面部和颈部的美学活力：12 原发性浅表肌肉腱膜系统（SMAS）整容和颈部提升

12.1简介

随着病人的寿命越来越长，越来越多的人使用美容手术来帮助病人看起来和他们感觉的一样年轻。现在，外科医生可以使用大量工具来帮助患者看起来更年轻。肉毒杆菌毒素的使用可以帮助软化动态线条。即使肌肉麻痹导致皱纹，皮肤上也会有皱纹，基本上是在多年的肌肉活动后形成的褶皱。使用各种填充剂可以帮助皮肤中的这些凹陷，并且还可以替代面部萎缩的区域中的体积。化学换肤和激光可能会延迟手术治疗一段时间，但最终，如果患者希望恢复到更年轻的外观，他们将需要手术。

正确进行的整容和颈部提升程序基本上可以治疗面部衰老所涉及的所有元素。为了解决衰老时体积减少的问题，在整容时同时进行脂肪移植可以恢复体积。正确使用浅表肌肉腱膜系统（SMAS）将使面部脂肪重新悬浮在更年轻的位置，并改善衰老时看到的松弛和松弛。最后，通过剪裁多余的皮肤来收紧皮肤，可以改善肤色并去除许多皱纹。

尽管外科医生可以使用许多提出的整容技术，但作者使用高SMAS整容作为老化面部再生的首选方法。

12.2需要SMAS

毫无疑问，使用SMAS可以提高整容效果。传统的整容技术主要集中在面部皮瓣的抬高上，随后在张力下重新划伤并切除多余的皮肤。皮肤是一种组织，用于提供外界的保护屏障。它是一种非常有弹性的组织，能够显著伸展，如孕妇腹部的例子所示，或者在病态肥胖的患者中更为显著。因为皮肤是这样的弹性组织，所以在仅皮肤整容手术中会出现许多常见问题。

使用皮肤提升面部的整个组织需要将大量的张力施加在皮肤上。这种张力导致面部结构变平并导致面部“被风吹”的紧密和拉伸外观，不幸的是，这与面部提升程序有关。这种紧张也会导致其他问题，包括伤口愈合不良，疤痕大，皮肤坏死，耳垂牵引，导致移位或小精耳，耳屏收缩，颞部发际，侧烧和枕骨发际畸形。

生物力学研究表明，皮肤和SMAS都表现出应力松弛和蠕变;然而，SMAS已显示出比皮肤明显更少的应力松弛和蠕变.1这一观察的含义是SMAS更适合作为基础，可用于重新定位面部脂肪和恢复年轻的外观比较与皮肤。

除了提供卓越的美学效果外，SMAS的使用还提供了整容的延长寿命。在第一项评估整容手术寿命的研究中，Sundine等[2]回顾了一组经过仔细研究的42名患者，这些患者的初级和次级整容由高级作者完成。从初级整容到次级整容的平均时间为11.9年。有一些早期的失败，由作者定义为5年之前的一个辅助程序。大多数失败是由于太阳损伤或药物（皮质类固醇或蛋白酶抑制剂）引起的皮肤无弹性。另一组有早期复发面部松弛风险的患者是体重明显减轻并且皮肤弹性降低的患者。

高SMAS整容的另一个重要优势是它可以提供中面的和谐年轻化，并且SMAS的使用可以根据每个患者的个性化需求进行定制。有关中面年轻化的各种程序的进一步审查，请参阅第20章。

组合手术包括适当释放限制SMAS的韧带，并使用SMAS重悬面部脂肪，恢复颧骨区域的柔软度，并将下颌重新定位到面颊，同时压平鼻唇沟.3 SMAS解剖随着颞下颌关节韧带的释放，皮瓣的超前后定位为颏下区域提供支撑。使用SMAS的耳前皮瓣转移到乳突区域，为舌骨区域提供支撑，并用于确定颈椎角度。

使用向后和向上移位的大型SMAS皮瓣具有多种改善面部再生的效果。通过保持前颈阔肌皮肤韧带，面部的牵引力将用于支撑面颊的组织并有助于产生有吸引力的颈空洞。这种皮瓣还有助于提升经常伴随面部衰老的嘴角和木偶线的下弯角。与切除口腔连合上方皮肤三角形的手术相比，这种老化口腔的方法为口角提供了更自然的提升.4 与之前的报道[5]相比，SMAS的使用加深了鼻唇沟的折痕，已经表明，使用SMAS明显改善上鼻唇沟区域和下鼻唇沟区域并且不会加深鼻唇沟皱褶.3对于上鼻唇沟较重的患者，从SMAS的上部增加第三个皮瓣，即转移到太阳穴将增加支撑，并有助于压扁鼻唇沟的上方。

在整容中使用高SMAS配置也显著改善了眶周区域。随着SMAS在颧弓上缘的横切和上下悬吊皮瓣的转换，鼻腔褶皱从老化面所见的倾斜方向转换为沿着下眶缘横向延伸，赋予更年轻的外观。这种相同的效果也可以通过从SMAS皮瓣的上部转移到颞区的第三个皮瓣来实现。

凭借SMAS皮瓣设计，高SMAS皮瓣将横切眼轮匝肌的一些下部纤维。当这个皮瓣向后和向上移位时，在眼眶隔膜的下方有压力，减少了眼眶脂肪隔室的鼓胀。在高SMAS整容后，患者可以预期其下眼睑外观可以改善约40％。

12.3准备手术

要求所有患者在手术前由其初级保健医生获得术前医疗许可。获得适当的实验室研究，包括全血细胞计数，凝血研究，电解质和心电图。给患者列出可能导致出血问题的产品，包括含有阿司匹林，布洛芬和萘普生的产品。许多患者还服用可能导致出血问题的草药补充剂和维生素组合。要求他们在外科手术前停用所有这些产品3周。患者可以服用对乙酰氨基酚治疗手术前的任何不适。

要求吸烟者在手术前停止吸烟4周。应该假设吸烟者不会因为手术而戒烟。吸烟者患有严重并发症的风险很高，包括皮瓣坏死，伤口愈合不良和血栓栓塞现象。然而，作者不取消吸烟者的手术，但必须非常小心地处理组织（例如，不要折叠皮肤或SMAS皮瓣以防止皮瓣缺血）以最小化皮肤坏死的风险。

患者可能在手术前2周将头发染色，并在手术后4周再次染色。如果不遵守这些说明，可能会有脱发的困难。要求男性患者在手术前2天长出胡须。分析胡须生长有助于规划切口，也有助于使切口平行于毛囊。

患者被告知在手术前2周内不要晒黑或晒伤。所有患者都给予一瓶聚维酮碘肥皂，并要求在手术前使用这种肥皂沿计划的切口线洗涤2天。

12.3.1标记

该过程开始于在术前保持区域中标记患者。标记位于相对于眼眶边缘的内侧，中央和外侧眉毛处。眉毛的适当新位置标记为眉毛升高到令人愉悦的美学位置。将距离与术前工作表的结果进行比较。然后标记横向额头皱纹和眉间皱折。围绕皱眉肌的头部周围放置圆形标记，其将被部分移除或横切。内侧眉毛抬高，要求患者闭上眼睛。这种操作将显示压迫性上睑肌作为垂直带，并且在带的内侧和外侧方面标记垂直线。然后标记描绘鼻前角区域中的原始肌肉活动的折痕的横向标记。然后标记用于整形过程的切口。

接下来注意该程序的整容部分的标记。在颧骨枢轴点处绘制一个小圆圈，其对应于颧骨植入物的峰值投影。它位于颧骨体上方，从侧缘向下方垂下一条垂直线。然后将圆放置在下眶缘下方约1.5cm处。

然后要求患者轻轻地闭上他或她的眼睛，然后标记鱼尾纹褶皱。侧眉保持抬高，要求患者微笑。如果沿着外侧眶缘从眉毛的侧面延伸出一条突出的带子，则标记该带。眼轮匝肌的这一部分已被Connell指定为压迫性眼轮匝肌（个人通信，2002）。当这种肌肉活跃时，重要的是将肌肉分成近似于鱼尾纹的下斜方向，否则肌肉将继续拉下侧眉并击败眉毛的毛发以抬高侧眉。

然后标记SMAS高程的线条。从颧骨枢轴点的中心沿着颧弓的上缘向后延伸到距离耳朵约1cm的点处标记上部和横向线。然后将SMAS高度的下肢标记在耳前沿着胸锁乳突肌（SCM）肌的前缘向下延伸约1cm处。在咨询时确定是否需要横切颈阔肌。如果要切除颈阔肌，则在环状软骨水平或低于环状软骨的水平进行，以防止颈部的横向分界线。

接下来，在下巴上标记下颌韧带。通过在内侧和下方动员脸颊以强调下颚，可以很容易地识别韧带的部位。下颌韧带位于下巴的下颚和木偶线的正前方。然后标记颏下切口的部位（如有必要）。该切口以下颌骨的牙齿中线为中心，位于天然颏下折痕后1至1.5厘米处。切口通常约3厘米宽。随着外科医生的手向上和横向抬高下颌区域，以确保在脸上看不到颏下切口。切入颏下皱褶的切口会导致术后甚至更深的折痕。通过切割折痕后面的皮肤并向前破坏折痕，折痕可以被打破并且颏下区域的皮肤将更均匀地重新剥离。

现在标记环状软骨在颈部的位置，并且还标记颈外静脉的位置以防止通过解剖损伤静脉。整形标记在▶图12.1中进行了说明。


图12.1整形标记。

12.3.2规划时间切口

为了获得自然和谐的结果，通过整容实现两个元素是绝对关键的。明显的要素是实现有效提升和收紧组织。另一个同样重要的因素是计划切口，使得它们被很好地隐藏，并且没有看到患者进行整容的耻辱感，例如疤痕变宽，明显的疤痕，以及发际线或位移。最近对“短疤痕”整容有兴趣。[6]应该强调的是，疤痕应该只在必要时才能实现有效的年轻化。与短瘢痕面部提升相关的疤痕并不比使用更有效的技术所见的疤痕短得多，而短疤痕技术在提供最佳年轻化方面效果要差得多。

整容的时间部分传统上被设计成进入耳朵上方的颞毛。这种切口的配给量是由此产生的疤痕隐藏在头发中，疤痕不那么明显。这种切口在太阳穴区域和上颊部皮肤松弛很少的情况下很有用，并且几乎没有显著位移发际线的风险。作为这种切口候选人的患者通常更年轻;然而，当太阳穴皮肤和上颊明显松弛并且切口被放入颞部毛发时，随着皮肤的定制，颞毛留下的头皮将被丢弃，导致侧烧区域的损失以及从外侧眼角到颞部发际线的距离变宽，看起来不自然，没有吸引力，并且是设计和执行不佳的整容的明显标志（▶图12.2）。这些患者被称为“发际瘫痪”并且不能将他们的头发拉回或向上拉，因为这种发型清楚地表现出发丝变形。活跃且不能将头发梳理在扭曲的发际线上的患者也会因这种畸形而受到严重困扰。

在年轻人中，外侧眼角与颞部发际线的距离为4.5厘米或更小（▶图12.3a）。 必须在术前使用皮肤夹点评估镜腿和上颊区域皮肤的松弛度。 来自测量的信息和皮肤捏的组合确定了颞切口的适当部位。


图12.2当颞部和上颊皮肤松弛并且颞部切口成为颞毛时，为了隐藏颞部毛发内的疤痕，头发颞部头皮被丢弃，颞部发际线向后移动并且优越地，导致奇怪的“操作”外观。精心处理的发际线切口可以防止这种畸形。

在患有太阳穴和上颊部皮肤松弛的患者中，可以将颞切口设计成进入颞毛。选择此选项时，重要的是在耳朵正上方的颞侧皮瓣的后部设计毛发皮肤的前投影（▶图12.3b）。这种皮瓣的目的是防止非毛发头皮向上移入颞毛。这种畸形归因于瘢痕的扩大，但实际上这是切口规划的一个错误。根据需要，该切口可以在上方继续进行以与切口连接以进行冠状眉毛提升。

当确定从外侧眼角到颞部发际线的距离将大于5厘米或者如果侧面烧伤将显著升高时，应选择时间发际线切口（▶图12.3c）。颞部发际切口能够适应必要的大的后部和上部皮肤移位，以获得上部和侧面的最佳校正，而不会产生发丝或侧烧的扭曲。对于在颞部和上颊区域具有显著松弛的皮肤的患者，在颞毛中的切口将导致发际的后部和上部位移，这导致奇怪且“操作”的外观。一些患者在太阳穴和上颊部区域没有显著的松弛，但是具有自然升高的侧烧区域。这些患者即使是侧烧区域的最轻微的后位移和上位移也不会容忍，并且还需要沿着颞发际进行颞切口（▶图12.4）。经常成为颞部发际线切口的候选患者的最后一组患者是次要的面部提升候选者，他们已经有了侧烧和颞部发际线在主要手术后向后移位。在切口的上方，切口的前部基于U形的延伸部分向后进入发际线以允许取出狗耳而不扭曲发际线。


图12.3（a）在规划颞侧切口时，重要的是要注意从外侧眼角到颞侧发际线的距离。这个距离通常是4.5厘米。此外，必须考虑颞部和上颊区域的皮肤松弛，以防止可能使发际线移位的皮肤移位。 （b）当颞部和上颊皮肤的松弛度较小时，伴随着较低的侧烧，可将颞切口置于颞侧头皮中。 （c）如果上颊和颞部皮肤有明显的松弛或外侧眼角与颞部发际线之间的距离较大，则切口应沿着颞部发际线进行。这种切口也应考虑在侧烧可能已经由头侧移位的二级病例中。

许多外科医生反对使用发际线切口，因为他们相信疤痕会变宽并变得非常明显。在进行颞部发际切口以遵守这些重要的手术原则时至关重要。当切口形成时，手术刀刀片的斜面应与毛囊完全平行。皮肤需要定制，以便皮肤没有张力，以防止疤痕变宽，皮肤应使用半埋的床垫缝合，缝合在头发上，以防止任何可见的缝合痕迹。当遵循这些原则时，会产生细纹疤痕，这与从切口进入颞毛的扭曲和移位的发际线相比是一个更好的交易。

与患者讨论颞切口的位置是非常重要的。这是两种不完美替代方案之间的选择。当在镜子中显示患者如果在颞毛内切口时扭曲的发际线将是什么样的，则通常不反对发丝疤痕。在早期愈合期间，当疤痕有点红色时，女性患者可能会在切口上涂抹一些化妆品来掩盖疤痕。

12.3.3规划耳朵周围的切口

对于那些希望看病人是否进行了整容的人来说，耳朵周围的切口通常是一个明显的标志。在过去，耳前区域的切口通常是从螺旋前面开始的直的垂直切口，其在耳屏前面向下延伸到耳垂。切口可用于脸颊和耳屏上具有相似颜色和质地的皮肤的患者，但这种情况很少发生。在绝大多数患者中，存在颜色变化的梯度以及从耳屏向前到脸颊发生的纹理变化。耳屏的皮肤有更白皙的肤色，更多的皮肤变得更红。在这些患者中，当进行耳廓皮肤切口进行整容时，红色的脸颊皮肤现在与白色耳前皮肤并置。即使有完美的伤口愈合，也会出现明显的肤色不匹配，表明患者已进行了整容。当切口沿着耳屏边缘放置时，在耳朵前方没有明显的颜色变化，并且瘢痕基本上是不可见的。

标记耳前切口始于螺旋边缘与头部的交界处。切口应标记为继续螺旋边缘的视觉曲线向下进入螺旋小腿和耳屏之间的凹口。该切口产生自然出现的曲线，该曲线限定螺旋边缘。切口不应该跟随螺旋边缘的软骨的前缘，因为所产生的瘢痕将是过于前方并且将使得螺旋的皮肤看起来很宽。

然后应在耳屏前面的皮肤上放置轻微的前牵引力。切口的标记应沿着耳屏的边缘放置。在耳屏的下方，在交互凹口中，标记应该向前转90度。标记继续向前，直到达到耳垂前方的折痕。当达到折痕时，切口向下转90度，以便在耳垂前面的折痕中运行。切口配置的目的是为耳屏创建一个已定义的开头和结尾。如果不以这种方式制作切口并且采取更弯曲或线性的方法，则所导致的瘢痕挛缩将导致耳屏的隐藏和切断的外观。


图12.4侧眼角和颞发际线之间自然升高且距离加宽的患者。任何进一步的侧弯后移和上移都会导致不自然的外观。

然后沿着耳小叶前面的折痕切开。比小叶下方高出3到4毫米，2毫米厚的脸颊皮肤留在小叶上。此切口的目的是保护耳小叶的自然沟（图12.5），与将厚的脸颊皮肤直接置于薄的耳小叶皮肤旁边相比，产生了更高的美学效果。

过去，通常将耳后皮肤切口置于耳甲后表面，然后将切口向后转过枕骨肌皮（▶图12.6a）。该切口模式的结果包括耳后织带，肥厚性瘢痕和耳廓肌腱皱褶的闭塞。此外，在标记耳后皮肤切口时，至关重要的是要考虑颈部皮瓣覆盖的方向。颈部皮瓣的皮肤应覆盖在更后部和略微优越的方向，以便最佳地改善颈部和颏下区域。更垂直的重新划线将使颈部和颈部角度得到更多改善，但是会导致颏下区域的改善较少。如果在耳甲的后表面上放置薄的切口，则需要更加垂直地重新切开皮瓣皮肤以使耳朵上的供体部位闭合，从而损害颈部的改善。耳后切口标记为直接落入耳后皱褶（▶图12.6b）。在接近耳屏顶部的垂直水平处，标记在乳突区域上方向后转动以沿着枕骨发际线落下。根据患者的个体需要，枕部切口的垂直水平因患者而异。通常，在进行二次整容的患者中，在耳后区域没有太多的皮肤被移除。在这些患者中，将切口放置在乳突上比在原始切口处更低是明智的。如果皮肤破坏和SMAS治疗后皮肤过多，可以去除当前切口和先前切口之间的介入组织。


图12.5规划耳朵前方的切口。 耳前部的实线切口。 耳朵后部的虚线切口。 请注意，脸颊上留有一个小袖口，以保留天然沟。


图12.6（a）传统上，耳朵后部的切口已放置在耳甲的背面。 为了消除由切口产生的缺损，耳后皮瓣需要更加向上而不是向后移动，这会损害对颏下和颈部区域的影响，并且还会产生耳后织带和耳廓肌腱皱褶闭塞的问题。 （b）切口应设计成落入耳廓肌腱折痕，这允许更多的后部矢量重拍耳后皮瓣。


图12.7（a）将耳后切口正确放置到耳廓肌腱皱褶中。切口放置允许皮瓣在后上方向上适当移位。 （b）如果将耳后切口置于耳甲的后部，则皮瓣必须向更高的方向移动，以使供体缺损闭合。这会影响颈部和颏下区域的结果。

12.3.4规划枕部切口

在规划枕骨切口时，考虑与时间切口的考虑类似。关键问题是发际线的位移和疤痕的可见度。枕骨切口传统上直接从耳后切口顶部放回枕骨（▶图12.7a）。切口图案的目的是隐藏枕骨中的疤痕。对于皮肤移位最少的患者，该切口可以给出可接受的结果。这通常见于患有轻度颈部畸形的年轻患者，其中枕部切口用于进入外侧颈部。在皮肤移位较大的患者中，结果将是非毛发皮肤转移到枕骨区域。这些患者最终在其枕骨发际线上有一个缺口，并且它们被称为“发际瘫痪”（▶图12.8）。为了隐藏缺口，他们必须长时间穿着头发。

如在颞区域中，皮肤捏用于评估颈部皮肤的松弛量，皮瓣后部和上部移位。当枕骨区域的皮肤位移小于2厘米时，可以将“传统的”枕骨切口制成头发而不会显著改变枕骨发际线。当估计的松弛量大于2厘米时，切口应沿着枕骨发际线放置。切口设计为跟随枕骨发际线短距离。然后将切口向后转入枕毛在厚发和稀发的交界处，以防止后颈上的细毛上有明显的疤痕（▶图12.7b）。


图12.8枕骨发际线中的凹陷，由非毛发皮肤从颈部转移到枕骨区域。

为了确定切口的后端，检查颈部。从最低颈部折痕到枕骨区域垂直地绘制线。这一点是枕部切口的适当末端。在切口的后部，标记再次以与颞区相似的方式进入头发;在发际线上放置一个小毛发的下部皮瓣用于管理狗耳。

12.3.5规划颏下切口

并非所有患者都需要颏下切口进行手术，但大多数患者需要颏下切口。传统上，这种切口一直放在颏下皱褶中，以减少疤痕的可见度。将切口放入该折痕的问题在于它加深了折痕并使双下巴畸形高亮，特别是在向下凝视时。

颏下切口的使用允许完成前颈部的解剖。从心理切口解剖可用于释放负责形成下颌的下颌下韧带。颏下切口也可用于颈部的修改，包括颈部脱脂，去除颈下脂肪，切除二腹肌的切除，切除下颌下腺，以及缝合颈阔肌。

颏下切口的正确放置位于颏下折痕后约1 cm处。切口长约2.5厘米。重要的是保持切口尽可能短，以确保切口不能越过下颌向上移动到面部。然后可以通过向前切口切口然后在下巴上切开一小段距离来释放与负责形成折痕的骨的皮肤连接（▶图12.9）。

12.4麻醉

在麻醉诱导之前，患者具有连续的压力袜。作者通过鼻腔RAE管进行全身麻醉，对于作者的大多数整容，以便于关闭口腔以评估颈部和颏下轮廓，并且当面部从一侧转向另一侧时也可以减少创伤。口腔内放置并固定在下巴上的气管导管干扰了通过颏下切口进行高质量工作的能力。该过程可以在患者局部麻醉下进行镇静，但镇静水平经常变化，导致患者的运动和血压的变化。

在诱导全身麻醉后，放置Foley导管。连续压力袜用于预防深静脉血栓形成的发展。将温暖的毯子放在患者身上，并且以无菌方式制备头部和颈部。患者接受静脉内抗生素围手术期预防，通常使用第一代头孢菌素。患者在麻醉期间每3小时给予抗生素。给予患者静脉注射100mg苯海拉明，以防止由于整容瓣抬高导致组胺释放导致的皮瓣存活问题。要求麻醉师在手术期间保持患者血压正常，以便在手术期间可以解决任何出血血管，而不是在低血压麻醉剂的情况下出现延迟性出血。


图12.9正确放置颏下切口。颏下切口放置在颏下折痕后1厘米或更多处。重要的是保持切口短，以确保当面部皮肤向上移动时切口不能向上移动到下颌骨上。颏下褶皱与骨骼的皮肤连接通过切口前方的解剖然后在下巴上短距离释放。

然后准备患者并覆盖该程序。使用稀释的聚维酮碘皂溶液制备头皮，面部，颈部和肩部。聚维酮碘溶液用于制备眼睛周围的皮肤，以防止肥皂擦伤角膜的可能性。不使用头部盖布，因为盖布会干扰毛囊倾斜度的评估，并可能导致损伤毛囊的切口。患者用无菌毛巾作为裂片覆盖，使得头部和颈部在上方暴露于锁骨。这种广泛的暴露允许在整个过程中仔细评估颈部轮廓。对于该程序没有剃毛，因为这样做会干扰确定头发倾向的能力并且可能导致毛囊受伤。毛囊受伤可能导致疤痕变宽，但实际上是秃疤。出于类似的原因，橡皮筋，发带，手术润滑剂和石油软膏不用于控制头发，因为它们也可能干扰毛囊方向的评估。

一旦患者被覆盖，就注射局部麻醉剂。作者使用0.5％利多卡因和1：200,000肾上腺素溶液进行局部麻醉，注意每4小时不要超过7 mg / kg。局部麻醉溶液沿着切口线并沿着SMAS的计划横切线渗入。它也会双侧渗透到鱼尾纹区域，以便释放鱼尾纹。溶液渗透到耳朵的耳壳中，并且也渗透到SCM肌肉后部外耳道下方约6.5cm处的Erb点处。局部麻醉也渗入下颌韧带区域。然后用xeroform纱布包裹耳道以防止任何血液积聚在耳道中。

12.5皮瓣抬高

该程序显然从切口开始。这个看似简单的概念不能掉以轻心。手术刀片应该被引导使得它始终平行于毛囊。毛囊的运行方向不断变化，切口的正确平面的验证是必要的。如果手术刀刀片被引导穿过毛囊，则结果是秃发区域被认为是加宽的瘢痕。

皮瓣的抬高虽然看似简单，但却是该过程中最关键的步骤之一。许多外科医生避免使用SMAS皮瓣修整，因为他们发现它很薄而且不足以具有任何结构价值。他们遇到的问题是，在提升皮瓣时，它们已经使皮肤提升了SMAS。将面部分离成不同的薄片对于高SMAS整容是至关重要的，因为皮肤和SMAS必须在不同的方向上重新定位。

皮瓣的抬高应在故意和直视下进行。熟练的助手应该帮助收回皮瓣。皮瓣应相对于脸部保持45度角，以便进行充分的可视化，并且还有一些用于解剖的反作用力。为了提高均匀的皮瓣，应该有标准化的照明。一盏灯应该在外科医生的肩膀后面直接照亮皮瓣。另一盏灯应与脸部基本成90度角，使皮瓣透光。应避免使用前照灯来抬高皮瓣，因为明亮的光线会清除解剖结构中一些提升皮瓣所需的微妙视觉线索。皮肤必须以皮肤保持活力的方式升高，但SMAS不会随皮肤升高。提升皮肤非常小心地处理皮瓣非常重要。皮瓣不应折叠到自身上，因为这会损害皮瓣的活力。从侧面到侧面以及从皮瓣的上部到皮瓣的下部进行操作也是重要的。

然后皮肤在皮下神经丛正下方的皮下平面中升高。 有一些微妙的视觉线索，一个在适当的平面。 在这个平面上，皮瓣下面的脂肪具有特征性的鹅卵石外观（▶图12.10）。 皮瓣的透照将证明皮肤下侧的皮下神经丛。 如果皮瓣的下表面具有光泽的外观，则皮瓣切口太厚并且皮瓣已经升高SMAS。 这些厚皮瓣的透照将显示通过皮瓣传输的光较少。

12.6颞解剖

颞毛中切口部位的选择基于上颊和颞部区域的皮肤松弛。 重要的是防止在太阳穴区域中的令人讨厌的皮肤移位，其扩大从外侧眼角到颞部发际线的距离并且防止丢弃侧面区域。


图12.10适当抬高皮瓣的外观。观察皮瓣下表面的皮下脂肪的卵石性质。如果皮瓣出现浑浊透视或皮瓣下面有光泽，则皮瓣剥离过厚，表皮肌肉腱膜系统随皮瓣抬高。

当患者具有低侧烧和颞部和脸颊皮肤的松弛时，可以使用传统的切口进入头发。如前所述，重要的是在发际线内部的后部皮瓣上具有小的前部延伸部，以防止非毛发皮肤转移到颞部头皮中。在制作切口时，将手术刀片平行于毛囊是很重要的。然后切口通过皮肤和浅表颞筋膜/ 帽状腱膜加深，以进入下腹部平面。如果在皮下平面继续解剖，这个解剖平面提供了厚的血管化皮瓣来滋养毛囊并避免对毛囊的创伤。

然后解剖深入到发际线前方松散的乳晕组织中的帽状腱膜。耳朵前方的脸颊的解剖然后在发际线的前方和在皮下平面的内侧进行。通过这种解剖序列，将揭示颞浅筋膜的中颞肌。在发际线处，然后可以用剪刀取下中耳，以使皮瓣解剖成一个连续的平面。 颞中肌将包含浅表颞血管。这些血管应结扎而不是烧灼，以防止凝块液化后出现晚期血肿。面神经的颞支位于颞浅筋膜横切线的前方。然后在侧眉和鱼尾足区域之前进一步解剖，在皮下平面进行，其与脸颊和颈部解剖连续。重要的是要记住，面神经的颞（正面）分支位于颞浅筋膜，并且更容易因出血血管的烧灼而受伤，而不是将筋膜分开以进入皮下平面。


图12.11皮下破坏的程度。重要的是保留前脸颊区域的颈阔肌皮肤韧带。从侧切口解剖红色区域，从颏下切口解剖橙色区域。

当颞部皮肤和上颊的大量皮肤松弛会导致令人反感的皮肤移位时，切口应放置在颞部发际线上。当在发际线处切口时，将其放置在颞毛中1至2mm。切口必须与毛干精确平行，以防止瘢痕变宽（脱发）。这种切口通常不比侧眉更优越，以防止明显的疤痕。当在颞部发际处进行切口时，皮肤的高度在上述皮下平面中进行，并且没有毛发皮瓣被抬起。皮肤被抬高到侧眉，然后下方将皮肤从鱼尾纹中释放出来，然后更加内侧地延伸到颧骨枢轴点。皮下夹层的极限如图12.11所示。

虽然皮肤必须从下面的SMAS中提升，但重要的是不要像其他人所描述的那样将皮肤一直解剖到鼻唇沟皱褶。必须保留前颈部皮肤韧带，解剖鼻唇沟会分裂这些韧带并使面部变平。前颈阔肌韧带是筋膜凝固，将颈阔肌和SMAS附着在脸颊皮肤的真皮上。通过保留前颈阔韧带，对SMAS和皮肤进行超牵引创建了一个亚边缘空洞或S形曲线，增强了颧骨区域。保留韧带还可以保留穿支血管，为颊瓣提供血液供应，从而降低皮瓣坏死的风险。


图12.12颏下切口的解剖。通过颏下切口使前颈部解剖与侧面整形皮瓣连续。

颈部的解剖在皮下平面中与脸颊解剖连续进行。从乳突区开始，重要的是在SCM肌肉的投资筋膜上进行解剖，以防止对更大的耳神经的损伤。皮下解剖尽可能从外侧到内侧进行，提供均匀的皮瓣解剖并有助于避免深入颈阔肌。制作颏下切口，中央颈部的解剖与外侧颈部连续（▶图12.12）。颈部解剖的尾部通常低至环状软骨的水平。当颈部完全解剖后，皮肤破坏然后从颏下切口向前进行。颏下折痕被释放，下巴被破坏（▶图12.13）。解剖继续上下横向释放下颌韧带（▶图12.14）。

12.7鱼尾纹和侧眉下垂的治疗

治疗鱼尾纹畸形是整容手术的重要组成部分。优化该区域的外观涉及几个步骤。在患者的初始标记期间，应该注意到鱼尾纹褶皱（图12.15）和眼轮匝肌的强力降压轮匝肌外侧肌成分的存在。

改善鱼尾纹区域的第一步是在鱼尾纹区域释放皮肤肌肉附着物。随着整形皮瓣的解剖在内侧进入颧骨枢轴点的区域，在眼轮匝肌的表面上进行鱼尾纹区域的破坏。通过将局部麻醉溶液皮下注射到鱼尾纹区域来促进这种解剖。必须小心止血，因为在解剖过程中会分裂许多小的肌肉穿支。重要的是不要扣住这个区域的薄皮。在作者的手中，当使用较小的细剪刀进行解剖而不是整容剪刀时，更有可能扣住皮肤。


图12.13释放颏下折痕。 从颏下切口向前进行解剖，将皮肤附着物释放到下颌表面下方的下颌骨下表面。 这种解剖提供了颏下皮肤的平滑重新划线。


图12.14下颌韧带的释放。 有助于产生下颚的下颌韧带通过颏下切口释放。


图12.15鱼尾纹折痕的标记。


图12.16标记切口轮匝肌的横断面。已经在眼轮匝肌的表面上进行了解剖。计划横断在鱼尾纹的下侧（用亚甲蓝标记）下侧运行。

对于眼轮匝肌具有强大降压性眼轮匝肌外侧肌节的患者，6此时应予以解决。垂直方向的带应在术前通过抬起侧眉并要求患者微笑来标记。然后可以看到该带沿着眶侧缘运行。随着整形皮瓣在眼轮匝肌肌肉表面上升高，使用亚甲蓝在下侧取向的斜线上制作标记，以跟随天然发生的鱼尾纹折线 7（▶图12.16）。

然后用两个精细的蚊夹夹住眼轮匝肌，并用剪刀分开（▶图12.17）。使用烧灼术根据需要获得止血。此时，有两种选择可用于治疗肌肉。可以将肌肉边缘修剪齐平并倾斜，使得通过薄的外侧眼睑皮肤看不到任何步骤或不规则性。另一种选择是作者一直在做的事情。切割肌肉的下缘被抓住并移动到侧眦区域。在几个不同的位置抓住肌肉，以获得下眼睑最令人愉悦的外观。然后将5-0尼龙缝合线穿过肌肉的切割边缘，并通过抓住眼眶内的骨膜来缝合在眶侧缘内侧。当这种缝合线被束缚时，它压缩眼眶隔膜并通过减少脂肪隔室的突出而显著改善下眼睑的外观。鱼尾纹的处理导致该区域的显著改善（▶图12.18和▶图12.19）。


图12.17肌肉的划分。 用精细的蚊式夹钳抓住眼轮匝肌，并用虹膜剪刀分开。

12.8 SMAS皮瓣抬高


图12.18矫正鱼尾纹前患者的术前照片。

几乎所有患者都将受益于高SMAS皮瓣的后部和上部抬高。使用SMAS有许多美学优势。高SMAS皮瓣通过将颊脂重新定位在颧骨上，使鼻唇沟变平，并将下颌重新定位到脸颊上，从而使颧骨区域软化。当SMAS向后和向上升高时，效果是在颧骨枢轴点处形成一个皮瓣（基本上是狗耳）的聚束，从而产生颧骨区域的微妙增强。与在颧弓下方设计的SMAS皮瓣相比，设计在颧弓上缘的高SMAS皮瓣对中面和眶下区域的治疗有了更大的改善。当SMAS在颧弓上方升高时，它还会增加该区域的增强并增强弓的骨架投射。

一旦皮瓣抬高，就要注意SMAS皮瓣的抬高。操作的量，抬高的矢量以及SMAS皮瓣的数量和配置由患者的术前评估确定。

提升SMAS皮瓣的一个关键点是选择颧骨枢轴点，SMAS皮瓣的其余部分围绕该颧骨枢轴点定向。这一点对应于脸颊上的最高投影点。该点在脸的每一侧单独标记。一般来说，该点位于颧骨上方的侧眼下方的一个手指宽度上。随着皮瓣抬高，使用亚甲蓝染料标记颧骨枢轴点。 SMAS皮瓣的横向肢体的设计是基于患者是否需要治疗压迫眼轮匝肌和鱼尾纹来配置的。

如果已经对鱼尾纹进行了轮匝肌的治疗，则横向肢体从颧骨枢轴点的中心开始设计。然后该线在侧面轮匝下向下倾斜并返回到颧弓的顶部，直到耳朵前方约1cm（▶图12.20）。

当眼轮匝肌尚未处理鱼尾纹时，将薄的可延展牵开器横向放置在皮瓣下方至颧骨枢轴点的高度。然后使用亚甲蓝浸渍涂抹器标记从颧骨枢轴中心沿颧弓上缘到耳屏前方1cm处的线（▶图12.21）。然后从耳屏前方的点画出垂直线，在耳朵前方1cm处向下延伸。然后标记继续在SCM肌肉的前缘下方和后方（▶图12.22）。通过向后转动切口，产生相对安全的区域，其使解剖区域远离面神经的边缘下颌分支移动。沿着SCM肌肉的前缘是相对无血管的区域，其中颈阔肌相对较薄。颈阔肌可以沿着这条线分开，而颈阔肌的切边似乎是SCM肌肉的前缘。在需要分割颈阔肌的情况下，可以沿着同一条线分开，直到切口处于环状软骨的水平。在这一点上，只有一小块水平的颈阔肌需要分开以完全切断颈阔肌。


图12.19从眼轮匝肌到皮肤的皮肤附着物释放后的鱼尾足区域的术后照片以及眼轮匝肌的降压器轮匝肌侧枝节的横切。

现在使用两个Allis夹具在耳屏前面的切口的垂直和水平肢体的交界处抓住SMAS的角。然后将Allis夹具从面部抬起，并使用整形剪刀在SMAS盖板上形成一个开口（▶图12.23）。将Allis夹子放置在该开口的顶点的每一侧，剪刀在SMAS下面展开，并且SMAS进一步水平分开。水平肢体的这种增量横切逐渐进行，直到SMAS的水平肢体被分开（▶图12.24）。以类似的方式，SMAS的垂直肢体从上到下打开。通过以这种方式打开SMAS，当面部神经穿过颧弓时，面部神经的颞（前）分支具有良好的安全范围。在颧弓上的纤维脂肪组织中发现颞支，并且在SMAS深处。在瘦身患者和正在进行二次或三次整容的患者中，需要更加谨慎地创建SMAS的水平和垂直肢，因为SMAS在这些患者中会更薄，并且存在更多风险到面神经的颞支。


图12.20浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣的标记。当眼轮匝肌部分横切时，SMAS皮瓣的线必须在眼轮匝肌眼区域更加尾侧分开。

以类似的方式，SMAS的垂直肢从上到下切开。解剖继续沿着SCM肌肉的前边缘向下延伸。当SMAS-颈阔肌被打开时，应该在胸锁乳突肌的前缘之前1cm的区域内进行，以避免任何出血。 SMAS垂直肢体的下部范围取决于患者的个体需求。在没有明显颈阔肌的患者中，垂直肢体断面的下部范围大约是下颌骨下缘下方的两个手指宽度（SMAS向上移位后）。通过这种方式，在SMAS皮瓣抬高后，SMAS和颈阔肌的下部皮瓣可以向后转到枕骨区域，以帮助确定颈椎角度并为下颌下区域提供吊床支撑。

SMAS皮瓣现在可以升高，根据需要释放面部固位韧带[8]，以获得SMAS上所需的效果。如果皮瓣已正确抬高，总会有一个可以升高的优质SMAS皮瓣。


图12.21浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣的标记。 如果没有横切眼轮匝肌，则沿着颧弓的上缘设计SMAS皮瓣的横向肢。 垂直肢被设计成在耳朵前方约1cm处尾侧延伸。 然后切口略微向后延伸以到达胸锁乳突肌的前缘。


图12.22浅表肌肉腱膜系统（SMAS）横断线的临床实例。 横膈被标记在颧弓的上边界处，并且下肢已经标记在耳朵前方约1cm处。


图12.23浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣抬高的开始。 SMAS夹在两个Allis夹之间，并从面部缩回。 然后用剪刀打开SMAS。


图12.24浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣横断面的横断面。

SMAS皮瓣的解剖开始于耳前区域皮瓣的角落。 Allis夹具彼此平行，以防止SMAS皮瓣撕裂。随着剪刀解剖，SMAS然后从更深的组织升高（▶图12.25）。上表面SMAS的解剖比预备体区域的解剖更广泛（▶图12.26）。

重要的是要记住，当抬高SMAS皮瓣时，抬高位于面神经正上方的平面中。通常，小血管靠近约束韧带。在获得止血时，必须进行精确和精确的烧灼以避免对面神经分支的伤害。同样，避免盲目夹紧出血血管以防止对面神经分支的损伤是非常重要的。电烙术应尽可能低，并且在使用烧灼时应观察患者的脸部是否有任何抽搐;如果观察到任何抽搐，应立即停止烧灼。

在下表面中，不必像上表面那样广泛地释放翻盖。用剪刀在腮腺上方开始皮瓣抬高后，作者使用夹钳夹住手术海绵的一角，并使用钝性解剖来释放SMAS（▶图12.27）。以这种方式，释放腮腺皮肤韧带。并不总是需要释放腮腺前面的腮腺皮质韧带，但这些韧带可以根据需要急剧释放。腮腺粘连性韧带的释放有助于改善下颊和下颌线上SMAS的效果。类似地，钝性解剖继续在下颌骨下方的颈部肌肉（与SMAS连续）下并进入下颌下三角区域。 SMAS-颈阔肌皮瓣需要尾部抬高至下颌骨下缘约两个指腹的距离。此时，可以将基于下部的SMAS皮瓣设计成转移到枕骨区域（▶图12.28）。


图12.25浅表肌肉腱膜系统（SMAS）解剖技术。


图12.26浅表肌肉腱膜系统（SMAS）解剖的范围。 虚线对应于SMAS的初始切口线。 在颧骨区域，解剖可能需要延伸到颧弓主要前方。 在骶骨上，解剖可能需要延伸到腮腺前面以释放腮腺瘤的韧带。


图12.27使用纱布海绵在腮腺上释放浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的钝性解剖技术。

SMAS皮瓣的释放必须比下级更广泛。解剖将在腮腺的上部和颧骨上方进行。在这个区域，SMAS将变薄，然后在颧骨主要和次要肌肉周围分开。为了进一步释放SMAS皮瓣并释放前颧韧带，应在颧骨主要肌肉表面和SMAS浅层下面进行解剖。 SMAS解剖的关键仅在于操作SMAS足以实现术前指定的目标。它不是设计成特定的解剖学解剖。任何进一步的解剖只会造成更多的创伤和肿胀，并增加重要解剖结构（如面神经）的风险。动员的终点是，当SMAS上有轻微的上下牵引力时，人中和嘴角的运动，以及上鼻唇褶皱的扁平化。与先前发表的报告相反，SMAS的牵引力加深了鼻唇沟的折痕，作者发现SMAS的牵引力明显导致鼻唇沟皱折变平.3如果没有足够的SMAS操作，任何残留的韧带都可能是释放，并且可以重复牵引测试。 Allis夹具放置在SMAS皮瓣的后部和上部，并且皮瓣在不同的方向上移动以确定哪个位置产生最佳结果。然后用钉子固定翼片，并注意颈部以进行任何可能需要进行的修改。


图12.28浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣已经抬高并悬挂在上，后上方。 SMAS的下部皮瓣已经从耳前区域转移到乳突区域。


图12.29浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣的牵伸。 SMAS皮瓣向后操作，并且平行于颧骨主肌的长轴。 注意皮瓣下表面上的脂肪的卵石外观，表明皮瓣的适当升高平面。


图12.30在SMAS上没有任何牵引力的浅表肌肉 - 腱膜系统（SMAS）皮瓣抬高后的患者状态。

可能有颈阔肌的条带。它们也可能具有突出的二腹肌或大的下颌下腺，由于颈部较薄而更加明显。此外，在皮肤缺损褶皱下面的区域，将没有皮下脂肪，并且真皮将粘附于颈阔肌。这些折痕将通过整容和颈部提升来改善，但完全改善将需要皮肤填充物。

对于颈部较粗的钝性患者，可能需要采用分级接近颈部的方法。这种方法可以从下颌骨下边缘下方颈部的开放式吸脂术开始。如果颈椎角仍未精制，则可以在中线打开颈阔肌。可以用Allis夹钳抓住颈阔肌，并且可以将椎间盘突出的脂肪从颈阔肌中分离出来。然后可以以分级方式移除亚间隙脂肪以改善颈部轮廓。重要的是不要去除所有的亚细胞脂肪，以防止中线颈部空洞。当移除了亚层脂肪时，将可视化二腹肌的前腹部。然后可以进行二腹肌的前腹切向切除，去除80％至90％的肌肉。

然后将颈阔肌在近中线处用埋入的4-0尼龙缝合线近似。然后，颈阔肌可以在一行或两层中线内陷，以在颏下区域创造年轻的丰满度。

12.9颈部治疗

关于颏下区域治疗的全面讨论在第13章中给出。颏下和宫颈脂肪切除术是恢复颈部年轻外观的重要工具。至关重要的是，SMAS应在颈部任何轮廓之前升高和定位。如果在SMAS皮瓣抬高之前用吸脂术或直接宫颈脂肪切除术治疗颈部，则可以将变薄的SMAS-颈阔肌皮瓣升高到下颌骨的面部或下边缘，导致轮廓畸形。

根据术前配置，颈部可进行多种不同的修改。颈部较薄且颈椎角度合理定义的患者

12.9.1暂停SMAS

一旦SMAS操作起来，就需要重新定位和稳定。使用Allis夹抓住SMAS皮瓣的后边缘和上边缘，并用皮瓣测试各种位置，直到达到最佳结果（▶图12.29）。最常见的是，皮瓣最好位于平行于颧骨主要肌肉长轴的矢量中。如果皮瓣旋转得太高或太向后，动画可能会出现颧骨功能障碍。 SMAS上的后牵引力和上牵引力的影响见图12.30和▶图12.31。

然后将皮瓣钉到位并开始皮瓣的插入。将SMAS皮瓣的上缘缝合到颞顶筋膜上，用4-0尼龙缝合线将结点埋在皮瓣的深表面上（▶图12.32）。皮瓣的上缘没有修剪，因为它增加了颧弓的体积。这种额外的组织在二次整容的情况下是有用的，其中它在预防面部神经的颞支的潜在损伤方面提供了安全边际。在存在重的上鼻唇沟的情况下，瓣的上边缘可以转换成SMAS的基于前侧的瓣，其可以被转移到颞发际以支撑鼻唇沟。然后可以将主SMAS皮瓣的上边缘插入到首先抬起的边缘（▶图12.33）。


图12.31在Allis夹上，浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣已经升高，伴有后上牵引力和上牵引力。 注意鼻唇沟的扁平化和嘴角的抬高。


图12.32浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的暂停。 SMAS的上缘是深颞筋膜和颞浅筋膜。


图12.33当上鼻唇沟需要更多支撑时，浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的基于前部的皮瓣可以从SMAS皮瓣的上部转移到颞区。


图12.34耳前浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣的插入。使用4-0尼龙的水平褥式缝合线，以穿着背心的方式将SMAS缝合在操作的耳前组织上。多余的SMAS被修剪，形成一个基于下部的皮瓣，转移到乳突区域。

在插入SMAS皮瓣前部的过程中，重要的是要考虑耳朵的美观。对于耳屏的皮肤看起来很薄，有必要创建一个耳屏前空心。只需向后推进SMAS皮瓣并修剪多余部分，即可在术前区域产生饱满感，并呈现出隐藏的耳朵。为防止这种畸形，将耳屏前方的SMAS切开并加深至3至4mm的深度。然后使用埋入的4-0尼龙褥式缝合线将该皮瓣的边缘缝合在SMAS皮瓣的后部下方（▶图12.34）。以这种方式将皮瓣从SMAS皮瓣的水平肢体的交界处插入到SMAS-颈阔肌皮瓣分开位于下颌骨下边缘下方的两个手指宽度的位置（▶图12.35）。现在可以定制多余的后部SMAS，创建一个基于下部的SMAS皮瓣，现在可以转移到枕骨区域（▶图12.36）。这类似于SMAS-切除术，并为中面提供额外的支持。


图12.35耳前浅表肌肉腱膜系统（SMAS）已经插入，并且过量的SMAS正在开发为基于SMAS的下部皮瓣移位到枕骨区域。


图12.36基于下部的浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣转移到枕骨区域。

这种耳后移位皮瓣对患者有许多益处.9 这种皮瓣将下颌下和舌骨上颈阔肌连接到乳突区域，并产生一个动态吊带，当患者向下看时会收紧。皮瓣有助于减少水平的颈阔肌冗余并支持颏下区域。通常，由于上颈部区域组织的移动性，这种效果不能通过侧面颈阔肌缝合获得。

使用埋入的4-0尼龙缝合线将耳后移位皮瓣插入乳突区域。然后将盖板在其外表面上变薄。然后使用跑步的5-0 Monocryl缝合线插入瓣的边缘。这些缝合线用于防止皮瓣卷起自身并在下颌下和乳突区域形成紧密带。

12.9.2引流位置

在颈部已经处理并且SMAS已经插入之后，用盐水溶液冲洗整容皮瓣和颈部，并且仔细注意完全止血。然后作者放置两个10 French Jackson-Pratt。引流管进入乳突区域的皮肤并在颈部下方向上延伸到靠近颧骨枢轴点的面部。用4-0尼龙缝合线将引流管缝合到位。

12.9.3皮瓣重新定位和闭合

接下来，注意力转向皮瓣的剪裁。患者的头部和颈部处于适当位置至关重要。在剪裁皮肤时，颈椎角应保持在90度。当头部伸展并且皮瓣被定制时，将从耳后区域移除过量的皮肤，并且在耳前区域将存在不完全的矫正。枕骨区皮瓣的张力可能导致瘢痕扩大，肥厚性瘢痕和可能的皮肤坏死。如果头部处于弯曲位置，则从颈部去除多余的皮肤将是不充分的，并且将获得不太令人满意的结果。

去除皮肤以去除由整容产生的多余皮肤。已经使用SMAS悬架进行了软组织的支撑作用，这消除了在皮瓣上放置张力的需要。

动员的方向对于通过整容手术获得优异的结果非常重要。关于皮瓣动员的方向有一般指导，但面部产生的效果应该是指导原则。脸颊的皮肤定位在垂直于鼻唇沟的方向上，以最大化脸颊和鼻唇沟区域的改善，同时还使侧烧区域的位移最小化。在耳后区域，皮瓣基本上平行于颈部的皮肤褶皱并垂直于颈部前褶皱而动员。耳后皮瓣应沿着耳后切口下落，使得从耳后皮瓣的前部基本上没有皮肤移除。如果耳后皮瓣更垂直地移位，则前颈部的矫正将是不完整的。

传统上，当皮肤定制时，两个主要的张力点被放置在皮瓣上。张力的一个主要点是直接在耳朵上方，其中皮瓣的顶点连接头皮，而另一个张力点位于枕骨肌腱缺损顶点正前方的耳后瓣上。实际上，沿着皮肤应该没有紧张点，皮肤应该以这样的方式定制，使得皮肤边缘基本上没有任何张力地接触并且张力均匀地分布在皮瓣上。

皮肤皮瓣的剪裁始于颞区。当皮肤切口已经形成颞毛时，前皮瓣向后推进并向上推进。只有少量的脸颊皮肤和头皮将被移除（因为这个切口应该仅在皮肤移位时才会有最小的皮肤移位）。然后用间断的4-0尼龙缝线封闭切口。


图12.37裁剪颞区皮肤。


图12.38去除颞区的狗耳。 由于瘢痕可见性，不建议沿着颞部发际更加优越地延伸切口。 不建议以标准方式取出狗耳，但更适合去除新生的毛发后部皮肤并优于狗耳，并强迫狗耳朵进入更致密的毛发皮肤 颞部头皮。


图12.39男性患者耳前区毛球的烧灼感。

当沿着颞部发际线切开时，通过在头发内的切口的顶点处放置单个皮肤钩开始修剪皮肤。 D'Assumpcao皮瓣标记用于通过向前推进整容皮瓣皮肤并用夹子在皮肤上做标记来标记要去除的皮肤量。使用手术刀刀片将皮肤切割至标记，并将整容皮瓣钉在颞毛上。这种类型的定制沿着整个颞部发丝直到螺旋边缘进行（▶图12.37）。使用亚甲蓝溶液标记钉之间的多余皮肤的量。以这样的方式修剪多余的皮肤，使得皮肤边缘应该有2mm的重叠，以防止缝合线上的任何张力。使用半埋4-0尼龙缝线封闭颞切口，将结打结在头皮内，以防止缝合线交叉影线。放置皮内5-0Prolene缝合线以完成皮肤闭合，注意每2厘米缝合一次缝合线以帮助易于移除。


图12.40耳后和枕部区域的皮肤闭合。

如果在颞切口的角落处遇到狗耳，则由于瘢痕可见性，不建议沿着颞发际更加优越地延伸切口，也不建议以标准方式取出狗耳。 更适合去除新生的毛发后部皮肤并位于狗耳后方，并将狗耳朵压入颞部头皮的密集毛发皮肤（▶图12.38）。


图12.41愈合的枕骨发际线表现出极好的瘢痕形成，没有交叉影线缝合痕迹。


图12.42去除枕骨区域的狗耳。最好将切口置于头发和头发浓密的头发上方的头皮上方。然后可以在狗耳上方移除一小部分新月形的皮肤，并将狗耳插入新月形。

然后将耳后皮瓣向后推进并暂时钉在适当位置。对角切开颊瓣以将耳小叶从颊瓣下方取出，注意不要使切口过长。食指用于对预剥皮空洞中的皮瓣施加压力。这种操作保留了预先掏空的空洞，并在耳屏上形成薄皮肤的外观。它还可以防止耳屏周围过多的皮肤移除，这将导致耳屏收缩。然后根据螺旋边缘上的皮肤曲线修整整形皮瓣进入整合切口。用5-0尼龙缝线将皮肤缝合在这个位置。然后在耳屏的下方切开整容皮瓣，并使用间断的5-0尼龙缝合线将皮肤插入。然后修整覆盖耳屏的整容瓣的多余皮肤。然后使用一个小的双皮肤钩来使位于耳屏的整容皮瓣下侧的皮下脂肪变薄。在男性患者中，可以对毛球进行烧灼和切除以防止毛发生长在耳屏上（▶图12.39）。没有必要将缝合线放置在耳屏前面的皮肤中以产生预剥皮空洞的错觉，并且这种操作可以保证耳屏上的皮肤的血液供应。

下一个要解决的领域是耳后区域。移除临时定位钉，并将4-0尼龙缝合线置于枕骨肌窦缺损的顶点之前。应该从耳后皮瓣的前部修剪少量皮肤，使皮瓣适合耳廓沟的轮廓。使用多个简单间断的4-0尼龙缝合线将皮瓣固定到位。抓住龈沟深处的一些软组织以及两个皮肤边缘以驱动切口线进入龈沟以防止任何潜在的瘢痕迁移和可见性是很重要的。

然后将注意力转向耳小叶。 没有更明显的迹象表明，一个表现不佳的整容，而不是一个前后扭曲的耳垂。 因此，注意插入耳垂是至关重要的。 耳垂的适当位置在耳朵的长轴后面约15度。 在某些情况下，可能需要释放耳垂的附件以允许其向后旋转。 在次要情况下更常需要这种操作。 然后可以将耳垂旋转到适当的位置，并且应该逐渐地创建接收站点以接收耳垂。 然后耳垂可以插入运行和间断的6-0尼龙缝合线。 在耳垂插入后，耳后皮瓣上可能存在一个小三角形的皮肤。 这个皮肤被修剪并插入4-0尼龙缝线。


图12.43去除狗耳的临床实例。 一小部分新月形皮肤将被去除，超过多余的皮肤。


图12.44去除狗耳的临床实例。已经去除了新月形的皮肤，并且狗耳将嵌入已经产生的缺陷中。

然后定制耳后区域的皮瓣。如果选择传统的切口回到枕骨头部，那么应该只修剪少量的皮肤和头皮。头皮应平行于毛囊修剪。因为切口通常是针对毛囊的切口，所以需要非常小心地缝合皮肤以防止沿着切口线的任何步骤。作者使用间断的4-0尼龙缝线来获得切口的准确近似值。

很少需要在枕骨窦切口的顶点上方除去少量皮肤。这个区域的皮肤移位方向更靠后而不是垂直。可能会感觉到皮肤过多，但过量是由于患者的肩部在仰卧位置稍微升高。如果在这个方向上取出多余的皮肤（平行于SCM肌肉的长轴），当患者返回直立位置并且肩膀下降时，皮瓣上会有过度的张力。紧张可导致皮肤萎缩，肥厚性瘢痕或瘢痕变宽。

当沿着枕骨发际线切开时，仅去除皮肤。以类似于沿着颞部发际线进行的方式，D'Assumpcao整容标记用于标记皮肤过量的量。将皮肤切割至标记，然后暂时固定到位。该过程在沿着枕部切口的几个点处进行。然后用亚甲蓝标记这些点之间的多余皮肤，然后用手术刀除去，以在切口处获得约2mm的过量皮瓣皮肤。然后使用4-0尼龙半埋水平褥式缝合线将皮瓣插入枕骨发际线，并将结扎在头发上（▶图12.40）。可能需要一些精细的6-0尼龙缝合线以获得皮肤边缘的精确对准。这种缝合技术可防止缝合线上的交叉影线。保持颈部皮瓣上少量的皮肤过量，可以在最小的张力下闭合，产生细纹疤痕（▶图12.41）。

在枕部切口的末端，不可避免地会产生狗耳。 而不是沿着发际处将切口延伸到颈背处的细毛上，这将导致可见的疤痕，最好将切口向上转到头发上方的头发和厚发之间的头发上方。 然后可以在狗耳上方移除一小部分新月形的皮肤，并将狗耳插入新月形（▶图12.42）。 治疗犬耳的临床实例见图12.43和▶图12.44。 使用补充有1英寸Steri-Strip的皮内5-0 Prolene缝合线闭合颏下切口。


图12.45患者1.术前代表性（a-d）和术后1年（e-h）照片显示整容，颈部抬起和上唇皮肤磨削术后的状态。患者确实有下眼睑睑成形术和侧面外固定术作为后续手术。

完成手术后，轻轻洗涤并干燥患者的头发。不使用压缩敷料，因为它们可能损害皮瓣的活力并且将掩盖敷料下面发生的任何问题。

12.10术后护理

患者术后出院到后续护理机构，并给予具体指导。给予镇痛药和广谱抗生素的处方（仅在手术后24小时）。要求患者在清醒时每小时使用冰敷20分钟，以减少手术后的瘀伤和肿胀。由于冰袋的使用在术后约5天结束，因此要求患者在5天后停药。

活动说明是具体的。要求患者不要将头部左右转10天。这有助于防止沿着枕骨缝合线的张力。出于同样的原因，指导患者在手术后10天内不开车。他们还被指示在手术后的前10天将其颈角保持在90度。这种颈部定位的目的是允许完全被破坏的颈部皮肤重新覆盖并粘附到颈部，并且由于颈部皮瓣的折叠而避免任何局部淋巴阻塞。为了在睡眠期间保持适当的定位，要求患者卷起一条小毛巾并将其放在颈后。他们被要求不要在他们的头后面放置枕头，因为这会导致颈部弯曲。在进食，阅读或使用膝上型计算机以避免颈部弯曲时，指示患者使用“膝弯曲”位置。


图12.46患者2.术前代表性（a-d）和术后4个月（e-h）照片显示整容，颈部抬起和开放式眉毛（发际线）程序后的状态。

第二天看病人并仔细检查。如果排水量小于30 mL并且引流管内有浆液，则可以排出引流管。在绝大多数情况下，可在术后第一天取出引流管。仔细评估皮瓣是否有任何妥协迹象。如果有任何紧密的缝合线会影响皮肤的活力，那么它们会被切割但留在原位。如果对耳后皮瓣有任何妥协，建议取下缝合线并让伤口通过二次愈合而愈合，而不是让皮肤脱落。修复睁大的疤痕比皮肤蜕皮更容易处理。

在排出排水管后，患者可以淋浴并清洗头发。清洁的水和温和的洗发水不会对伤口造成任何伤害，患者头发清洁后会感觉好多了。他们被告知缝合线周围会有结壳，直到所有缝合线被移除后才能完全去除。

患者可以进行轻度活动，例如短途散步。他们可能上下楼梯。他们被要求在手术后3周内不进行任何剧烈活动，此时他们可能会慢慢恢复到完全活动状态，并且任何锻炼程序都是可以忍受的。

每隔一天在患者中观察患者，直到术后第7天。术后第7天，拔除耳朵周围的缝合线;术后第10天取出发际线处和发际线处的缝线。术后第7天切除颏下缝合线。

绝大多数瘀伤和肿胀在术后10天消失。 建议患者在手术后服用2周的社交停工时间，一般可在手术后2周恢复工作。 2周后可以沿着缝合线使用化妆品以掩盖愈合切口所见的正常发红。 他们应该预期在手术后皮肤被破坏6至9个月的面部区域麻木，并且应该在组织中保持相同时间的紧致度。


图12.47患者3.术前代表性（a-d）和术后18个月（e-h）照片显示整容和颈部提升程序后的状态。

代表性的临床实例如图12.45，图12.46和图12.47所示。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf