面部和颈部的美学活力：8 面部提升和颈部提升五十年的进展

寻求面部年轻化的完美继续。康奈尔博士对整容手术的改进效果的追求代表了手术设计的经典，知情和务实的方法。他准确诊断并询问原因的潜在强制已经塑造了他的职业生涯。

20世纪50年代在梅奥诊所就诊时普遍使用的整容技术涉及深层褶皱和过度皮肤切除。 ▶图8.1显示了康纳尔博士早期实践（1952-1960）的典型工作，其中通过精确折叠在投资筋膜和颈部脱脂的多个点完成整容。结果值得注意的是它缺乏后来的，更成功的下颌和颈部矫正。眉毛缺乏成功的复兴;然而，使用那个时代的当前技术，他不仅提供了可观的结果，而且还提供了缺乏手术耻辱的手术耻辱时期。不存在发际线或耳前解剖结构的变形，并且皮肤自然地在脸上休息。

对当时的技术不满意，年轻的康奈尔博士开始解决以发际线移位和皮肤颜色不佳为特征的手术切口。他限制观察者检测手术证据的能力的直觉技巧将成为他早期工作和声誉的标志。

8.1保存：切口设计

康奈尔的良好效果是在重新设计切口位置，闭合技术以及保持正常的解剖学面部边界，比例和关系之后。他的灵感来自于巴西的劳尔·勒布博士（Raul Loeb）的写作，他发表的观察结果确定了自然出现的手术耳垂重新定位。正常出现的耳垂被确定为在耳朵的长轴后面大约10到15度。这种耳垂角的重新创造避免了通常由面部悬挂和闭合引起的手术引起的皮肤张力引起的拴住的，前掠的，小精灵般的耳朵.1,2,3,4,5,6通过保持耳垂附着的倾斜度随着颈部轮廓的改善，他从20世纪50年代到70年代的早期进化允许最大限度的复兴，手术的可检测性最小。

8.1.1切口的细节和计划

颞部切口

在作为一名年轻的外科医生乘坐巴黎地铁时，康奈尔观察到，从外侧眶到颞部发际线的无毛间隙大于3或4厘米，无论年轻还是年老，都会额外增加10岁。同样，他指出，在螺旋根部上方的侧烧手术抬高导致外观老化.1,3,4,6

他认为术前，对预期皮肤移位的精确评估应指导选择颞侧切口到毛发颞侧头皮位置，如果预期发际线上部或后部的最小位移，或如果是发际线或睫状体间切口无毛空间将通过手术扩展超过4厘米。通常人们会看到术前照片中的后掠毛发和术后照片中的前掠毛发，这些照片故意掩盖了颞部发际线和耳朵细节。遗憾的是，这些患者永远不能舒适地将头发往后拉或向上。活跃和户外的整个生活方式可能受到这种发际线变化的可见污点的影响。垂直于颞发线和沿着预期皮肤移位轴的侧灼的“捏拉试验”（▶图8.2）将快速预测无毛面部皮肤的时间扩张或者前额灼伤的过度概率在螺旋的基部之上.3,4,6

康奈尔改造了经典的颞毛发头皮发生在其起源于前螺旋形的发际线，具有小的半圆形前部偏转或前螺旋皮瓣（▶图8.3和▶图8.4）。皮瓣起源于侧灼的起源，4厘米的侧眼 - 颞 - 发际距离。将皮肤移位测量值添加到现有的术前横向眦-颞距离以进行测定。 W-侧向导管到发际位移。 X-鬓角向上位移看起来很旧。 Y-颊至耳屏置换。 （b）枕部皮肤捏试验。如果预期的枕骨皮肤冗余度为2厘米或更大（因此预期会出现不可接受的发际位移），则表明有细线切口。两张图片都显示了选择和标记的发际线切口设计。 Z颈到枕骨发际位移。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）


图8.1早期康奈尔（a）术前和（b）术后整容。 （1）术后结果显示下颌松弛有所改善，但缺乏后续工作中的完全矫正。 （2）部分改善颊部上睑下垂。 （3）眶下空鼓未完全矫正。 （4）眶周和眉毛矫正不全。 （5）颏下丰满度未如后几年所见。 （由布鲁斯康奈尔博士，加利福尼亚州圣安娜市提供）


图8.2夹点测试。 （a）通过捏拉试验估计耳前/颞部皮肤冗余，并测量预测的皮肤和发际位移。 4厘米的侧眼 - 颞 - 发际距离是允许自然效果的最大值。如果存在的冗余将导致大于螺旋根部的开始，然后在颞毛发头皮中继续其弧形，则指示发际线切口。这种“救援”皮瓣减轻了形成难看的缺口或无毛区域，侵入螺旋根部或其上方的颞部发际线（▶图8.5）.4,5,6替代切口遵循前颞叶当预期的皮肤移位将眶后开放区域扩展超过3.5至4厘米并且在颞下毛发变薄到颞毛边缘处的纤细毛发之前放置的小的后部切口偏转时使用发际线或间隙方法（▶图8.6）。后部偏转允许稍后插入在闭合期间在其后面形成的受体床中，以引导切口的末端远离上部神经的稀疏区域并降低可检测性.1,6细小的发际线切口将保留更理想的面部比率和增加最小化可检测性和最大化自然出现的复兴6,7（▶图8.7）。

耳前切口

作为他在20世纪60年代到70年代重新评估现状的一部分，康奈尔将耳前解剖学分解为亚基。他确定螺旋宽度，前颅中空，tragal高度，上下间隙和耳垂 - 颊交界处是耳前美学的亚单位，需要在切口设计中保留。通过在通过简单观察患者的耳朵解剖结构和色素沉着模式所确定的距离内小心地放置切口，他减少了从脸到耳的颜色变化的数量（▶图8.8）。自然面部和耳朵颜色变化之前的切口可以产生多种颜色变化，并成为手术和手术外观的象征

如图8.9所示，切口的最上部分从面部 - 螺旋连接处开始，在螺旋后壁前方开始一个螺旋宽度（▶图8.9）。然后将切口轻轻地弯曲到耳屏边缘的上部间隙切口。

在耳屏的下五分之一处，康奈尔设计了一个横向皮瓣（▶图8.9，Y点），该皮瓣从后方的耳屏边缘以90度离开并向前移动穿过耳屏。一旦它到达前小叶和脸颊之间的折痕，切口再次旋转90度以释放耳垂，同时保留2至3毫米的面部皮肤，以避免耳垂闭合到脸部。（ ▶图8.9）。未能预先服务于耳垂 - 脸颊连接处经常导致耳朵的“卡住”外观。之后，这种无毛，薄薄的组织将提供更自然的过渡和结合点与先进的较厚，有色，有时头发的面部皮肤和薄，精致的耳朵皮肤闭合。如果不保留精致的耳垂面部沟，就不会有任何技术可以重新创造这种美学，可见的正常标记。

耳廓切口

一些教学提倡将耳后切口置于锥形切口上，其目的是防止耳后切口向后和向后漂移进入可见的乳突区域。不幸的是，由于这种方法固有的更大的强制性垂直颈部皮肤切除，因此在外耳前方更多地放置切口使得可能发生向下的张力。康奈尔选择将切口直接放入耳廓槽中并保留而不是消失。 （▶图8.5）。他还认为将切口放置在耳甲上可能会导致耳廓沟的不规则网状畸形，并且当从背后观察个体时，可能会失去另一个有吸引力的地标和去除沟槽的风险.6如上所述，放置到耳甲将切口向前抛出并形成颈部皮肤必须垂直移位才能闭合。相比之下，颈 - 耳后皮肤的理想移位与前颈部区域相切，以获得最佳的多余前部组织重建，纠正水平过度，并减少不需要的垂直皮肤切除。


图8.3规划颞骨和枕部切口。颞部和枕部发际线切口以绿色显示。传统的颞部和枕部头皮切口位置以红色显示（如Connell所述，在颞区具有前部延伸）。耳周切口是橙色的。垂直皮肤夹捏冗余估计在点X和Y处进行。W是在具有整容的皮肤移位后允许的4cm宽度的最大横向 - 钽 - 颞 - 细线距离。如果通过捏拉试验检查预测的横向 - 颅 - 颞 - 细线距离是4cm或更小，则选择传统的时间头皮切口（红线）。如果距离大于4厘米，则选择时间发际线切口设计（绿线）。 Z是潜在的枕部皮肤前移的类似捏合测试。如果预计有超过2厘米的冗余和类似的皮肤移位，建议采用细线切口设计。如果皮肤移位不到2厘米，则允许使用传统的带头枕的头皮切口。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

颈部皮肤明显过度的垂直移位会造成意外的垂直皮肤缺损，导致术后紧张。术后，当患者坐起时，当颈部屈曲并且肩部自然下降时，耳廓肌腱切口的张力将增加。在手术台上，患者的肩膀相对较高，并且颈部通常在一定程度的伸展位置，这给许多外科医生带来了过度垂直皮肤的错误印象。因此，保持中性头部位置并避免切口设计促进颈部皮肤的垂直移位是避免过度垂直皮肤切除，切口张力差，疤痕不良和难看的毛发移位的关键.6,7

耳垂应该是一个附着点，而不是一个枢轴点。当耳前面部皮瓣向前朝向耳朵旋转并且后耳瓣也向后旋转到耳朵时，可能发生不自然的小叶间充盈。这些皮瓣的收敛效果在耳垂附着时产生饱满度，并且可以检测为具有不自然的小叶下充盈的整容（▶图8.6，点F）。颈部皮肤与领口精确移位90度时，沿着耳廓边缘向上移动时，几乎没有颈部皮瓣需要修剪，因为它沿着耳廓槽向上移动，以便在耳后闭合。

枕部切口

该区域类似于颞切口设计。如在太阳穴中，如果测量到大于2厘米的毛发移位并且预计会提前，则应使用发际枕部切口（▶图8.3和▶图8.4）。切口终止于颈背处的较稀薄的后部毛发上方弯曲的后部偏转。如在太阳穴中，枕骨切口的末端柱/上偏转通过创建受体部位而插入头皮中。未能预见到乳房 - 头皮头发切口出现明显皮肤移位，将保证无毛颈部皮肤进入枕部发际线，伴有枕部发际弯曲和后枕部发际抬高（▶图8.7） a，c）.1,5,6,7

康奈尔提倡没有单一的方法，而是基于临床评估，预期转变和保持正常发际线的方法。

颏下切口

许多“传统”方法长期以来一直主张将这个切口放在颏下折痕处（▶图8.10a）.6,8

颏下切口应放置在1至2厘米的折痕后面，其长度一般为2.5 cm5,6（▶图8.10b）。加长切口需要双手手动地对颊部皮肤进行切割，以测试计划的切口长度是否会移动到可见区域。康奈尔的后切口位置，而不是放置在亚颏折痕，使得更容易注意这些更深，更低的结构。

8.2 SMAS皮瓣设计 - 历史

在20世纪60年代，康奈尔专注于切口改进和重新设计。通常情况下，复杂的投资筋膜扁平的脸颊轮廓通过侧向收集组织来扩大间隙距离。固定缝合将超级肌肉腱膜神经系统（SMAS）从眼眶到耳朵复位，还在面部的可见区域放置了重要的永久性和支持性缝线，而不是他后来使用的面部边界。在这些承重折叠缝合线上可见的肿块，褶皱和扭曲是额外的耻辱，康奈尔设计他的SMAS技术，通过移动SMAS张力和固定缝合线的重要点来绕过（▶图8.11）。

他观察到，胸锁乳突肌（SCM）筋膜的侧面颈阔肌附着物对颏下解剖结构产生了矫正力，但直接颏下颈阔肌内翻也可以改善颏下松弛的矫正（▶图8.12，▶图8.13，和▶图8.14）。康奈尔和其他人，如Rex Peterson博士和Jose Guerrerosantos博士，开始通过完全或部分分裂动态释放颈阔肌，以创造一个永久和清晰美观的紧张或栓系颈阔肌的释放。颈阔肌横切的额外好处是前部或侧部颈阔肌带的永久性释放和增加的动员以改善悬浮（▶图8.12，▶图8.15，▶图8.16和▶图8.17）。随着年龄的增长，颈阔肌将远离角质颏下轮廓，在年轻时接近90度，中年时可以伸长或开裂至从内侧到胸骨切口的直线，从下巴到下方有效地弯曲成45度轮廓。颈部。没有分裂，最终将克服任何矫正缝合和张力。


图8.4颞部，耳后和枕部切口规划。 W是从外侧眼角到颞部发际的最大推荐无毛皮肤距离（4 cm）的测量值。如果捏测试皮肤移位测量X和Y，加到现有距离W不超过4厘米，那么传统的颞侧头皮切口（A红线）是安全的。下颞侧头皮切口（B点）的小前偏转是前螺旋皮瓣（或“救援”皮瓣）。这可以防止无毛面部皮肤意外侵入侧烧和颞部头皮。如果由于皮肤前移而移位的颞部发际线（C-绿线）距离眼角超过4厘米，则建议采用颞部发际线切口设计。切口停止在额颞发际线（由箭头指示）的短（上方）以避免在该稀疏区域中的可见性。耳后切口（橙色虚线）应落入耳后皱褶处。对于枕部切口计划，假设理想的切向重切，如图所示测量预期的枕部皮肤移位（Z）。如果皮肤移位小于2厘米，耳后切口穿过上耳道水平的裸乳突区域，形成枕骨头皮切口（D-红线）。如果皮肤移位大于2厘米，耳后切口遵循相同的路径，然后沿着枕骨发际线（E-绿线）。切口远离颈部稀疏的颈背。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

奇怪的是，很可能他早期意识到颈阔肌释放的强大矫正力，导致康奈尔释放其前脸的筋膜投射。这一层是当时许多外科创新者偶然发现的，包括Tessier和Connell，并且在Mitz和Peyronie的文章中被永生化，Mitz和Peyronie与Tessier合作并创造了其同名的名字。术语SMAS，而不是投射筋膜，进入了各地整容外科医生的词汇。9

康奈尔面部SMAS与颈阔肌连续的早期高度不高于平行于颧骨下边缘的线（▶图8.18）。该时期的结果显示改善下颌和颏下矫正，但很少或没有中面旋转或眶周矫正。从20世纪70年代到21世纪，他通过这些限制进行了推理，并且凭借对面部显微解剖学的不可思议的知识，重新设计了他的SMAS释放发生在颧骨上方，大多数文献警告说，额叶损伤的风险很高。随着中期抬高和下眼睑填充时代在20世纪80年代和90年代占据了会议的领奖台，康奈尔提供了一种有效的解决方案，提供中面旋转，凹陷的睑缘交界处的抬高，以及更高的眶下空洞的矫正SMAS支持力的向量与该层在颧骨之上的划分相关联。他进一步完善了高SMAS释放，包括一个鱼尾矫正，或侧眼轮匝肌肌切开术。与platysma分类相似，他的动态释放概念被应用于进一步改善和恢复更年轻的眶周外观的障碍。通过动态释放眼轮匝肌，伴随着更大的眼睑皮肤破坏，更大的眶周旋转和感知的下眼睑长度的短路通过睑 - 脸颊连接处的令人愉悦的升高而发生。认识到侧眼轮匝肌经常起到侧眉（或侧压）的压迫作用，他有时强有力的侧眼轮匝肌的动态释放设计有助于减少颞眉，减少鱼尾纹，缩短垂直萎缩的衰老。下眼睑（▶图8.19）。以下是对他的最终皮瓣设计的描述，以便在没有任何帮助的情况下重新悬浮下部面部组织和结构，如同Connell当天所倡导的并且在当前时间持续存在的那样，拉动薄的，老化的面部皮瓣。相反，他选择观察，在他看来，皮肤的唯一功能是遮盖，永不支撑脸部;任何偏离真相的行为都会引起一种拉动的，人为的外表。


图8.5头发头皮切口的常见错误。这两张图片都展示了传统的头发头皮切口的整容方案。由于夹点测试X和Y指示的预期偏移，未考虑4 cm的最大眦距离（W）导致沿指示的推进矢量U的时间发丝衰退。不利用估计Z（最大2 cm）的类似误差）引导切口设计，或由于必须向前和垂直皮瓣移位向量（V）来关闭设计在外耳后部的切口所需的类似结果。两者都导致裸露的颈部皮肤侵入乳突 - 枕骨头皮和下面看到的发际缺口。耳后皮瓣移位应理想地与前颈线相切，以避免这一问题，并保留重要的垂直颈部皮肤长度。识别皮肤前移的预期厘米量对切口计划极为重要。 （Steven Hamilton博士，德克萨斯州休斯顿）。


图8.6当预期大的颞部和枕部皮肤移位时使用适当的发际线切口设计。同样的情况如图8.5所示。细线切口（绿线）显示为防止衰退和缺口的替代方案。证明了适当的切向重绘皮肤载体A，C和D.由于向量A和B的收敛，理论垂直耳后重切向量B导致潜在的枕骨发际干扰和耳垂入射点（F）的聚束。垂直向量E由乳突切口设计过高导致需要向前旋转瓣关闭，妥协重新划线和发际线切口的可能性。适当的切向矢量C和D被证明是理想的替代皮肤移位方向。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

8.3 SMAS皮瓣设计和Platysma修改

最初，评估颈部是康奈尔SMAS改造设计的关键;然后，他向上工作。水平颈部皮肤和颈阔肌过多会产生或产生柔软的前颈带，但是随着下颚向前张紧而自动收紧颈阔肌将表现出固定的硬颈带，并指示肌肉从颈静脉到颈静脉的必要前横切的范围，或者尽可能横向捕获任何标记的横向带（▶图8.15，▶图8.16和▶图8.17）。横向颈阔肌肌切开术总是在颈阔肌的较薄部分处在环状软骨水平处较低地进行，并且沿着SCM肌的前壁持续横向延伸。在环状软骨上方的较高分割，或在舌骨水平处的楔形切除，效果较差，并且可导致喉部的畸形和加重。如果存在明显的水平颈部松弛，同时下颌骨定义较差，或者如果颈阔肌短且紧密且有钝角，则进行完全横断（▶图8.17）。一旦上部SMAS暂停，这种肌切开术可立即，永久性地矫正老化或先天性钝角颈部轮廓;消除前侧或侧面的颈阔肌带;并改善侧下颌骨形态。

改善颏下解剖结构的替代方案还包括减少颈下脂肪，减少肥大的前壁或二腹肌，以及减少下颌下腺的大小。颏下区域中线颈阔肌的内陷或前颈椎成形术有助于进一步定义和支持下颌骨定义。在极端情况下，必须切除多余的中线颈阔肌以重建适当的美学轮廓。必须延迟前颈盘成形术，直到SMAS重新悬浮在上面，因为pla-tysma和SMAS作为一个扩展的连接单元移动;颈部颈阔肌的闭合首先会错误地将面朝下旋转，并作为向上和横向深部面部组织旋转和抬起的块（▶图8.12，▶图8.13和▶图8.14）.3,4添加时需要颏下悬吊力并且标记横向冗余，耳后移位皮瓣由切口制成，该切口开始于颊SMAS皮瓣的水平部分的侧边缘附近并且沿着皮瓣的垂直部分的后边缘释放。释放必须继续恰好低于下颌角，并且对于皮瓣和颈阔肌的颏下部分保持强烈的侧向附着。将这个皮瓣在下颌角下以90度移位到SCM的耳后筋膜，将解决中度至高级侧卧水平颈阔肌，改善颏下支撑，改善侧下颌侧线不良（▶图8.20）。

基础面部SMAS皮瓣（▶图8.11）设计用于支撑下颌和脸颊作为一个整体。翻盖有两个入口。一个是在zygo-ma之上的优越和水平方向;另一个是沿着耳前沟的后部和垂直方向，并向下延伸到颈部。这些切口开始于螺旋基部附近的耳屏上方的耳前起始点。上方切口在颧骨上方水平延伸至颧骨高点。这个点在很多人的侧眦下方约1厘米处，代表了最大的颧骨投影点;从一边到另一边，它的位置可以变化。垂直（后部）分量从耳屏上边缘上方约1cm处的同一​​起点发散，沿着耳前沟在腮腺上下降;然后它稍微向后转，继续沿着SCM的前边界进行SMAS划分。颈阔肌的后缘被分开，直到切口刚好低于下颌角。两个筋膜切口形成一个大的直角，并且面部区域被抬高并从深层保持韧带中解放出来。从这个基本设计中，Connell将皮瓣的有效性乘以最多两个带蒂的延伸皮瓣：耳后换位皮瓣和颞移位皮瓣（▶图8.13，▶图8.20和▶图8.21）。水平和垂直分量切口与颧骨，咬肌和腮腺区域相邻，SMAS的粘附区域位于这些区域。当SMAS被动员并且这些区域中的保留韧带被分割时，皮瓣被释放并且在上方和时间上大致平行于颧肌的长轴而被抬起。如果韧带皮瓣束缚成功释放并且皮瓣在暂时和上方悬吊，则面部旋转，中面抬高和上睑中部明显的体积增强是不可避免的。所选择的衰老形态学和矫正算法决定了沿着SCM前缘的进一步的颈阔肌分裂程度。特殊情况，例如明显的水平颈阔肌冗余，较差的下颌骨定义，或具有遗传性钝角颈的紧密，缩短的颈阔肌，需要部分“全宽”肌腱分裂以允许SMAS悬吊有效地改变这些先进性问题（▶图8.12，▶图8.13，▶图8.17，▶图8.20和▶图8.21）。在更常规的患者中，康奈尔通常将颈阔肌划分为下颌角度并且刚好超出下颌角度，这构成了每个患者的基本SMAS皮瓣。升高的SMAS皮瓣上部附有永久性缝合线至颞浅筋膜，耳前部分前后移位并插入半埋褥式4-0尼龙缝合线。一旦插入，多余的耳前SMAS沿着缝合线垂直释放，直至下颌角下方的SMAS切口的终点。释放的SMAS皮瓣保留在角度下方的侧颈宫颈边缘，形成耳后瓣（▶图8.20）。它在下颌角下方旋转，并用永久性4-0尼龙缝合线和5-0可吸收（Monocryl）缝合线悬挂在耳后的乳突筋膜上。它是一个小而坚固的区域，保留了转位皮瓣与下颌角下方颈椎间盘的近端边缘的连接，从而产生强大的，有选择性的下颌提升。当形成该旋转翼片时，耳前SMAS的侧边缘被释放并且悬架的矢量下降;因此，可以通过改变下部颈阔肌的皮瓣附着点来解决不同的老化形态。


图8.7常见切口规划错误的结果。 （a）由于不适当的垂直向量的重新划分，大的颞部发际向后移位，具有小的乳突 - 枕骨缺口。 （b）用毛发移植重建。 （c）从垂直移位切口设计到耳甲的大乳突 - 枕骨缺口，未能计划过度冗余。 注意，耳后色素减退是由于切口设计导致垂直颈部皮肤缩短引起的张力增加引起的皮瓣应力的证据。 （d）用毛发移植重建。 为了避免这些结果，严格遵守术前冗余/换档测量以及选择大班次的发际线切口至关重要。 （由德国休斯顿的Alphonso Barrera博士提供。）


图8.8切口设计错误。 （a）来自其他地方的二级整容患者，他们在术前看到了整容和矫正耳畸形。 在螺旋后缘切口前面放置两个螺旋软骨宽度。 这似乎是双螺旋视觉宽度。 耳小叶和叶 - 面部连接向前旋转（系留）。 （b）修订/次要整容后的同一患者。 注意，前螺旋切口现在是从后螺旋边缘开始的一个螺旋软骨宽度，恢复了正常出现的宽度。 耳小叶和耳垂 - 脸颊连接处向后旋转至“去系绳”耳垂。 X-根据螺旋边缘的视觉曲线进行适当的切口放置。 Y-矫正耳垂前移位。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）


图8.9切口计划：耳前切口。耳前切口的上部设计为与后螺旋边缘的柔软平行曲线，并设计成模仿螺旋软骨的视觉横向宽度（X）（由箭头界定）。由此产生的色素减退的耳前切口将模仿耳朵突出，并提示正常，精细的螺旋边缘和解剖学比例。如果放在更前面，螺旋宽度会显得夸张。切口跟随颅骨突出于耳屏并继续沿着后方的耳屏边界。它不是放置逆行。一个小的垂直偏转切口（Y）在面部小叶沟前面行进，是保留下部间隙缺口和耳屏定义所必需的;否则，自然的下缺口会消失，而且作者看起来“切断”并且太长。切口在面部 - 前部小叶折痕处再次转动90度并下降以收获耳垂 - 脸颊交界处（Z），这是一个天然沟，有助于在关闭期间再现这个精致的地标。 Raul Loeb的悬挂角度得到了说明。耳垂最大偏转点应在耳朵长轴后10至15度。蓝色箭头表示在关闭期间重新创建这种理想关系所需的轻微耳垂旋转。显示并绘制了发际线时间切口。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

将耳前SMAS皮瓣细分到下颌角以下将最大限度地传递到下颏下区域，并有助于纠正水平的颈椎间隙。侧下颌骨定义不良受益于换位皮瓣产生的切向支撑。如果需要，在下颌角下方的下瓣分割将支撑力降低到下颈部插管区域。逆行性皮瓣固定至近端SCM筋膜，面部SMAS固定至颞浅筋膜，前颈阔肌成形术定义了康奈尔三点面部固定概念和创建“颏下吊带”的关键要素，其提供长钝性或老化颈部的长期和美学有效矫正。术后，即使患者弯曲颈部并向下看，也可以看到这些改善[4,6,10,11]

完全释放后，高SMAS皮瓣可抬高中面，睑颊交界处，下颌和下颌边缘。以类似于耳后皮瓣的方式，通过沿着抬高的面部SMAS皮瓣的上边缘的侧向内侧释放切口形成时间移位皮瓣（▶图8.13和▶图8.21）。这产生了转置皮瓣，其为鼻唇沟，中面和眶周旋转提供了更大的聚焦时间悬吊矢量。因此，那些需要更多移位和旋转的遗传性少数患者可以获得对中间组织位置和颧骨下降明显放松的患者的更大支持.3,4,6,10时间移位皮瓣保持与颧骨枢轴的广泛连接点和中面组织因此将聚焦的提升传递到鼻唇褶，中面组织和眶骨膜。临时皮瓣在内侧释放越多，进一步的支撑在内侧移动，选择性地聚焦在中面和眶上。

眼轮匝肌肥大和外部鱼尾纹的形成是额外可矫正的老化畸形。康奈尔渴望进一步恢复衰老的眶骨膜。对于术前表现出眼轮匝肌明显增厚和活动过度的患者，Connell设计了一种侧室肌切开术。其较低的侧向分裂也可以动态释放一般的眉毛，其中眼轮匝肌可以作为前额的下压肌，并且具有高时间面部悬吊的动态肌切开术的附加效果已被证明是（b）正确的放置颏下切口1~2 cm后折痕，再加上较大的局部皮下和韧带释放，纠正悬挂或双下巴畸形并释放，下颌韧带改善矫正。 （德克萨斯州休斯顿史蒂文汉密尔顿博士提供）眶周复兴的有效组合（▶图8.19）.6,12,13


图8.10规划颏下切口。 （a）切口放入现有颏下折痕的位置不正确。 这增强了皱褶的深度，伴有局部皮肤韧带的瘢痕。 导致“女巫”或“悬挂”下巴畸形。 同时注意下颌和下颌骨保留韧带的皮下释放不足以进行双下巴和下颌矫正。


图8.11浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的规划修改：高SMAS皮瓣。 （a）经典的高SMAS翻盖设计。 切口开始于前方约1 cm处并且位于颧骨（X）上方的耳屏上方。 切口在颧骨上方向内侧移动至颧骨高点（Y）。 垂直肢体沿着耳前沟在腮腺上行进。 在腮腺下缘，切口稍微向后转，沿着胸锁乳突肌的前缘行进，并将颈阔肌（Z）的后缘的一小部分分开。 （b）皮瓣被释放并前进。 显示缝合到浅表颞筋膜上。 切除多余的后缘并完成端对端闭合。 SMAS皮瓣的颧骨重叠为脸颊创造了微妙的增强，有助于恢复年轻的丰满度。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）


图8.12浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和颈阔肌的规划修改。前颈阔肌成形术与全宽颈阔肌横切。在颏下支撑不良和颈阔肌冗余的情况下，内侧颈阔肌边缘的多层内陷从薄到舌骨提高了定义和支持。如果颈阔肌过于冗余，则修剪内侧边缘并执行边缘到边缘修复。重要的警告：首先暂停SMAS，然后修复前颈阔肌，或者创建一个阻止向上的面部旋转并影响整容结果。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

8.3.1深部颏下矫正

Connell意识到老化的颈部形态变化很大，从简单到复杂（▶图8.22）。随着他的成熟，他意识到颈阔肌下深层结构肥大的患者或颈阔肌的内在缩短需要新的视力。在直接检查中，颈部脂肪可以通过轻轻地抓住颏下充盈度来评估，同时患者收紧颈阔肌，从而除了前部二腹肌肥大外，还可以诊断出前层和下脂肪营养不良。当患者抚摸颈阔肌时，前脂肪会感觉柔软，有时可以通过轻轻触摸下方的颈阔肌深度来欣赏其厚度。随着轻微的颈部弯曲，在没有显著脂肪沉积的情况下中央颏下充盈度的增加表明前部二腹肌的肥大。具有更坚硬的亚细胞脂肪的患者通常具有遗传性唇 - 营养不良的颈部，其从小就通常在结构上是钝的。颌下腺很容易在外部触诊，并评估其大小，对称性和位置。

如果需要进行还原性颏下手术，可以在▶图8.22中说明评估和指导治疗颈部的简单指南。根据康奈尔的教学，图中显示了有助于创建具有挑战性的钝角或变形颈部的前关节和近关节组织的矢状面和冠状面观。使用这个简单的建筑和临床指南来指导两名“邪恶”患者的矫正效果的手术结果在（▶图8.23）中得到证实。该类别中的所有患者都需要“全宽”颈阔肌分裂。

因此，使用康奈尔的主要面部悬吊算法，然后精确诊断出解剖学颈部畸形，具有挑战性的钝头颈部已经变得可以纠正;但是，对于子宫内还原手术，有责任避免过度切除以防止上颌骨空洞（▶图8.24）.6,14,15最终，在半球间隙中消融体积的决定应该在SMAS悬吊，颈阔肌肌切开术后发生，和前颈脱脂进行评估。

缺乏对下颌，大下颌下腺的矫正，特别是对于典型相关发现的短而窄的下颌骨的患者，经常会在整容后使腺体更加清晰可见.3,5,6如果它们扩大，收紧浅表提升和支撑这些结构的组织注定要长期失败。一旦术后颏下肿胀消退，较大的腺体通常会更突出。腺体的部分切除可能与唾液酸，瘘或口干的低潜在风险相关（▶图8.25，▶图8.26和▶图8.27）。与患者进行认真的术前讨论对于解决这些理论问题和相关风险：益处非常重要。虽然可以通过颈部屈曲加强中央颏下充盈度来诊断术前大的前腹部肌肉，但最好通过弯曲颈部并直接观察切除术和上部SMAS悬吊术后颏下空间的相对填充来确定术中。切向剃刮和减少前腹部体积是康奈尔的首选技术，它避免了因为从舌骨完全横切而导致的肌肉移位和误导的问题.3,4,6避免舀出所有的半球形脂肪并进入更深的筋膜，其中淋巴管和较大的静脉等待，比潜在的畸形，长期硬结和并发症的交易更可取。

8.3.2皮肤抬高

对Connell SMAS技术的体验是，细节最重要。他经常评论SMAS的正常升高可能会使许多外科医生望而却步，因为SMAS在最初的皮肤抬高过程中被破坏或无用。

控制手术刀的倾斜度以平行于手掌是关键，同时避免使用橡皮筋或重型凝胶来制服头发，从而掩盖毛干的真正倾斜角度。必须保持感知，以便在发际线或头皮内部进行多次头发角度变化和手术刀角度调整，以避免疤痕脱发.6,7

康奈尔离开Skoog型皮肤或SMAS高温标志着改善整容质量改善的重要早期点。他的多元皮瓣，深层组织皮瓣选择性地操纵面部皮肤体积的悬浮，从面部皮肤的SMAS运动方向独立，通常不同的移动解锁了抬起面部的可能性，而不会看起来皮肤处于“举起”或拉位置。要成功地从SMAS提升皮肤，需要在皮肤两侧进行照明，因为可以看到抬高组织的颜色和纹理（▶图8.28）。经典的亮黄色鹅卵石脂肪外观没有光滑，闪亮或白色条纹组织的饰面，这是进入和维护适当层的一个好兆头。使用两个双钩小心处理皮肤边缘，以避免挤压伤口边缘。一种“四手”技术用于协调皮肤的收缩，助手的双手将皮肤张力保持在外科医生身上，同时外科医生的非复合手应用反击.3,4,6,12,13收回的温和是一项关键的训练指向人员，外科医生应在象限中抬高面部和颈部，以避免长时间的皮肤收缩。


图8.13耳后和颞叶移位皮瓣的临床应用。 （a）患者显著颈部丰满度和冗余度的术前和术后视图。 使用耳后移位皮瓣有助于显著评估和定义颏下和下颌骨轮廓。 （b）使用的实际深度方法图。 注意换位皮瓣，颈阔肌肌切开术，以及脂肪，肌肉和腺体体积明显的深部颏下区域减少。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）


图8.14浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和颈阔肌的规划修改：前颈椎间盘成形术。大多数老化颈部需要前路颈椎成形术才能获得优异的效果。避免折衷结果的关键是在缝合前颈阔肌之前首先暂停SMAS皮瓣。如果不这样做，将创建一个阻止上面SMAS旋转的块并减少下颚和中面校正。

（a）SMAS暂停，可以看到前颈阔肌的内侧边缘。横切带可见前横带和横带。 （b）通过多层内陷过程缝合颈阔肌，或者如果冗余很大，则修剪内侧边缘并进行边缘到边缘修复。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

康奈尔开发了这个升高序列，以“休息”每个皮肤象限。由于真皮裸露或SMAS穿透和损伤的风险较大，他不鼓励使用扩散剪刀进行盲法或钝性抬高。 Metzenbaum剪是他最喜欢的提升皮肤的锋利工具。

直观地了解SMAS技术的筋膜皮肤性质，使康奈尔实际上限制了中央脸颊的皮肤高度（▶图8.29）。康奈尔慢慢开发出一种独特的，更垂直的深层组织支持策略，用于矫正面部衰老。

对皮肤的过度破坏会使皮肤过度减少SMAS对皮肤的支撑，并使年轻的下颌凹陷变得平坦.3,4,5,6,10,16使用“传统技术”看到的皮肤隆起延长了不释放亚颌部的折痕，也不会释放鱼尾的附着物。 （▶图8.29）。

颏下折痕中的骨外固定点，前褶皱中的下颌韧带和外侧眶周边是关键的释放点，当它骑在独立的矢量SMAS皮瓣上时允许更大的被动皮肤移位。相比之下，前脸颊保持完整的皮肤附着确保SMAS悬吊力通过未分开的筋膜皮肤纤维成功地传递到下面和颏下区域，并且代表了整容中皮肤和提升管理概念的转折点.3,4， 6在这个重要的，保存完好的脸颊附着区域（▶图8.29b），康奈尔指的是保留的SMAS筋膜纤维与SMAS手指相连的覆盖皮肤。

8.3.3颞解剖

毛间或发际线切口在发际线内创建几毫米，并且延伸不高于颞和发颞发际的交界处。此时头发变薄，疤痕可见性变得更高。切口平行于毛囊。皮瓣被皮下破坏到侧面轨道和中面，不需要筋膜过渡。如果选择传统的毛发颞切口，则切口最初被带到颞浅筋膜并且被破坏到前发际线。然后解剖过渡到皮下平面。然后将颊部皮下切开术连接起来，因为颞顶筋膜在发际处被分开以过渡到皮下，神经友好层。颞浅血管有时需要结扎才能完成这种转变，但毛囊受到颞毛下的筋膜下条带的保护.6


图8.15浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和颈阔肌的规划修改。 （a）动态颈阔肌前段的治疗需要在环状软骨水平处从颈静脉到颈静脉进行横向颈阔肌肌切开术。 （b）先将SMAS暂停（1），然后将颈阔肌在环状软骨水平（2）处分开，以避免踩踏和失去轻微的颈椎过渡。通过颏下切口进行。以这种最小方式治疗的患者通常具有良好的预先存在的下颌侧边界定义并且缺乏全身性颈阔肌松弛。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

外侧牙周分支损伤。当发生明显的肌肉肥大以避免步骤时，有时需要切割边缘的斜切。
 
8.3.4 Crow-Feet 修正（▶图8.19）

一旦完成颞部皮下和颊部解剖，应该可以看到侧眼轮匝肌。从眼轮匝肌中获得更大的皮肤升华对于将肌肉边界的内侧范围暴露于眼角是必要的。透射照明是一种有用的技术。一旦被破坏，在眼眶拐角处向下倾斜的鱼尾纹褶皱的近似位置处，从眼角到肌肉的下侧边缘形成标记。用精细的止血钳轻轻抬起内部肌肉边缘，并用剪刀分割纤维。外侧缘在一些患者中是可变的，可以横向延伸并且最后分开，具有轻柔的扩张和锋利的解剖以避免额叶
 
8.4 SMAS解剖和皮瓣应用

面部SMAS皮瓣的功能是通过使用筋膜皮瓣来推进深部面部组织和远端附着的皮肤.1,2,3,4,5,6,10一旦释放，选择超前后矢量用于 SMAS进展平行于颧肌的长轴。 定制和集中SMAS支持的灵活性，无论是在中间，眶周和鼻唇沟支撑的内侧，还是侧向强调更大的下颌和颏下矫正，都反映出Connell的平行成就，精确地拆解沿着颏下折痕的皮肤上的韧带束缚， 下颌骨，颧骨和侧向轨道，以通过常规技术改善难以改善的区域。 两个相互关联的面部结构 - 皮肤和SMAS-凭借其动员和多个SMAS皮瓣向量，避免皮肤张力和红色皮肤的独立运动的概念获得使用和运动的个性。


图8.16浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和颈阔肌的规划修改。 （a）设计低颈阔肌肌切开术，以裂解术前计划的前侧和侧面动态颈阔肌带。 （b）SMAS皮瓣显示悬吊，在环状软骨水平分开前侧和侧侧颈阔肌带，沿胸锁乳突肌的前缘延长释放。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

“高”SMAS设计扩大了皮瓣的支撑和伸展范围，以解决经常具有挑战性的老化，萎缩的眶骨膜，在镂空的老化中面看到盖子 - 脸颊交界处的位移较差。在皮肤和筋膜水平释放韧带束缚扩大了力量，设计灵活性和有效性，以恢复活力，同时也避免了皮肤紧张的必要性，以实现成功的，恢复活力。如果不能充分释放每一层，将无法使用该技术使患者无法获得完全的矫正潜力。使用高SMAS中面旋转实现的眶下充盈Connell的程度反映了当前使用脂肪移植或脂质结构的外科医生的类似目标，以恢复较低的眼眶容量消耗（▶图8.30）.7,17

设计和升高SMAS的第一步是选择脸颊上的高点或最大颧骨投影点。这将成为颧骨旋转点。随着SMAS升高并向上旋转，此时局部组织的募集和重叠提供了重要的填充效果，这通常有利于老化，萎缩面部的再生。这一点通常是在侧眦下方的一个手指呼吸。然后在颧骨的上边缘附近水平地绘制弯曲的亚甲蓝线到螺旋根之前大约1到2cm的耳前区域。

从耳前起始点，垂直线沿着耳前沟在腮腺上下方和垂直方向移动。在腮腺的下边缘处，切口继续向下并略微向后，靠近SCM肌肉的前缘。切口继续恰好低于下颌骨的角度并且分开后部颈阔肌的一小部分。根据前外侧带矫正的需要，前后缩短的颈阔肌的钝角，或下颌骨较差，选择切口进一步延长至侧颈阔肌的最后后厘米，因为它在SCM上行进。角度和侧边界的定义。完全下部横断，如果选择解决这些较低的畸形，将发生在前颈部环状软骨水平的横断。

在外侧颈部，SMAS-颈阔肌切口沿着下颌骨下方SCM的前边缘安全地向下移动，并且在大多数患者中避免了大约3cm的边缘下颌神经的过程，并且代表了相对薄的，无症状的颈阔肌区域。肌肉。如果在极薄皮肤的患者中检测到肌切开术，切边将看起来是SCM的“正常”解剖前缘，并且是康奈尔创造性地使用视觉误导来掩饰其皮瓣设计的更深层工作的典型。这种肌肉分裂设计的另一个优点是保留了极好的颏下支持。该设计通过将SMAS抬高和韧带释放与SMAS悬吊的主要聚焦点整合到颞筋膜，有效地传递对颏下区域的强支撑，包括包含下颌下腺的更深的隔室。如果需要，额外的强悬吊载体可以向乳突提供耳后移位皮瓣，并大大增强颏下和侧下颌支撑。


图8.17浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和颈阔肌的规划修改：“全宽”颈阔肌肌切开术。 （a）颈总动脉扩张超出横向带超出胸锁乳突肌前缘的进一步延伸图，以加入SMAS皮瓣切口。用于紧绷，颈椎僵硬，颈部钝，明显的颈阔肌，以及下颌侧缘边缘清晰度差的情况。释放的侧向部分通常通过面部提升切口方法进行，该方法在上方向上和侧向弯曲以与通过颏下切口进行的横向肌切开术连接。 （b）SMAS皮瓣已悬挂并固定到位。分裂的颈阔肌开辟了低谷。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

进入SMAS的切口始于先前已标记的颧弓上缘的水平肢体的后前起源。 （▶图8.31）。两个Allis夹在标记切口的两侧，向上伸展，并且剪刀解剖在内侧进行到颧骨高点处的旋转点。因此，前支通过其对更深组织的粘附而受到保护。紧张的浅表组织在下方具有典型的松散脂肪层，表征SMAS层并使层更容易识别。垂直肢体沿着耳前沟以90度向上横向SMAS切口下降，并从相同的耳前超激性原点开始;它以类似的方式急剧抬高，助手在突出切口的两侧保持向上的张力。切口沿着腮腺向下传播，并沿着SCM的前边缘稍微向后延伸。遇到平台的后边界并将其分开，直到切口延伸到恰好低于下颌骨的角度。与颧骨高点类似，在角度以下完成的下切口建立另一个可选的旋转和悬挂点。一旦大的，大致直角的SMAS切口完成，腮腺，咬肌和颧骨区域的上升被限制在SMAS牵拉将产生侧向连合，人中和鼻唇沟的可见运动的点。在释放这些少数保留SMAS的韧带后，在抬高的SMAS皮瓣的上缘向上拉动，可以看到拉动到下颌和颏下区域的拉力传递。在这些区域释放需要仔细解剖和谨慎电凝（▶图8.32和▶图8.33）。因为面神经的颧骨分支接近肌肉后部的肌肉，所以解剖移动到SMAS的前反射下方。前韧带位于此点之外。在这种前臂韧带分裂时，明显的皮瓣移动性得到改善，临床上注意到中面旋转（▶图8.34）。

通常，大多数患者受益于平行于颧肌长轴的后上部SMAS牵拉（▶图8.35）。 使用编织的3-0尼龙缝合线将皮瓣的上缘缝合到颞筋膜上（▶图8.36）。 皮瓣在颧骨上的重叠增强了侧向和上方的脸颊投影。 在需要更大的中面抬高和眶周支撑的患者中，瓣的上缘从侧边缘开始释放以形成颞侧移位瓣。 颞叶皮瓣分割的终点将是一个艺术决定，基于对最佳解决患者年龄外观的所需悬浮载体的评估（▶图8.37）。


图8.18（a）早期和（b）后来的Connell超级肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣设计。 虽然康奈尔从未按照既定模式工作，但他早期的SMAS升幅较低; 但他很快就意识到尽管存在额叶损伤风险的信念，但是超自然释放是安全的。 高SMAS海拔升高的升力区域增加了升力到传统目标区域（如鼻唇沟和下颌）的效率。 如图所示，更高的SMAS皮瓣设计可以增强中面，眶周和颏下支撑。 （由Steven Hamilton博士提供，德克萨斯州Hous-ton。）


图8.19眼轮匝肌肌切开术。 （a）术前观察显示眼轮匝肌肥大，伴有明显的眶外侧颧骨和颧骨皱纹。注意侧眉的下部位置（眼轮匝肌的降压外侧功能）。 （b）侧面轮匝肌肌切开术后的临床术后视图。注意到由于旋转较大而导致的皱纹明显改善，下眼睑缩短，以及由于眼轮匝肌的抑制功能释放而导致的侧眉抬高。 （c）侧面轮匝肌肌切开术的区域和方向的证明。肌切开术通常遵循较低的倾斜鱼尾纹。将眼轮匝肌轻轻地拉紧并分开。横向边界最后分开并仔细地用剪刀扩张和尖锐的部分裂解以保护神经。 （照片由Bruce Connell博士提供，Santa Ana，CA。插图由史蒂芬汉密尔顿博士提供，德克萨斯州休斯顿。）

将耳前SMAS边缘向后推进并用半埋床垫4-0尼龙缝合线缝合以插入瓣片并加强对颞筋膜的上固定点。避免可能扭曲面部的显著张力，多余的耳前SMAS的插入物继续下降到恰好低于下颌角度的点。由于向后推进，在该插入步骤之后需要修剪1.5至2cm的高级耳前SMAS的冗余。如果存在足够的侧面颈阔肌，角度下的下颌骨定义不佳或颈神经支撑不足，则在缝合线处释放过多的高耳前SMAS，但在下颌角下方留下颈阔肌。经修剪的耳前SMAS组织成为耳后移位皮瓣。在位于下颌角下方的最后一个插入缝合线的前方，将跨位置皮瓣保持在近端的颈上方，以便将支撑传递到该区域.3,4,6,10因此在角度以下释放，显著支撑可以实现下颌骨和下颌下腺以及侧面颈阔肌的过度消退。颈部应处于中立位置，以使耳后瓣向乳突筋膜前进并插入。如果颈部伸展缝合，如患者仰卧在手术台上常见，当患者术后弯曲颈部时，换位皮瓣会进一步收紧，患者可能会感到窒息感。然而，理想情况下，在适当的张力下关闭，并且患者的颈部处于中立位置，复古耳廓移位皮瓣通过使马氏体的相对高度远离的几何优势，为前颈髓线提供强大的美学支持和矫正。颈部屈曲时的前颈部。因此，动态吊带构造具有终身的正面结果，因为在正常颈部弯曲或向下俯视期间，皮瓣在远离前颈部的情况下收紧乳突。与用于矫正和支撑颈椎角度的缝合悬吊技术不同，耳后移位皮瓣不会变成干酪丝松动，并且有助于改变老化或畸形颈部，使其脱离许多“传统”技术的矫正范围.6


图8.20浅表肌肉腱膜系统（SMAS）耳后移位皮瓣的规划修改。关闭SMAS皮瓣的供体部位提供与SMAS切除术相同的支持。一种治疗明显水平颈部冗余和明显钝性颈椎松弛和畸形的工具。准确配置和悬挂，它可以在患者俯视时提供动态颏下和颈部支撑的测量。从皮瓣的乳突附着到前颈部的距离随着颈部屈曲而增加（几何上），并且讨人喜欢的悬吊力保持前颈部被支撑和限定。 （a）耳后移位皮瓣的设计。通过释放高SMAS皮瓣的后边缘来创建皮瓣。 （b）修剪的后边缘保持附着于颈外侧颈阔肌并转移到乳突区域。如此分开和分开悬挂，面部高SMAS皮瓣和耳后移位皮瓣实现了强大的独立载体，分别最大化了面部和颈部分离区域的改善。在下颌角下方的较大的下部释放使支撑向量在颈部较低。 （c）SMAS皮瓣和耳后皮瓣抬高并插入。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）


图8.21浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和颈阔肌的规划修改。在重度鼻唇沟或明显上睑下垂的情况下，可以使用颞叶移位皮瓣创建额外的更高SMAS载体。展示了三部分颞/ SMAS /耳后皮瓣的设计。这些“三叉”皮瓣是通过内侧上方边界的简单释放产生的，并且基本SMAS皮瓣的后缘向下释放到下侧颈部颈阔肌。 （a）后缘显示切开并抬高以形成耳后瓣。颞叶释放的程度将决定最终支持载体的确切位置。所示的颞侧皮瓣设计但尚未从上部SMAS皮瓣边缘的侧边缘释放。一旦释放，从外侧到内侧，更大的内侧释放转移支持更多的内侧眶周和中面结构。较少的释放转移支持载体支持鼻唇沟和下颌。

（b）皮瓣单独安全地远离前分支区域缝合。实现了单独的相应矢量。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

一旦用4-0尼龙缝合到乳突上，用可吸收的可缝合缝合线（例如5-0 Monocryl）缝合移位皮瓣的边缘，以避免滚动并形成通过皮肤可见的弦。

8.5颏下解剖

康奈尔最初实践的早期（1950-1965）传统技术证明不足以实现颈部轮廓后期所见的卓越。钝的，含脂肪的颈部的简单紧张未能完成结构性脂肪颈部丰满的矫正。颈下颏下切除术是解决颈部改善效果的下一个合乎逻辑的步骤。由于Connell最终开发了SMAS悬吊瓣，因此经常通过颏下切口进行颈切除术，切口始终在解剖学颏下皱褶后1至2 cm处进行。从这个入口点，颏下折痕和下颌骨皮质韧带的前部和侧部皮下释放后，酌情开放式脂肪切除术（▶图8.38和▶图8.39）。然而，只有在SMAS面部旋转和固定后才能用锯齿状剪刀或开放式吸脂术直接进行脂肪切除。如果首先去除脂肪，在SMAS抬高和上固定之前，可以将脱脂的颏下和颈部皮肤提升到下颌骨边缘（▶图8.40）。此外，Connell的经验告诉作者，去除多余的皮下脂肪会使皮肤看起来变薄，不自然。他认为应该进行颈部脂肪切除术，期望由于缺血性坏死，仅由于皮肤抬高而进一步损失4毫米的脂肪。注意保持足够的脂肪，从颈部和面部边界产生柔和的自然过渡，而不是创造一个具有不自然轮廓的镂空，脱脂颈部（▶图8.41）.3,4,6,14,18


图8.22困难的颈。图示标识了定义结构上困难颈部的四个隔间。隔室I，预发热的脂肪。隔室II，颈下隐窝脂肪。隔室III，前二腹肌。隔室IV，下颌下腺。 （德克萨斯州休斯顿史蒂文汉密尔顿博士的Cour-tesy。）

在轻微抓住可疑脂肪的同时，对伴有或不伴有颈阔肌收缩的子宫内脂肪进行术前评估，为颈下脂肪去除奠定了基础。胚胎发育前的脂肪会感觉柔软并且在紧张的肿块上方休息。在紧张的颈阔肌下，亚细胞脂肪会变得更加坚硬和不动。对颈部屈曲的面颊进行向上牵引的术中评估将证实颈下脂肪营养不良。确认后，肌腱很容易进入颈部中线直接通过颏下切口。在增生的颈下脂肪切除术中，明智的做法是避免颏下V畸形，或者康奈尔称其为“霰弹枪畸形”，来自任意的半球形脂肪清除（▶图8.24）。 颈颏过渡还需要一些次级骨盆和颈颏前脂肪，以避免刀口轮廓和喉部过度活跃。否则，这些男性化女性的颈，但反过来强调脂肪往往对良好的审美观念的积极贡献。不应触及低于二腹肌水平的脂肪。

对变形丰满的唯一潜在的潜在影响是大的下颌下腺和肥大的前腹部肌肉。术前可以很容易地看到大的下颌下腺，并在前外侧颈部触诊。通过注意颈部屈曲期间增加的中央饱满度，可以最好地理解数字对丰满度的贡献。颈部屈曲的颈下探查术后直接观察证实了诊断。


图8.23困难的颈。两个具有大量冗余和深颈部区域肥大的颈部困难的例子。存在颈下脂肪代谢障碍，二腹肥大的前腹部和下颌下腺肥大，以及上睑下垂。每位患者需要完整的颈阔肌全横断，耳后移位皮瓣和高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）悬吊，以解决冗余和上睑下垂。深颈部隔室的体积减小完成了计划的修改，以实现更明确，年轻的轮廓。术中临床观察指出哪些隔室需要修改。在遗传性钝角，全颈部发现的均匀冗余或缩短将需要皮瓣悬吊和大多数情况下的颈阔肌“全宽”肌切开术。 （德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）

腺体通常会减少，但通常不会完全切除。通过囊下方法用电烙术去除在前腹部肌肉腹部侧边缘下方看到的下垂部分（▶图8.25，▶图8.26和▶图8.27）。增量式二腹肌切除术是沿其整个长度沿切线方向进行电灼术，但不是全部分开，并保持其与舌骨的连接。

前路椎体成形术结束了大多数患者的亚颏固定的最后阶段。肿块的内侧边缘与不可吸收缝合线的埋藏层内陷。我使用中断的3-0 Ethibond八字形缝合线，最后内陷4-0尼龙的缝合线。如果由于异常的解剖结构或之前的过度活跃的脂肪切除术引起的中线凹陷，多余的颈阔肌可以被内陷而不是修剪和端对端闭合，以重建平滑，适当充分的颏下痉挛。在罕见的颈阔肌过度的情况下，即使在SMAS旋转之后，也可以修剪内侧边界并完成标准修复。

8.5.1极端发布和修改

康奈尔使用三个固定点进行颈部和面部悬吊。每个点都涉及直接和间接的颈阔肌修改。优选地，面部SMAS皮瓣的上边缘的外侧部分通过每个缝合线悬挂在颞筋膜上，由于在颈阔肌上的直接作用，该缝合线传递宽的载体升高至舌骨。为了形成面部SMAS皮瓣，需要对耳廓或颈阔肌进行部分垂直分割，因为耳前SMAS切入恰好低于下颌角的角度。

颈阔肌固定的第三点是前颈阔肌成形术。一旦完成对太阳穴和乳突筋膜的优越悬浮，颈阔肌就会抬起并横向旋转。然后通过颏下切口进行平面内陷，或者如果没有注意到冗余则进行边缘到边缘的修复。

前颈椎成形术将完成第三点的颈部 - 颈部和面部悬吊，并建立稳定的多向量固定。术前诊断的前侧或侧侧颈阔肌带通过环状软骨水平的横向肌切开术治疗。前带需要颈 - 颈 - 肌切开术。前分裂最好通过亚心脏切口进行，并沿着SCM边界进一步横向移动，如动态横向带的存在所示（▶图8.42）。全宽颈阔肌分区，建议用于定义不明确的外侧下颌骨或钝性颈部与缩短的颈阔肌，通过耳后入路完成。环状软骨的低分裂也避免了通常在较高分裂时看到的喉部的重点。因此，康奈尔通过颈阔肌悬浮，动态释放和亚小体积减少的组合，实现了一个平滑，年轻的颈椎角，没有任何红肿和束带。


图8.25下颌下腺的颈下暴露。 （由布鲁斯康奈尔博士，加利福尼亚州圣安娜市提供）


图8.24“散弹枪畸形。”由于过度切除门下脂肪而导致的中央门下凹陷。（德克萨斯州休斯顿史蒂芬汉密尔顿博士提供）


图8.26下颌下腺的囊内部分切除术。

（由布鲁斯康奈尔博士，加利福尼亚州圣安娜市提供）

8.6关闭

与他的SMAS皮瓣设计一样，康奈尔的闭合概念基于逻辑和精确的术前和术中评估。中立位置的患者头部位置是正确估计皮肤切除以避免紧张的关键。颈部伸展闭合会刺激过度劳累和术后皮瓣张力过大，瘢痕变宽，可能导致缺血性坏死。颈部屈曲将导致冗余切除不充分和美学矫正不良。

如图8.43所示，康奈尔推荐六种关键的对齐缝线，如图所示，仅在正常皮肤张力下闭合。还展示了安置顺序。高级皮瓣的其余区域被修剪以接触相对的切口边缘，具有2至3mm的冗余度，以使边缘在无张力下接近。康奈尔毫无例外地主张通过颈部定位在中立位置进行精确的皮肤切除估计，并且仅在六个关键的悬挂缝线处允许正常的皮肤张力。 ▶图8.43显示了关键悬挂点的首选闭合顺序。他将自己的方法定义为不同的张力，即在这六个战略要点允许正常的皮肤张力，并将先进皮瓣的其余部分修剪成触及相对的切口边缘，以在无张力的情况下实现闭合.3,6显著，微妙的疤痕即使在发际线，通常也是由这种形式的切口管理造成的。

8.6.1暂时关闭

在头皮，缝合或缝合线应该是简单的，并且分层，以避免毛囊损伤。 头皮侧面的4-0肠道或尼龙的半埋床垫将接近面部皮瓣到发际头皮切口; 6-0尼龙将放置在需要保持边对边轻微外翻的地方。 保持头发组织的保持和排列将需要良好的判断，以避免步骤和出现尴尬的外科发际线。


图8.27下颌下腺的部分切除术。 （由布鲁斯康奈尔博士，加利福尼亚州圣安娜市提供）

如果由于预期的皮肤移位而选择了颞部发际线切口设计，首先，将关键的悬挂缝合线标记并放置一个皮肤钩，使皮瓣的上方保持在所需的前进和正常的皮肤张力。高面部颞侧皮瓣的所有其他切除均为2至3毫米过量。来自头皮的半埋床垫缝合用于轻柔地对齐边缘，以防止步进或浮肿。根据需要，它们间隔1至2厘米，以轻柔地固定皮瓣。较厚的面部皮瓣需要在边缘界面处倾斜脂肪，以避免出现前期卷或脊。通过运行5-0 Prolene皮内缝线在表面上闭合发际线切口，并且仅在需要时才使用6-0尼龙间断缝线以获得完美对齐（▶图8.44）。 Connell建议尽量减少穿过切口的缝合线，以避免永久性缝合痕迹。在颞部发际切口的上方通常有“狗耳”。简单切除狗耳是一个错误，因为这会将切口延伸到稀疏的额颞颅发际并将其向前引导。康奈尔选择在“狗耳”后面创建一个接受者皮瓣，并在后面插入红肿。该步骤实现切口重新定向远离发际线并且防止伸长到具有更大可见度的前部区域。无论时间切口设计如何，如果计划进行前额手术，时间切口保持打开状态，等待后续步骤完成.19


图8.28适当的皮肤提升技术证明使用透射照射来维持皮下神经丛水平并避免皮肤表浅肌肉腱膜系统（SMAS）的升高。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.29皮肤剥离。 （a）传统皮肤抬高（橙色视图）和Connell皮肤抬高（蓝色视图）的比较。 他避免中央脸颊抬高，以保持表面肌肉腱膜系统（SMAS）与皮肤的连接，将强大的悬浮载体传递给下颌，鼻唇沟和颏下区域（▶图8.37）。 此外，重要的血管穿支保留在未破坏的面颊区域。 （b）Connell皮肤破坏。 增加破坏的精确区域以释放五个关键的附着区：（1）太阳穴，（2）颧骨，（3）下颌，（4）下巴，和（5）下颈部。 注意面颊破坏前面的筋膜间连接的重要区域。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)


图8.31在颧弓上缘的浅表肌肉腱膜系统（SMAS）分区的示范。 使用Allis夹将SMAS组织拉紧。 如果SMAS被切割到适当的水平，面神经的时间分支应该粘附到更深的层。 横向肢体在内侧释放到颧骨枢轴点。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.30老化面; 后来康奈尔的一个例子，“高” - 表面肌肉腱膜神经系统（SMAS）整容。 （a）注意典型的老化现象：（1）下颌发育，（2）木偶线，（3）鼻唇沟，（4）颈阔肌带，和（5）放气的静态中面，下睑颊连接处。 （b）术后结果显示颈部，下颌和中部旋转和悬吊成功。 眼睑 - 脸颊交界处现在明显更高和更低的眼睑看起来更短，更年轻。 缺乏明显的张力是SMAS悬浮的标志，而不是皮肤紧张。 注意戏剧性的中面量增强。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.32上部浅表肌肉腱膜系统（SMAS）用剪刀急剧抬高，释放颧骨和腮腺 - 咬肌韧带。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)

8.6.2耳周闭合

一旦前耳瓣被关闭作为暂时性闭合的一部分，耳前闭合需要将较厚的面部皮肤与较薄的耳部皮肤结合。除了在六个关键对准点处的床垫4-0尼龙缝合线之外，皮肤用简单的6-0尼龙缝合线封闭，通常仅用两个结打结以允许轻柔松动并且避免缝合痕迹。如在切口设计的讨论中所指出的，面部皮肤将前进到上耳前切口，其从后螺旋边界设计为一个螺旋宽度并且在小叶 - 面部折痕处连接下耳前切口以维持正常出现的耳前美学。将厚厚的脂肪从面部皮瓣的边缘倾斜，可以调整厚度差异，避免不自然的痉挛和饱腹感。类似地，必须仔细估计由高级面部皮肤产生的新创伤皮瓣长度，同时轻轻地将近端皮瓣压入预先切除的凹陷中;然后可以精确测量一个宽大的长度，在简单闭合后不会拉动耳屏附属物或消除耳屏前空洞。有时，修剪耳屏前面部脂肪可以帮助重建微妙的耳屏前空心。


图8.33下部浅表肌肉腱膜系统（SMAS）通常可以使用夹和纱布海绵在腮腺下部和颈阔肌下进行钝性解剖。 这有助于保护面神经的边缘下颌支。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.34浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣已升高，并显示颧骨区域的中面组织的募集。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.35通过在浅表肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣上拉动上部和颞对远处结构的影响的演示。 （a）在SMAS牵引之前皮肤和SMAS完全解剖的患者的术中观察。 （b）在SMAS牵引的同一患者中，可见颏下和舌骨支撑，以及中面，下颌和上唇的抬高。 一旦颧弓，前动脉和咬肌韧带松开，SMAS皮瓣就会轻易地在颞和颞上升高。 注意中面颧骨组织的募集和进展。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)

耳垂自然出现的插图将促进非手术出现的面部年轻化的形象。 Connell和Raul Loeb博士一样，主张重新创造耳朵长轴后10至15度的更年轻的耳垂角（▶图8.9）.1,2,3,4,5 Judicious进行面部皮瓣修剪和小叶的轻微后旋，直到这种“适合”发生，并且对于避免前向拴系的整容耳朵是至关重要的，这可能是全世界最常见和可识别的整容手术的耻辱感。如果耳后皮肤被适当地重新划线，则沿着高级颈部皮瓣的前缘将耳朵后面的皮肤修剪很少或没有皮肤。如果存在明显的颈部皮肤并且骑在耳甲上，则皮瓣移位得太垂直，并且需要对前颈部进行矫正性重新切开，并在耳后方进行更多的后移。这种重叠将避免在耳垂处聚拢并防止颈部皮肤垂直过度磨损。一丝不苟地注意适当的皮肤角度，避免切除颈部屈曲所必需的皮肤，并且无限制地将头部侧向倾斜，并且还有助于预防正常眼周轮廓的扭曲或闭塞。


图8.36浅表肌肉腱膜系统（SMAS）悬吊于颞浅筋膜上的永久性缝线的上边界视图。 悬浮载体平行于颧骨主肌的长轴。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)

如果设计一个传统的切口进入乳突枕毛头皮，如在管理颞侧头皮的情况下，在对齐缝合线的任一侧切除多余的头皮。通过正确的手术刀倾斜来避免切口性脱发，以保留切口周围的毛发。在关闭之前，没有。 10法国排水通过上部头皮放置，采取相似的步骤，以避免切口脱发。将排水管沿前颈部带到相对侧以进行相关排水，并用无创伤的3-0丝固定。简单的头皮闭合，带有钉，用尼龙缝合线增强，增强。如在颞部发际闭合中，如果预期会出现明显的皮肤移位，则将乳突枕部切口置于发际线处（▶图8.3和▶图8.4）。一旦对准缝线完成，剩余的乳突枕骨切口被修剪为2至3mm的冗余。半埋4-0尼龙或肠道褥式缝合支撑并对齐边缘。 6-0尼龙仅在需要时使用，如图所示;否则，在发际线切口处使用5-0 Prolene皮内注射，并避免交叉切口缝合痕迹。狗耳将总是在某种程度上向后发生并且以类似于上颞狗耳的方式处理（▶图8.45和▶图8.46）。直接创建在枕骨末端的耳朵上方的接收部位将允许以更微妙的方式将不满意的较厚的颈部皮肤插入较薄的头皮，并且还通过简单地切除狗耳来防止切口伸长。虽然它是迅速的，但是枕骨 - 耳朵的简单切除会使切口进入颈背处的稀疏可见区域，毛发密度较差，类似于在额颞区可能看到的平行问题。图8.47显示了无张力枕骨发际切口闭合的一个例子。颏下切口通常采用5-0 Prolene皮下单层封闭，如果需要对齐，可以使用6-0尼龙进行相似的定制。


图8.37（a）整形患者的照片之前和之后的临床表现，表明浅层肌肉腱膜系统（SMAS）悬吊，以及下颌，中面和颈部的颞叶和逆行移位皮瓣的影响。 （b）校正SMAS-皮瓣算法的图解表示。 使用时间和耳后皮瓣，以及“全宽”颈阔肌横切，以释放钝角紧张性颈阔肌。 记录了广泛的口周脂肪移植。


图8.38颏下折痕皮肤韧带的逆行释放。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.39通过颏下切口释放侧下颌骨皮肤韧带（“下颌韧带”）。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.40颏下脂肪切除术。 如果颏下脂肪切除术是在浅表肌肉腱膜系统（SMAS）悬浮液（如图a，b所示）之前完成的，那么所得到的脱脂区域可能会部分悬浮在下颌骨边缘和下颊部，并伴有严重，明显的轮廓畸形（c），下面有脱脂组织 较厚的邻近组织。 犁沟或下颌骨轮廓畸形是一种风险。 始终首先暂停SMAS，然后进行切除术以避免雕刻区域在下颌骨上移位。 SAL：吸引辅助切除术 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton. Houston, TX.)

通常情况下，康奈尔更愿意关闭耳屏作为他的最后一步。 这是一种被动引流和颏判断最终皮瓣细节的方法。 他对细节的不可思议的眼光和对手术后出现的耳部解剖结构的不喜欢导致康奈尔将耳朵视为整容的窗口，公共场所通过该窗口看到并且判断整容手术的结果。

8.7辅助程序

单独的整容很少会纠正头部和颈部所见的所有视觉老化现象。 面部老化导致的额头，眼睛，皮肤和体积变化需要考虑，本书的其他部分也有介绍。 哲学上，康奈尔选择首先完成面部抬高，以更精确地估计下眼睑皮肤切除，以避免矫正不足。 同样，前额成形术通常遵循面部悬浮。


图8.41“破洞”颈部皮肤。 患有遗传性光滑皮肤的患者，寻求矫正皱纹颈部皮肤，这是由于在其他地方以前的整容期间过度侵略性的皮下脂肪切除术。 保留丰富的脂肪层可促进年轻质地和轮廓。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)

8.7.1前额手术

虽然在当前的面部美学外科理念中很难理解，但康奈尔在他同时进行前额手术的早期推荐中几乎是独一无二的。皮瓣坏死，不利的疤痕，神经损伤和脱发是当时批评者对眉毛的反驳。康奈尔的简单回答是，在老化的脸上产生的整容效果越好，对前额手术的需求就越大。无论是采用发际线还是冠状线方法，他坚持认为开放的眉毛程序，通常伴随着压迫器眉，降眉肌和皱眉肌的动态释放，以及当作为侧向压迫器起作用时眼轮匝肌的侧向释放，通常产生永久性的改进。仔细注意毛囊倾向，避免过度紧张，以及细致的闭合技术，避免了评论者提出的关注程序。本卷的其他部分详细讨论了前头部整形术。

8.7.2脂肪移植

治疗眶周，口周或面部脂肪萎缩的容积矫正最容易完成，面部平面完好无损。这允许精确，有针对性的放置，而不将移植物材料汇集到大的破坏区域中。足够的移植物似乎在最初的脂肪移植手术后在分开​​的血管化层中存活。随着对作为衰老主要影响的硬组织和软组织体积减少的认识增强，未来越来越多的整容手术将同时进行脂肪移植作为辅助手术（▶图8.48）。虽然单独的悬浮液不能在预期的组织萎缩的所有区域产生体积，但令人印象深刻的是，单独使用SMAS旋转的康奈尔中面体积校正可以与组合脂肪移植和整容手术中的许多结果相媲美（▶图8.30）。


图8.42前横切面颈阔肌切除，沿着胸锁乳突肌的前缘继续进行侧带和“全宽”分裂。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


图8.43关闭。 关键对齐缝线定向高面部皮肤，以便最终闭合。 A，发际线，颞骨和枕骨对齐缝线放置顺序。 B，“传统的”头发颞部和枕部头皮对齐缝合线放置。 W，X，Y和Z代表皮肤移位的方向。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)

8.8术后护理

因为康奈尔大部分的整容手术都是在局部麻醉和静脉镇静的情况下对患者进行的，所以初始恢复期较少受到不依从性和不稳定性的困扰，有时在全身麻醉较长的老年患者群体中也会出现这种情况。 患者通常更加顺从并且能够参与Connell在术前促进的简单的术后行为方案。 Tim Marten博士发表了一篇关于康奈尔博士实施麻醉的优秀评论，强烈建议将其作为掌握该艺术细微之处的参考.20


图8.44细线闭合细节。 （a）4-0肠道或尼龙半埋褥式缝合将面部和头皮皮瓣的切边带到一起。 （b）较厚的面部皮瓣需要边缘的斜面修剪以防止预切割的蓬松度。 使用5-0 Prolene皮内缝合线来接合最终边缘闭合。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)


图8.45枕部切口闭合和后犬耳矫正。 通常在后面看到显著的，较厚的颈部皮肤狗耳，在多余的颈部矫正中发生大的变化。 注意设计用于切除的受体部位允许优先插入毛发的狗耳。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)


8.46狗耳的插图。 注意半埋4-0褥式缝线覆盖枕骨切口边缘。 很少（如果有的话）缝合线穿过切口以避免缝合痕迹。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)

康奈尔要求患者在术后遵循四条规则。下巴要保持在略高于90度，避免颈部屈曲10天。患者不得扭转颈部向侧面看，但必须使用躯干旋转。患者不得触摸或操纵面部，并应避免大口张开。这些合乎逻辑的限制可防止SMAS皮瓣裂开和淋巴管 - 静脉前颈部引流阻塞。 “表现良好”的患者在10天到2周内经历了最小的瘀伤和肿胀并重返公共生活。教导患者肘部坐在膝盖上，稍微向前倾。这个舒适的篝火位置允许舒适的颈部延伸，简化了用餐，阅读和计算机工作。床头后面不允许有枕头;这强化了重要的延伸，张力最小化的姿势。如果患者表现出耳后血管损害，应该怀疑不合规或闭合张力过大。如果在任何时候怀疑后者，只需去除负责的缝合线并等待二次意图闭合，这比大面积的坏死更可取。


图8.47无张力枕骨发际闭合的典型结果，其中有接收皮瓣嵌入狗耳。 注意保留耳廓沟槽，没有缺口或发际线抬高，以及疤痕的微妙。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)

手术完成后，康奈尔将头发清洗干净，患者在桌子上，并用Mayo塑料盖吸水。将简单的Kerlix巾放在干燥的头发上以避免切口。我将一个带有杆菌肽软膏的双壳Xeroform纱布片放在前耳和后耳区域，以保守地预防远端皮瓣边缘干燥。不应用头部包裹，面部包裹或颈部敷料。在康奈尔看来，任何类型的压缩只会阻碍毛细血管流动和静脉回流，并且面部包裹会捕获热量并提高皮瓣环境温度，从而增加氧气负荷和皮瓣压力。

如果修剪下颌下腺，建议避免使用辛辣或涩味食物来减少唾液腺刺激6周。几周的软机械和相对温和的饮食是明智的，以允许初始组织粘附并减少血清肿或唾液酸的潜力。

缝合线在10到12天内全部移除。除了关键的对准点外，在4至5天时取出6-0尼龙缝线。这些在7天后被删除。在10天时移除皮内缝线，半埋可吸收缝合线也是如此。在9至10天取出吻合钉。术前1小时静脉注射患者进行抗生素预防。根据患者的过敏史，使用头孢氨苄或红霉素。没有给予术后抗生素。

8.9并发症

并发症发生率仍然很低。根据多年的头颈癌和创伤手术经验，康奈尔博士对面部显微解剖学的了解已经导致这种低并发症发生率。此外，面部SMAS的精确提升安全地暴露并避免了如果使用盲剪推动用于面部高度则将面临更大风险的结构。没有发生需要返回手术室的严重血肿，并且没有遇到神经损伤。发生了一些临时性麻痹前额或边缘分支的病例，可能是近电凝术的结果。


图8.48接下来的步骤：浅表肌肉神经系统（SMAS）整容和同时脂肪移植。 这位53岁的患者表现出衰老面容的共同特征。

（a）术前观察：（1）经典下颌，（2）鼻唇沟，（3）颈阔肌带，和（4）颞下和（5）眶下空鼓。
（b）高SMAS整容，前额成形术和同时脂肪移植到太阳穴，眶下空洞，嘴唇和鼻唇沟之后的术后观察。 (Courtesy of Dr. Steven Hamil-ton, Houston, TX.)

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf