面部和颈部的美学活力：14 同步整容和脂肪移植

14.1衰老面和脂肪注射需求

认识到随着面部老化和欣赏潜在的解剖学问题而发生的变化对于建议适当的治疗和适当的外科手术计划是必不可少的。在大多数患者中，问题将分为三大类：

1.皮肤表面老化和破裂

2.组织下垂，皮肤多余，面部轮廓年轻化

3.面部镂空和萎缩

皮肤护理和皮肤重修程序解决了第一类的变化。作者对面部，颈部，头部和眼睛的传统“提升”解决了第二个问题.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11脂肪移植使作者能够治疗萎缩，这是作者以前无法做到的事情，是一种强大的技术，现在大多数整形外科医生和其他从事老化面部治疗的医生都承认这是几十年或更长时间内美容手术中最重要的进步。适当地形成，向患有年龄或疾病萎缩的面部区域添加脂肪可以产生显著且持续的外观改善，这是通过其他方式无法获得的。

14.2为什么要进行整容和脂肪注射？

为什么要进行整容和脂肪注射？为什么不进行整容？这些问题的答案在于这里已经提到的面部衰老的多因素起源以及脂肪可以预见地从面部消失的事实，除了下垂，下垂和其他重力效应之外，面部变得空洞。即使在积极和全面地执行时，孤立的“整容”程序也只能解决组织上睑下垂和冗余问题，并且通常会产生抬起但有效的空洞和未充满活力的外观。然而，脂肪移植允许面部脂肪的损失与整容同时进行。在其他条件相同的情况下，同时进行整容和脂肪注射将产生比单独进行任何一项技术更好的结果，并且当与脂肪注射一起进行整容时，可以纠正轮廓损失和面部萎缩，并且可以进行最佳改善。获得（▶图14.1）。

14.2.1体积恢复，组织整合和“干细胞”效应

脂肪注射对整容外科医生也有其他优势。脂肪注射提供“体积恢复”，这是一种新的和不同的方法，通过它可以改善面部外观和整形外科医生可以工作的新维度。与非自体注射剂不同，脂肪实际上与面部组织结合，产生可以说更自然的，持续的和持久的改善。此外，脂肪注射实际上可以通过尚未明确定义的“干细胞”效应诱导面部组织质量的改善，并且通过整容进行，可以首次构成真正意义上的单词的复兴。

14.2.2脂肪注射的缺点

与整容相结合进行脂肪注射具有某些缺点，包括与（a）患有组织上睑下垂和冗余以及明显的面部萎缩的患者相关的学习曲线。 （b）同一患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容，颈部抬起，闭合前额抬高，上下睑成形术和面部脂肪注射后11个月见到。结合起来和填充她的脸比任何一种技术都能产生更好的结果。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS完成。照片由整形外科Marten Clinic提供。）任何新手术，手术室时间增加，术后水肿增加，恢复时间更长，移植的不确定性。某些患者也会遇到误解，并且必须加以解决，包括注射脂肪可能会迁移或摔倒的错误信念，或者脂肪注射会使脸部“看起来很胖”。


图14.1同时整容和脂肪注射。 在其他条件相同的情况下，与单独执行的任何技术相比，将产生更好的结果。


图14.2同时整容和脂肪注射前后的患者。 （a）手术前的患者。她没有接受过手术。 （b）阴影区域显示放置脂肪的地方;每个上眶放置3 mL，每个痰4 mL，每个泪液槽1 mL，每个眶下区3 mL，每个面颊4 mL，每个鼻唇沟2 mL，每个造口角1 mL，2每个颏下颌沟中的mL，每个唇部3 mL，眉间2 mL。 （c）同一患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容，颈部抬高，下睑成形术和50mL脂肪注射后2年4个月。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）

14.3为什么不只是注射脂肪？

面部脂肪的年龄相关性丧失很少作为健康患者中的孤立事件而存在，因此受其困扰的患者很少通过单独的脂肪注射进行逻辑或适当的治疗。对于因面部严重下垂和皮肤冗余而烦恼的患者而言，孤立的脂肪注射也可能是有问题的。尽管用脂肪积极填充下垂的面部可以产生改善的轮廓和更光滑的皮肤表面，但是它通常导致异常大的过度填充的面部，其看起来既不自然又不明显。这种过度填充的面部在以后很难以有吸引力的方式矫正，并且如果需要，或者在重新定位下腭组织之后的某个时间进行脂肪注射以及正式外科手术提升更合乎逻辑且更实际。并且已经去除了多余的组织。

14.4脂肪注射在哪里？

需要治疗的部位因患者而异，计划脂肪注射需要以不同的方式观察面部，更多的是作为“雕塑家”，更少的是作为“裁缝”，就像作者过去所做的那样。任何区域与非自体的注射填充物成功可治疗与脂肪注射，包括潜在可治疗，但不限于，太阳穴，眉，基数，上眶（上眼睑），下眶（下眼睑），颊，面中部，唇癌，口周，鼻唇沟折痕，颏下颌沟，下颌线和下巴区域。填充剂的经验是计划添加面部脂肪的有用参考点。也许确定需要脂肪的最佳方法是让外科医生仔细研究他或她的整容，并找出手术不足的区域。在大多数情况下，经验丰富的外科医生的最大缺点将是明显的，因为未能补充损失的体积，并且需要治疗的区域将是显而易见的。随着时间的推移，在仔细研究这种研究之后，人们将更深入地了解面部萎缩以及越来越需要纠正它。 ▶图14.2显示了患者在整容和脂肪注射之前和之后以及放置脂肪的区域。

14.4.1用其他程序测定脂肪注射

尽管对于在整容手术期间脂肪移植最佳形成的时间尚未达成共识，但实际上，在进行整容本身之前，最好在手术开始时注射脂肪。其原因包括在准备或覆盖面部之前以及当患者通常处于更深的麻醉平面时，在手术开始时更容易收获脂肪。

此外，在手术开始时，面部的组织平面尚未打开，面部没有肿胀，并且术前使笔痕和面部标志更容易识别。此外，手术原则建议最好限制移植物离开身体的时间。

14.5脂肪注射技术

先前已经描述了脂肪移植的基本技术，13并且当进行脂肪移植时观察到Coleman和Mazzola [14]提出的原理。

14.5.1同步整容和脂肪注射的术中

脂肪移植经常被误认为是一个可以在几分钟内完成的简单程序。然而，这种情况很少发生，这种态度会导致挫败感，工作流程中断以及结果不佳。为了使程序成功，必须以特定的耗时方式收获脂肪，然后必须在技术要求高且耗时的过程中对其进行处理和渗透。脂肪移植也是一项艺术要求很高的活动，需要相当多的外科医生的创造力。当除了面部的一些小区域之外的任何其他东西被处理时，整个过程可以容易地包括一小时或更长时间，这可能使已经参与由多个程序组成的长且且要求严格的整容操作的外科团队负担过重。因此，必须适当规划时间。

14.5.2所需设备

收获和注入需要特殊仪器（▶图14.3，▶图14.4，▶图14.6，▶图14.9和▶图14.10），以及一些其他设备来处理和组织脂肪。如果使用尖锐的皮下注射针注射脂肪（除了皮内注射），脂肪栓塞和严重的相关问题，包括组织梗塞和视力损害和失明，都可能发生，因此不建议使用它们。特殊的钝头插管需要安全地进行脂肪移植;如果使用尖锐的皮下注射针，可能会导致不良后果。尖针注射也会导致脂肪栓塞和相关问题的严重风险。

14.5.3选择脂肪采集点

目前，关于从脂肪移植程序中收集脂肪的“最佳”部位的位置尚无科学共识。 通常选择收获部位并与患者一起标记，以改善他或她的轮廓，尽管理想的位置可以说是饮食和运动抗性脂肪收集的那些区域。 对于女性来说，这通常是臀部，大腿外侧和腹部区域，而男性则是“爱心手柄”和“备胎”区域。

在瘦的患者中，通常需要来自多个区域的小采集，包括大腿内侧，内侧膝盖，上臀部和前腋窝，这将增加手术时间。 建议在术前拍摄采集部位和部位标记，以记录达成一致的内容，并避免在手术后对采集部位的术前状况发生任何争议。


图14.3脂肪注射插管。特殊的钝头插管需要安全地进行脂肪移植。如果使用尖锐的皮下注射针，可能会导致不良后果。尖针注射也会导致脂肪栓塞和相关问题的严重风险。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

14.5.4面部术前标记

脂肪移植不能任意进行，必须在术前标记仔细的计划，患者处于直立位置。标记需要集中在外科医生身上，最好在没有干扰的私人区域进行。制作关于患者面部照片的真人大小的激光打印的初步计划有助于组织一个人的想法并促进与患者讨论将被治疗的区域。在大多数情况下，标记是在患者持有手镜的同时与患者一起制作的。标记完成后，拍摄标记面部的其他照片并打印以便在程序中使用。

14.5.5麻醉

大多数现代整容是耗时且技术要求高的，并且在手术中加入脂肪注射将测试几乎所有外科医生的耐心和镇静。强烈建议在执行联合手术时，征得麻醉师或合格注册护士麻醉师的服务。

作者现在进行的大部分整容都是在麻醉师使用喉罩进行深度镇静的情况下进行的，这使得患者可以在不损害气道的情况下进行严重镇静，但患者不需要接受肌肉松弛剂，并且可以允许自发地呼吸。严重镇静的患者也更容易从中获取脂肪，特别是当必须从多个部位采集脂肪时。在这些条件下促进面部脂肪的综合治疗。


图14.4用于面部脂肪移植的仪器组。

14.5.6采集脂肪

脂肪在需要的当天采集，不会冷冻和储存。 应以周到和艺术的方式采集脂肪，以改善患者的身材; 因此，它通常必须以对称的方式双边移除。

在咨询时检查瘦弱的患者是明智的，因为脂肪储存有限的瘦弱患者在采集脂肪时经常会遇到重大挑战，并且需要额外的时间和费用来从中获取脂肪。 必须相应地计算麻醉和手术室时间以及外科医生的费用。


图14.5定位患者的采集收获。 如果患者被小心地定位在半外侧卧位，则可以从多个部位同时采集脂肪，包括内膝，大腿内侧和外侧，臀部，臀部，腰部和侧腹。 从脂肪储存最少的瘦弱患者中获取多个部位的脂肪尤为重要。 从一侧收获后，患者转向另一侧，并进行类似的采集。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）


图14.6脂肪采集工具。 （a）将特殊的采集套管连接到10-mL Luer-Lok注射器上，并用于通过温和的手动抽吸在供体部位无创伤地提取脂肪。用这些插管采集的脂肪很容易通过小至0.7毫米的注射插管。从上到下显示：（1）10-mL Luer锁注射器，（2）1.6-mm局部麻醉浸润插管，（3）2.4-mm “三端口”收集插管，和（4）Coleman收集插管。 （b）仪器提示的特写。从上到下显示：（1）10-mL Luer锁注射器，（2）渗透套管，（3）收获套管，和（4）Coleman收集套管。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

在麻醉开始后但在准备面部之前采集脂肪。除了不寻常的情况之外，不需要完整的躯干准备。通常，制作标记区域的有限制备，并且围绕制备区域建立无菌区域。如果要从髋部或大腿外侧采集脂肪，则将患者转变为半侧卧位，准备并覆盖，并进行采集。然后将患者转向另一侧，在那里重复采集程序。如果患者位置小心，这个位置可用于同时从多个额外部位采集脂肪，包括臀部上部，大腿内侧和膝盖（图14.5）。

使用多孔局部麻醉渗透套管，用0.1％利多卡因和1：1,000,000肾上腺素溶液渗透采集脂肪的区域（▶图14.6）;必须有足够的时间进行适当的麻醉和止血效果。每3mL预期的脂肪去除量注射约1mL稀释的局部麻醉剂溶液。没有必要或不希望以“肿胀”的方式渗透，因为对采集点的过度繁殖将导致过度采集并且在采集过程中花费更多时间。即使使用全身麻醉，也应注射局部麻醉剂。

然后使用特殊的采集套管（▶图14.6）采集脂肪，使用轻轻施加的注射器抽吸将其连接到10-mL注射器上以避免对组织进行真空气压伤。 不应使用锋利的皮下注射针头。 一般来说，采集的脂肪至少是预期的两倍; 这是为了确保可以在脸上使用足够的加工脂肪。


图14.7离心脂肪。从供体部位提取的采集脂肪的性质通常不均匀;每个注射器将含有可变量的脂肪，血液，局部麻醉剂和破裂的脂肪细胞（“油”）。需要某种类型的处理来获得均匀的注射材料。离心允许从脂肪细胞中分离油和水部分并浓缩高密度脂肪细胞（“干细胞”）。 （a）小型便携式台面式离心机。

（b）在10 mL注射器中装载未加工脂肪的离心机转子的近视图。请注意，注射器针头已用一次性塑料盖密封。所示的可拆卸和可消毒金属套管适合转子，以保持含有脂肪的注射器针筒无菌，并允许它们在旋转后在无菌区域上处理。其他离心机设计为允许整个转子进行消毒。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

一旦脂肪采集完成，用于获得脂肪的刺穿切口用6-0尼龙的简单间断缝合线封闭。然后将收获部位洗去制备溶液，并用Tegaderm敷料（Nex-care，St.Paul，MN）修整缝合部位。

加工采集的脂肪

采集的脂肪在提取时通常不均匀;因此，需要某种类型的加工来获得用于注射的单一形式的材料。虽然脂肪可以使用“滤茶器”型筛子从油和水中分离，或者在泰尔法纱布上滚动，但大多数“干细胞”，“生长因子”和“细胞信使”都可能完成后丢失了。另一方面，认为离心允许从脂肪细胞中分离“油”和“水”部分，同时浓缩这些其他可能重要的组分。

在开始离心之前，将无菌鲁尔锁盖放置在注射器的末端以将其内容物保持在其内，并且从注射器筒中取出注射器柱塞。然后将含有未加工脂肪的加盖注射器筒以平衡方式装入离心机转子中并旋转1至3分钟。大多数可用于此目的的离心机具有可以被消毒的转子，使得脂肪处于的注射器保持无菌并且可以由洗过的外科手术团队处理。其他离心机具有可消毒的管，用于此目的适合转子（▶图14.7）。

从供体部位提取的收获脂肪的性质通常不均匀;每个注射器将含有可变量的脂肪，血液，局部麻醉剂和破裂的脂肪细胞（“油”）;需要某种类型的加工来获得均匀的注射材料。离心允许从脂肪细胞中分离“油”和“水”部分并浓缩高密度脂肪细胞（“干细胞”）。离心后，取出含有旋转脂肪的注射器针筒，其中含有上层油，中央脂肪和较低的“水”成分（▶图14.8）。


图14.8离心脂肪。离心后看到收获的脂肪。在离心材料中可以看到三层：上部油层（破裂的脂肪细胞），中间层的完整脂肪细胞，以及底层血液和局部麻醉剂。与通过筛子过滤脂肪不同，离心被认为允许从脂肪细胞中分离油和水部分，同时干细胞，生长因子和细胞信使的损失最小。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

在离心材料中可以看到三层收获的脂肪：上部“油”层（破裂的脂肪细胞），中间层的完整脂肪细胞，以及底层血液和局部麻醉剂。与通过筛子过滤脂肪不同，离心被认为允许从脂肪细胞中分离“油”和“水”部分，而“干细胞”，“生长因子”和“细胞信使”的损失最小。

通常通过简单地移除注射器尖端帽并使其用完而分离通常带血的水（局部麻醉剂）组分。然后将油馏分从注射器顶部倒出。 Telfa海绵也可放置在注射器针筒内，以“吸取”大部分已倒出后存在的少量残余油。用于容纳含有脂肪的注射器的“试管”型支架极大地促进了脂肪加工活动（▶图14.9）。

用于容纳含有脂肪的注射器的“试管”架子极大地促进了脂肪加工活动。在左侧，存在含有未加工脂肪的注射器。在中心，可以看到含有离心脂肪的注射器。该支架还可方便地容纳1-mL注射器，注射器组件和脂肪移植过程中使用的其他设备。

14.5.7注射脂肪

离心并丢弃油和水部分后，使用转移偶合将脂肪转移到1-mL Luer-Lok注射器中（▶图14.10），因为适当的脂肪浸润需要以非常小的等分试样进行注射，这是不能用一个10毫升，5毫升，甚至3毫升的注射器。注射器中底部2 mL脂肪含有最高浓度的高密度脂肪细胞（或脂肪来源的再生细胞），优先用于手术和关键区域（眼眶，嘴唇和泪道）。如果过度采食，将获得足够的高密度脂肪，可以用它进行整个面部脂肪移植过程。


图14.9注射器架。用于容纳含有脂肪的注射器的试管架极大地促进了脂肪加工活动。左边是含有未加工脂肪的注射器。中心是含有离心脂肪的注射器。该支架还可方便地容纳1-mL注射器，注射器组件和脂肪移植过程中使用的其他设备。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

然后用0.25％布比卡因和肾上腺素1：200,000局部麻醉剂溶液进行神经阻滞，并有足够的时间进行适当的麻醉和止血效果。如果正确地进行神经阻滞并且已经施用镇静，通常不需要在整容患者中直接渗入待用局部麻醉剂治疗的区域。

一旦给予神经阻滞，使用0.7毫米，0.9毫米和1.2毫米的插管通过面部皮肤中的小刺切口将脂肪渗入面部。这些切口可以用no表示。 11刀片手术刀或20号针头，如此小，以至于在手术结束时不需要缝合。

在适合于待处理区域的平面中多次通过渗透，通常从两个单独的注射部位注入进出，同时羽化进入相邻区域。从至少两个单独的注射部位注射允许在移植物放置期间“穿过”套管通道和更平滑的脂肪渗透并且有助于避免如果仅从一个部位注射可能导致的“玉米排”效应。

14.5.8应该注射多少？是否需要过度纠正？

决定在给定地点需要注射多少脂肪需要经验信息，而不能简单地依赖于在手术室中看到的脂肪。 一般来说，如果数量仅由直觉决定，则存在过于保守地治疗大多数区域的趋势，并且需要一些过度矫正，因为并非所有移植物都能存活。 还有一种情况是，需要比用非自体填充物填充类似缺陷的人更多的脂肪。 在大多数情况下，所需的量可以根据术前照片中的内容在术前确定; 实际上，在该范围内存在适用于每个站点的经验范围和“小”，“中”和“大”处理。


图14.10将离心脂肪转移到1 mL注射器中。在离心后和使用转移偶联丢弃油和水部分后，将脂肪从10-mL Luer-Lok注射器转移到1-mL Luer-lok注射器中。使用较大的注射器不能以非常小的量进行正确的注射。 （a）10 mL Luer锁定注射器，1 mL Luer-Lok注射器和Luer-to-Luer转移接头。 （b）使用中的转移耦合。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

14.5.9如何注射脂肪？

随着套管前进，感觉到组织阻力;如果感觉到阻力，则进行少量注射。每次注射应注射约0.5 mL或更少。对应于每1mL加工脂肪注射器，这相当于20至40次来回或更多次来回。如果在注射套管前进时没有感觉到组织阻力，则可能已经在该区域进行了通过和注射，没有进行注射，并且套管被引导到另一区域。作者的目标是以优化其发展血液供应和存活的机会的方式注射脂肪，并且心理模型应该是将多个微小的脂肪颗粒散布到多个交叉的细小路径的接收部位中，每个颗粒集在其自己的隔室中并且与灌注的组织具有最大的表面接触。如果以大丸剂形式注射脂肪，脂肪细胞将聚集在一起，并且只有注射区域周边的脂肪细胞才能与组织接触并且可能存活。大多数位于中心位置的脂肪颗粒只会彼此接触，不太可能存活，并且可能导致形成油囊。

通常通过开始注射器缓慢地进行注射套管的推进和撤回，但是随着对该技术的熟悉，可以并且应该更快地进行运动。最终，在所有其他条件相同的情况下，需要更快的运动，因为如果注射套管始终处于运动中，则血管内注射不太可能，并且将减少意外推注进入一个区域的可能性。快速来回运动确保最顺畅和最单一的脂肪渗透。

如何保持注射器对于避免过度注射和控制每次注射所注射的体积也是重要的。如果注射器以传统方式用于注射的方式保持注射，拇指在注射器柱塞的末端，如果组织或注射套管阻力突然减小，则容易注射太多脂肪。通常，如果将注射器的柱塞端部握在手掌中，则可以保持更多的控制，并且可以更容易地避免过度注射（▶图14.11）。在以这种方式保持注射器的情况下，手的轻微闭合导致仅从套管中表达少量脂肪，并且可以更容易地避免任何一个区域的过度注射。

如果如上所述收获和处理脂肪，套管阻塞将非常罕见，如果套管堵塞，则不应施加额外的注射压力，因为这是突然和无意的推注注射的最常见原因。在这种情况下，最好简单地取出堵塞的插管，将其传递给手术助手，并继续使用不同的插管。然后，当外科医生继续使用第二插管时，助手可以清除阻塞物。通常，阻塞的原因将是在套管和套管毂的界面处的脂肪颗粒，其通过从注射器移除套管并且从套管的后部内部提取脂肪颗粒而最容易被钳子清除。


图14.11握住注射器以控制注射期间表达的体积的方法。如果注射器以传统方式注射的方式被保持，则如果组织或注射套管阻力突然减小，则容易渗入过多的脂肪。如果注射器与柱塞的末端一起握在手掌中，则可以保持更多的控制，并且可以更好地避免过度注射。在以这种方式保持注射器的情况下，手的轻微闭合导致仅表达少量脂肪。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

14.5.10脂肪注入的深度以及脂肪应放在什么层？

根据所治疗的区域和存在的问题，脂肪移植物必须放置在不同的平面上。在存在多个组织层的许多区域中，其中注射和覆盖的皮肤很厚，可以在从骨膜到皮下层的治疗部位全面地注射。这些区域通常包括颏下颌沟（GMG），梨状，中面，面颊和下巴。在其他领域，如果要获得最佳结果并且要避免不规则，则必须更具体地放置注射，因为处理部位的解剖学特征。这些区域包括皮下注射的太阳穴;上轨道;下眶; “撕裂槽”，应注入前骨膜下/小叶轴下的平面;嘴唇，应主要注射到粘膜下层;和下颌线，应注射到骨膜前/子间隔平面。开始注射器治疗的最简单区域是前一类中的站点。在开始时，明智的是“保持深度”并将大部分移植物置于主要为前骨膜外的平面中。一旦熟悉该技术，就可以谨慎对待后一类别的区域。

颏下颌（“Prejowl”）沟

用脂肪嫁接前颌骨下颌沟区域具有很高的美学效果，并且是开始注射器获得该技术经验的良好区域（▶图14.12）。


图14.12用脂肪注射治疗颏下颌沟（GMG）。 （a）术前见到深颏下颌沟的患者。下巴看起来狭窄而尖锐，下巴和下颌之间的连续性很差。 （b）在整容和注射脂肪以填充GMG（“prejowl”sulcus）区域后看到相同的患者。没有放置下巴植入物。下巴看起来更宽，更美观地与下颌线融为一体。脂肪也用于加强后颌骨和降低下颌角，并填补嘴唇，鼻唇沟折痕，面颊和眶下区域。 （所有外科手术均由Timothy J Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten诊所提供。）

虽然没有立即和直观明显，但填充GMG创造了从下巴到后颌骨的强大，不间断的美学线条，这是通过单独抬起下颚而无法实现的，并且导致男性和女性脸部的非常理想的改善。效果类似于Mittleman prejowl植入物的放置，但填充脂肪是自体的，并且填充程序可以说更简单。前颌GMG区域的脂肪移植用4cm长，0.7mm的套管进行，并且将脂肪置于骨膜和皮肤之间的所有组织层中。通常，每侧放置1至3mL脂肪。困难程度：初学者。

脸颊

通常使用5cm长，0.7mm注射套管进行面颊的脂肪移植（图14.14）。

通常，根据存在的萎缩程度，在脸颊区域的每一侧放置3至7mL脂肪，但偶尔会显示更多（▶图14.15）。由于许多患者在术前看到的颧骨不对称，通常需要在右侧和左侧进行不对称的脂肪放置。用于在脸颊中放置脂肪的模板是外科医生想象填充将放置脸颊植入物的区域。脸颊是开始注射器的好区域。

下巴

用脂肪注射下巴可以纠正与年龄相关的下巴体积，下巴投射和垂直下巴高度的损失，并且与放置小下巴植入物时获得的改善相匹配（▶图14.16）。 下巴的脂肪移植还可以纠正萎缩和虚弱的外观，这种外观随着年龄的增加而变得松弛和加强（▶图14.17），并在指示时填充唇和颏下皱褶。 通常，下巴的治疗必须与GMG的治疗一起进行，并且在大多数情况下这两个区域将彼此重叠。


图14.13切口部位和计划将脂肪注入“prejowl” -  geniomandibular groove（GMG）区域。 使用4cm长，0.7mm的套管进行前颌GMG区域的脂肪移植，并将脂肪置于骨膜和皮肤之间的所有组织层中。 通常，每侧放置1至3mL脂肪。 难度：初学者。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）


图14.14切口部位和将脂肪注入脸颊部位的计划。通常用5cm长，0.7mm的套管进行面颊的脂肪移植，并且在大多数情况下将脂肪置于骨膜和皮肤之间的所有组织层中。通常，每次检查中放置3至7mL脂肪。难度：初学者。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

下巴的脂肪移植通常使用4cm长，0.7mm的套管从用于注射GMG的口周皮肤上的注射部位或在被治疗区域稍微侧向的刺伤切口进行。偶尔在下唇中线附近使用第三个切口（▶图14.18）。通常将脂肪置于骨膜和皮肤之间的所有组织层中。

通常，根据其大小和形状以及萎缩程度，将1至3mL脂肪放置在下巴的每一侧，但偶尔会有更多的脂肪。在下巴区域放置脂肪的另一个指导原则是外科医生想象填充可以放置“扩展的解剖学”下巴植入物的区域。脂肪移植下巴是困难的中间体。

尽管有些人提出了相反的建议，但对下巴的脂肪注射最好仅用于小的增强，并且在许多情况下不能替代下巴植入物。如果使用脂肪注射尝试下巴投射的大的变化，通常会产生球状和较少雕刻的外观，并且需要更大的下巴投射增加的患者可以更好地用下颌植入物治疗，有或没有更多表面放置的脂肪。

鼻唇沟注射

大多数患者在考虑注射脂肪时询问的第一个领域是大多数外科医生急于治疗的区域是鼻唇沟区域。尽管如此，人们必须意识到脂肪注射技术在治疗这一领域方面的某些误解和几个局限性。首先，用脂肪治疗鼻唇沟皱褶一般不如用非自体填充剂治疗那么有效。脂肪较软，通常比非自体填充物更深，脂肪更好地用于治疗面部区域的体积不足，而不是更加离散的线条，皱纹或折叠，面对面部的重复压力肌肉收缩和面部运动。仅接受脂肪注射治疗鼻唇沟的患者通常会对结果感到失望。然而，情况并非如此，当进行同时整容时，将面颊和中面组织重新定位，并切除多余的面颊皮肤。在这种情况下，脂肪是治疗鼻唇沟的极佳辅助手段（▶图14.19）。它也不是立即和直观明显，但越来越广泛地被那些注入非自体填充剂的人所欣赏，填充上半部分对鼻唇沟产生了非常有益的效果，并且当两者合并填充时，折叠的治疗更有效。这些方面已经完成。如果脸颊填满，则需要较少的脂肪来改善鼻唇沟，并且将获得总体上更好的结果。


图14.15用脂肪增强脸颊。 随着脸颊萎缩，下眼睑脂肪“袋”变得更加暴露和突出。 去除下眼睑脂肪会产生中空和老年人的外观。 （a）患有萎缩性面颊的患者。 下眼睑脂肪暴露在外，表面上看起来像一个“袋子”。（b）同样的患者在注射到脸颊后看到但没有睑成形术。突出的下眼睑脂肪被伪装成脸颊，产生更年轻，更健康 除去下盖脂肪外，还有吸引人的外观。（注意：上眶也补充了脂肪移植物。）（所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由Marten Clinic提供。 整形外科。）


图14.16使用脂肪注射来投射下巴。 （a）在第二次整容和脂肪注射之前看到下颌下巴不足的患者。 （b）同样的患者在第二次整容后看到脂肪注射到下巴。 没有放置下巴植入物。 如图所示，用脂肪注射下巴可以增强患者的轮廓并接近放置小下巴植入物时获得的那种改进。 脂肪也被放置在上下眶，脸颊，嘴唇和下颌区域（所有外科手术均由Timothy J. Marten，MD，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）


图14.17使用脂肪注射加强老化下巴。 （a）术前观察患有萎缩性和虚弱性下颚的患者。 （b）同样的患者在第二次整形和脂肪注射到下巴，颏下颌沟（GMG;“prejowl”沟）和下颌区域后看到。没有放置下巴植入物。通过加宽和加强下巴脂肪注射来纠正萎缩和虚弱的外观。治疗下巴以及GMG和下颌线区域可以加强整个下部面部轮廓。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）

现在普遍认为，鼻唇沟皱褶也至少部分是由于年龄相关的上颌骨投射损失，并且鼻唇区注射脂肪的目标应该至少部分地被认为是上颌骨的增大和恢复/ 中面投影而不是简单填充软组织折痕。因此，外科医生的注意力以及注射脂肪的方式和位置将取决于存在的问题。当治疗鼻唇沟褶皱时，注射应更加表面和主要是皮下注射。如果治疗与年龄相关的上颌骨衰退，注射应该更深并且主要在上鼻唇区的梨状结构上。两者都是最好的服务对象。

通常，使用4厘米长，0.7毫米的套管，并且通常将1至3毫升的脂肪放置在鼻唇沟皱褶区域中，这取决于问题的大小。脂肪移植鼻唇沟区域是困难的中间因素（▶图14.20）。

如果正在治疗鼻唇沟皮肤皱褶，则皮下和表面放置脂肪。如果指示和期望改善与年龄相关的上颌骨衰退，则将脂肪置于骨膜前。如果存在和正在治疗两种问题，则将脂肪置于骨膜和皮肤之间的所有组织层中。

填充鼻唇沟区域是一种常见的最终结果，如果鼻唇沟皱褶被单独用脂肪处理并且注射非自体填充剂的方式相同，人们会感到沮丧。 将尝试更高和更高的体积以使折痕变得无用，但是当注射这些较大量的脂肪时将不会获得改善的结果。

相反，通常会获得中间异常沉重且令人反感的不完美的丰满感。 此外，鼻唇沟区域过度填充可能会改变患者口腔的姿势和笑容的形状，并会导致患者的“外观”发生变化。出于这些原因，相应地建议患者， 为外科医生设定合理的目标，并将鼻唇区的脂肪量限制在合理的数量。


图14.18切口部位和将脂肪注入下巴的计划。下巴的脂肪移植通常用4cm长，0.7mm的套管进行，并且将脂肪置于骨膜和皮肤之间的所有组织层中。通常，在下巴的每一侧放置1至3mL脂肪。难易程度：中级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

嘴唇

用脂肪治疗嘴唇具有明显的优点和缺点，其将吸引和击退外科医生和患者。优点包括脂肪是自体的，并且可以说是年轻时存在的脂肪，如果手术成功并且移植“服用”是好的，患者将免于不得不经历反复痛苦和昂贵的填充剂治疗的不便和不适。脂肪也会产生柔软，自然的改善，通常是轻微的矫正不足，我认为这对于需要在口腔中有所改善的典型整容患者来说是最合适的，甚至是理想的。事实上，根据我的经验，在一次治疗中，用脂肪注射过度矫正嘴唇几乎是不可能的，除非患者接受多次治疗，否则不会发生（▶图14.21）。非磁性填料引起过度矫正并倾向于产生更加风格化的唇部外观。


图14.20将脂肪注入梨状和鼻唇沟区域的切口部位和计划。 通常用4cm长，0.7mm的套管进行梨状和鼻唇沟皱褶的脂肪移植。 如果正在治疗鼻唇沟皮肤皱褶，则将脂肪皮下和表面放置。 如果指示和期望改善与年龄相关的上颌骨衰退，则将脂肪置于骨膜前。 如果存在和治疗两种问题，则将脂肪置于骨膜和皮肤之间的所有组织层中。 通常，每侧放置1至3mL脂肪。

难易程度：中级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）


图14.19鼻唇沟的组合提升和填充。 （a）患有中面上睑下垂和重度鼻唇沟的患者。 （b）同样的患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容和脂肪注射鼻唇沟褶皱后看到。 与单独进行的任何一种方法相比，组合的提升和填充提供了更好 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）


图14.21脂肪注射增加唇部容积。脂肪移植嘴唇在嘴唇上产生柔软，自然出现的改善和轻微的矫正不足，这对于需要增强唇部体积的典型整容患者是合适的。非磁性填料引起过度矫正并倾向于产生更加风格化的唇部外观。 （a）脂肪注射前整容患者的口周区域。 （b）同样的患者在整容后看到包括嘴唇的脂肪移植。嘴唇更丰满，更健康，但柔软自然。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）

对嘴唇的脂肪注射具有明显的缺点，即它们通常产生“巨大的”肿胀量，其溶解缓慢;此外，移植物的“摄取”因患者而异，因此最终结果也是如此。寻求快速恢复，特定唇部大小或形状或细微变化的患者不是该手术的最佳候选者。特别是，必须警告患者，通常不可能在使用脂肪的时尚杂志中看到高度风格化的“被蜜蜂蜇”或“遮盖女孩”的嘴唇外观。这些外观只能使用非自体填充物获得，因此应建议寻求此类外观的患者。

寻求唇部外观细微变化的患者也不是脂肪注射的良好候选者。这些包括寻求小的不对称矫正的患者，寻求溃疡皮肤交界处加重的患者，或要求他们的嘴唇的特定部分被“抬起”，“推出”等的患者。虽然可以放置脂肪以在某种程度上实现这些外观，但是很少可预测或戏剧性地足以满足要求这些改善的患者，并且提出这些要求的患者目前可以用非自体填充剂进行最好的治疗。

当要处理嘴唇时，面部的准备应该包括上部和下部的牙龈颊沟，前牙的唇面和舌头，如果它伸入手术区域。通常，在所有其他区域已经脂肪移植之后，但在整容之前开始处理嘴唇，因为它将需要外科医生将他或她的手指插入口腔内。在注射完成后，外科医生可以移除并更换他或她的外手套，然后可以再次准备前面和嘴。

使用5厘米长，0.7毫米的插管将脂肪渗透到嘴唇中，但是对于开始注射器来说，稍微更大的插管可能更容易，因为使用更大的器械更难以意外地穿孔粘膜或朱红色。从每个造口角处的进入切口进行注射，并且脂肪通常在表面和粘膜下渗入唇部（▶图14.22）。

通常，套管的前几次通过用于将脂肪皮下或粘膜下直接放置在朱红色 - 皮肤连接处，然后在“红色滚动”下，然后在“白色滚动”下。然后脂肪在粘膜下渗入湿润的下方。和干唇朱红色。如果需要更多的唇部突出，则在干燥的朱红色下面粘膜下放置更多的脂肪。如果需要更多的垂直唇部显示，可以在唇部内侧沿着朱红色的湿 - 干连接处粘膜下放置更多的脂肪。通常在每个唇的每一侧放置总共1至1.5mL（上部）和1.5至2mL（下部），每个唇部总共分别为2至3mL和3至4mL。在初始肿胀消退后，较少的量通常会产生次优的结果。相反，较大量会增加肿胀，但通常不会导致更好的服用或改善结果。嘴唇的脂肪嫁接在中间是非常困难的。

当将脂肪（或非自体填充物）注入嘴唇时要避免的常见错误是不加选择地填充嘴唇，使得产生大而无形且不自然的“香肠唇”。在某种程度上，脂肪注射技术不容易发生这种情况，因为一旦肿胀消退并且愈合完成，用脂肪治疗的嘴唇自然倾向于呈现患者给定的唇部包膜的形状。然而，有吸引力的唇部通常不仅仅是大的唇形，而是具有美学上令人愉悦的形状的唇形;脂肪可以而且应该以产生这些外观的方式注入。有吸引力的下唇通常具有两个结节，即两个横向丰满的区域，它们之间具有小的中央凹陷。


图14.22（a，b）切口部位和向上唇和下唇区域注射脂肪的计划。 用5厘米长，0.7毫米的套管进行嘴唇的脂肪移植，并将脂肪粘膜下置于朱红色下面和皮下的“白色卷”区域。 通常，在上唇的每一侧放置总共1至1.5mL，并且在下唇的每侧放置1.5至2mL。 难易程度：中级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）


图14.23联合口周皮肤磨削和脂肪注射。 （a）病人在术前看到皱纹，萎缩的口周区域，给脸部带来老人，不健康和令人反感的外观。 （b）同一患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整形后2年7个月见到，包括联合口周脂肪注射和口周皮肤磨削术。萎缩和皱纹都得到了改善，口腔更加年轻，充满活力，健康。联合治疗产生比单独进行的任何一种方法更好的外观。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）

另一方面，有吸引力的上唇具有三个美学结节，一个在中央，每侧一个横向，在它们之间有轻微的凹陷。注入脂肪以创造这些自然和美学外观所花费的时间是很好的。另外，通过将手指和拇指放在唇部的内侧和外侧并且轻柔地有目的地压缩结节之间的区域以优化脂肪位置和唇形，可以在完成注射时增强唇结节之间的凹陷。

当用脂肪和非自体填充物注射嘴唇时产生的第二个常见错误是使上唇和下唇具有相同的尺寸。这是一种不自然的情况，产生了“小丑嘴”，“在嘴里打了一拳”或“万圣节蜡嘴”的样子。在美学，自然外观和年轻的嘴中，下唇明显比上唇更大更丰满，这应该是增加嘴唇脂肪的目标。

口周区

口周脂肪注射的另一个重要用途是在患有口周皱纹和“皱纹线”的患者中。通过剥离，激光或皮肤磨损的传统表面重修通常为这些患者提供不完全的解决方案，因为这些手术仅针对皮肤本身并且不做任何事情。补充与女性和男性常见的年龄相关的口周皮下脂肪减少，因为他们的激素水平在生命的第四个十年开始下降。患者在表面重修术后休息时皮肤更光滑，但当他们说话或移动他们的嘴时，会出现深而令人反感的线条，并且口周萎缩和皮下萎缩变得明显。通常情况下，这些外观会破坏其他优异的整容效果，并且可以证明患者确实比他或她出现的年龄更大。脂肪注射提供了一种可以避免这种情况的手段，并且可以替换通常位于皮肤和眼轮匝肌之间的脂肪。

口腔脂肪注射的第二个可能但尚未证实的益处在于干细胞可能提供的“干细胞”效应。结合皮肤磨削或激光换肤和口周脂肪注射的经验表明，当表面重修手术与脂肪注射相结合时，愈合和总体结果更好，超过简单体积增加所获得的改善（▶图14.23）。

当注射口周区域时，必须注意不要简单地以皱纹减少的名义过度填充白色上唇，因为患者的上唇可以延长，牙齿显示可以减少，并且轮廓中的异常凸“猿”轮廓可以导致。一个更好的策略是将注意力集中在“白色卷”区域上和附近，其中皱纹通常是最深且最令人反感的区域，并且在该区域中放置最多的脂肪。然后更少地放置更少的脂肪。通过在小唇角度注入额外的脂肪进一步增强了结果，因为这有助于恢复从鼻子到嘴唇的年轻过渡并且有助于形成锥形上唇形状。在口周区域注射必须在皮下 - 前肌平面中用0.7mm注射套管进行。更深入和肌肉注射脂肪无助于创造通常在这一领域寻求的改善类型。脂肪移植到口周区域是在困难中进行的。


图14.24使用脂肪注射来增强下颌骨轮廓并加强下颌线。 （a）患者在手术前看到小下颌骨，狭窄的人工距离和较低的面部不平衡。 （b）同样的患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容和脂肪注射到后颌骨后。没有放置植入物。加强下颌线和下颌后缘可以使外观更加贴合和相称，并有助于避免在进行整形后老年人脸部通常出现的紧绷和不足的下颌轮廓。 （注意：脂肪也被注入下巴，颏下颌沟，颊侧凹陷和唇部区域）。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）

下巴

下颌边缘区域的脂肪移植可以增强患者的面部形状，并产生下颌边界和“泰勒”式下颌角植入物时所获得的改善（▶图14.24）。

沿着下颌骨的脂肪注射还可以矫正随着下颌骨边缘通过变宽和加强而随着年龄而收缩而发生的萎缩和微弱的外观。通常，下颌线的治疗必须与GMG的治疗相结合，并且在大多数情况下两个区域将彼此重叠。

颌骨的脂肪移植通常使用8厘米长，1.2毫米的注射插管进行，所述注射插管来自用于治疗GMG的口周区域和下颌骨边缘上的相同或类似的位于前方的注射部位（▶图14.25），并且将脂肪置于骨表面的骨膜前肌肉间位置深处。

通常，根据存在的缺陷，每侧放置3至6mL脂肪，但偶尔会显示每侧7至10mL或更多。请注意，脂肪不会皮下注射到腮腺或咬肌中。


图14.25切口部位和将脂肪注入后颌骨的计划。 下颌骨的脂肪移植通常使用8cm长，1.2mm的套管进行，并且将脂肪置于骨膜前/腹下肌肉位置。 通常，每侧放置3至6mL脂肪。 请注意，脂肪不会皮下注射到腮腺或咬肌中。 难易程度：中级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）


图14.26使用脂肪注射来扩大面部并纠正“长脸”不成比例。 （a）患有小下颌骨和“长脸”的患者的术前视图。由未知的外科医生进行的先前的整容已经收紧了下颌骨线并加重了面部长度。 （b）在下颌骨，下巴，面颊，中面，颊侧凹陷和唇部区域注射脂肪后可见同一患者。 没有放置植入物。 “长”外观得到了改善，并且已经实现了更加平衡和相称的外观。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）


图14.27用脂肪填充太空洞。颞空洞是生命第四个十年的一致标志，可以通过脂肪注射轻松改善。 （a）手术前45年的患者有明显的颞骨空洞。 （b）中

同一患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容和脂肪注射到太阳穴区域后2年4个月。 （注意：脂肪也被注射到上下眶区域。）（所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten诊所提供。）

虽然不直观明显，但加强下颌骨和下颌后缘使得一个人看起来更年轻，更健康，更具吸引力，并且是一种艺术上有力的辅助整容，有助于避免老化和老年人通常看到的骨瘦如柴，缺乏和脆弱的下颌骨轮廓。当进行整形时，通常会使面部变得更糟（参见案例3和4）。

脂肪移植下颌骨特别适用于二次整容患者和患有“长脸”寻求面部年轻化或改善的患者。通常，由于面部脂肪的丢失或不适当的手术切除，次要整容患者经历了下颌骨体积的显著损失;这通常是因过度紧缩上覆组织而加剧的。这些外观很容易通过下颌脂肪移植来逆转，并且脂肪移植这构成了我的二级和三级整容患者的大多数治疗计划的重要部分。具有“长脸”的患者通常将以类似的方式受益，因为整容程序倾向于缩小下面并且突出面部长度。脂肪注射可以使面部变宽，整体比例得到改善（▶图14.26）。脂肪移植下颌区域是困难的中间因素。

鬓角

在生命的第四个十年及以后，人们始终可以看到颞骨空洞，并且可以通过脂肪移植轻松改善（▶图14.27）。太阳穴区域通常在颞下发际线内的小刺切口皮下移植（▶图14.28）。

通常，将5至7mL脂肪放置在每侧的镜脚区域中，但偶尔会显示更多。在大多数情况下，稍大且较钝的0.9毫米（6厘米长）注射插管优于其他地方更优选的更尖锐和更小的类型。使用略大的插管有助于避免可预测地存在于颞区域中的颞静脉穿孔，并允许将脂肪放置在它们上方和周围以隐藏它们。

注射套管没有特别地插入静脉上方或下方，而是允许进入颞区域中阻力最小的平面。经验表明，这是一个很好的注射平面和最不可能伤害颞静脉的策略。如果在注射期间意外穿透颞静脉，尽管有这些做法和预防措施，并且注意到静脉血液泄漏引起的肿胀，用手术海绵在颞区保持一会儿压力是一件简单的事情。通常，在施加单形和连续压力几分钟后，止血停止，并且可以完成该区域的治疗。脂肪移植鬓角区域是困难的中间。


图14.28切口部位和向鬓角区域注入脂肪的计划。用5cm长的0.9mm套管进行镜脚的脂肪移植，并将脂肪置于皮下平面中。通常，每侧放置5至7mL脂肪。难易程度：中级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

口腔凹陷区

口腔萎缩一直见于生命的第四个十年及以后，并且可以通过脂肪移植很容易地改善（▶图14.29），因为以前过度热切除口腔脂肪或人类免疫缺陷病毒（HIV）相关的面部颊腔可以掏空浪费

颊脂肪切除通常被错误地推荐为产生“高颧骨”和更有棱角的面部外观的方式。实际上，它往往会产生恶劣，憔悴，憔悴和非女性的外表，特别是在积极进行时。

颊腔的脂肪移植通常使用4厘米长，0.7毫米注射插管从位于中面和内侧下颊的注射部位进行（▶图14.30），脂肪皮下和亚SMAS （口腔空间）位置。

通常，根据问题的程度，在口腔凹陷区域的每侧放置2至5mL脂肪，但偶尔会指示更多。由于许多患者在术前看到口腔不对称的发生，左右侧通常也需要不对称的脂肪放置。脂肪移植颊凹区是困难的中间因素。

上眼眶 - 上眼睑区域

中空上眶是否是疾病，衰老或以前过度手术治疗的结果，填充它可以使上眼睑显著恢复活力并消除有时被患者称为“疗养院”或“养老院”的不自然的空心和老年人外观。 猫头鹰“眼睛（▶图14.31）。 脂肪应放在上眼眶（上眼睑）是一个争论的主题，各种外科医生已推荐皮下，眼轮匝肌，甚至房间隔（眶内）位置。 然而，对于平均注射器，最安全的是避免下中隔和纯皮下注射并限制初始注射到前骨膜下 - 下眼睑平面。


图14.29颊部萎缩和颊脂过度挤压的矫正。颊脂肪切除通常被错误地推荐为产生“高颧骨”和更有棱角的面部外观的方式。实际上，它往往会产生恶劣，憔悴，憔悴和非女性的外表，特别是在积极进行时。 （a）未知外科医生在口腔脂肪切除后口腔掏空的患者。 （b）在颊部区域注射脂肪后11个月，同一患者。 （注意：脂肪也被放置在眶下，中面，面颊，口腔前和下颌区域。（所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten诊所提供。）

治疗中空上眶轨道的一个常见误解是需要脂肪并且应该嫁接到眼睑本身的前隔膜部分。这不仅是邪恶和危险的，而且也是不必要的。通过沿着眶上缘的下边缘将脂肪置于前眶位置，中空的上眼睑更适当且实际地恢复。该过程最好被概念化为降低眶上缘并填充上眶区域以将已经缩回到眼眶中的皮肤向下推到前隔膜眼睑上以形成完整且适当褶皱的上眼睑。一旦人们接受通过移植眶而不是眼睑本身获得改善，就会发现需要比预期更大的体积。通常，必须在每个上眶中放置2至3mL脂肪以实现通常所寻求的改善。现在可用的较小的注射套管使得上部轨道的注射比过去更容易且更可预测，因为它们可以更平稳和准确地通过组织进行并且允许每次通过非常微小的等分脂肪沉积。目前，优选使用4厘米长，0.7毫米的套管，但是甚至可以使用更小的套管并提供更好的结果。


图14.30切口部位和向颊腔注入脂肪的计划。颊腔的脂肪移植通常用4cm长，0.7mm的套管进行，并且在大多数情况下将脂肪皮下放置在亚浅表肌肉腱膜系统（SMAS）（口腔间隙）位置。通常，每侧放置2至5mL脂肪。难易程度：中级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

当移植上眶时，必须始终记住，当一个人靠近眼睛工作时，虽然注射插管是钝的，但它们很容易穿透眼球。上部轨道和眼睑的脂肪移植在不同方面是先进的，并且在经历了处理更宽容区域的经验之后应该对该区域进行处理（▶图14.32）。一旦获得这种经验，脂肪移植上眶可能是自体脂肪最有艺术价值的用途之一，这可能成为未来恢复上眼睑的常规部分。


图14.32切口部位和将脂肪注入上眼眶（“上眼睑”）区域的计划。 上眼眶区域的脂肪移植通常用4cm长，0.7mm的套管进行，并且将脂肪置于眼轮下眼 - 前骨膜前平面的深处。 通常，在每个上眶中放置2至3mL脂肪。 难度等级：高级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）


图14.31纠正上眼眶空鼓。

（a）由未知外科医生进行睑成形术后患有中空上眼睑和非中空眼部外观（“猫头鹰眼”）的患者。 （b）在向上眼眶注射脂肪后看到同一患者。 看到更健康，更年轻的外表。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）


图14.33用脂肪填充空心下眶。 （a）患有中空下眼睑且不自然中空和老年人眶下外观的患者。下眼睑看起来“长”，下眼睑和脸颊之间有明显的分界线。 （b）同样的患者在整容和脂肪注射到眶下区域后看到。从下眼睑到脸颊平滑过渡，患者更健康，更年轻，更有吸引力。 （注意：上眼眶，基础，脸颊和鼻唇沟皱褶也经过脂肪注射治疗，患者已经进行上睑下垂矫正。）（所有外科手术均由Timothy J. Marten，MD，FACS进行。照片由整形外科貂诊所。）

下眼眶 - 下眼睑区域

注射眶下（下眼睑）区域在很多方面类似于注射上眶，因为对于脂肪应该放置的位置存在类似的误解，在决定实际应该注射脂肪的地方有类似的技术考虑，以及类似的关于伤害眼球的问题。与上眶的脂肪移植一样，如果仔细而正确地执行程序，艺术效果会非常高（▶图14.33）。

眶下区域的脂肪移植可以全面纠正与年龄相关的空洞，使面部变得生病或憔悴，“缩短”下眼睑的表观长度，并从下眼睑产生年轻，有吸引力且非常理想的平滑过渡通过传统的下眼睑手术，脂肪转位，“隔膜重置”，中部提升，游离脂肪移植物和其他类似手段通常无法获得的脸颊。与治疗上眼眶的情况一样，脂肪不需要也不应该植入前囊下眼睑。脂肪应深入注入肌肉 - 骨膜前平面，并且该过程的技术目标应该被认为是抬高和向前突出眶下缘，而不是填充盖子本身。如在上轨道中，在较低轨道上获得校正所需的体积通常超过最初预期的体积，并且在大多数情况下产生所需效果需要2至4mL。然而，与上眶不同，经验表明，在上部轨道，脂肪最好并且最容易垂直于眶下缘注射，并且当这样做时，肿块和不规则性不太常见。不应将脂肪平行注射到眶下区域的盖颊连接处。


图14.34切口部位和将脂肪注入眶下（下眼睑）区域的计划。眶下区域的脂肪移植通常使用4cm长，0.7mm的套管进行，并且将脂肪置于眼轮匝肌眼底骨膜周围的深处。通常，每侧放置2至4mL脂肪。难度等级：高级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

眶下区域的脂肪移植通常使用来自中间区域或口周区域的注射部位的4cm长，0.7mm注射套管进行（▶图14.34）。通常用4cm长，0.7mm的套管进行眶下区域的脂肪移植，并将脂肪置于眼轮下眼 - 前骨膜前平面的深处。通常，每侧放置2至4mL脂肪。邪恶程度：先进性。

与注射上眼眶的情况一样，当注射下眼眶时，外科医生应将非主导（非注射）手的食指牢固地放在眶下缘以保护眼球，同时进行注射。当注射套管垂直于眼眶前进并通过眶下组织朝向指尖前进时，可以沿着眶下缘感觉到眶周韧带，并且套管尖端允许稍微穿透它。如果要获得最佳结果，这是一个重要的里程碑，有助于引导注射器确切地需要放置大部分脂肪的位置。通常，在以这种方式放置3mL脂肪后，沿着韧带的过程不会感觉到阻力，并且假设用于放置移植物的多次通过有效地释放它，进一步改善了总体结果。在眶下区域避免任何皮下注射是明智的，因为存在极薄的皮肤并且可能产生可见的肿块和不规则;最好限制注射到前骨膜下 - 下眼轮匝肌平面。表面注射（即，改善皮肤纹理和颜色）的所谓益处在大多数情况下对于除了专业注射器之外的所有情况都是太小的改善，以设定可能发生的可见和不正确的不规则性的非常可能的发生。

鼻粘膜撕裂区域的脂肪移植通常用4cm长，0.7mm注射套管进行，并且将脂肪置于骨膜前 - 下眼轮匝肌平面的深处。通常，每侧放置0.5至1.5mL脂肪，这取决于泪槽向下和横向延伸到脸颊上的距离。邪恶程度：先进性。

随着经验的增加，如果小心，脂肪可以更安全地放置在表面，特别是在泪槽的较低的，更侧面的部分，经常被看到流到脸颊上。 完成后，可获得改善的结果（图14.36）。

撕裂槽

眶下区域结束并且“泪槽”和脸颊区域开始的地方很难确定。 实际上，大多数患者必须同时进行眶下，面颊和泪槽区域的治疗; 处理区域在一定程度上会相互重叠。 此外，必须始终记住，该程序的最终目标是创造年轻和有吸引力的轮廓，而不仅仅是填充特定区域。 使用位于内侧眼眶下方的切口并垂直放置脂肪，如在脸颊和眶内区域（▶图14.35），最容易和最好地进行泪液韧性的治疗。


14.35切口部位和计划将脂肪注入鼻腔（撕裂槽）区域。 鼻腔“撕裂槽”区域的脂肪移植通常用4cm长，0.7mm的注射套管进行，并且将脂肪置于骨膜前 - 下眼轮匝肌平面的深处。 通常，每侧放置0.5至1.5mL脂肪，这取决于泪槽向下和横向延伸到脸颊上的距离。 难度等级：高级。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）


图14.36用脂肪填充“泪槽”。 （a）患有中空鼻腔沟（泪槽）和不自然中空和老年人眶下外观的患者。 （b）注射脂肪后可见同一患者。 注意到更健康和年轻的眼部外观。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）


图14.37脂肪注入数据表。使用脂肪注射数据表简化了所做工作的记录，并提供了清晰易读的患者治疗记录。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

14.6最后的接触

继续脂肪移植，直到向每个目标区域添加所需体积的脂肪。然后在注射后轻轻触摸处理区域，以确保脂肪在目标组织中平稳分布，并且轻轻地压出任何肿块或不规则物。嘴唇，造口角和鼻窦区域可以通过戴手套的手指插入嘴内进行触诊和模塑，如果已经治疗了眼眶，应轻轻按压眼球并在眼眶区域检查不规则性。

14.7记录完成的事情

手术室组成员应详细记录治疗区域和注入每个区域的脂肪量; “脂肪注射治疗记录”对此有用（▶图14.37）。使用脂肪注射数据表简化了所做工作的记录，并提供了清晰，易于访问的患者治疗记录。通常，对于注射的每个1-mL注射器，在记录上输入标记。在没有循环护士的情况下，也可以对该记录的副本进行消毒，并使用无菌手术标记器（由图14.38）对手术室团队的擦洗成员保持注射的脂肪的临时记录。记录的信息稍后可以在手术完成后转录到患者的脂肪注射治疗记录中。或者，注射的量可由未经擦洗的团队成员记录在患者面部的真人大小的激光打印照片上。面部冰冷，因为这可能会对移植的脂肪造成伤害并影响结果。


图14.38脂肪注射数据表：灭菌。脂肪注射数据表也可以进行消毒，并且使用无菌手术标记物由手术团队的擦洗构件保持注射的脂肪的临时记录。该程序完成后，该信息可以在以后转录到患者的医疗记录中。 （图片由Timothy J. Marten，医学博士，FACS提供。）

指导患者在没有枕头的情况下平躺在背上。如果患者要求，允许使用小的圆柱形颈部滚动。这种姿势确保了开放的颈椎角度并避免了颈部屈曲。此外，在这个位置，肿胀会流到头部后部而不是下颚，颈部和区域，在那里它是无害的，不太明显的，并且更快速地从脸部传递到躯干。病人直立坐着。建议患者在手术后食用易于咀嚼和消化的柔软饮食，并鼓励患者避免食用含盐，干燥和难以咀嚼的食物2周。

14.8学习程序

●承认萎缩是衰老畸形的一部分。
●了解脂肪注射技术的基础知识，并获得正确执行该程序所需的设备。
●做出必要的时间承诺，以正确执行该程序。
●不要低估程序的技术和艺术难度。
●首先进行少量添加以熟悉该技术。
●批判性地分析结果。
●改进。

14.8.1完成同时计划的程序

完成脂肪移植后，注意力转向面部，颈部，前额，上睑成形术，下睑成形术，口周皮肤磨削术以及其他计划手术。因为大多数脂肪是需要的，并且将被嫁接在前脸和其他区域，这些区域与这些其他手术中解剖的区域不重叠，在注射脂肪后进行这些手术并不会影响它们的运输，也不会影响结果。

14.9敷料

完成所有计划的手术并且所有切口都已关闭后，用假粪便冲洗患者的头发并冲洗。不需要或使用敷料。患者通常会戴上帽子，围巾和太阳镜。

14.10术后护理

大多数患有组合整容和脂肪移植的患者在手术后的第一个晚上被给予后期护理专家以及如何护理患者的具体书面指示。要求患者安静地休息，并在手术后的前3天内对他们的眼睛和其他治疗区域施加冷却的按压15至20分钟，或者使用市售的恒温调节的水冷面罩。对于大多数患者，此时水肿达到峰值。建议患者不要放冰或放冰

14.11恢复和治疗

当患者重返工作岗位并且他们的社交生活将取决于他们的手术执行程度（注射多少脂肪），他们对手术的耐受性，他们的治疗能力，他们的工作类型，他们喜欢的活动，他们的需要保密，以及他们对自己外表的整体感受。要求患者留出2至3周的时间从手术中恢复，并且在重要的商业演示，家庭聚会，度假或类似活动之前建议额外的时间。

对于患者而言，重要的是要知道脂肪注射会显著增加面部肿胀，并且通常会使他们整体恢复数周。在嘴唇和眼部区域，肿胀最明显，而化妆可以掩盖瘀伤，它不能掩盖肿胀。将嘴唇脂肪移植的患者给予“锥形”面罩，并鼓励在术后早期使用它来掩盖口腔区域的肿胀。

对于大多数患者而言，瘀斑通常较轻而且不是水肿。

患者被告知，通常需要2至3个月才能在照片中或在他们想要在重要功能上看到自然外观之前。他们还建议在面部和颏下区域保持6至9个月的坚硬度。

患者经常错误地解释肿胀的消退和一些面部皱纹的恢复，因为脂肪移植物的存活率很低，并且一旦愈合完成就会评论“脂肪消失了。”这些评论产生于大多数患者看到的快乐时在手术后，他们的脸部充满光滑，脸部的体积增加通常会产生微妙的三维变化，而且大多数患者只是忘记了治疗区域体积不足的程度。术前面部。由于类似的原因，治疗外科医生有时最初也会遇到类似的失望，并且需要时间来培养一个人的眼睛来识别实际所做的改进。

14.12再治疗

在手术后4至6个月，患者面部的面部轮廓变化大部分可能由活脂肪组成，并且持续改善;患者可以被告知“他们看到的大多数是他们得到的东西”，因为肿胀和硬结大多在那个时候消退。手术后4至6个月，大多数进行脂肪移植的外科医生认为面部水肿，硬结和炎症已经足够好地解决了如果需要再次治疗并且患者要求再次治疗。由于可以适当渗入薄萎缩面的脂肪量有限，因此不应将二级，第二阶段脂肪移植的需要视为主要手术的失败;它只是该技术的固有局限性。如果患者通过初级治疗获得了改善，则二级手术通常将同等或更有益，并且通常不需要与第一手术一样全面。

14.13并发症

在过去的20年中，作者已经看到在进行与整容的同时进行脂肪注射的重大并发症时，包括感染和栓塞。然而，已经报道了这些破坏性问题，并且已知在进行脂肪注射时会发生这些问题。临床经验表明，当使用钝性插管进行脂肪浸润时，栓塞是非常罕见的，但随着渗透插管变小并且更多的外科医生进行手术，这可能会发生变化。栓塞和相关并发症，包括失明，主要归因于尖针注射，然而，Coleman和其他人已经详细讨论了脂肪注射的这些和其他并发症，并且读者可以参考他们的工作。

可归因于脂肪注射程序的并发症主要属于“轻微”和“美学”问题的标题，包括肿块，“油囊肿”，不对称，矫正不足，过度矫正和供体部位不规则。这些更准确地被认为是程序的固有风险;与乳房植入物封装一样，即使手术在技术上正确且小心地进行，任何超出外科医生控制范围的移植物都会发生“服用”的变化，特别是在脂肪移植的情况下，因为脂肪已显示出来相对脆弱的组织。

某些患者似乎存在更高的问题和并发症风险，这主要是由于脂肪供体和受体部位的状况受损。这些患者包括吸烟者和前吸烟者，曾经接受过面部吸脂术的患者，接受过放射治疗的患者，以及经历过剧烈脉冲光，射频和超声波“皮肤萎缩”治疗的患者。与激光表面重修程序不同，能量分散在皮肤表面，后面的这些程序将能量分散到深层真皮和皮下区域，这些区域可能会对组织微循环造成损害，并且似乎可以保证接受移植物。在患有大量炎症性填充剂（聚丙交酯或PLA，磷酸钙等）和患有大量透明质酸（或基于HA）的患者中似乎也存在类似的妥协填料存在很长时间。当与透明质酸酶一起存在时，简单地溶解HA填充剂似乎不能消除这个问题，因为仍然存在可导致次优移植物摄取的残余炎症。所有这些患者都应该谨慎对待，他们应该知道他们可能会出现问题和并发症的风险增加。

经历过先前吸脂术的患者，尤其是“激光”或“超声”类型，通常将更难以从中收获脂肪，并且收获的脂肪通常是次优的并且更可能堵塞注射插管。如果正确进行脂肪注射并且保守添加脂肪，大多数“并发症”将很小并且易于管理。 “油囊”通常可以简单地吸气或放气。在我自己的实践中，肿块非常罕见，但现在在其他医生治疗的患者中越来越多。这些通常可以通过微抽吸，直接切除或用更多脂肪过度移植来治疗。不对称和矫正不足通常可以通过额外的脂肪注射来治疗，并且可以通过修饰吸脂或脂肪移植来治疗供体部位不规则。过度矫正在单阶段治疗中并不常见，通常见于接受多次脂肪注射手术的患者。除了在轨道区域，当发生过度矫正时，可以通过使用连接到3-mL注射器的0.9或0.7-mm套管的“微吸脂”技术从过度矫正区域明智地提取脂肪来进行改善。眼睑区域的不规则或过度填充最好通过打开眼睑并在直视下消除末端脂肪来治疗，嘴唇上的小“肿块”和“肿块”很容易通过直接切除使用朱红色的径向切口进行治疗皱纹。

“治疗”并发症的最佳方法是完全避免它们，并且最少的外科医生可能是那些花时间学习正确执行手术，获得必要设备并将其引入其中的人。以保守的方式逐步练习。

14.14案例

14.14.1患者实例1

▶图14.39a-c。一名女性的手术前观点，年龄45岁。注意整体面部松弛和面部萎缩。

▶图14.39d-f同一患者2  -  4年后高SMAS整容，颈部抬起，闭合前额抬起，下眼睑抬起，脂肪转移到太阳穴，脸颊，唇，鼻唇沟，颏下颌沟，造口角和上下眼睑区域。有关脂肪放置的图表，请参见▶图14.2。总共放入50毫升脂肪。注意柔软，自然的面部护理，没有紧绷，拉扯或“整容”的外观。面部萎缩也同时得到纠正，患者的外表更健康，更年轻，更女性化。组合的整容和脂肪注射程序产生的结果可能无法通过任何一种方法获得。


图14.39年龄45岁的女性的前后位（AP）视图，AP微笑视图和右斜视图。 （a-c）手术前。 （d-f）同一患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容，颈部抬起，闭合前额抬起，下眼睑抬起，脂肪转移到太阳穴，面颊，唇，鼻唇沟，颏下颌沟，造口后2年4个月角度，上下眼睑区域（总共50 mL）。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）

14.14.2患者实例2

▶图14.40a-c。手术前观察一名男子，年龄68岁。患者脸颊下垂，脸颊皱褶和下颌。面颊，眶下，口周和颏下颌沟区域的面部容积损失也很明显。 ▶图14.40d-f同一患者在高SMAS整容，颈部抬起，闭合前额抬起，上下眼睑抬起，部分面部脂肪注射和耳垂减少后1年9个月。共放入28mL脂肪。注意恢复年轻和男性化的面部形状，没有紧绷或拉扯外观。面部萎缩也同时得到纠正，患者的外表更健康，更年轻，更男性化。组合的整容和脂肪注射程序产生的结果可能无法通过任何一种方法获得。

14.14.3患者实施例3

▶图14.41a-c。一名女性的手术前观点，年龄53岁。注意面部下垂。尽管乍看之下患者的脸部看起来很饱满，但仔细检查显示在太阳穴，面颊，眶下，口周，颏下颌沟，下巴和下颌区域存在局部萎缩。患者已经由一位不知名的外科医生进行了上眼睑或下眼睑提升。 ▶图14.41d-f。同一患者1年后5个月高位SMAS整容，颈部抬起，太阳穴抬高，外眦固定术和脂肪转移到太阳穴，面颊，眶下，鼻唇沟，周围，颏下颌沟，下巴和下颌区域。通过整容和相关程序同时放置总共66mL脂肪。注意柔软，自然的面部轮廓，没有紧绷，拉扯或“整容”的外观。面部形状得到了显著改善，患者现在的外表更加年轻。虽然已经在患者的脸上添加了脂肪，但它具有更加修剪，合身和女性化的外观。另请注意，嘴唇更饱满但自然出现。


图14.40前后（AP）视图，AP微笑视图和一名男子的左斜视图，年龄68岁。 （a-c）手术前。 （d-f）同一患者在高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容，颈部提升，闭合前额抬起，上下眼睑提升，部分面部脂肪注射和耳垂减少后1年9个月。共放入28mL脂肪。 （所有外科手术均由Timothy J Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten诊所提供。）

组合的整容和脂肪注射程序产生的结果可能无法通过任何一种方法获得。已经从左上唇移除了不需要的痣。

14.14.4患者实例4

▶图14.42a-c。一名75岁以上的妇女的术前观点，她曾进行过多次整容和相关手术，包括由未知的整形外科医生进行过的激光换肤术。尽管有先前的手术和由于未矫正的面部萎缩导致的脆弱的老年人外观，但要注意明显的面颊松弛。另一个整容可以预测 - 产生憔悴，甚至不好的外观。图14.42d-f。同一患者在高SMAS整容，颈部抬起，前额抬起，上下眼睑提升，眦固定术和脂肪转移到太阳穴，脸颊，中面，上下眼睑，嘴唇，鼻唇沟，吻合角后1年7个月，颏下颌沟，下巴和下颌骨。通过整容和相关程序同时放置总共90ml的脂肪。没有进行皮肤表面重修，面部植入或其他辅助手术。在这些情况下，脂肪注射可能比整容本身对整体结果更重要。面部轮廓得到显著增强，面部体积恢复。患者具有健康，健康，女性化的外观，这是单独进行的任何一种手术都无法获得的。


图14.41前后位（AP）视图，AP微笑视图和一名女性的左斜视图，年龄53岁。 （a-c）手术前。 （d-f）同一患者1年5个月后高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容，颈部抬起，太阳穴抬高，眦固定术和脂肪转移到太阳穴，面颊，眶下，鼻唇沟，口周，颏下颌沟，下巴， 和下颚区域。 通过整容和相关程序同时放置总共66mL脂肪。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。）


图14.42一名女性的前后位（AP）视图，AP微笑视图和左斜视图，年龄75岁。 （a-c）手术前。 （df）同一患者1年7个月后高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）整容，颈部抬起，前额抬起，上下眼睑提升，眦固定术和脂肪转移到太阳穴，脸颊，中面，上下眼睑， 嘴唇，鼻唇沟折痕，造口角，颏下颌沟，下巴和下颌骨。 通过整容和相关程序同时放置总共90mL脂肪。 没有进行皮肤表面重修，面部植入或其他辅助手术。 （所有外科手术均由Timothy J. Marten，医学博士，FACS进行。照片由整形外科Marten Clinic提供。以前的手术由一位不知名的外科医生完成。）

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf