面部和颈部的美学活力：16 条件特异性除皱术：面部年轻化中基于证据的范式转换

16.1简介

为什么本章标题中的修饰语“条件特定”？当一个人深入研究后面的页面时，答案将变得相当明显。不是所有的面孔都是一样的，同一个面孔在个人生活的不同时期是不同的面孔。技能组合从外科医生到另一名外科医生的职业生涯不同阶段都有所不同。那么，为什么所有的整容手术都是一样的 - 即使是在同一位外科医生手中呢？事实是他们不应该这样。

一个世纪以来，美容外科医生在包括作者在内的整容中寻求“圣杯”。外科医生在其职业生涯中试图改变所教授的技术，这一事实证明了“理想”的整容技术尚未被发现。也许外科医生一直在寻找错误的东西。切割的长度，解剖的深度和程度，张力的矢量，使用的悬浮材料等，而不是特定的技术，“理想的”整容是由各种技术的开明选择和表现引起的和材料，每个都是“正确”或“错误”的选择，取决于在面部演变的特定时间内给定面部中存在的条件。

为什么外科医生和患者感到惊讶的是，在“一刀切”的复兴技术之后，长期，自然出现的治疗后面孔是罕见的。事实是，“一刀切”是老化频谱极端面孔的错误尺寸。另一方面，理想化的结果倾向于追随广泛变化的因素：（1）能够量化与衰老相关的自然发生的条件的艺术眼睛; （2）一种算法思维模式，将研究结果转化为特定条件的治疗计划; （3）将研究结果转化为结果所需的技能，仪器和材料; （4）知道何时以及在何种程度上干预是明智的，如果有的话。

历史是值得信赖的教练。它经常被要求教授相同的旧课程，其中之一就是时尚通常会像现场一样迅速传递。通常，需要5到7年的无偏见观察来确定“新”技术或经过时间考验的技术或设备的修改是否符合他们设计要取代的技术。

为了与21世纪西方社会的“快速解决”思维方式保持一致，年轻化医学和外科手术已经被“改变”所淹没。外观增强的行业被一群新的医生和外科医生所淹没，他们带来了非手术，微创意识形态，需要符合其技能的程序，产品和设备。

通过由制造商而非医生推动的大规模营销活动 - 不仅是医疗行业的思维模式被操纵，而且患者被引导到侵入性较小，寿命较短的替代品以解决他们的担忧。美容外科医生不再引领技术发展。许多产品和设备的制造商都会对其进行补偿以协助其营销。结果是：“少即是多”的意识形态将牛顿的运动定律带入了审美界。反对手术矫正的力量导致范式转向期望值降低和长期平庸。

美容外科医生部分归咎于此。当公众看到高调的面孔，其中有迹象表明构思不佳或整形手术效果不佳时，该行业的每位外科医生都会付出代价。患者被驱逐到他们关注的非手术解决方案，往往导致失望。

随着面部年轻化的艺术和科学进入21世纪的第二个十年，一个“条件特定”系统，旨在提供自然出现，更持久的结果可以被称为“时间缝合”范式转变回来常识。 19世纪法国梦想家维克多·雨果（Victor Hugo）可能会描述作者要求重新推理“时机已到的想法”。

以下几页详细阐述了资深作者之前发表的面部年轻分类系统的背后和临床应用的基本原理，并提供了临床证据 - 经过深思熟虑的应用 - 为正确的外科医生提供了为正确的患者提供正确治疗的最佳机会在患者的生命中适当的时间计划。

16.2恢复面部手术的简史

1912年西方文献报道了最早的面部外科年轻化尝试。这些早期的除皱术包括简单的耳前椭圆形皮肤切除.1从那时起，手术技术取得了许多进展，2在相关解剖学的概念化方面适用于衰老的研究，[3]以及技术辅助的发展。[4,5,6]这种理解演变的高点包括认识到浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的重要性，[7,5] ，8,9,10,11]对面部支撑韧带的研究[12，并确认下眼睑和中面的相关解剖学。[13]还有许多其他的，无数细节，进一步推动了作者通过手术恢复来改善患者生活的尝试。面部衰老是一个复杂的过程，涉及几个边缘理解的过程，至少包括以下过程：皮肤的张力和弹性的丧失，软组织支撑结构的松弛，面部骨骼的萎缩和重塑，和相关脂肪团的萎缩和再分布。在细胞水平上发生的导致这些有害变化的因素甚至更少被理解，并且可能在很大程度上未被识别。鉴于这种公认的生物复杂性，很容易理解为什么当前的文献充满了一系列描述衰老动力学和复兴解决方案的技术和命名法。其中大多数是基于有能力，可靠的临床医生的健全专家意见。然而，其中一些是基于不能坚持的不太自信的基础。命名是有缺陷的，因为缺乏解剖学描述的标准化以及技术的命名。最后，关于衰老的描述以及如何判断结果缺乏共识.15 资深作者描述了分类系统旨在创建一个更客观的面部衰老测量，以及治疗结果.16这一分类系统将有助于推动面部衰老研究，并促进其进入循证医学领域。在本章中，高级作者关于如何接近寻求面部年轻化的患者的许多当前哲学将与McCol-lough分类系统的实施相关。

16.3了解，沟通和量化面部年轻化的效果

这位资深外科医生的整容训练起因于一位在美国不同地区的三名不同外科医生服务的同伴。他的三位导师都没有以同样的方式进行操作。切口不同。破坏，治疗脂肪，悬浮或缺乏 - 更深的面部组织，伤口闭合，术后管理等等的程度与他们生活和实践的国家的地区的气候一样多种多样。那么年轻的外科医生应该做些什么呢？他或她遵循哪种技术？所有这些都产生了可接受的结果并建立了大型的成这位资深外科医生选择从他的每位导师那里学习技术，进行20次连续整容并比较结果。他到达的答案为四十年后制定的特定条件方法奠定了基础。学习的每种技术的部分被纳入特定条件的意识形态。这位资深作者后来进行了大约6,000次修复工作。在美容手术文献中没有描述用于面部老化或面部年轻化手术的区域化和可量化分析的普遍接受或实施的分类系统。

运用古老的格言“必要性是发明之母”，他形成了一个分类系统，以规范面部衰老复兴的语言。随着这种系统的建立，有可能促进面部分析，在从业者之间进行更清晰的沟通，并客观地研究面部老化的自然演变。目前，外科医生通常将治疗决策作为一般内化主观系统的一部分。

资深作者强调，可用于面部年轻化的分类系统仍在不断发展。一个目标是创建一个与肿瘤，淋巴结转移（TNM）系统（国际癌症控制联盟和美国癌症联合委员会）一样全面的癌症治疗。另一个目标是使分类系统像面部麻痹的House-Brackmann分级[17]或鼻窦眶骨折的Manson分类一样容易使用。[18]通过采用面部年轻化分类系统和面部分析的标准化，可以帮助决策选择用于特定患者解剖结构的手术矫正的程序。例如，在继续使用分类系统之后，可以更准确地预测或选择确定哪个程序组合对于每个患者是“理想的”。例如，一些患者可能仅仅是脸颊和颈部提升的候选者。处于相同年龄的其他人可能需要脸颊，颞部或前额手术。还有一些人可能从这些的各种组合中受益。

随着患者招募人员的分析和分类的增加，这种预测或指导能力变得更加可靠。分类系统允许美容医学和外科学界内更精确的通信方法。基于证据的观点是可能的。虽然这种分类系统在不断发展，但它目前涉及面部特定区域的老化变化的标准化分级。

出于本章的目的，高级作者的分类系统将用作术前分析除皱术候选者的一部分。然而，在扩展形式的分类系统中，有一些组件允许它用于评定颈部，眶周，口周和前额区域以及眼睑和皮肤的变化。

▶图16.1描述了扩展分类系统的预处理评估表，该表适用于分析颈部，眶周，口周和前额区域显著老化的患者。该文件涵盖面部年轻化背景下通常考虑的所有面部区域。它与最初报告的版本不同.19随着更多数据的收集，更新和修改将会发生变化。在其最全面的形式中，该系统易于在研究环境中使用，以允许获取大量数据。对于工作临床医生，可以修改系统并使其适应实践。

▶图16.2描述了本章中使用的分类系统的组件，以更简化的方式说明应用。

▶图16.3描述了面部老化分类中检查的面部区域。

16.3.1商讨

初步咨询可能是外科医生与患者接触的最重要部分。 其唯一目的应该是在外科医生和患者之间建立相互尊重和信任的关系。 在许多方面，正是在这种相互作用中，外科医生为随后的每次互动奠定了基础。 当然，患者最初的热烈欢迎可以起到类似的第一印象和设定阶段的作用。 因此，每个站点成员在患者的体验中起着重要作用。 出于本出版物的目的，突出了外科医生的作用。

咨询是一次互利的会面。 它允许外科医生评估预期患者。 它还允许患者评估外科医生。 今天，患者很聪明。



图16.1 McCollough分类系统

（a）分类系统编码命名法。

他们可以访问大量信息。他们很容易确定外科医生的规模，而且很快就能确定外科医生是否试图“出售”他们的手术或产品。后一种评估将以患者决定去其他地方或导致恢复力很弱的关系结束。如果患者手术后的结果不是最佳，这将证明是脆弱的。咨询的核心人际关系和心理方面是这些作者想要强调的，作为长期和幸福关系的基础。

患者第一次与外科医生会面的环境应该是温暖，吸引人和专业的（▶图16.4）。外科医生绝不能显得匆忙或分散注意力，必须能够将100％的注意力全部投入到患者体内。

咨询的持续时间不如患者对相互作用质量的感知重要。在对患者的初次访谈中，外科医生应确定患者的身心健康以及手术动机。动机必须以现实的目标和期望为基础。否则，手术可能会被视为不成功。如果患者的动机是建立在情感或反动的基础上的，那么他或她可能是一个可怜的候选人，并且这种经历可能对患者和外科医生都不满意。

应该由外科医生或助理获得病史的基本方面。适当的病史包括有关患者的一般健康状况，手术和麻醉的先前经验以及药物和过敏的完整列表的信息。一些一般健康问题将危及患者的手术候选资格，包括但不限于危及生命的心脏病和使用抗凝血剂或血小板抑制剂。至关重要的是，在整容手术之前停止使用凝血抑制剂，这需要对皮肤和面部和颈部的深层结构进行广泛的破坏。如果术前检查发现相应的危险因素，应考虑咨询相应的医疗同事。

先前手术的历史可以提供关于患者如何耐受用于除皱术的必要麻醉的线索。当然，重要的是要注意患者是否曾进行过面部手术，切口是否被放置，手术是否被认为是成功的，以及手术期间或手术后是否出现任何并发症。

虽然可以通过电子媒体对患者进行初步的年轻化手术筛查，但技术并不能取代外科医生对患者的第一手检查，特别是在可能改变患者心理能力的药物治疗之前。

术前检查不仅应具有视觉性质，还应包括触诊下层结构以及评估皮肤质量，松弛度和弹性。

部分检查是在患者镜子前进行的。大多数外科医生在评估患者的皮肤，面部和颈部时都有一个系统的例行程序。资深作者从脸部的顶部开始，评估眉毛，眼睑，脸颊，下颌区域，最后评估颈部。通过触摸患者并轻轻地操纵结构，外科医生为患者提供视觉和触觉反馈。

McCollough分类系统（b）分类系统评估表。


图16.2修改后的分类系统（适用于本章）。

三向镜是患者术前教育中的有价值的工具。它允许外科医生从各种角度向患者展示他或她的发现 - 尤其是面部特征的任何不对称性。通过将皮肤和皮下组织轻轻地重新定位到更年轻的位置来证明松弛的潜在改善。通过这种方式，患者可以看到如何解决下垂和凸起。通过在适当的载体中轻柔地抬起皮肤，患者可以看到他或她的颈部，下颌区域，脸颊和下颚的潜在矫正。证明了要去除的皮肤量。使用非创伤性定位装置，在患者的面部和颈部展示切口的位置。类似地，如果考虑的话，通过睑成形术消除的多余皮肤的量在镜子中得到证实。

最后，证明皮肤的任何瑕疵或光损伤，然后描述替代的表面重修程序。请注意，虽然本章的重点是除皱术，但许多手术的候选人将受益于几个同时执行的程序，包括眼睑成形术，鼻整形术，面部和嘴唇的体积增大，以及皮肤表面重修。 “知情同意”涉及解决这些因素之间的相互关系，以使任何衰老的面部和替代治疗方法恢复活力。


图16.3描绘了McCollough分类系统中使用的面部“标准”区域的图。 CH-脸颊; FH-额头; MAR-木偶线; ML-melolabial唇沟; NE-颈部; PL-成形带。

咨询的一个关键部分包括讨论相关表格并在适当的图纸上展示拟议的手术计划（▶图16.5）。注意到切口，术后疤痕，组织运动的矢量和要重新表面的区域。患者有充足的时间 - 并且鼓励他们询问有关讨论或建议的任何问题。问题以直接的方式得到回答，包括对要执行的程序的讨论，替代治疗方法，每个程序的局限性，风险，治疗的不可估量性以及愈合的变幻莫测。

向患者提供有关手术的印刷和电子材料，并鼓励患者在离开手术后可能出现任何问题。在某些情况下，可能需要进行后续咨询，特别是如果患者不确定手术计划或术后管理治疗。在咨询后，邀请每位患者与外科协调员和调度员会面。讨论了手术，麻醉，手术室，术后护理药物，材料和随访的费用。在手术前揭示这些费用是在未来几年保持良好的医患关系的好方法。


图16.4显示初始咨询的最佳设置的临床照片。 （a）患者和外科医生互相坐在桌子对面讨论结果和建议。 （b）使用三向镜来展示面部细节。

16.3.2 McCollough分类系统在技术选择中的应用

▶图16.6，▶图16.7和▶表16.1说明了McCollough分类系统的应用。该患者术前将编码为V-3，FH-3，CH-4，ML-4，MAR-3，NE-3和PL-2。尽管作者仍在收集分类系统应用的数据，但该患者将被认为具有III期老化分类，因此被认为从前额，颞，脸颊和颈部提升中获益最好，其中吸引辅助性脂肪切除术脸颊和颈。 （注意：此外，患者进行了上下眼睑成形术，但为了简化说明）随着使用该系统收集更多数据，计划根据分类分析制定建议最佳程序。读者可以参考所引用的参考文献，以深入描述分类系统。


图16.5外科医生术前计划图的图像，描绘了模拟患者进行整形的建议切口。 同意书包含这样的图纸，以允许外科医生在咨询期间使用图形和文字符号。


图16.6在McCollough分类系统中编码为V-3，FH-3，CH-4，ML-4，MAR-3，NE-3和PL-2的患者的临床照片。 （a，c）术前。 （b，d）术后额头，颞，脸颊和颈部抬起，采用吸吮辅助的面颊和颈部切除术。 （注意：患者也接受了上下睑成形术，但为了简化说明，本章未对其进行编码。）


图16.7裁剪的标准化照片，描绘了在对患者进行分类时检查的解剖区域（图16.6）。 （a）前额，（b）脸颊，（c）唇形沟，（d）木偶线，（e）颈部和颈阔肌带。


表16.1模拟分类表格完成

指示午夜后不要吃或喝任何东西。建议他们在前一天晚上服用温和的镇静剂，如对乙酰氨基酚和苯海拉明，以减轻焦虑，并在必要时帮助他们入睡。
 
16.4手术患者准备：手术室环境

强烈建议住在一个多小时以外的患者在城镇或McCollough研究所校园内的一个别墅内进行手术前一晚。这消除了任何清晨的匆忙，不可预见的延误，弯路等，并且倾向于最小化与旅行相关的焦虑。建议患者在手术前一晚的晚餐时吃比平时更大的蛋白质餐，因为如果适用，建议重新铺设表面重建。当回答所有问题后，给予术前药物治疗并进行最后的准备以进行手术。在大多数情况下，提前给予术前药物足够远以使患者在被运送到手术室之前放松和镇静。

16.4.1手术日：简短讨论，皮肤标记，麻醉

在大多数情况下，外科医生在手术当天早上再次与患者会面。那时，再次讨论该程序，审查并重新签署手术许可，并且回溯先前咨询中使用的任何图形或绘图（▶图16.8）。然后用手术标记笔标记患者的皮肤，注意切口部位和破坏区域的范围。如果要放置植入物或移植物，可以在覆盖的皮肤上标记这些部位。改造或全身麻醉的区域由麻醉师启动和监测。在镇静麻醉后，面部组织注射各种浓度的利多卡因，肾上腺素和布比卡因。在计划切口的区域，解决方案更集中于提供最大麻醉和血管收缩。在McCollough研究所，大多数的除皱术是在（监测麻醉护理或MAC）麻醉下进行的。当身体手术同时进行时（由经过委员会认证的整形外科医生），通常采用气管内麻醉。


图16.8患者在术前检查术前区域的手术同意和图纸的临床照片。

16.5手术：除皱术

对于大多数除皱术，手术顺序如下进行。当存在颏下脂肪时，需要抽吸辅助的脂肪切除术。在颏下折痕内做一个小切口。如果患者没有表现出突出的颈阔肌带并且没有安排进行前颈成形术，切口需要足够长，只允许引入4毫米钝性插管和解剖剪刀以使皮肤免受下方组织的伤害。在前颈部。然后将4mm吸脂插管引入伤口。吸引辅助的脂肪切除术广泛进行并横向延伸至双侧下颌角水平。然而，下颌体不会交叉，以尽量减少边缘下颌神经受伤的风险（▶图16.9）。吸脂术仅在皮下平面中进行，除极少数情况外 - 套管的开口侧指向远离皮肤。如果患者需要“开放式”脂肪切除术，颈椎成形术或两者兼而有之，切口需要做得更大，以适应这些手术所需的器械。

接受除皱术（至少III期面部老化）的典型患者将接受切口手术，如图16.10所示。通常首先解决面部的右侧。将耳朵保持在前方，并且从耳垂的水平执行切口到螺旋穿过发布的发际线的上方的点。在该位置放置将隐藏穿过耳朵后面的非毛发区域的切口。耳后切口位于耳后皱褶上方几毫米处（▶图16.11）。这倾向于避免在愈合过程中瘢痕的下部和后部迁移，从而掩盖了耳后褶皱本身的瘢痕。从该耳后区域的顶点开始，切口沿后发际线延伸。


图16.9患者的术中临床照片显示颏下区域的抽吸辅助切除术。 （a）颏下切口，（b）剪刀破坏，以及（c，d）通过交叉模式进行吸脂术。


图16.10患者的术中临床照片显示（a）耳前区域，（b）耳后区域和（c）颞区域的计划切口。


图16.11（a，b）显示耳后切口表现的患者的术中临床照片。注意（c）中的切口斜切。

切口是通过在制作切口时将手术刀斜切至至少45度来完成的。将切口放置在发际线1至2毫米处，手术刀切穿许多毛干和毛囊的上部。恢复的毛发最终会在疤痕下方生长。这种技术为大多数疤痕提供了出色的伪装（▶图16.12）。

此时，注意力集中在脸颊和颞部区域。将颞切口在耳前颞腱的毛发中形成1至2mm，延伸至耳前皱褶。与枕骨区域一样，这种技术可以使头发在侧烧疤痕中生长，并且在许多情况下，随着时间的推移，头发下方（▶图16.13）。

在男性和女性中，前耳切口始于上部螺旋附着。理想情况下，它被放置在交界处，其中注意到螺旋皮肤和脸颊皮肤之间的皮肤纹理差异。在女性（以及具有精细，稀疏胡须的男性）中，切口沿着耳屏的后缘继续（▶图16.13）。然后切口沿着耳垂的前缘继续向下并且连接耳后切口。在患有沉重，深色胡须的男性中，切口在耳屏和耳廓前方约1厘米处，以避免在耳屏上使头发胡须皮肤前进。跟随耳朵自然曲率的切口线通常不如直线疤痕明显。


图16.12患者的临床照片显示了耳后切口的长期有利结果。 注意通过疤痕生长的毛发。 （a）鬓角和耳前区域。 （b）耳后区域。


图16.13（a，b）患者的术中临床照片，显示耳道切口围绕侧烧，沿耳前区域和沿耳屏后缘延伸的表现。注意（c）中烧伤周围切口的斜切。

前面的描述适用于大多数患者正在进行的除皱术。根据患者特定的衰老表现，可以根据需要修改切口设计。切口设计的修改基于对要完成的目标的预期以及完成进入需要外科手术干预的结构所需的手术任务。例如，年龄较小的患者没有过多的无弹性颈部皮肤（第二阶段），只有最小的蜷缩可能只需要一个脸颊抬起（▶图16.14）。因此，可能只需要侧烧和耳前切口。另一方面，患有大量过量面颊和颈部皮肤的患者（第五阶段）可能需要更长的切口，一个延伸到耳后区域并沿着后发际线（▶图16.15）。分类系统是这些决定的有价值的辅助手段。最后，如果患者先前进行了手术或患有损害血流或凝血的病症，则可能必须改变或改变切口。

16.5.1皮瓣抬高的范围

在面部的一侧切开后，皮瓣抬高。从耳切口周围的每个点开始，皮瓣可能会升高6厘米，有时甚至更多。在许多患者中，这种破坏量提供了治疗SMAS和使皮肤在适当的载体中前进所必需的通路。在组织前进并除去多余的皮肤后，仅留下不超过2至4cm的小“皮瓣”。这种改变有助于存在血管损害风险的情况，例如尼古丁使用者，停用有凝血功能的药物的患者，或患有晚期动脉硬化疾病的患者。

在具有过量非弹性皮肤的患者中，破坏的量可能需要进一步向前和向下延伸以允许去除冗余。在每种情况下，根据手头的条件调整皮瓣高度。


图16.14描绘颞颊抬高结果的患者的临床照片。 （a）术前。 （b）术后颊部抬高术后用吸吮辅助切除面颊和颈部以及上眼睑睑成形术。


图16.15颞颊颈部抬高的患者去斑结果的临床照片。 （a）术前。 （b）术后颊颈抬高术后用吸吮辅助的面颊和颈部切除术，颈阔肌成形术和上下眼睑睑成形术。

在作者的经验中，当进行前颈椎成形术并且为了避免被描述为“眼镜蛇畸形”时，下颌韧带可能需要溶解并且颈部皮肤破坏与先前制作的颏皮瓣抬高相结合。如果脸颊和颈部的皮肤没有被广泛破坏，则闭合的抽吸辅助的脂肪切除术将允许皮瓣与皮下组织的次大分离。在这种情况下，这些区域的大部分感觉神经和血管供应得以保留。

16.5.2吸脂术的使用

在大多数患者的颏下，面颊和前颈区域使用4mm吸脂插管进行抽吸辅助切除术。对于面部和颈部吸脂，标准壁吸和管道通常是充足的。吸脂的进行程度取决于患者所具有的过量脂肪量。有时，吸脂用于减少过多的脂肪;有时，它用于协助皮瓣破坏。如果不需要去除脂肪，则可以将套管从抽吸中拆下并用作钝的破坏工具。

在颏下区域，抽脂通常通过颏下切口以及在进行耳周切口后通过双侧开放皮瓣进行。在所有区域中，吸脂以十字交叉的方式进行，并且避免对真皮造成过度的创伤。这两个技术因素减少了单向技术可能导致术后的风险。除了双手触诊之外，观察通过抽吸管的材料的颜色是确定何时应停止抽吸的好方法。一个安全的终点通常与看到尽可能多的血液一致（▶图16.16）。


图16.16（a，b）患者的术中临床照片，显示通过交叉模式开放式吸脂和（c）皮肤和深层结构之间血管元素的可见保存。

16.6前颈管理：颈阔肌成形

在IV期和V期患者中通常需要前路成形术。除了这组患者外，在SMAS皮瓣发育和进展后，可通过侧后悬吊和稳定来控制颈阔肌松弛。资深作者进行开放性前路颈成形术的适应症包括突出的前颈边缘，可以在休息时看到，也可以在一些钝性颈椎角度的患者中进行颈椎间盘成形术，同时进行上半身和子宫下脂肪切除术。

在这种情况下，进行平板成形并如下进行。将约3cm长的切口制成颏下皱褶。使用Conn剪刀进行前颈部皮肤的破坏，然后进行开放式抽吸辅助的脂肪切除术，其用于减轻该区域并暴露双侧颈阔肌的前缘。

一旦识别出内侧颈阔肌的边缘，就可以从下面的下脂肪中仔细地切割它们。如果条带很小，可能只需要切除前颈阔肌的小楔形（等边三角形的每个肢体1-2厘米），但只有在用双极烧灼切除部分后才能切除。在大多数情况下，在舌骨水平处移除颈阔肌楔。然后使用双极电烙术确认细致止血。

当确定颈阔肌带为IV期或V期时，然后使用3-0聚乳酸910缝合线以运行锁定的方式近似并以紧身衣的方式缝合前部方面（▶图16.17）。


图16.17显示前颈成形术的患者的术中临床照片。

16.7 SMAS的管理

这位资深作者在2014年春季在亚特兰大举办了一场关于整容手术的讲座，并向观众们表示，“有些人似乎看到他们能够进行整容是多么复杂。我的职业生涯中一直试图简化这项操作，同时保持良好的效果。“该声明的目的是为了面对面部年轻化手术领域目前存在的过多的程序，命名法和术语的常识。

外科医生吹嘘许多变化和修改，代表美学外科领域的各种经验水平，作为一种将自己与同事进行相同或类似操作的方式。涉及切口设计或长度，破坏的程度和深度，用于悬挂的矢量力等的巧妙描述往往会增加对经验不足的外科医生手中已经很复杂的操作的困惑。

整容手术的一个方面是继续吸引注意力和各种各样的 - 有时是不支持的断言 - 是SMAS的管理。近年来，资深作者注意到SMAS管理变得更加复杂。

与手术的各个方面一样，警惕的外科医生将通过无情的“反复试验学习”来改变他或她的技术。资深作者对SMAS的管理旨在创造必要的移动性，以促进下垂的面部结构，同时保持安全和有效。在过去的几十年中，他发表了同行评审的文章，教科书和章节，主张切除覆盖腮腺浅表叶的SMAS带，但不能超出其前缘。结果，SMAS的两个可识别边缘变得可见。接触（叠瓦）SMAS缺陷的前缘使下颊和颈部的较深结构向前和向后推进。在最初的15年（大约2,200次整容）中，这是用于创造自然结果的方法。

对病例进行的回顾性研究显示，在面颊和颈部较低的情况下取得了良好的效果，但在中面部区域没有达到预期的改善效果。这导致资深作者修改他的技术，将SMAS的切除延伸到腮腺上 - 以曲线倒L形式，以假想线朝向眼角外侧，但不如颧弓。切除的后部位于耳前前切口区域前方约2cm处。在这个位置，皮瓣的垂直肢体对于面部神经是足够浅的。切除向前延伸，注意保持低于颧弓的水平（▶图16.18）。

SMAS切除的前前缘被抬起，并且在1975年以来使用的同一平面中形成薄的破坏瓣，并且当外科医生能够欣赏中间组织中的可见进展时继续向前延伸。 SMAS的这种额外释放在同一平面内延伸超过腮腺前缘约1至2cm。一旦达到这一点，使用钝性解剖来产生更深层组织的额外进展，但不是如所谓的深层平面技术中所描述的那样，面部神经或颧骨主要肌肉的分支可视化的程度。重要的是要重申已经提出的观点，即外科医生在发表描述该技术的文章和教科书之前数十年来一直在“深刨”所描述的平面上工作。主要的不同之处在于，在“经典”深层平面技术中，如果需要，可以进一步向前进行解剖，以便识别面神经的分支。

通过以这种方式通过瓣的发展来致动释放，可以在子SMAS平面中产生更宽的“有利瘢痕形成”片 - 从颧弓下方向前到枕骨区域向后。 下表面和中面可以在后上方向上足够前进，从而在脸颊，下颚和颈部产生最大的改善。 根据作者的经验，没有必要在次SMAS平面上作为“深层”整容主张的倡导者进行常规的进一步剖析; 并且没有研究最终证明广泛的亚SMAS解剖的任何长期益处。

在修订案例中，存在大量有利的亚SMAS瘢痕。 如果是这样的话，可以在有或没有切除SMAS的新月形条带或覆盖腮腺的瘢痕的情况下进行重叠（筋膜 - 筋膜近似）。 悬吊缝合的放置反映了原发病例。


图16.18显示浅表肌肉腱膜神经系统（SMAS）皮瓣的患者的术中临床照片。 （a）以改进的曲线L模式急剧进入次SMAS平面。 （b）破坏SMAS皮瓣。 （c）证明SMAS皮瓣前移。

在仅需要最小量提升的二次除皱术（“折叠”手术）中，折叠（即，脂肪对脂肪的近似，使用重叠或褶皱技术）可以提供足够的提升和暂停更深的面部和颈部皮肤和肌肉。

16.7.1 SMAS的矢量高程和固定

在SMAS皮瓣形成后，位于下颌角附近的后边缘用齿形钳抓住并向上朝向耳屏的下极前进。当沿着头尾轴在不同点调节SMAS皮瓣时，观察颈部。观察到颈部最大改善的程度。 SMAS的这一点是先进的，并使用间断的2-0 polyglactin 910缝合线固定到下耳屏筋膜。缝合线以打结的方式系住。

当SMAS皮瓣被抓住在从相同的下耳屏点到嘴角的假想线处时，建立第二基本固定点。再次使用间断的2-0 polyglactin 910缝线完成固定，如前所述埋结。

通过这两条缝合线完成的矢量总是向上和向后的方向之一，从而避免在除皱术后的“拉”或“风吹”外观。

在放置这两条关键缝合线之后，添加几条其他缝合线，使缝合线沿着平行于共用载体的线推进，所述缝合线通过缝合线1和2完成。通常将最后的缝合线放置在颞肌筋膜上方的颧弓水平上方。然后在推进SMAS皮瓣的同时放置缝线，并将颈阔肌和SMAS的后缘重新悬浮在近端胸锁乳突肌上。将缝线置于耳后区域时，针头垂直放置，以尽量减少大耳神经受伤的风险。在颧骨区域放置缝线时，同样的安全措施也适用。以这种方式管理SMAS似乎提供了最佳风险：效益比（▶图16.19）。

16.8皮肤管理

在执行除皱术时要执行的最后步骤包括皮瓣的推进和悬垂，确定适当的张力施加量，关键钉或缝合线的放置，多余皮肤的切除以及细致的闭合。

在面部的每一侧，皮肤的初始进展发生在上颈部，下颌线，颈角度和上耳后区域的水平。这是通过在瓣中产生切口来实现的，该切口平行于耳廓的耳廓的后边缘延伸到小叶的上部范围。由这种操作产生的“凹口”向后朝向发丝切口与耳后切口的上部的连接处向上推进。在许多情况下，耳垂凹口将到达此连接处。如果没有，则后瓣略微向上并向前推进以形成锚定点。当皮瓣前进和旋转时，应通过观察颈部的影响来确定皮肤的确切位置。通过一系列微妙的妥协，外科医生将判断颈部的影响，以防止沿后切口产生明显的狗耳的风险。在确定该最佳点之后，使用单个钉将切口固定到耳后切口（▶图16.20）。

第二个皮瓣固定点是前部。最佳位置对应于耳前切口的优越程度。再一次，优选的点是通过微妙的试验和错误皮瓣定位来确定的。外科医生应该观察脸颊和下眼睑的影响。这种益处与侧烧区域周围产生的狗耳相比较。通常在皮瓣上切开一个切口，使其最大程度地定位在耳廓上方的固定点（▶图16.21）。放置这两个钥匙钉后，多余的皮肤被推进并移除。


图16.19患者的术中临床照片显示浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣被推进和缝合。

（a）锚固缝合线以下的耳屏。 （b）用缝线选择和捕获SMAS皮瓣的最佳位置。 （c）可见颈部矫正皮瓣的前进和固定。

然后用镊子在其中点抓住第一关键钉和切口下端之间的后皮瓣。这是先进的，并且在确定最佳定位的同时对皮瓣进行切割，对皮肤施加适度的后上牵引力。将钉子放置在制成翼片的切口穿过枕骨毛状切口的位置。将介入的皮瓣切除，使其下表面倾斜以完成重叠的运动。枕骨切口的其余部分用钉子封闭。外科医生应避免沿枕部切口施加过度的张力，因为这可能导致瘢痕扩大和增厚。在大多数患者中，没有放置深缝线（▶图16.22）。


图16.20患者的术中临床照片显示皮瓣前移和后第一个关键钉的放置。

为了避免在下方扭曲耳垂，应将瓣叶周围皮肤切除设计为将脊部“束缚”在上方并略微向后（▶图16.23）。通过在耳屏的上部连接处形成小的三角形凹口，在耳屏上方和下方放置两个水平切口来创建耳屏皮瓣。在耳屏的上缘处的龈沟中通常可以防止“缰绳”瘢痕。重新定位后耳屏的皮肤保守修剪，留下一点点过量。随着愈合的进行，这可以避免前部的耳屏移位（▶图16.24）。

将皮肤修剪到耳屏水平以下和耳廓的前缘，强调底切斜面以允许皮肤外缘的外翻。然后使用相同的底切斜角技术将皮肤修剪到耳屏水平以上至侧烧切口的水平。当毛囊在初始切口时在毛发区域中被正确地横切 - 并且皮瓣边缘适当地倾斜 - 可以预期毛发会在瘢痕中生长并超出瘢痕。最后，在侧烧周围修剪皮肤。如果在皮肤切口的任何一个范围内切除了大量皮肤，可能会发生狗耳，需要解决（▶图16.25）。


图16.21患者的术中临床照片，显示皮瓣前移和第二个关键钉前部的位置。 （a）背部切口的放置，从而优化皮肤前移，去除皮肤和最小化立锥。 （b）关键钉的放置。


图16.22患者的术中临床照片显示后皮瓣被修剪并且切口闭合。 （a）背部切口的放置，从而优化皮肤前移，去除皮肤和最小化立锥。 （b）放置钉后的皮肤修剪。 （c）沿后发际线放置钉。 注意单个钩子切口的牵引力，以减少站立锥。


图16.23患者的术中临床照片显示耳朵和耳垂的传送以及相邻皮肤的修剪。 （a）沿着螺旋边缘修剪皮肤。 （b）耳垂传送。 （c）保守修剪后耳后皮肤的被动位置。


图16.24患者的术中临床照片显示在闭合伤口前耳屏皮肤修剪和耳前切口外观。 （a，b）耳屏由两个切口“定义”。 （c）修剪耳前皮肤。 （d）注意在耳屏以外的皮肤上刻意切割，以保持耳屏和螺旋之间的分界。

16.8.1眉毛和前额区域

使用各种翻新技术。对于前额眉毛提升，通常使用毛癣技术（▶图16.26）.20切口要么横向放置，要么连接在正面发际线上。在一些患者中，使用类似于传统时间眉毛提取的切口设计。是否在发际线处或发际线后面放置切口是基于发际线的术前位置，或以另一种方式表示患者前额的长度。重要的是向患者解释 - 与所有整形手术程序一样 - 将一种情况换成另一种情况。如果在内窥镜或开放的冠状前额抬起和抬眉期间在发际线后面做出切口，并且该切口前面的组织被抬起，则发际线必须随着这些组织的前进而向上和向后前进。另一方面，如果在发际线处进行切口，则不仅发际线不会向上和向后移动，而且通常可以降低。许多患者非常乐意交换一条薄薄的疤痕 - 头发生长 - 以避免抬高发际线。在任何情况下，患者都应该参与决策并对推荐感到满意。随着风格和患者的意见在过去十年中发生了变化，人们越来越少地要求进行正式的经典冠状前额提升和眉毛提升。

通常需要抬起侧眉，以消除在脸颊抬起期间在中颞交界处形成的皮肤聚拢。

16.8.2软组织增强

面部年轻化的一个流行趋势是增强材料的巧妙放置。已经发现，在除皱手术期间，SMAS去除了自体移植材料的优良来源。 SMAS移植物可放置在唇部和深部的唇，木偶线和眉间沟，以及面部的其他区域，包括鼻唇沟角（▶图16.27）.21

16.8.3皮肤重修

皮肤表面重修术是面部再生的一个组成部分，并且已经与除皱术一起进行。这位资深作者在除皱术时常规进行Baker-Gordon配方皮肤或钢丝刷磨皮，但很少和保守地在表面破坏区域进行.22将皮肤表面重修与提升程序相结合的好处包括联合恢复时间和消除多个手术室，麻醉，旅行，住宿和医疗清理费用。伴随重铺的缺点是可能会损害手术区域的血液供应。在经验丰富的人手中，建议将表面重修局限于未进行伴随手术干预的区域。


图16.25患者的术中临床照片显示在烧伤和伤口闭合时皮肤修剪。 （a，b）切口和放置主食标记的皮肤冗余程度。 （c）显示4厘米待去除皮肤的图像。 （d）修剪多余的皮肤。 （e）在耳前和耳后发丝放置外科钉的外观。


图16.26患者的临床照片显示了一个三叉戟提眉。 （a）术中照片显示斜面不规则切口。

（b）头发在切口前和切口前生长的理想结果。


图16.27（a）去除浅表肌肉腱膜系统（SMAS）移植物和（b）代表性移植物后的缺损的术中临床照片。

16.8.4皮肤闭合

患者可能无法欣赏皮肤下的工作，但他们可以清楚地看到留下的伤疤来完成这些结果。因此，细致的皮肤闭合是拥有快乐的术后患者的重要组成部分。

在具有从侧烧到后发际的切口的患者中，闭合伤口的过程通常如下进行。头发皮肤的切口用不锈钢外科缝钉封闭。耳前切口用5-0聚丙烯封闭。 Posttragal切口以5-0普通肠线封闭。耳穴和发际线切口进一步用连续5-0平原肠线缝合，小心地放置在钉之间。将5-0聚丙烯垂直床垫缝合线放置在耳垂的下方。耳后切口不是液密闭合。在缝合线之间留下约1.0cm以允许术后流体的排出。排水渠通常不会放置，也不被认为是必要的。


图16.28患者的术中临床照片显示可定制的敷料。 （a）第一阶段，（b）第二阶段，和（c）第三阶段。


图16.29在别墅的躺椅上为病人提供护理的服务员照片。

16.9敷料

由资深作者设计的笨重的敷料被放置并在一夜之间留在原地。它在第二天早上被去除。在服务员的帮助下，允许患者在淋浴中冲洗头发。后路上切除术系统的阶段2包括由弹性带支撑的冷敷袋。第3阶段在72小时后开始，并在颊部和颏下区域提供支撑和轻柔压迫，以最大限度地减少血清肿形成（▶图16.28）。

16.10术后护理

在除皱术后，鼓励患者至少在学院的一个别墅内过夜。训练有素的服务员留在患者身边监测他或她的康复情况，并在患者从诊所的康复区出院后提供帮助。在除皱术后4至6周，指导患者直立睡觉。在最初的3到4天内，将冷却的压缩物连续放置在未被头部敷料覆盖的面部区域上。镇痛药，止吐药和催眠药由需要的术后服务员管理（▶图16.29）。

当皮肤表面重修术与除皱术一起进行时，将闭塞的，无孔的，不粘附的产品和材料放置在治疗区域上以防止干燥和结痂。将凝胶产品（DermalAiD）直接施用于表面重建的伤口上并用薄的半透明片材（例如Saran Wrap）覆盖，直到新的皮肤层覆盖伤口。

16.11后续行动

住在研究所恢复别墅或附近的患者每周都会看到第一周。除了提供更强化的术后伤口处理水平外，这还为患者提供了通过康复过程所需的心理支持和保证。在手术后的第一个早晨取出大块敷料。

为患者及其护理人员提供印刷和音频说明。这使他们“保持联系”并且可以缓解焦虑。

对于没有每天进入医院的患者，后续电话是由其中一位医生或一位成员进行的。通过手机或iPad拍摄的照片可以通过电子邮件发送给外科医生并由外科医生进行审查。这是让患者和医生保持“联系”的好方法。


表16.2 McCollough分类系统中使用的老化分期


图16.30第三阶段（40次整容）：适用于眉毛，脸颊和颈部下垂的患者。这些患者中的一些可能不需要抽脂来塑造下巴的下颚和丰满度。然而，所有这些都需要悬浮技术来锻炼肌肉和脂肪。临床照片：（a）术前，（b）术后颊颈部抬高，采用吸吮辅助的面颊和颈部切除术，上下眼睑睑成形术和功能性鼻中隔成形术。

在术后第7天，除了耳垂底部的锚针之外，除去钉和所有缝合线。耳垂缝合线保持约12至14天。用局部过氧化氢和局部抗生素软膏处理伤口，直到缝合线被移除并且结壳消失。避免使用含有新霉素的软膏，因为它们更容易产生局部过敏反应。鼓励深色头发的患者在其头发内使用金缕梅而不是缝合线和/或主食以避免漂白的条纹。

术后随访在很大程度上取决于患者的居住地。在前两周之后，资深作者更愿意看到没有问题的患者需要在1,3,6和12个月进行更密切的监测。居住在远方的患者经常通过电子邮件定期拍照并通过电子媒体，Skype或电话保持联系。

16.11.1 McCollough分级系统在术后的应用

患者的结果记录在术后6个月和12个月的McCullough分类系统中。

卷起

无论使用何种技术组合 - 以及哪位外科医生执行它们 - 衰老过程都是连续的。 在除皱术后留下的皮肤和肌肉继续老化，当患者开始出现新的衰老迹象时，可能需要“调整”或“掖”。 手术后多长时间，指示这些手术取决于许多因素，其中一些因素超出了外科医生的控制范围。


图16.31第四阶段（50次整容）：对于全身面部和颈部下垂的患者，口腔周围有或没有下颚和皱纹。 随着更明显的肌肉，脂肪和皮肤松弛，需要更多的这些结构的悬浮。 临床照片：（a）术前，（b）术后，额头，颞，脸颊，颈部抬起，面颊和颈部抽吸辅助切除术，颈阔肌成形术，上下眼睑睑成形术，上下唇增大和功能性鼻中隔成形术。


图16.32第五阶段（60多次整容）：适用于晚期衰老的患者，以及所有面部区域的下垂，包括额头，眉毛，脸颊和颈部。在衰老过程的这个阶段，在鼻子和脸部之间的凹槽中形成深褶皱，下颚下方的下颚下垂，并且颈部的肌肉经常产生从下巴垂直延伸到上胸部的绳状带。许多这些患者也开始在大部分面部出现皱纹和瑕疵。临床照片：（a）术前，（b）术后颊颈抬高术后采用吸吮辅助的面颊和颈部切除术，颈阔肌成形术和上下眼睑睑成形术。

希望在整个职业生涯中保持年轻貌似的知名人士可以通过更多微创“褶皱”来做到这一点，在初级手术期间建立了良好的基础。

医学专业人士继续讨论如何减缓衰老过程，但人们清楚地知道加速衰老的方法。压力，悲伤，营养不良和个人疾病 - 或亲人的疾病 - 往往体现在过早衰老的外在迹象上。

16.11.2代表性案例

根据在术前评估期间确定的整体分类，建议对患者进行整容程序或一组程序。根据分类编码，患者根据他们所展示的衰老程度分为I至V（▶表16.2）。程序或程序的选择由此分段指导。在▶图16.30，▶图16.31和▶图16.32，说明了本应用分期的手术结果。

16.12结论

“时机已到的想法”源于健康的常识。对于除皱术外科医生而言，无论其来源是什么，都应该将科学融入面部年轻化的艺术中。将基于可测量参数的算法应用于整容操作创建了一种新的和过期的范例。一个可量化的分类系统不仅创造了美学外科医生可以通信的语言，它还应该简化新兴外科医生接受教育的方式。

同样 - 如果不是更重要的是，特定条件的治疗计划为患者提供个性化，自然出现和持久的结果。对于美学外科的多专业学科，可量化的分类系统提供了一种基于证据的方法，通过该方法可以比较世界各地的手术室获得的结果。最终结果是所有参与者的胜利/双赢。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf