面部和颈部的美学活力：10 前额手术：识别和治疗上层面的老化

10.1简介

Jose Vinas博士发表的上脸年轻化的基础已经产生了数十年的优异成果.1 对额头手术程序的无可争议的批评导致这些技术的应用不能跟上面部和颈部的程序。

在手术过程中错误地使用压力敷料而不是精确止血的外科医生可能会发现头发脱落，前额皮瓣血液供应不足以及无法获得所需结果。

外科医生不考虑男性型秃发患者的前额手术，因为秃头或秃头皮有明显的疤痕。此外，患者可能会因前额肌肉过度切除，不精确肌肉造成的轮廓不规则，眉毛错位导致的不适当表情以及发际线移位等奇怪的表现而感到失望。本章涉及消除这些问题并使许多患者感到高兴的概念和技术。

10.2面部老化

眉毛和额头提升这一术语意味着上表面的老化仅由眉毛下垂组成。额头复兴是一个更好的术语。眉毛的下降确实发生;然而，它只是衰老的一个组成部分。 ▶图10.1显示老化上表面所见的变化，包括盖子上方的上眼睑皮褶皱，眉间皱眉纹，前额褶皱，大皱眉肌，横鼻褶皱，低洼眉毛，低侧眉和假性白癜风。

10.2.1不恰当的表达

演员，艺术家和漫画家都非常清楚眉毛，眉间和额头在交流情感方面的影响。当只显示上面时，每个人都可以识别恐惧，愤怒，悲伤，精神和疲劳的表情。上部面部衰老的变化通常表现出这些表达，这可能会被其他人误解。面部可能显得过于疲倦，无聊或悲伤。

10.2.2上部面部分析

上层的许多特征表现出性别差异，将相同的审美目标应用于男性和女性都是错误的。男性眉毛通常在眉毛上比女性眉毛低，并且几乎是水平的，具有较少的弓形。拱形眉毛是一种女性化的特征，在男性面部看起来不自然。横向前额褶皱和眉间皱眉线，在女性额头上被认为是旧的或令人反感的，可以在男性面部上呈现出力量，力量或智慧的外观。通常最好软化这些功能而不是消除它们。男性和女性的上眼睑外观存在差异。男性上眼睑更丰满，有褶皱，这是不会过度抬高男性眉毛的原因。

10.2.3眼睑过度皮肤的假貌

当需要前额手术时，经常出现上睑睑成形术的错误。这个错误是由于使用了记忆技术而不是解剖学分析。随着上半身的老化和眉毛的下降，眉毛将进入眼眶，产生眼睑皮肤冗余的错觉，称为“假性嗜血症”（▶10.1）。尝试用传统的睑成形术技术治疗假性瘫痪将导致一个悲伤，疲倦的患者，眼睑光滑，并且可见瘢痕延伸到眶周外侧区域，并且可能导致在睡眠期间闭合眼睛的困难。

对于所有似乎有眼睑皮肤冗余的患者，即使眉毛和前额最初看起来正常，也应该怀疑眉毛上睑下垂。通常情况下，患者会抬起眉毛，同时问：“你能修好我的眼睑吗？”外科医生应该重新定位患者的眉毛并观察产生的效果。很明显，眼睑手术是不必要的。有时会出现组合问题。

眼睑下垂的上眼睑皮肤皱褶是眉毛上睑下垂。

通常只有在额头放松后才会明显。

深横向前额褶皱和额肌过度活动表明患者有眉毛下垂（▶图10.1）。这些影响是患者试图清除上外侧视野中的部分视觉障碍的结果。重新定位眉毛将减轻眉毛上皮上的皮肤侵蚀并消除额肌动作，从而减少前额皱纹。

10.3完成面部年轻化

许多患者未能识别其上表面的变化并将外科医生的注意力集中在他们的脖子上。在其他情况下，外科医生不能理解上部面部老化，这些变化产生的不恰当表达，或眼睑过度皮肤和眉毛上睑下垂之间的区别。

通常前额的变化，而不是下脸和颈部的变化，在外观上产生最显著的改善。仅使下脸恢复活力可能会产生“年轻的面部前额”的整容畸形。有些患者无法明确地认识到这一点，但他们感到一般的失望，因为整容后他们的外表缺乏改善。其他人都意识到这一点并且能够雄辩地表达出来。


图10.1上部面部老化的要素。 （1）盖子皮褶的侧面部分从眶上延伸到面部。 （2）通过采集可以掩盖女性的侧面眉毛。 （3）Ptotic眉毛（眉毛通常低于眶上缘水平）。 （4）肥厚性皱眉肌。 （5）深横前额褶皱。 （6）眉毛下降到眼眶：“假性白癜风”。

10.4患者理解

许多人都不知道随着年龄的增长而在他们的上半身发生的变化，并且大多数人都不知道存在纠正它们的程序。寻求快乐患者的外科医生必须帮助患者认识到这些变化并解释其重要性。

咨询开始时给病人一个手镜，让他或她考虑别人如何解释他或她的外表的信息：一张令人愉快的脸，一张生气的脸，一张严厉的脸，一张愤怒的脸，还是一张疲惫的脸？病人经常会说，“即使我不是，我看起来很累”或“我需要一直微笑，或者每个人都认为我很生气。”患者也可能会说，“我看起来很伤心，我的朋友们都是总是问我是否有些事情是错的。“

抬起眉毛并将其置于令人愉悦的合适配置中。然后让患者观察他或她的外观变化。指出上眼睑，侧眶周区域和鼻子上三分之一的改善。大多数患者将开始了解眉毛上睑下垂和过度眼睑皮肤之间的区别。

10.5解剖手术计划

上表面的计划再生包括眉毛的期望高度和配置。这些决定是与患者一起做出的。眶上缘用作参考。覆盖在其上的皮肤在中间，侧面和中央标记，患者就座并且头部处于静止状态。然后将眉毛升高到所需的水平并定位在令人愉悦和适当的配置中。然后再次标记覆盖眶上缘的皮肤。标记之间的距离等于每个位置所需的高度.2,3,4,5

眉毛的评估和配置是艺术确定。标记和测量仅用于量化艺术判断并允许记录。所需的抬高量通常在脸部的每一侧都不相同，因为眉毛的正确位置反映了眉毛与脸部其余部分之间的平衡。大多数面孔都是不对称的。面部不对称应被视为美的固有特征。所有吸引力的面都不同程度地不对称，并且经过仔细检查，外科医生应该能够识别面部的大小面，大大小小的眼睛，大大小小的脸颊，下巴，眉毛和因此，如果不认识到这一点，并试图通过外科手术强制对称，就会产生不寻常，无趣或无意义的失神。外科医生能够帮助患者术前欣赏自身不对称的美感，可以在术后首次注意到不对称时避免不必要的关注，因为脸部受到更详细的审查。

10.5.1切口

当确定眉毛的高度时，可以选择切口的位置。外科医生通常可以改善前额，面部和发际线之间的平衡.3使用了几个基本切口（▶图10.2）.6应该记住，1 mm的眉毛抬高可以产生1.4 mm的前发际位移。对于低细节的患者或预测的移位将在理论上可接受的患者，选择冠状（▶图10.2b）或顶点（▶图10.2c）切口。在秃头或秃顶男性中，其他切口模式将使可检测性最小化。

对于秃头男性，前额成形切口应放置在人字形头骨缝合线附近。 （▶图10.2d）。在照片或谈话中不会看到疤痕。对于大多数秃头患者来说，这个位置的皮肤愈合非常好，即使仔细检查，疤痕通常也不显眼。通过仅修剪头皮皮肤并留下盔状物来防止疤痕凹陷。

对于枕部秃顶和前部稀疏的男性，将前面的切口修改为“桨式切口”（▶图10.2f）。这种切口图案允许通过同时切除秃头皮和头发头皮的前进来减少冠处的秃顶区域。对于较厚的前部发丝较喜欢保留的男性，选择前部毛发切口图案（▶图10.2a，e，g）。

几种切口模式对于具有前额 - 颞部秃顶的男性是有用的。最常用的是发际线切口（▶图10.2a）。这个切口可以防止发丝的后移，可以缩短前额。一些外科医生避免使用这种切口因为他​​们认为疤痕不可接受7;但是，如果切口正确并且在没有张力的情况下关闭，则不会如此。为了获得最佳结果，切口必须与毛囊精确平行，并且皮瓣仅悬挂在三个点上。这些悬挂点之间的所有点应修剪2至3毫米的过量，并在无张力下关闭。通过使用绑在头皮侧的4-0尼龙的半埋垂直褥式缝合来避免缝合痕迹。


图10.2前额手术中使用的七种类型的切口。 （a）发际线内的前额切口：遵循前额发际线的自然波动，然后回到太阳穴的头发中;防止前发际的后移。 （b）Corobregmatic切口：对于低发际线的患者，覆盖冠状缝线的鸥翼形外侧切口。 （c）顶点切口与冠状切口相似但后部更近;当使用该切口时，术后感觉异常和麻木感较少。 （d）Lambdoidal切口：位于前额和冠部之间距离的大约三分之二处的后部冠状切口;用于秃头患者。在对话或照片中看不到这个切口。 （e）W切口：用于男性型秃发但低中央发际的患者。中央发际线向后移动，而颞额头缩短。头皮瓣的提示必须沿着中心发际线以“Y-to-V”方式“穿上”。更均匀的发际线结果。 （f）Lambdoidal桨式切口：类似于顶点或corobregmatic切口，但允许切除枕骨头皮。头发头皮进入缺陷而不是被丢弃。 （g）联锁M：用于男性型秃发和退缩但稳定的正面发丝的患者。保留最大量的头发头皮，并允许在秃头颞皮头的顶点V-to-Y前进。另外还有自由式切口，它们结合了不同的特殊问题模式。

当在有明显时间变薄的男性中使用细线切口时，通常最好将切口的颞部穿过变薄区域而不是沿着较薄和较厚的头发的较后部界面。如果切口是在薄而厚的头发的界面处进行的，则该界面会被夸大，这看起来不自然。将切口保持在稀疏的头发内是切口位置的正确选择。

对于发际时间衰退但中央前额低的男性和女性（▶图10.2e），使用W切口。这种模式会使前额横向缩短，但会使其在中央延长，从而形成更均匀，更年轻的发际线。后瓣的尖端必须以Y-to-V方式“对准”中央发际线。

对于具有中心和颞部发丝衰退的男性，使用“互锁M”切口（▶图10.2g）。这种模式允许缩短中央和外侧前额，但保留颞部发际线的侧面部分的疤痕，其中头发向后倾斜并且疤痕通常是明显的。在秃顶时间三角形的顶点处通常可以进行V-Y前进。与任何前切口的情况一样（▶图10.2a，e，g），它应该是不显眼的。应警告患者，他们将在手术后4至6个月内经历术后感觉异常感觉异常。

如果前额成形切口的颞部向后转（▶图10.3，实线A），前额皮瓣的正确移位（仅限于上方）将导致无法闭合的缺损（▶图10.3，缺损X） 。这样的切口将迫使侧眉的共同抬高，并且需要瓣和颞发际的不希望的后外侧移位。前头提升切口的颞部的耳后定位（▶图10.3，粉色虚线B）将导致由于皮瓣在耳朵处的束缚而在镜腿和上侧面上受到影响。短耳前切口（▶图10.3，虚线C）具有类似的缺点。

从耳根前方开始并直接向上延伸的前额成形切口的颞部的耳前定位消除了这些问题（▶图10.3，绿色虚线D）。如果要与前额成形术（或其后）同时进行整容，则保留颞侧头皮的小毛发投影，以防止无毛耳前皮肤移位到颞毛（▶图10.4）。通常，这种情况被错误地解释为“广泛的疤痕”。


图10.3规划前额成形切口的颞部。如果眉毛切口的颞部分向后转动（实线A），前额皮瓣的向上移动（仅在上方）将导致不能闭合的缺陷（X）。这种切口，通过设计，将迫使受损的皮瓣移位（横向）并且需要时间发际线的不期望的后侧移位。前额形成切口的颞部的耳后定位（粉色虚线B）将由于皮瓣在耳朵处的束缚效应而导致对太阳穴和上侧面的受损影响。短的耳前切口（虚线C）具有类似的缺点。从耳根前方开始并向上延伸的耳前切口（绿色虚线D）克服了这些问题。

10.6皱眉肌的改进

在选择合适的切口图案后，应通过要求患者皱眉或皱眉来估计皱眉器的大小和体积。通常情况下，外科医生不能侧重地了解肌肉肥大的程度，这可能导致这些区域的切除不充分，从而可以产生小“角”。

减少皱眉肌通常可以改善眉毛，并有助于消除愤怒的外表。然而，在一些患者中，由于重度或突出的眶上脊而出现的“尼安德特人”外观需要通过骨骼轮廓来改善。


图10.4如果与眉毛同时（或之后）进行整容，则会保留一小部分颞部皮肤的毛发投影，以防止无毛耳前皮肤移入颞毛。这种情况经常被误认为是“疤痕扩大”。实际上，它是耳前皮肤的转移。

10.6.1深层眉间折痕

应该在患者休息时和患者皱眉的情况下评估折痕。轻度畸形仅需要衰减波纹板。对于中度皱褶，在皮瓣内侧的折痕的每一侧通过肌肉至皮下脂肪10至15mm进行切口。通过愈合，肌肉将在折痕后面收缩并支撑它。在严重的情况下，在释放后将肌腱或颞肌筋膜的移植物置于肌瓣下方并缝合到位以最大程度地收缩肌肉以产生填充物。

10.6.2额肌肌肉活动过度

额叶修饰在术前通过横向前额皱纹的严重程度和“静息”肌肉收缩的程度来确定。一些眼睑下垂患者可能无法完全放松额头，即使被要求这样做，也需要更广泛的肌肉变薄。从未切除所有肌肉。建议的额肌修饰通常记录为预测的活动减少百分比。


图10.5为了最大限度地减少疤痕的可检测性，手术刀的倾斜度必须改变，同时切口保持刀片平行于毛干。毛发轴与头皮的角度在给定患者的不同位置将是不同的。对头发进行剃刮，修剪，捆扎或涂抹手术润滑剂将妨碍精确确定这些图案的变化。

10.6.3面部切口

正确地进行切口是外科医生直接控制所得瘢痕的可检测性的关键步骤。为了最大限度地减少可检测性，头发头皮或头发 - 头皮，头发 - 前额或胡须 - 皮肤交界处的所有切口均与毛囊平行，以防止对它们造成伤害，并且不会导致脱发作为“广泛的疤痕”出现“头发毛发倾向于与毛干相同的方向，因此切口应该平行于毛干开始。

在计划切口的不同位置，毛干 - 毛囊倾斜度会有所不同。手术刀刀片的角度需要随着毛囊方向的变化而变化（▶图10.5）。如果将头发剃光，修剪，用手术润滑剂包裹，捆绑在橡皮筋中或用头巾遮住头发，则无法确定毛干 - 毛囊倾斜度的变化。

10.6.4额头皮瓣抬高

对于仅需要眉毛抬高的罕见患者，可以在不抬高前头皮瓣的情况下简单切除前额皮肤或头皮。然而，大多数患者将从纠正不适当的表情，改变肌肉和消除表达线中受益。这些修正需要提升翻盖。

前额皮瓣抬高的平面已成为争议的主题，各种作者报道了使用帽状腱膜下，1,6,8 骨膜下，皮下，9,10和双平面解剖的良好结果.11 帽状腱膜下解剖是优选的。 帽状腱膜下平面易于识别和解剖，并且是不流血的，可以很好地进入营养过剩的肌肉。在前额下方进行解剖，可创建肌筋膜皮瓣，为毛发区域提供最大程度的保护。 帽状腱膜下解剖也使颅骨周围（颅骨骨膜）完整，这提供了头皮重新定位后皮瓣的粘连，从而最小化复发性上睑下垂。 帽状腱膜下方法将导致一些感觉神经分支的横切，在切口后面产生麻木。皮下切除虽然可以避免感觉变化，但在技术上需要并且使皮瓣处于脱落和脱发的更大风险中。这些风险超过了与深层平面技术相关的极少麻烦的感觉异常。


图10.6控制皮瓣边缘的出血。从后瓣边缘的表面区域出血最好通过向盔状物施加止血钳并使其向后悬挂，局部压缩瓣边缘来控制。在毛囊平面内应严格避免烧灼，因为这会导致切口周围脱发并出现“大疤痕”。

头皮切口向下延伸到盔状物，用剪刀分开。在颞区域横向遇到出血。应在表面水平小心使用烧灼，避免在毛囊平面附近，以防止切口周围脱发。从后部皮瓣边缘的浅表区域出血最好通过对颅骨进行血液分析并使其向后悬垂，从而压缩皮瓣边缘（▶图10.6）。神经外科血液静电夹在前皮瓣上工作良好，但实际上在后面使用起来有点麻烦。可以沿着前皮瓣的边缘使用烧灼，其中皮肤或头皮将被切除。永远不会从前侧或后侧皮瓣的外侧部分切除头皮，并且不应在这些区域的滤泡附近使用烧灼。

结合钝性和尖锐技术以及轻柔的牵引力，可以将前额皮瓣提升到低于平面的平面。通常需要在眶上脊上集中进行清晰的解剖。中央或眉毛处的钝性解剖将导致颅骨剥离和微小的颅神经感觉神经分支的痛苦撕裂。

侧面解剖直接在面神经的前额 - 管分支下方进行，12,13,14,15有时在前皮瓣可见。它可以在侧眉处受伤，其中皮瓣变得更贴近骨骼。在这方面应避免烧灼。在颧弓下方解剖是危险和不必要的。

眉毛和眶上缘的解剖最好用钝头虹膜剪刀进行，使用“平行解剖”技术，将一把刀片插入薄薄的组织层下面。如果没有确定重要的结构，则剪刀关闭并重复动作。使用这种技术，皮瓣从眶上脊释放，并将解剖带到眼眶隔膜。可以以这种方式获得完全释放，并且不需要在骨膜下进行解剖。

当皮瓣在中央抬起时，通常可以在皮瓣的后表面上识别眶上神经。当接近眉毛时，大多数患者的瞳孔水平可以通过皮肤触及这个神经通过的皮孔作为沿着眶上缘的凹口.16对于缺乏凹陷的患者，通常是神经更优越地通过孔进入

通过破坏覆盖鼻子的软组织来完成皮瓣抬高。这种操作不会影响皮瓣的释放，但如果操作正确，使用Metzenbaum剪刀将会产生相当大的改进，其中的尖端稍微打开，其方式是使用骨膜提升。随着提示向下，子骨膜下平面进入鼻根。然后将尖端向上翻转，沿着多个尖端将10mm宽的隧道解剖到鼻尖。当前额皮瓣重新定位时，这种解剖允许鼻部软组织的微妙抬高，从而在一定程度上抵消鼻子的软组织老化。同样，如果不是更重要，那么重要的是沿着背部本身创建隧道。术后，该隧道和鼻尖将充满水肿液，给人以柔软，细化和变窄的错觉（▶图10.7）。对最后一次术后照片的检查表明，这有效于（b）额头整形后的术后外观，具有更精致的外观。没有进行其他鼻腔手术。


图10.7用前额成形术破坏鼻部皮肤后鼻腔外观的改善。 （a）术前出现术前外观。


图10.8隔离皱眉肌。皱眉肌是用一个小的止血钳在它们的骨起源处分离的，并在低电流下用烧灼仔细分开。通过在肌肉分开之前不切除肌肉，可以保留肌肉内的神经。

坚持到一定程度;在大多数患者中，如果隧道太宽，这种缩小的效果将会丢失。

10.7精炼皱眉肌的技巧

术前评估包括估计大小，形状和体积。透明质酸酶（Wydase）是一种扩散因子，与局部麻醉剂一起使用也很重要，因为它可以防止注射后的持续变形，并可以对软组织进行准确的雕刻。

皱眉肌的起源位于眶上脊上方的眶上神经束的内侧。在一些患者中，肥大肌肉突出进入眼眶。应使用钝技术和尖锐技术来隔离每个皱眉肌（▶图10.8）。然后将一个小的止血钳放在它的骨骼起源后面，肌肉以递增的低电流分开，这样可以识别和保存几乎总是位于肌肉内的上耳蜗感觉神经（▶图10.9）。双重夹紧和切割这种肌肉是受到谴责的，因为结果将是神经损伤。


图10.9隔离和切除皱眉肌。左侧皱眉肌的特写视图，用止血钳和部分分开，靠近其骨源，低烧灼电流。已经鉴定并保存了上耳蜗感觉神经。

在仔细划分波纹器的骨性起源后，将上耳蜗神经分离并切除肌肉的其余部分（图10.10）。通过使用先前在眉毛上绘制的地图，适当地切除肌肉。翻盖经常被更换以确认道具雕刻。厚重，有力的眉毛需要比较柔软的眉毛更广泛的切除，具有更小，更特定的肥大区域。要避免的一个常见错误是仅切除肌肉的内侧部分，这将导致中间内侧眉毛的肌肉突起，这是由于残留的皱眉器（前部）和后部至上耳蜗神经的结果。创造了与小的残余“角”不同的外观。为避免这种令人反感的发生，必须在指示时从这些区域移除肌肉。这对于放置在皮瓣前表面的手指最容易实现。然后可以将从上耳蜗神经分离后的残余肌肉夹紧，放在牵引上，并用小剪刀修剪。

另一个错误是肌腱肥大部位的切除不足，突出于眶上缘的边缘进入眼眶。如果仅切除肌肉的其他部分，则这些凸起将得到增强。任意移除所有肌肉都是错误的。瓦楞肌肉改变的目的是纠正不恰当的外观，而不是消除所有表达。如此接受治疗的患者通常在照片中看起来很好，脸部处于休息状态，但在谈话时看起来不合适或奇怪。

10.7.1骨减少

在某些患者中，除了皱眉肌肥大外，“强壮”或“凶猛”的眉毛可能是由于重的或突出的眶上脊。 这种情况为骨骼轮廓提供了改善的机会。 骨骼轮廓也可用于改善侧眶缘对侧眶的侵犯，并消除其他地方的孤立外物。 在围绕眉毛的骨骼轮廓期间，额窦的存在将限制可以进行的变薄量。 上覆骨骼的变薄将呈现蓝色外观。 这个微妙的发现标志着在大多数情况下变薄的极限。


图10.10隔离和切除皱眉肌。皱眉肌在其起源处被分开并被解剖到其插入前额中。剪刀切除肌肉与额肌的冲洗。

10.7.2前额表达肌肉的修改

愤怒，疲倦，悲伤，年龄和惊讶的出现可以通过单独或一起起作用的几个前额肌肉产生。前额肌肉的主要表现包括压迫性上睑下垂，前肌，皱眉，额肌和压迫眼轮匝肌。原发性肌肉负责横根皱纹和鼻根增厚。 降眉肌的水平分割导致横向皱纹改善，但更重要的是它提供了改善鼻部美学的机会。横切部位将定义鼻前角的顶点。 Sheen 17 和其他鼻外科医生已经指出了这个角度位置的种族差异以及对鼻子长度外观的影响。在平均吸引人的脸部，这个角度落在上睑褶皱和上睑睫毛的水平之间。 Sheen已经证明，小基底移植物可以通过向上移动鼻前角来产生更长时间的鼻子，并警告不要过度切除背侧骨，这将使鼻子看起来小而短。

出现鼻子短的患者应该将手术分为高于鼻子较长的患者。高横断会导致肌肉收缩并产生类似于基数移植物的效果。然后将较短的眉间肌肉碎片轮廓化以防止可见的前额缺损。对于长鼻子的患者，较低的横断面会降低鼻前角，并产生较短鼻子的错觉。在这种情况下，较长的眉间肌肉碎片会收缩得更好，产生的效果与骨质背部的最大程度降低或增大眉间的效果不同。


图10.11转移降眉肌。交叉的横断面可以减少横向鼻部皱纹，并可以产生延长或缩短鼻子的错觉。一旦在外部识别，横切点使用皮下注射针转移到皮瓣内侧。

不应直接在深横鼻褶下方进行降眉肌横断，因为这可能会使其加重。在轻度至中度深度褶皱中，在折痕上方或下方的分割将产生适当的矫正。对于更深的折痕，可能需要在折痕上方或下方进行双横切。

一旦在外部识别，降眉肌横切点将使用皮下注射器转移到皮瓣内侧（▶图10.11）。将针头穿过皮瓣放置在所需的横断面水平，肌肉在穿透背面的位置用亚甲蓝标记（▶图10.12）。然后取出针头，用小剪刀将肌肉分开，放在皮瓣外侧的手指上。横断完成后，应该可以看到皮下脂肪。如果需要，然后进行肌肉边缘斜切。在分裂后，降眉肌（滑车下静脉）每侧的小静脉经常需要烧灼。对于由厚的和肥大的压迫性下胫骨肌肉引起的侧鼻带的患者，过程横切也通过这些横向延伸。用手指支撑内侧眉毛进行术前皱眉会使强壮的上睑肌肉非常明显。如果没有释放这种拉力，那么愤怒的外表将不会被消除并且会再次出现。以类似的方式，如果侧眉的下降是由于侧眼轮匝肌的成分引起的，那么在眉毛抬起后，会产生悲伤或疲倦的外观，使头部眉毛凹陷，产生悲伤或疲倦的外观，这已被确定为降压器轮匝肌。这种压迫肌必须通过横断释放向下的拉力。与前额其他部位的其他肌肉不同，很少需要切除前肢。分离时，降眉肌通常会分开1厘米或更长。当肌肉愈合时，将发生进一步的收缩和分离。


图10.12切断降眉肌。然后将肌肉标记在针突出的位置。取出针头，抬高肌肉。然后使用小剪刀将肌肉分开到皮瓣外侧的手指上。没有切除肌肉，并且在大多数情况下，切割边缘不需要倾斜。

10.7.3 眉间皱眉皱褶

每个眉间皱褶的位置首先通过用皮下注射针刺穿其上端和下端从前额皮瓣的皮肤侧转移到切开侧（▶图10.13）。然后将前额皮瓣向下翻过面，并在突出的尖端点之间描绘亚甲蓝线（▶图10.14）。然后取出每根针，并在每条线的两侧进行松弛切口（▶图10.15）。这些切口应与相应的折痕平行，每侧约9至10毫米，并向下延伸穿过筋膜（galea）和肌肉至皮下前额脂肪，这通常适用于中度皮肤褶皱萎缩。更大的皮肤疲劳成分，应使用小剪刀从这种双足肌筋膜“皮瓣”中分离出来（▶图10.16）;这将加强纠正。显示出晚期皮肤萎缩的严重褶皱还需要在褶皱和肌筋膜“皮瓣”之间放置一个小的矩形移植物，即颞肌，颞肌筋膜或额肌，这将提供最大程度的改善，可能是通过阻止神经肌肉褶皱附着物的重新形成。这种移植物也可用于矫正凹陷的疤痕，外科手术产生的缺陷和特发性萎缩。

10.7.4额肌

适当地重新定位前额皮瓣将减轻眉毛对眼睑和睫毛的侵蚀，并导致额肌刺激的刺激明显减少。 然而，当皮瓣重新定位与次全肌切除相结合时，获得了改善的结果。 通过在前额中部用小剪刀横向去除部分厚度的筋膜和肌肉条来减弱额叶（▶图10.17）。 在眶上神经上通常不需要变薄，并且在前额外侧通常是最小的。 在面神经的额颞支的过程中变薄是危险的。 术前确定变薄程度，并取决于畸形的程度和所需的残留额头活动量。 减薄通常在40％到90％之间（▶图10.18）。


图10.13眉间皱眉纹的治疗。 在中度畸形中，皱眉线的位置用针转移到皮瓣的后部。


图10.14眉间皱眉纹的治疗。 皱眉线被转移到皮瓣的后表面（用亚甲蓝标记）。


图10.15眉间皱眉纹的治疗。 然后通过肌肉小心地切开皮下脂肪，每侧10至15毫米。

尽管在许多整形外科教科书中对这些技术进行了描述和说明，但在任何情况下都不应将所有肌肉切除。 这种行为会导致前额凹陷，皮下不规则，皮肤粘连和以中枢性麻痹为代表的怪异表情。 使用额肌被多次评分或面神经的额支被意外受伤的技术是错误的.18,19 尽管在这些情况下避免了前额凹陷，但仍会产生失神经支配的岛。 如此接受治疗的患者可能看起来很擅长休息，但由于丧失了识别时眉毛抬高的友好姿态，因此会在社交上传达潜意识的潜意识信息。


图10.16眉间皱纹的治疗。在中度严重的病例中，这种两脚肌瓣被破坏和释放。随着愈合，它将收缩后的皱纹和支持它。


图10.17额肌改变。 使用剪刀将额肌切成条状，与肥厚程度成比例，但从未完全切断。 完全切除会产生令人不安的表达缺失，从根本上表达敌意或漠不关心; 对于肌肉得分或中断其运动供应的技术也是如此。


图10.18额肌减薄后皮瓣深层表面的外观。

具有广泛的皮肤萎缩（“大猩猩”般的猿猴额头皱纹）的深横向前额皱褶7通常仅通过眉毛重新定位和肌肉衰减来治疗不足。当在皱褶下方1cm或更大的额肌和筋膜段被破坏时获得改善的结果，类似于用于治疗眉间皱眉线的描述。通过用皮下注射针刺穿每个折痕末端的皮瓣，将折痕从前头皮瓣的皮肤侧转移到切开侧。在突出的针尖之间绘制亚甲蓝线，并且通过平行于其10至12mm的折痕的每侧上的筋膜和肌肉形成切口。在严重的情况下，这个长的双足肌筋膜“皮瓣”可以与折痕分开，允许收缩，然后用细缝合钉回到位。

10.7.5防止悲伤的外表

在许多皮肤严重受严重影响的厚皮肤严重眉毛患者中，通过使用标准技术，侧眉抬高将不足以矫正不适当的悲伤外观。在这些情况下，通过在前额皮瓣的外侧边缘处在面部神经前额的头部水平横切横向移动的盔瓣，可以获得额外的1至2cm的侧向抬高。横断面需要仅在2至3厘米的内侧延伸，并且如果仅在头发下方进行，则始终是安全的.12,13,14,15这允许通过绕过皮瓣将皮瓣束缚到颧弓而进一步抬高侧眉。因此，向头部地拉力更直接地传递到皮瓣表面上的面部皮肤。

10.7.6引流的布置

引流虽然不是绝对必要，但可以减轻水肿和变色，让患者更快地恢复工作和社交生活。在大多数情况下使用引流管。但是，必须正确地进行排水，以获得有益的效果。粗心插入可导致脱发，蜕皮，疼痛，感觉异常和出血。

没有。在大多数患者中使用10个圆形软硅橡胶多孔Jackson-Pratt型引流管，并且优选在后瓣的毛发承载部分上插入中心侧部位。这个部位位于中线侧面大约两到三个手指宽度，并且在手柄边缘后面有两到三个手指宽度。引流管不应穿过中线或侧面插入部位。排水管横向放置并横向穿过前额，特别是如果靠近额头，将导致难以忍受的疼痛，因为它们在移除时被拉过眶上神经。也可能导致出血。对于男性型秃发和秃头男性的女性，引流沟最好放在切口的侧面。然后将引流管从后瓣下方的前内侧穿过中央 - 侧向位置，然后向前穿过鼻根。

用于引流管插入的刺伤切口应遵循基本原则，并应与毛囊平行。排水管应从皮瓣下侧穿过皮肤侧，以避免将毛发拉入插入部位。然后应该将4-0尼龙缝合线固定在其上，但松散地粘在头皮上。该缝合线的头皮部分应足够松弛以允许一些肿胀。排水管固定后，应将其倾斜穿过中前部并指向鼻根部。如有必要，可以对引流管进行长度修剪。它不应该越过眶上神经的过程。然后将引流管连接到小的泡状吸入容器上。

10.8皮瓣重新定位和裁剪

根据术前计划确定，对于眉毛抬高和适当的眉毛构型进行皮瓣重新定位和皮肤和头皮切除。 “切除率”（头皮切除 - 眉毛抬高）作为重新定位前额皮瓣的指导，并允许外科医生估计要去除的头皮量。该比例将根据切口的位置而变化。一般来说，在前发际处切除1.5毫米的前额皮肤或头皮会产生1毫米的眉毛抬高。对于冠状切口，该比例接近2：1。对于人字形或其他后切口，预计比例为3：1或更高。

D'Assumpcao标记（▶图10.19）也有助于确定要切除的皮肤或头皮的数量.20 该仪器的下臂放置在头皮瓣的边缘附近，多余的前额皮瓣被拉过来它。当注意到适当的眉头高度时，仪器关闭，上颚标记头皮瓣下方的位置。

选择三个悬挂点以产生所需的眉毛抬高和配置：一个中心（中线）和两个侧面。中央悬挂点将设定眉毛内侧部分的高度，并提升下垂的眉间和中前部皮肤。选择侧向悬挂点以在中侧眼眉和侧眶周区域产生最佳效果。这些点通常沿着通过外眦下降的垂直线落下，但不一定是对称的。通常首先制作中央导向切口。使用D'Assumpcao标记，根据术前计划抬高中前额，并标记皮瓣。不要过度抬高内侧眼眉，因为它会导致悲伤或惊讶的外观，这取决于可以抬高侧眉的高度。然后将T形切口制成皮瓣至标记点（▶图10.20）。这种切口，如果在头发头皮中制成，则沿着毛囊倾斜。然后用半埋的垂直床垫缝合4-0尼龙缝合皮瓣，将结打​​结在头皮侧。这条缝合线的一端故意留有很长时间。使这个T形切口有助于精确缝合放置并简化修剪它们之间的过度皮瓣。皮瓣修剪将更加准确，并且悬挂缝合线不经意间切割不经常。缝合线的一端总是留有很长的距离，因为它最初放置时不可避免地系得太紧。这将提醒外科医生在缝合其余的皮瓣后移除并更换它，并且将防止局部坏死，缝合痕迹，疤痕和脱发。

在切开并缝合皮瓣的中央部分之后，进行侧向导向切口。它们的位置不是任意的，是在观察到侧眉上各个部位的效果后选择的。没有移位的横向分量，并且不需要从颞区横向切除头皮。为了使前额平滑或矫正眉间皱眉线而抬高皮瓣时增加侧向移位成分的尝试是错误的。这将在后面移位额颞毛发线并可能导致较宽的颞部瘢痕，并且在眉间会有很少的改善。皱眉线的治疗需要波纹肌肉衰减，而不是侧向皮瓣拉力。类似地，前额平滑是通过减弱前额皮瓣的前额和上移来实现的。


图10.19 D'Assumpcao标记。 （a）仪器钳口配置的特写。 （b）D'Assumpcao标记可用于测量要切除的皮瓣数量。标记的下臂放置在头皮瓣的边缘，并将多余的前额皮瓣拉过它。当仪器关闭时，上颌将标记头皮下方边缘的位置。

一旦选择了侧向悬吊缝线的适当位置，根据术前计划抬高侧翼，并确认适当的眉毛配置。在大多数男性中，这将是中性的，内侧和外侧眉毛处于同一水平。在皮肤严重受损的皮肤较厚的人群中，横向轻微过度矫正可能是合适的。然后用D'Assumpcao标记标记皮瓣并制作T形侧切口。然后使用4-0尼龙的半埋垂直床垫缝合将此前头部皮瓣悬挂在此处，并将结放在后面。然后以类似的方式将第三悬挂缝线置于相对侧。必须注意确保两个侧向悬挂缝合线的拉力得到适当平衡，并且前面发际线没有向一侧或另一侧倾斜。

如果侧眉/眉毛抬高不足，请确认皮瓣已从眶侧缘充分释放，并且内侧眉毛尚未过度抬高。作为眼轮匝肌的一部分的降压器轮匝肌外侧肌的向下拉动用于向下拉侧眉，类似于上趾肌向下拉眉毛的内侧方向的方式。如果仍然需要额外的侧眼眉高度，可以通过沿着耳根上方几厘米处沿着瓣的侧边水平划分盔瓣来获得。这释放了皮瓣与颧弓的帽状腱膜瓣束缚，并允许皮肤拉力传递到上侧面。避免损伤面神经的额颞支，并且切口应该不比颞发际更向前（内侧）延伸。

在患有冠状或顶点切口的秃头患者中，用2-0Vicryl或类似的埋藏的galeal缝合线替换中央和侧面4-0尼龙半埋床垫悬挂缝合线。在某些情况下，4-0尼龙的半埋垂直褥式缝合可以放在颞内。

10.8.1头皮闭合

一旦放置三根悬挂缝合线，切除多余的皮肤和头皮并关闭切口。对于获得良好瘢痕而言重要的伤口闭合的第一个原则是没有张力。在这种伤口闭合方案中，边缘到边缘的近似仅放置在几个关键点，并且所有剩余的点在没有张力的情况下闭合，但伤口边缘只是“接吻”。

图10.20切入T形切口的导向切口.T形切口有助于精确缝合，并简化缝合线间多余皮瓣的修剪。皮瓣修剪将更加准确，并且不经常切断悬挂缝合线。 （a）T形导向切口。 （b）用4-0尼龙半埋垂直褥式缝合的皮瓣悬挂。

在关闭前额成形切口时，边缘到边缘的近似应仅放在三个点上。所有区域之间应修剪2至3毫米的冗余。修剪可以来自前侧或后侧皮瓣的边缘，并且应始终精确地平行于毛囊。对于前额发际处的切口，从前额切除皮肤以缩短它。如果要保持较高的发际线或保持术前前头高度，可以从切口侧面切除组织。如果切口处于冠状位置或顶点，则可以从后瓣进行修剪以使瘢痕向后移动并减少术后感觉异常的面积。

伤口闭合应该是精确的，具有精确的真皮 - 真皮和上皮 - 上皮并置。对于前额发际处或沿着皮肤和头皮界面的切口，应使用4-0尼龙的多个半埋垂直褥式缝合获得初始近似值，并在头皮侧放置结。然后使用皮内5-0聚丙烯完成最终比对。对于头皮内的切口，应使用多次间断缝合的4-0尼龙和U形钉仔细对齐伤口。避免不对齐和步骤。对于秃头皮上的切口，当修剪多余的皮瓣时，应切除头皮皮肤，但不要切除盔甲皮。然后使用2-0 Vicryl 和6-0尼龙将伤口分层闭合。切口下方的多余盔瓣可防止疤痕凹陷。

修剪前额皮瓣时，不应横向切除皮肤或头皮，应在侧切口的下部周围放置3到4根全厚度“止血”4-0尼龙缝线。用简单的间断缝合线和缝钉封闭外侧切口的其余部分。

伤口闭合的最后一步是移除和更换三个最初放置的悬挂缝合线。他们的长尾标识。如果不更换，手术后1至2天不可避免地会过紧。如果留在原位，将导致坏死，疤痕和滤泡破坏。

10.8.2术后敷料

完成手术后，用盐水或稀释的过氧化物从患者的头发上冲洗血液。然后涂抹乳霜冲洗剂或护发素，小心地将头发吹干以防止缠结和消光，并便于第二天检查伤口。在患者的头发被洗涤和干燥后，进行最后的伤口检查。经常会发现一个或两个不良对齐区域，并根据需要进行修复。

大多数患者接受轻柔，宽松的敷料，用柔软的卷起的纱布覆盖他们的切口，限制他们的头发，并将他们的排水管不明显地放在耳后和衣服内。没有使用压力敷料，并且至少部分前额保持暴露。在术后第一天取出敷料。

10.9术后护理

对前额成形患者进行适当的术后护理将确保以最少的并发症获得最佳结果。虽然大多数患者被视为门诊患者，但所有患者均由一组负责任的第三方护理，并附有一套书面的护理说明。大多数情况下，这是朋友，家庭成员或善后专家。外科医生随时可以回答问题。

要求患者安静地使用冰敷手套放置在弹力织物内，并将眼睛和额头放在眼睛和前额上24至48小时。照顾他们的人协助这项活动并定期检查以确保适当的引流功能。

除了使用说明之外，向所有患者提供口服镇痛剂和止吐栓剂。大多数人接受氢可酮（Vicodin或Lortab）和trimethobenzamide（Tigan）。这些都是有效的，并且耐受性良好。所有患者在手术后第二天返回手术并仔细检查。检查缝合线，并且所有缝合线看得太紧都被剪断并保留在原位，这样可以避免缝合孔出现令人讨厌的出血，如果缝合线被移除但仍可防止缝合痕迹，毛囊破坏和局部脱发。检查排水输出，如果注意到小于30 mL，则排出引流管。对于大多数患者来说就是这种情况。如果收集了超过30毫升，则清空再清洗液并将排水管再放置一天。

建议患者在手术当天采取液体或清淡饮食，然后定期饮食。要求他们在3天内避免剧烈活动，并且化妆将允许一些人在术后第4天或第5天重返工作岗位。

一旦排出管被移除，患者就开始每日淋浴和洗发的例行程序。这对于消除缝合线周围的结痂很重要，并且通常可以改善患者的整体健康状况。允许患者选择自己的洗发水和护发素，但只有在通过涂抹手指吹干头发时才允许使用吹风机。这可以防止对头皮麻木的伤害。

缝合线通常在9天内移除。任何紧密的缝合线在被识别的那天被切割或移除。术后第3天从低张力区域和术后第5天从其余区域移除细缝线（细线）和钉。在这一天，通常也会移除一些半埋的褥式缝合线。术后第9天取出所有其他缝合线。

10.9.1潜在的术后问题

使用所描述的技术并发症很少见，并且通常患者仅经历肿胀和瘀斑。以下问题很少见。这些问题包括可见瘢痕，轮廓问题，不对称，耳炎，感觉异常，皮肤或头皮脱落，以及干眼症。

血肿

血肿在前额升降机中并不常见，即使在男性中也是如此。在超过10年的1,200个案例中，有两个被确定并在桌面上排干。在此期间，只有一名患者返回手术室。这种低发病率部分归因于子宫下解剖平面。必须仔细寻找眉间皱褶肌瓣后面的出血，并且应该确定沿着两侧的两条静脉（眶下血管）并凝固。在切口的颞部边缘可以看到最麻烦的出血。应放置三到四个全厚度简单中断的“止血”缝合头皮和头盖骨。

脱发

斑秃是罕见的，仅限于4例斑秃患者的临时斑片状脱发。如果使用解剖学的子宫平面，小心处理皮瓣，切口用张力紧闭，则不应该发生在健康的患者身上。应特别警告薄发患者或已知有发作性脱发史的患者，可能会出现暂时性和永久性脱发，并且应在术前拍摄薄薄的区域照片。不应在这些或任何其他患者身上使用紧绷带。

许多外科医生将围切口脱发误认为是“大疤痕”。实际上，它是由毛囊破坏或损坏引起的，最常见的原因是切口不当或不明显使用烧灼。

感染

在10年期间进行的1200次手术中有2次出现感染。每个都迅速解决，没有适当的治疗事件。不使用预防性抗生素，并且如果制备的话，不需要剃毛或覆盖头发。

结果不理想

次优矫正通常表现为侧眉抬高不足，这可能是皮瓣从眉毛释放不充分或切口颞部不规划的结果（▶图10.3）。肌肉改变不足会导致眉间，鼻根或横向前额褶皱的持续存在。

结果的长寿

前额手术后复发畸形并不常见，大多数患者在其一生中仅需要手术一次。当它确实发生时，复发最常见于厚重皮肤病患者的侧眉下垂。这通常可以通过适度的皮下破坏后的有限再切除来纠正。

皮肤和头皮脱落，耳炎和角膜磨损

使用这种技术还没有看到皮肤和头皮脱落，但是其他人已经使用皮下切除术报告了这种情况.8 一些外科医生报告了中耳炎，但使用切割棉花牙线卷或“花生”耳塞可以避免使用。角膜擦伤虽然在理论上是可能的并且看似可能，但尚未观察到。角膜保护器没有必要。

神经损伤

没有发现永久性运动神经损伤。两名患者的面神经额颞支出现暂时性无力。这种神经损伤在颈下解剖中应该不常见，但在横向解剖时存在风险。钝性解剖通常在这方面很有效。清晰的解剖必须精确，并应谨慎使用烧灼。

伤疤

没有瘢痕疙瘩或肥厚性疤痕，并且问题仅限于偶尔的瘢痕扩大，红色额头和白色头皮之间的颜色不匹配，以及小步骤。透明质酸酶消除局部麻醉剂的肿胀，并允许精确雕刻皱眉剂。额肌切除术可防止中前部凹陷。

所有患者术前都存在一定程度的不对称性，并且手术矫正它们并不总是合适的。应向患者指出不对称性，记录在照片中，并通过测量进行量化。

不寻常的表达

不恰当的表达是在粗心地进行的前额手术的外科判断中常见的错误后遗症，但是一些外科医生经常不承认这种错误。眉毛的不正确定位可能会导致惊讶或惊讶的表情，悲伤或黯淡的外表，或者表现出愤怒，愤怒，疲倦，玩世不恭或恶魔般的表情。

干眼症

可以产生干眼综合症，眉毛抬高应该是精确的。在一些患者中，仅应考虑肌肉改变。在其他情况下，临时的眼睑缝合或同时皮肤移植可能是适当的。

感觉异常

应警告前切口患者术后4至6个月会出现切口后感觉异常。这通常表现为强烈的瘙痒和爬行感觉，并且偶尔会对患者造成很大的干扰。一些外科医生报告说，在这个令人不安的个体中脱发和头皮脱落。然而，大多数患者发现这些感觉是可以忍受的，只是轻微的烦恼。

10.10结论

在下面部和颈部很少发生孤立性衰老，患者前额通常会出现最令人反感的变化。这是因为上面的一些衰老元素产生的外观可能被其他人解释为愤怒，悲伤或疲劳的表现。针对下表面的程序不会纠正这些外观。

随着上脸变老，眉毛下降，眉毛将进入眼眶，产生眼睑皮肤冗余的错觉。不理解这种情况将导致上眼睑皮肤的不适当切除。这将加剧潜在的畸形，并在以后排除适当的治疗。


图10.20


图10.21（a）患有眉毛下垂，深部眉间褶皱和深前额褶皱的患者的术前照片。 （b）前额成形术后的术后照片，以及上下眼睑睑成形术的整容和颈部抬起。 她的上半身表情更加清新，不那么恼火。


图10.22（a）42岁女性患有眉毛下垂和深横前额皱纹的术前观察。 （b）术前观察术后视图以及整容和颈部提升。

上层的许多特征传达了性别差异，并且对男性和女性应用相同的美学标准是错误的。必须特别注意不要产生过度抬高和拱形的眉毛。这是一个明显女性化的特征，在男性面部看起来不寻常和不自然。

许多患者随着年龄的增长而忽略了其上半身发生的变化，并且大多数患者不知道存在纠正它们的程序。寻求最佳结果的外科医生必须帮助患者认识到这些变化并解释其重要性。只有这样，患者才能理解该程序的重​​要性。

目前的前额手术技术允许改善上部面部老化的许多方面而不会产生二次畸形。重新定位眉毛将纠正眶周外侧冗余，假性瘫痪和反射性额叶亢进。通过缩短高前额或延长短前额可以优化面部的美学比例。此外，通过创意规划和使用V-to-Y推进皮瓣，可以改善头发美感。皱眉纹和皱眉肌肥大可以通过次全皱眉切除术和眉间皱褶的释放和分离来矫正。通过提升中眉和改变前肌，也可以改善鼻子的上三分之一。通常这会纠正过短或过宽的外观。

上层面部年轻化已被证明对寻求美容手术的患者有很大益处（▶图10.21，▶图10.22，▶图10.23和▶图10.24）。如果仔细规划和巧妙地执行该程序并且如果进行适当的术后护理，则可以获得优异的结果。


图10.23（a）一名40岁女性，患有眉毛下垂，眉间褶皱和假性瘫痪。 （b）术后一年，照片显示褶皱软化，眉毛位置改善，假性瘫痪改善。 没有进行眼睑手术。


图10.24（a）一名28岁男子，面容严肃，前额褶皱深，中央眉毛凹陷，眉间有皱褶。 （b）术前4年后的术后照片。 使用冠状切口，仅进行肌肉锻炼。 最小的头皮被去除。 他的外表更加令人愉快。 还进行了尖端鼻整形术。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf