填充剂，其成本可能超过脂肪注射剂的成本。

十多年来，作者使用自体脂肪移植来丰富各种面部亚单位（例如，上盖沟），以及选择性精细插管抽吸以减少脂肪沉积物增加的区域（例如，口周丘）.8， 9,10尽管每位患者都会出现独特的解剖变异，但眶周区域经常需要进行体积再分配，同时从一些区域去除脂肪并向其他区域添加脂肪。本章重点介绍眶周手术患者的评估和自体脂肪移植的适当治疗。

19.2眶周解剖学

虽然在本书的其他地方可以找到更详细的眶周解剖学描述，但作者关注的是眶周脂肪的解剖学。还鼓励读者回顾相关的眼眶解剖学，以更全面地了解衰老和手术方法的病理生理学.11,12,13,14,15

19.2.1上眼睑

上眼睑最浅层由薄皮肤组成，眼轮匝肌位于其深处。皮肤和肌肉层之间几乎没有脂肪。眼轮匝肌深处和骨头侧是眼球后纵行脂肪（ROOF），一层纤维脂肪组织，位于眼眶隔膜的浅表和眼眶上缘之上。由于顶被认为可以提供眼眶边缘眼轮匝肌的平滑滑动，因此不建议切除。

眼眶隔膜位于眼轮匝肌和顶深处。优选地，隔膜附着在眼眶边缘上，并且下部隔膜融合到睑缘上睑腱膜上，距睑边缘约1.5至2cm。隔膜深处有两个不同的眶内脂肪隔室，即内侧（鼻）和中央隔室，由上斜肌分开。内侧隔室内的脂肪更白，密度更高，含有更多的脂肪衍生干细胞.17相反，中央隔室的脂肪密度较低，黄色较多。中央脂肪室侧面位于泪腺，泪腺位于外侧上眶缘后表面的泪腺窝内。脱垂的泪腺可能表现为外侧上盖凸出，可能在上睑成形术中被错误切除.18,19

19.2.2下眼睑

与上眼睑一样，下眼睑的皮肤很薄，眼轮匝肌刚好接近它。类似于上眼睑上的ROOF，眼轮匝肌脂肪（SOOF）位于下眼睑下侧的眼眶隔膜表面。在组织学上，与眼眶脂肪相比，ROOF和SOOF都含有更多的纤维组织。

在插入下睑板的下缘之前，下眼眶隔膜与睑板筋膜连接约5mm，该下睑板位于眼轮匝肌的深处。与上盖不同，下眼睑具有三个眶内脂肪隔室：内侧（鼻），中间和侧面隔室。内侧和中间脂肪隔室由下斜肌分开。在解剖睑成形术或眶底手术期间，必须非常小心，不要伤害这种肌肉。中间和侧面的部分由Lockwood韧带的弧形扩展分开。弓形扩张与下斜肌结合形成睑板筋膜。

19.2.3 眼眶沟

眶周沟是一种解剖畸形，包括泪槽（内侧）和睑 - 颊连接（侧向）（▶图19.1）。 即使在年轻患者中也可能出现这种畸形，但随着年龄的增长，这种畸形常常变得更加突出。 眼眶沟突出的患者常常抱怨眼睛下方有黑色，松弛的眼圈。

这种畸形是由于眼轮匝肌保留韧带（ORLs）的皮肤附着引起的。 眼轮匝肌在下眼眶边缘下方延伸，并通过ORL插入上颌骨的前表面。 ORLS是骨皮质结构，其起源于下眼眶边缘下方5mm，穿过眼轮匝肌，并插入真皮。 ORLs围绕眼眶周向发现，从内侧到外侧眼角肌腱跨越.21 ORLs将眼眶隔室与面部的脸颊隔室分开.22


图19.1（a，b）这名40岁的女性有一个突出的眶沟（实线）。这种畸形开始于内侧撕裂槽（虚线箭头）并且横向延伸到睑 - 颊连接处（实线箭头）。 （c，d）术后图像显示，这种畸形可以通过体积重新分布和眼眶保留韧带的释放来矫正。 （经Sullivan等人5许可重新生产）

19.3衰老生理学

面部皮肤和皮下组织老化的效果是一个复杂的过程。面部不和谐是环境的复杂相互作用，结缔组织的生物力学特性的变化和不同的软组织体积萎缩的结果。

过度的阳光照射会加速正常的老化过程。与以真皮变薄为特征的正常衰老过程相反，光化学损伤的皮肤与真皮增厚有关。在显微镜下，太阳能损伤导致真皮中的弹性蛋白和胶原蛋白降解。太阳紫外线辐射通过引起DNA损伤导致直接和间接的皮肤变化，并且还通过改变金属蛋白酶机制导致真皮结缔组织的失调。

老化真皮变薄与真皮结缔组织成分的变化有关。在组织学上，与来自年轻个体的真皮相比，总胶原蛋白含量减少.23 1型胶原与3型胶原蛋白的比例也发生变化。尽管老化皮肤中3型胶原蛋白的量保持不变，但由于胶原蛋白1合成受损，1型胶原蛋白减少.24胶原蛋白含量的减少被认为有助于皮肤变薄。另外，因为与弹性纤维相比胶原蛋白的损失更大，所以老化的皮肤失去抵抗变形的能力并且变得更有弹性。这种现象的一个例子是上下皮肤过剩。

胶原蛋白丢失的另一个效果是筋膜减弱和韧带保持松弛。在眼眶周围，眼眶隔膜减弱导致脂肪体积移位，临床上表现为来自眼眶隔室的假脂肪（图19.2）。在下睑中，正常老化也会产生体积不足，从而产生较低的眼眶空洞。随着颧骨脂肪垫的下行，以及由眼轮匝肌保留韧带束缚于下方骨膜的皮肤，经典的V形凹陷在眼眶交界处变得明显。凹陷的内侧面称为鼻腔沟，侧面称为眼眶沟。年轻的下眼睑较短，其特点是上部上部凹陷的凹陷，平滑过渡到下眼睑和脸颊的凸起.25 相反，在老化的下眼睑，眼眶脂肪假疝与颧脂移位相结合，产生双凸性畸形，由眶沟沟隔开。

19.4患者评估和术前计划

所有寻求面部年轻化手术的患者都要对医疗和手术史进行彻底的审查。注意到一般医学病症，例如高血压，出血性疾病，糖尿病，甲状腺疾病，心血管疾病，肺病，先前麻醉并发症或其他重大医学病症。获得了关键的历史，例如烟草使用，酒精使用和非法药物使用，以及精神和精神疾病。审查药物和补充剂，特别是那些增加出血风险的药物和补充剂。

获得完整和详细的眼科病史，包括任何球形，角膜和眼睑问题以及之前的手术。进行彻底的眼部检查以评估眼外运动功能。可以使用纸条进行Schirmer测试以评估干眼。上眼睑的术前评估应评估上睑下垂和提肌功能。进行下睑检查以记录睑错位，例如睑内翻和外翻，巩膜显示和下眼睑松弛。


图19.2（a，b）一名患有眶周脂肪假性疝的70岁女性的术前照片。 （c，d）使用眶周脂肪的去除和再造来消除睑 - 脸颊连接处并产生这些术后图像中所示的平滑轮廓。 箭头降低凸出的下眼睑隔室。


图19.3（a）术前，这名50岁女性右侧眉毛明显较多，（b）作为面部年轻化程序的一部分，随着上下睑成形术而得到纠正。

以系统的方式评估面部。进行完整的面部神经功能和感觉检查。评估前额是否存在深横向皱纹。在静止和动画状态下，患者的脸部评估眉毛位置和对称性。许多患者会出现眉毛不对称，应该咨询眉毛成形的潜在需求（▶图19.3）。注意到存在深的垂直和浅的横向眉间皱纹。

在患者面向前方的情况下，评估眶周区域的任何轮廓异常。注意到浅表和眶内脂肪的位置。记录上睑和下睑的空心和凸起并圈出。在上睑中，评估外侧眼眶边缘的饱满度或泪腺下垂的迹象。在睑检查连接处，评估了眶孔沟槽的存在。多余的睑皮肤标记为切除。还制作了用于面部脂肪移植或吸脂的其他标记（▶图19.4）。


图19.4（a，b）患有唇部造影术前标记的患者。评估脸部的其余部分是否存在皱纹和轮廓异常。通常，多次年轻化程序，例如眉毛，前额抬起，眼睑成形术，颈部抬起或除皱术，都可以恢复年轻的面容。

19.5手术技术

脂肪量不足和移位是衰老的必然部分，因此眶周脂肪移植是面部年轻化手术的综合方法的关键要素。两种脂肪来源可用于移植，脂肪来自抽吸辅助脂肪切除术（SAL）和脂肪来自眶内隔室。腹部，侧腹和大腿的SAL已经被证明可以为面部容积增加提供可靠的脂肪量和质量。[27]它不仅产生足够的体积来纠正体积缺乏，而且还提供了在脂肪营养不良的典型区域中去除脂肪过量的额外益处。然而，它确实需要一个额外的手术部位，并增加了与SAL相关的风险，例如出血，疼痛和肿胀，并且据报道在供体部位产生轮廓异常，尽管作者没有发现根据作者的经验。患者会披露风险和益处。

另一种脂肪来源是眶内脂肪隔室。在患有眼睑成形术并且具有过多的后间隔脂肪的患者中，脂肪可以离体切除，检查和选择，并且在下区域中作为游离移植物放置。或者，可以使用薄的带蒂脂肪组织重新覆盖相邻的空心区域。血管化脂肪移植的典型位置是使用来自中央隔室的脂肪填充眼眶沟。

19.5.1脂肪的采集

许多供体部位可用于脂肪移植，包括腹部，侧腹和大腿。资深作者通常从大腿上采集脂肪，在案件开始时准备并将其与脸部一起垂下。大腿被溶液渗透，溶液由0.1％利多卡因和1：1,000,000肾上腺素组成，带有14号插管，虽然有一个小的刺伤切口隐藏在折痕中。在10分钟后允许血管收缩，通过小切口引入连接到10-mL注射器的17号钝头插管以采集脂肪。通过在注射器柱塞上抽出来产生低压抽吸。

避免高压抽吸，以尽量减少对脂肪细胞的损害。通过沿着前部和内侧均匀地将抽吸插管移入和移出皮下平面下方的脂肪来进行脂肪采集，以避免任何轮廓畸形，尤其是在瘦的患者中。

19.5.2脂肪加工

一旦采集了足够的脂肪，使用重力沉积技术将可注射的脂肪组织与脂肪抽吸液分离。取出注射器柱塞，将内容物倒在7.5cm×20cm的Telfa垫（Tyco Healthcare）上。通过在Telfa垫上铺展和滚动脂肪产品，除去含有血液和肿胀溶液的不需要的血清。一旦脂肪变黄并变稠，就将其引入1 mL Luer-Lok注射器中。资深作者使用小容量注射器精确控制转移的脂肪量。

19.5.3脂肪注射

术前计划注射的脂肪量，但可以在术中调整以获得理想的轮廓。脂肪通常通过小型Coleman套管从1 mL Luer-Lok注射器注射。将注射器握在手中，柱塞稳定在手掌中。通过施加来自手掌的轻微压力，可以在精确位置注入适当体积的脂肪。

19.5.4 眉间褶和眉毛

由于皱眉机肥大，老化在眉间产生深的垂直皱纹。 最常见的是，这可以通过神经调节剂或波纹器切除来解决。 眉毛上睑下垂，轮廓缺失和前额皱纹在寻求面部年轻化的患者中常见，同时上面的体积减少。 作者通过内窥镜技术接近眉毛，通过中线两侧的两个旁矢状切口，在发际线后约1.5至2厘米处。 在内窥镜可视化下，使用电梯在额外的平面中释放眉毛。 一旦眉毛充分释放并移动到所需位置，必要时进行内窥镜皱眉肌切除。 可以使用钝的小型或17号钝头或V形注射器套管将脂肪移植物注射到眉间的凹陷区域中或改善上骨膜外平面中眉毛的凹陷区域。


图19.5通过结膜切口接近下睑，其中下睑缩回，横向切口位于结膜中的睑板缘下方。


图19.6通过后隔方法，探索中央，内侧和外侧下部隔室，并仔细切除多余的脂肪。

19.5.5上眼睑

评估患者的上眼睑皮肤皮肤病和轮廓异常。 假疝和脂肪萎缩可导致上睑凸起和沿眶上缘的深沟。利多卡因皮下注射肾上腺素后，用手术刀沿着皮肤标记切除上睑皮肤的透镜状形状，并用精确的电烙术除去。在上睑丰满的患者中，通过上眼眶隔膜的小切口探查脂肪隔室。必须非常小心，以避免脂肪过度磨损，导致上眶的过度表现。脂肪移植可用于在上睑空心体积损失的情况下提供软组织增强。

19.5.6下眼睑

下眼睑老化的影响包括皮肤松弛，中面下降和突出的眼眶沟。精心策划的年轻化程序旨在解决这些美学畸形，目的是重建眼睑交界处的光滑轮廓并恢复和谐的面部外观。作者更喜欢通过结膜切口接近下眼睑，其中下眼睑缩回，横切口位于结膜下睑缘下方7至8 mm处（▶图19.5）。使用后隔解剖，探讨眶周内侧，中间和侧面脂肪隔室（▶图19.6）。

要切除的脂肪量是保守的以防止空洞并且在术前确定。切除后可以在球体上施加温和的压力，以检查是否有额外的脂肪膨胀，需要额外的脂肪切除。切除切除的脂肪并检查计划的切除和对称性。脂肪注射经常用于纠正体积不足。或者，在从鼻旁边释放隔膜后，可以将来自下眼睑脂肪隔室的血管化脂肪移植物重新定位在眼眶边缘的骨膜上，并使用小的可吸收缝合线固定（▶图19.7和▶图.19.8）。通过使用经 - 结膜和后间隔技术，眼轮匝肌和眼眶隔膜没有中断，同时最大化血管化脂肪移植物的血液供应。脂肪移植物的应用是恢复眶周容积和混合盖 - 脸颊连接处的重要工具。脂肪移植后，可以切除下盖的皮肤冗余。该量由钳夹捏测试确定。常规使用侧向悬吊的眦固定术为下睑提供额外的支撑。


图19.7弧形边缘可以从外侧向内侧抬高，并且通过骨膜下解剖，眼轮匝肌保留韧带同时在睑 - 颊连接异常的限定区域释放。


图19.8来自下睑脂肪隔室的血管化脂肪可以向前重新定位，覆盖在眼眶边缘的骨膜上，以填补睑 - 脸颊连接异常。

19.6术后护理和并发症

由于脂肪移植通常是辅助面部年轻化程序，术后护理通常由执行的其他程序决定。脂肪接收部位不需要敷料。皮肤闭合后，供体部位覆盖一个小敷料。患者的头部始终处于抬高状态，并指示他或她睡在多个枕头或楔形枕头上，以尽量减少肿胀。几周内应避免剧烈活动，以尽量减少手术部位的疼痛，肿胀和出血。患者可逐渐恢复正常活动。

脂肪移植通常是安全的，并且严重的并发症是罕见的，因为仅吸出和移植少量脂肪。脂肪移植中最令人恐惧的并发症之一是血管内注射脂肪，这可能导致脂肪栓塞或缺血。通过钝套管在低压下注射同时套管被缓慢拉回来防止这种并发症。

大多数投诉都与接收地点的美学畸形有关。当通过SAL收获移植物时，如果以不均匀的方式收获过于表面的脂肪，则可能在供体部位形成线性眶或凹槽形式的轮廓异常。细致的脂肪采集技术通常可以预防这种并发症。当在术中识别时，可以使用Coleman套管将脂肪重新注射到表皮下组织中以校正空鼓。

在接收部位，轮廓不规则可能由肿块，过度矫正和矫正不足引起。 眶周空虚可能是由于表面或眶内脂肪过度切除或脂肪移植后体积替换不足造成的。 相反，过度加重会导致过度丰满和肿胀。 不建议将油脂移植物直接放置在眼轮匝肌的深处，因为更容易产生轮廓畸形。 防止轮廓不规则的最佳方法是通过细致的术前计划，其中注意到体积切除和置换，然后使用适当的仪器进行仔细的手术。 精湛的美学计划和高度的技术技能对于眶周手术非常重要，因为这个领域是“无情的”。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf