面部和颈部的美学活力：13 颏下轮廓

13.1简介

良好轮廓的颈部是一种有吸引力和令人愉悦的外观的艺术必需品.1 颈部可以表明健康或肥胖，活力，力量，性感，美丽或优雅，男性气质或女性气质，健康或疾病，以及年龄。通过颏下脂肪或二腹肌肥大产生的颏下凸起的矫正纠正肥胖的外观并产生适应性的外观（▶图13.1）。明确定义的颌骨线与颏下区域的轮廓正常，导致美丽和感性的外观（▶图13.2）。修正颏下区域，改善女性下巴和整容，可以将旧貌改变为青春和优雅（▶图13.3）。仅进行有限的吸脂术并收紧皮肤是不够的。纠正深层问题并提供支持可以恢复20年前存在的该区域的轮廓（▶图13.4）。

最常见的颏下颈部解剖学问题是皮肤过度，颈部皮肤收缩（或“乳头皮肤”），颈阔肌松弛，皮下或亚上层脂肪，下颌下腺增大或二腹肌肥大。 （参见下面的清单。）仅仅通过在这些问题上收紧颈部皮肤就不能实现颈部轮廓的长期改善。

13.1.1颏下区常见的解剖学问题

●皮肤过多

●收缩颈部皮肤（“乳头皮肤”）


图13.1（a）俯视侧视图，展示使患者显得肥胖的完整颏下区域。 （b）俯视侧视图，显示精致的领口，呈现青春和健康的外观。


图13.2（a）颏下区域和颈线不明确。 （b）精致的领口和正常的颏下轮廓，给人以美丽和性感的外观。


图13.3（a，b）颏下区域的改善，矫正“女巫”的下巴，使青春和优雅的外观。


图13.4（a，b）颏下区域外观的显著改善以及面部和颈部的支撑，导致患者出现比术前外观年轻20岁。

●颈阔肌松弛

●多余的皮下脂肪

●过度的亚细胞脂肪

●二腹肌肥大

●扩大的下颌下腺

13.2 二腹肌的管理

轮廓问题可能是由于休息时的二腹肌大前腹，或者通过向下看或通过手术矫正预后来减少下巴的投射，这可能导致双下巴。 脱脂后可能会出现突出的二腹肌（图13.5）。 通过对二腹肌的前腹部进行切向切除来矫正肌肉肥大[2]。

在检查颈部时，扩大的二腹肌可能在下颌下腺前方的皮肤下显示为"香肠"状，并且当颈部弯曲时它们变大。当下巴伸展时，将二腹肌置于张力下并使其变窄，并改善颏下隆起。当凸起仅由于亚细胞脂肪引起时，下巴的延伸不会改善颏下区域的外观。 二腹肌肌肉肥大可能由颏下脂肪隐藏（▶图13.6和▶图13.7）。

切除前腹部的技术相对简单，并通过颏切口进行。在完成颏下切口并解剖前颈后，在矢状中线的颏下区域画一条线。为了验证线路是否正确放置，可以将其与中线进行比较。然后在线的每一侧使用Allis夹钳抓住颈阔肌。然后使用剪刀在中线打开颈阔肌（或颈阔肌未完全到达中线的情况下的筋膜）。然后用两个Allis夹抓住一侧颈阔肌的边缘。然后使用灼热来解剖颈部肌肉。

在平坦肌肉下方打开平面后，可以以分级方式移除子间隙脂肪以改善颏下轮廓。接下来可以解决二腹肌。二腹肌可以横向看到。扁桃体钳可穿过前二腹肌（▶图13.8）。然后可以使用电烙术切向切除二腹肌的前腹部。通常，切除二腹肌的前腹部的90％至95％（▶图13.9）。显示在治疗二腹肌后颈部改善的临床实例显示在▶图13.10中。


图13.5在采用颈部吸脂术进行整形后，二腹肌肥大的前腹部未被遮盖。颈部的外观与脸部的外观不协调。

13.3颈部的治疗选择

有多种选择可用于颈部治疗（心理区域;参见下面的清单）。第一种选择是单独使用颏吸脂术。仅使用颏下切口的颈部提升可以用于更重要的问题。颈部提升器可以与下巴植入物组合。也可以在没有皮肤切除的情况下进行颈部提升，在这种情况下，枕骨切口仅用于进入，并且不切除皮肤。也可以通过皮肤切除进行孤立的颈部提升。最后，颈部提升可以与整容相结合。颈部提升可以保护珍贵的皮下脂肪，并且可以适当地治疗深层起源的问题。以下是颈部可用的治疗方案：

●颏下吸脂术

●颈部提升（仅颏下切口）

●带下巴植入物的颈部提升

●无皮肤切除的颈部提升

●颈部提升，皮肤切除

●颈部提升，整容

对于大多数患者，颏下吸脂术是一种不完全的解决方案。问题在于使用这种技术的从业者已经假定患者的颈部轮廓不良仅仅是皮下脂肪堆积的结果。单独抽吸颈部会导致颈部外观有所改善，但不能完全矫正。我见过许多脐下吸脂术导致严重畸形的病例，患者在手术后实际上看起来更老，更糟。积极使用颏下吸脂可以去除二腹肌之间的所有脂肪，并在颏下区域中央产生空心，并带有颈阔肌带。如前所述，宫颈脂肪的去除可能会掩盖二腹肌肥厚的前腹部。即使使用激光吸脂等新技术，颏下区域的收缩也可能导致颏下皮肤下垂和萎缩。


图13.6（a，b）由于过多的肩胛下脂肪和二腹肌肥大的前腹部而导致的下颌下轮廓不良。


图13.7患者的颈肌肉脂肪（左）和二腹肌的前腹部（右）见图▶图13.6。


图13.8通过颏下切口分离的二腹肌前腹部。


图13.9切除切除二腹肌前腹部的技术。

由于直线前颈部可以通过使用过度的颈部皮肤而变成弯曲的凹线，因此可以改善颈部无外皮切除的外观。两点之间的直线比曲线短。然后使用过度的颈部皮肤制作弯曲的领口凹陷（▶图13.11）。作为这种方法的典型候选者的患者更年轻并且具有良好的肤色。他们有孤立的颏下问题，皮下和胎盘下脂肪过多，也可能有肥厚的二腹肌。这种方法的临床实例见图13.12。手术后，颏下伤口用Steri-Strip修整。建立颏下空洞不需要压力敷料。该方法的另一个临床实例如图13.13和▶图13.14所示。这名患者反对他的双下巴，当他向下看时，他注意到了。外科手术包括切除子宫下脂肪以及仅通过颏下切口对二腹肌前腹部进行95％切向切除。

下巴植入物和颈部提升的组合可以改善颈部的外观（▶图13.15）。下颌种植体可以改善结果但是它们本身不能改善颈部轮廓。使用下巴植入物可以改善下巴的前投影，但是下巴植入物不能在颏下组织上施加张力并且不会改善亚心理轮廓。

在某些情况下，使用颏下切口和耳后切口进行颈部提升，该切口进入枕骨发际而不切除任何皮肤。该方法用于因颈阔肌紧张而导致颈部问题的年轻患者。枕骨切口用于进入，以便可以横切颈阔肌。该横断的过程位于胸锁乳突肌的前缘0.5cm处。在环状软骨水平或低于环状软骨的水平处横向穿过颈阔肌（▶图13.16）。紧密颈阔肌的分裂以及颈部脱脂和治疗二腹肌肥大等其他动作可以显著改善颈部轮廓，具有更精细的下颌线和颏下区域（▶图13.17）。当没有切除皮肤时，可以将枕骨切口制成枕骨，因为不可能将非毛发皮肤转移到枕骨区域。

有时抬起和改善颈部而不改善脸颊，下颚和眉毛可能不自然。 当颈部提升与整容一起进行时，获得更平衡和自然的再生。 在许多情况下，必须切除大量多余的皮肤，以便最大限度地改善颈部的外观（▶图13.18）。 在这些情况下，颈部提升需要与使用耳周切口的整容相结合，以实现颈部的最大改善。 在这些情况下，枕骨发际线切口必须沿着枕骨发际线放置，以防止非毛发皮肤转移到枕骨头皮。


图13.10（a，b）对患有二腹肌切除术进行整形的患者的侧视图。 注意颏下区域的显著改善。


图13.11（a，b）示例显示颈部皮肤的弯曲（较长）路线，这导致颈部轮廓的改善外观。 任何多余的皮肤都会被吸收到颈部的空洞中。 患者仅通过颏下切口进行颈部抬高，切除皮下和颏下脂肪，切除颈阔肌，并在颏下区域内进行颈阔肌的内陷。 尽管没有使用下颌植入物，但由于颈阔肌横切，患者的下巴投射明显改善。


图13.12（a）患者颈部钝角和颏下区域定义不明确的患者的术前侧位照片。 （b）同一患者的术后侧面照片。患者仅通过颏下切口进行。所执行的程序包括释放颏下折痕，释放前下颌韧带，切除大量的下胚层脂肪，切除95％的前腹肌，以及颈阔肌的内陷。没有进行颈阔肌的横断。

作者不使用的两个颏下手术已被其他外科医生推广。首先是切除颏下皮肤，这是外科判断的错误。颏下区域的多余皮肤需要填充用颏下操作创建的凹形轮廓，不应丢弃。作者从未执行的第二个程序是颏下Z-成形。[3]由此程序产生的伤疤位置较差，易于检测;很简单，可以使用更好的方法来改善颈部的外观（▶图13.19）。

13.3.1颏下切口的放置

适当放置颏下切口对于通过颈部提升获得高质量美学效果至关重要。颏下折痕突出了女巫的下巴外观，并且不动。在此位置放置颏下切口将加深折痕并在颏下区域产生双泡外观，而不是创建平滑的颏下轮廓。切口的较好位置是颏下折痕后1至1.5厘米，并以牙齿中线为中心。切口通常约3厘米宽（▶图13.20）。通过在皱折后面切开皮肤并在前面破坏折痕，可以破坏天然颏下皱褶，并且颏下区域的皮肤将更均匀地重新涂抹。切口也是可移动的，可以有效地处理深度轮廓问题（▶图13.21）。重要的是让男人在颈部抬起前长出胡须2天。然后容易检测到胡须中毛囊的取向，并且可以使切口精确地平行于毛囊，从而使瘢痕可见度最小化。


图13.13在颏下矫正后，唯一使用的敷料是Steri-Strip。 建立颏下空洞不需要压力敷料。

从颏下切口，可以破坏下巴，使得如果在手术中加入整容，皮肤可以更均匀地重新剥离。 在破坏下巴的过程中，释放天然颏下皱褶。 有助于形成下颌的下颌韧带也可以通过颏下切口的上部和侧部解剖来释放。


图13.14（a）患者在向下看时反对双下巴的术前俯视图（加重颏下区域的外观）。 （b）通过颏下切口去除颈下脂肪并切除切除95％的二腹肌前腹部后，同一患者的术后俯视图。


图13.15（a）术前斜视图。（b）植入下颌和颈部提升后的术后斜视图。

13.4颈脂肪的管理

增强颈部美感的关键问题之一是颈脂肪的管理 4，其分为三层。最浅表的脂肪层是前胚层（或皮下）脂肪。下一层脂肪是颏脂肪。最后，在二腹肌之间存在深的颈部脂肪。

仔细的体检可以帮助确定宫颈脂肪的位置。要求患者做鬼脸，从而观察脂肪的位置。如果脂肪处于前层平面，则颈阔肌肌肉收缩将深入脂肪收集。当脂肪处于颏位置时，可以清楚地看到颈阔肌（▶图13.22）。另一个特征性的发现是，当颈阔肌收缩并且检查者捏住皮肤时，预成型脂肪将保持在检查者的掌握之内。


图13.16横断颈阔肌的线。


图13.17（a）颏下区域定义不明确的患者。 颏下和枕部切口用于横切环状软骨的颈阔肌，同时切除颈下脂肪和二腹肌。 （b）注意颈阔肌横切后下巴投射的明显改善。


图13.18（a）患有典型老化的患者随着明显的颈部松弛而改变。

（b）进行了整形整容和颈部提升，呈现健康，活力和力量的外观。


图13.19颏下Z-成形术引起的瘢痕。


图13.20颏下切口的位置。


图13.21愈合颏下切口的外观。

作者观察到，具有终身颏下饱满度和颈部轮廓不良的患者可能有颈下脂肪收集（▶图13.23）。 另外，颈部轮廓差的二次整容患者也可能有颈下脂肪。

颈部的手术方法始于仔细抬高皮瓣。 重要的是在适当的平面上提升颈部的皮瓣。 必须在颈部皮瓣上留下足够的皮肤厚度，以保持年轻柔软。 每次颈部皮瓣抬高时，皮下脂肪都会萎缩，必须在皮瓣上留下足够量的皮下皮瓣以纠正少量的脂肪萎缩。

下一个需要解决的问题是前期或皮下脂肪。如果脂肪收集位于中央，则可以使用剪刀进行颈部的直接脱脂。然后可以将皮下脂肪去除至颈阔肌的水平。当颏脂肪分布更广泛时，可以使用开放式吸脂术将脂肪去除至颈阔肌的水平。为了进行开放式吸脂术，作者使用了单孔6毫米直径的套管。当与颈部提升同时进行整容时，在进行开放式吸脂术之前，应抬高并暂停浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣。使用亚甲蓝标记下颌骨的下缘。然后可以使用Allis夹通过颏下和外侧颈部切口将SMAS保持在张力下，从而可以进行吸脂。通过以这种方式对程序进行排序，可以避免在SMAS升高之前进行抽吸时可能发生的轮廓异常。如果仅通过心脏下切口进行颈部提升，则下颌骨的下边缘应再次用亚甲蓝溶液标记，并且应进行开放性吸脂，直到可以看到颈阔肌。现在可以使用剪刀修剪沿着下颌骨下缘的任何小的不规则处。

除去前脂肪后，可以解决发育不全的脂肪。然后使用亚甲蓝在颏下区域的矢状中线绘制线。然后将Allis夹放在中线的每一侧，然后将颈阔肌从下巴打开到舌骨水平。然后通过在颈阔肌下解剖并在二腹肌的前腹部上方解剖颏脂肪。颏脂肪是颏下区域的三角形脂肪垫（▶图13.24）。然后可以使用烧灼以增量方式取下脂肪，直到获得适当的轮廓。随着亚热带脂肪被取下，二腹肌的前腹部被揭示出来。然后可以根据需要对二腹肌进行轮廓分析。除非二腹肌的前腹部减少，否则不应移除位于二腹肌的前腹部和后腹部之间的深部颈脂肪。如果深部宫颈脂肪被移除并且二腹肌的前腹部没有减少，那么二腹肌将在侧颏区域中突出。


图13.22患者收缩颈阔肌。观察到少量脂肪对颈阔肌肌肉表面，表明脂肪存在于颈阔肌深处。

13.5扩大下颌下腺的治疗

在检查颈部时，可以注意到下颌下腺增大。腺体通常不是下垂。扩大的腺体的治疗需要切除大的突出部分.5 减少扩大的下颌下腺的原因是它们扰乱了有吸引力的颈部痉挛。在瘦的患者或先前进行过颈部手术的患者中，扩大的下颌下腺可能会产生明显的隆起。通过触诊下颌下腺来术前评估是很重要的。扩大的下颌下腺可能被颏下脂肪，松弛的颈阔肌或多余的皮肤所掩盖。在颈部其余部分改善后，颈部的令人愉悦的轮廓将被扩大的腺体破坏，并且术后侧部颏区域将出现突出的隆起。

突出的下颌下腺的减少开始于颏下切口后约1厘米的颏下切口。下颌下腺的囊被切开下三分之一（▶图13.25）然后进行下颌下腺的囊内切除，直到达到改善的轮廓（▶图13.26和▶图13.27）。必须小心止血。下颌下腺减少和整容前后患者的临床实例见图13.28。

13.6 颈阔肌的管理

通过仔细检查颈部来指导对颈阔肌的适当管理。[6] 切除颈阔肌主要有两个主要原因。 第一个原因是短颈阔肌。 在这些情况下，颈部线条没有很好地限定，并且颈部角度是钝的。 通常，有过量的颏脂肪。 这种情况的临床实例在▶图13.29中证明。 横切颈阔肌的第二个原因是存在“硬”的颈阔肌带。 这些变得紧张并且被夸大的激活。 这些带主要是肌肉起源的问题。 软性颈阔肌带随着肌肉活动而变化很小，主要与皮肤松弛有关。 颈阔肌的横断面不会改善柔软的平台。


图13.23（a）术前患者的颏下轮廓较差。 （b）整容和颈部抬起15年后同一患者的颏下轮廓。


图13.24使用Allis夹具固定颈阔肌的内侧边缘。 已经释放了颏脂肪，并用扁桃体钳固定。


图13.25下颌下腺的暴露。 腺体用Allis夹子固定。


图13.26下颌下腺囊内切除术。


图13.27下颌下腺的囊内切除术。


图13.28（a）下颌下腺增大患者的术前视图。 （b）同一患者在整形和颈部抬高后下颌下腺减少术后的观察。


图13.29（a）患者在颈部抬起前的术前视图。 （b）颈提升术后同一患者的术后视图，发现颈肌层脂肪切除和颈阔肌水平以下完全横断颈阔肌。

颈阔肌横切开始于颈部外侧切口。沿着胸锁乳突肌的前边缘使用亚甲蓝溶液制备线。在胸锁乳突肌的前缘0.5cm内有一个相对无血管的区域，肌肉可以在几乎没有出血的情况下进行分组。该线继续向下至环状软骨下方，其中横切面横向转动以连接相对侧的切口。然后在标记线的每一侧用Allis夹钳抓住颈阔肌，并打开颈阔肌。在颈阔肌下用剪刀进行扩散解剖，以使肌肉从下面的组织中释放出来。然后以这种方式递增地分割颈阔肌，直到达到环状软骨的水平。必须注意下方肌肉分支的横向肢体，以确保任何前颈静脉不与肌肉分开。当存在短的颈阔肌或有坚硬的颈阔肌带时，可以预期在颈阔肌的切边之间看到约2厘米的间隔。如果颈阔肌未在环状软骨水平或低于环状软骨水平下方分开，则可能存在可见的切割肌肉边缘和肌肉功能障碍。

前颈椎成形术是大多数手术的一部分。颈阔肌成形术的目的是巩固颈部以改善轮廓或消除颈阔肌带。从下巴到舌骨进行颈阔肌中线内陷。使用埋入的间断4-0尼龙缝合线将颈阔肌一层或两层内陷。切除任何多余的颈阔肌切除。

13.7使用SMAS进行颈部支撑

有关SMAS使用的详细讨论见第12章。重要的是要记住，通过从颧骨，咬肌，腮腺筋膜和下颌骨韧带附件中精确释放SMAS，可以获得对颏下区域的吊床支撑。 暂停SMAS。 如果可能的话，转移到乳突区域的基于下部的SMAS皮瓣特别适用于颏下支撑和颈褶皱的定义。

13.8结论

颏下轮廓影响男性和女性的青春，活力和美丽的外观。 当患者在用餐，阅读或在剧院中向下看时，令人愉悦的轮廓通常不具有吸引力。 令人愉悦的颏下轮廓是恢复活力的基本要素，需要皮下解剖矫正，单靠皮肤收紧是无法实现的。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf