面部和颈部的美学活力：7 软组织填充物

7.1简介

非手术面部年轻化已经成为美容外科医生的一个越来越重要的方面，因为对于具有最小发病率的微创手术的需求成为许多患者关注的焦点。虽然老化面部的传统治疗针对多余的皮肤和面部下降的组成部分，但是使用软组织填充物的非手术方法在皮肤护理和手术治疗（例如整容和颈部提升）之间架起了桥梁.1 这些非手术程序，包括使用神经调节剂（肉毒杆菌毒素和肉质填充物，是目前世界上最常见的美容治疗方法。因此，美容外科医生应该对各种产品，技术和进步有深入的了解，这些知识在很大程度上构成了面部年轻化中不断增长的利基。

本章的目的是概述不同类别的填料及其使用说明，以及审查正确应用的技术。此外，作者努力为读者提供软组织填充物的用途，特别注意面部骨骼。最后，作者为读者提供了使用软组织填充剂所固有的常见并发症的概述，并回顾了他们各自的治疗方法。患者经常寻求用软组织填充剂进行软组织增大治疗，因为衰老的后果变得更加明显;因此，治疗的一个重要方面是了解面部衰老的耻辱感，以​​及韵律发展的生理原则。

7.2历史

软组织增大的实践始于19世纪末，当时Neuber从上臂收集了大量的游离脂肪并将其转移到脸上的凹陷缺陷.2 世纪之交，Gersvny使用石蜡作为注射剂用于增强美容效果的填充剂。石蜡最初被认为是一种安全，廉价且有效的面部恢复活力的方法。随着经验的增加，会出现明显的并发症，例如对流和产品迁移，并且使用快速减少。在1911年，Bruning首次报道使用自体脂肪注射来填补后成形术畸形.5随着1975年吸脂术的引入一些作者报道了他们使用吸入脂肪作为软组织增强填充物的经验，结果令人满意.6虽然自体脂肪转移已被广泛认为是美容医学中可行的增强方法，但缺点包括需要采集，操作者对移植物的依赖性生存，以及使用钝套管在整个面部注射小块脂肪相关的显著停机时间。由Gross和Kirk于20世纪60年代早期开发的牛胶原凝胶于1981年由食品和药物管理局（FDA）批准注射牛胶原蛋白填料Zyderm I（INAMED Aesthetics）。在美国批准牛胶原蛋白约20年后，开发了一种生物工程人类胶原蛋白，以避免皮肤测试的需要并减少过敏反应的发生率。 CosmoDerm和Cosmo-Plast于2003年获得FDA批准。透明质酸是一种天然存在的生物聚合物，于1989年首次被Balazs鉴定为可存活的真皮填充物，Balazs指出其生物相容性和缺乏免疫原性。 7 1998年，进行了第一次非动物稳定透明质酸（Restylane，Q-Med）的有效研究。 1999年，产物进一步纯化以降低免疫原性和超敏反应。 2003年，在欧洲使用4年后，Restylane在美国被FDA批准，并且自那以来它一直保持着透明质酸填料市场的很大份额。其他FDA批准的透明质酸填充剂包括Restylane Perlane，Juvederm，Elevess和Prevelle Silk。在欧洲，更多的透明质酸和其他填充剂可用于软组织增强.8虽然FDA对填充剂的测试推迟了美国的批准，但目前欧洲现有的许多填充剂可能会用于美国在不久的将来

7.3皮肤老化和皱纹的发展

随着皮肤老化的显著变化在生命的第三和第四个十年之间开始，并且这个过程是内在和外在因素的结果。皮肤衰老的过程既是动态的，也是多因素的，因为它是由患者无法控制的众多因素引起的，即与内在相关的衰老因素，或在很大程度上可以避免，如外在因素.10

内在衰老是指时间依赖的衰老过程，其主要由遗传预先确定，其影响不能通过行为改变来克服或操纵。在组织学水平上，内在老化显示出表皮和真皮萎缩的特征模式，表皮的厚度减少，以及成纤维细胞和肥大细胞数量的总体减少.11内在老化也导致皮下组织萎缩。胶原纤维，弹性蛋白和细胞外基质的其他成分的组合损失减少了真皮的膨胀和厚度[12,13]。由于在角质层的完整性损失，时间老化也会对皮肤的屏障功能产生负面影响。表皮，导致水分流失增加。结合这些内在衰老的不良影响，临床上会产生更干燥，弹性更小，更粗糙的皮肤，这可以通过面部皱纹的开始和表情纹的夸张来预示。

外在老化是可以预防的，是接触外源因素的结果，如空气污染，尼古丁使用，微生物和重力;阳光暴露是被认为对皮肤最有害的外在因素。对外在衰老的组织学证实非常容易，其特征是太阳弹性病.15光老化皮肤的胶原束以碎片为标志，更容易溶解，增厚，导致表皮和真皮增厚.16临床上，外皮老化表现为皮肤厚实，色素变化不规则（如皮炎或皮炎），紫癜区，毛细血管扩张，良性病变，以及两者的发病。皱纹和深皱褶。


表7.1面部皱纹的Lemperle分类

进程 描述
        
0 没有皱纹
1 只是可察觉的皱纹
2 浅皱纹
3 中度深度皱纹
4 深皱纹，边缘清晰
5 非常深的皱纹，多余的皱褶

然而，它是皱纹，皱褶和体积减少的开始，驱使患者寻找软组织填充物。如果不了解其形成过程中涉及的发展过程，他们的纠正就会变得更加模糊。皱纹和褶皱都是经常应用于肌肤受损的老化皮肤的术语，尽管它们意味着不同的含义。皱纹是表面皮肤皱褶，被认为是由表皮变薄，真皮表皮交界处变平和胶原蛋白丰度减少的组合引起的.17模拟皱纹是由反复折叠引起的皮肤皱褶和皱褶。由于潜在的皮肤肌肉收缩导致的皮肤，通过使用神经调节剂（肉毒杆菌毒素）可以大大减少其形成.18,19模拟皱纹，通常称为线条和皱纹，形成垂直于方向它们相关的肌肉发生在面部的许多区域，包括口周区域，眼周区域，眉间和前额。这些皱纹虽然最初只是以动态形式出现，但最终会转变为静态皱纹，尽管潜在的皮肤肌肉不活动，仍然可见皱纹.20褶皱是皮肤重叠的较大凹槽，通常是随着年龄的增长而发生的软组织下降的结果。弹性丧失，骨萎缩，重力和内在衰老，其中的例子包括鼻唇沟（NLF），下颌和牵线木偶线.21

通常创建分类方案并严格应用于指导治疗，并且在皱纹形成方面没有差异。 Lemperle皱纹量表分类基于皱纹深度，可用于指导治疗决策（▶表7.1）.21浅表皱纹，或1级和2级皱纹，通常适用于皮肤磨削，化学换肤和激光治疗。随着皱纹在课堂上进一步发展，必须使用替代治疗方式，例如软组织填充物，神经调节剂和侵入性外科手术技术。

面部大部分区域均有不同程度的面部丰满和年轻外观的丧失，包括眶周，颧骨，前额，颞叶，眉间，下颌骨，颏和口周区.22最近的一项研究确定面部皮下脂肪被划分为多个独立的解剖区室，这些区室可能会独立衰老，导致它们之间的轮廓突然变化.23

通过适当的体积修复和轮廓修复重新建立这些基础结构的完整性已被证明是一种高效的手段，可以协调与年轻脸相关的特征，轮廓，比例和平衡.23

将丰盈技术纳入非神经医疗设备代表了恢复活力方法的重大进步。以前，重点主要放在线条和皱纹上。最初的恢复焦点是二维的，仅限于线条和改善皮肤的色调和质地。然而，因为他们已经转变为一种三维方法，也解决了软性和骨性组织中的体积损失，美容医师现在能够更好地治疗病因和效果.24 美容医师同时发展成为全球性的恢复活力和美容最大化.25

7.4填料的分类

体积恢复和软组织增强可以追溯到近一个世纪前，当时首次使用并描述了自体脂肪.26自那时以来已经引入和使用了各种产品，并且已经产生了很大程度上禁止其继续使用的结果。诸如石蜡，Vase-line和impure silicone等产品都已被使用，并引起了各种并发症，如肉芽肿，瘘管，脓肿和灾难性肿胀.27鉴于缺乏严格的科学研究，这些产品有很大程度上已停止;第一个FDA批准的用于软组织增强的填充物是1981年的牛胶原蛋白，并且很快成为其他填充物被比较的黄金标准.9 由于其快速吸收和有限的效果持续时间，以及其过敏原潜力，此后开发了许多其他填料产品。尽管有大量的软组织填充物，但尚未发现理想的填充物，并且对于“理想”填充物的构成，当然意见不一。尽管存在分歧，但已确定了完美填料的众多特征（▶表7.2）。

今天，有一系列令人印象深刻的产品可供医生和患者选择，只要医生在各种产品及其应用方面精通并接受教育，就能在一个低发病率的安全论坛中产生惊人的效果。尽管目前正在对当前的填充物选择进行严格的科学研究，但必须在采用新产品和确保患者安全之间取得平衡。填料可根据效果持续时间，刺激效果或永久性进行分类28;但是，就本章而言，填料将分为以下类别：自体，生物和合成产品。

7.4.1自体填充剂

用作填充物的自体材料来自患者的天然组织，并且在组成方面最接近理想的填充物，尽管收获它们所带来的不便以及与背景相关的发病率在很大程度上排除了它们的日常使用.28,29收获材料并植入材料的过程是一个两步骤的过程，可能导致并发症，特别是收获步骤。然而，好处是毒性，过敏原，致畸性，致癌性和免疫原性等因素并不重要。然而，确实出现了迁移，炎症反应和持久性丧失等问题。 自体的填充物包括真皮，筋膜，软骨，富含血小板的纤维蛋白基质（PRFM）和脂肪移植物。


表7.2面部填充剂的理想特性

皮肤移植物在重建论坛中具有长期和良好的用于矫正轮廓畸形的历史，跨越70多年.30 通过适当的处理和精心放置，这些移植物可以提供合理的持久效果。随着真皮移植物的脂肪含量增加，存活率也相应降低，因为真皮脂肪移植物依赖于通过真皮组分的血运重建;然而，如果真皮的表面积大于脂肪元素的表面积，则存活率增加.30,31,32 可以容易地使用从大腿的颞肌或阔筋膜收获的筋膜移植物。在血管良好的床中，筋膜移植物可以通过宿主成纤维​​细胞的蠕动替代来获得永久性溶液，同时保留筋膜成纤维细胞的活力;然而，众所周知，筋膜移植物在愈合的前5天内趋于收缩和变厚，并且与筋膜相比，颞筋膜收缩的比例更大.33

7.4.2富含血小板的血浆

Selphyl（Aesthetic Factors）是一种专利的提取系统，可以从患者自身的血液中去除PRFM，随后可以用作软组织填充物.34,35收集9 mL血液样本可以收集4 mL PRFM，可以随后注射到基于设备的手术室或手术室。胶原蛋白和皮肤基质的发展在3周内增加，并且由于PRFM刺激和维持胶原蛋白生成中固有的生长因子，结果被认为可持续超过这个时间范围。血小板衍生生长因子，血管内皮生长因子，转化生长因子-β和胰岛素样生长因子.34 Selphyl系统的应用包括矫正NLF和眉间线，以及治疗痤疮和其他疤痕.35

市场上有多种富含血小板的质膜（PRP）的制备系统，包括Harvest SmartPrep血小板浓缩系统（Harvest Technologies），3i Plalet浓缩物收集系统（3i Implant Innovations; BTI（Biotechnology Institute，Vitoria） ），Vivostat系统（Vivo-lution），Cascade-Esforax系统（Cascade Medical企业），RegenPRPKit（RegenLab，Mollens-VD）和Plateltex（Bratislava）.PRP的制备和加工非常简单。在大多数血小板浓缩系统中，尽管使用的抗凝剂和离心的速度和持续时间可能与不同的系统不同[36,37]。使用PRP的禁忌症可分为全身和局部.36,38，全身禁忌症包括血小板疾病，血小板减少症，抗凝集治疗，骨髓发育不全，无补偿性糖尿病，败血症和癌症。然而，局部禁忌症包括骨髓炎和骨质疏松症在慢性或创伤后伤口的情况下治疗的部分超过50％。 Cervelli等人认为烟草使用和遗传性疾病不是禁忌症.36,38,39 PRP的预处理涉及PRP的分离，之后使用氯化钙和牛凝血酶加速凝胶形成。已经发现牛血栓的使用可能与因子V和XI以及凝血酶的抗体的发展有关，导致生命威胁凝血病的风险。已经显示牛凝血酶制剂含有因子V，当用外源蛋白质攻击时，其可以导致免疫系统的刺激。用于更安全地制备PRP的其他方法包括使用重组人凝血酶，自体凝血酶或可能是外部纯化的凝血酶。需要研究和提供激活PRP的替代方法.40,41

Lipotransfer最初是在1893年记录的，当时Neuber进行了第一次自体脂肪转移治疗手臂疤痕.42整块转移脂肪的缺点是移植后体积减少了近一半，可导致囊肿的发展，钙化和脂肪坏死区域。脂肪转移的这些不良影响可以通过注射脂肪移植来减弱，其中小的完整脂肪组织包被无创地收获并在需要的区域以小等分注射.43,44如果脂肪存活，则效果是永久性的;然而，生存的不可预测性，对供体部位的需求，以及收获和注射脂肪所需的时间，以及可能需要重复注射，都是主要的缺点。

随着Illouz在20世纪80年代的吸脂技术的出现，整形外科医生获得了大量常规丢弃的动脉组织。创新导致其用于软组织增强.45米勒通过通过金属套管注射脂肪细胞来引入身体轮廓矫正的想法.46 Coleman47对脂肪组织细化和植入技术的重要见解提高了可行性和临床结果的可持续性。虽然轮廓修复仍然是脂肪移植的主要目标，但整形外科医生已经确定了移植脂肪提供的其他属性。覆盖嫁接脂肪的皮肤质量有助于表现出皱纹变软，毛孔缩小和色素沉着改善.31其他人表示皮肤看起来更加水润和富有弹性.45

多脂细胞系存在于称为前脂肪细胞或脂肪来源的干细胞（ADSCs）的脂肪组织的基质血管部分中.45,48通过吸脂减少ADSC收获促进获得富含干细胞的组织用于组织再生研究49,50解释ADSC治疗效果的机制有所不同。老年皮肤模型，基础科学研究和放射性皮炎或坏死脂肪注射疗法的临床评论已经证明，ADSCs通过植入后生长因子的产生来增加真皮胶原合成和血管分布.45,51,52,53其他人认为ADSCs具有通过表达标记物来分化成上皮细胞的能力（例如，p.63）。这可以更深入地了解先前在脂肪移植后报告的持久性皮肤改善机制以及对ADSC在美学和重建组织工程应用中的应用的研究.54


表7.3食品和药物管理局批准的生物皱纹填充剂

标记物p63是一种记录良好的上皮干细胞标记物，可维持上皮干细胞的增殖能力，是上皮细胞分层中的重要参与者，并在皮肤，乳腺和前列腺的祖细胞层中表现出高水平的表达。世界市场上有许多干细胞分离系统（Celution by Cytori Therapeutics Inc.）。它们的使用仅限于美国和加拿大的临床试验。

7.4.3生物填料

对理想的软组织填充物的追求导致了许多生物填料的开发，包括牛胶原蛋白，人体胶原蛋白，胶原蛋白基质，保存的筋膜，脱细胞的人真皮和透明质酸.56尽管这些植入物具有生物相容性。 重吸收，缺乏长寿，以及对外来动物或人类蛋白质致敏的问题仍困扰着它们的使用。有许多FDA批准的生物填料（▶表7.3）。

AlloDerm（Lifecell Corp.）是一种同种异体，结构完整的脱细胞真皮基质移植物，由组织库存的人体皮肤加工而成，具有非免疫原性，具有非免疫原性.57一旦加工，再水化，并与活组织接触，它就变成了一种用于组织重塑的生物性sca ff，因为它最终从循环干细胞重新填充成必需的细胞亚型，导致软组织再生.58 AlloDerm的一些已知化妆品应用包括唇部增强，NLF矫正，鼻整形术，鼻中隔穿孔，眉间皱纹变钝;重建目的的常见用途包括乳房重建，Frey综合征和眼睑重建.59,60,61,62,63与AlloDerm使用的并发症包括感染，移植物和移植材料的可移植性。

Cymetra（Lifecell Corp，Branchburg，NJ）是一种冻干的细胞胶原基质，基本上是该公司产品AlloDerm的微粉化形式，可用作注射填充剂.59 Cymetra必须用利多卡因或盐水重建，并且使用AlloDerm，注射后，宿主成纤维​​细胞浸润植入的材料。据报道，Cymetra的效果持续4到6个月，并且在1个月和3个月时它的寿命比牛胶原蛋白长。 Cymetra经FDA批准用于皮下注射，可用于唇部，NLF矫正和深层皱纹。59

Fascian（Fascia Biosystems）是保存的颗粒筋膜，可用于软组织增强。 Fascian是由预先筛选的人尸体阔筋膜制备的，已经冷冻干燥和照射。它包装有三种粒径。一旦注射，它就会启动注射移植物材料的胶原重新填充过程.33,64,65该物质可以皮内，皮下或深部组织注射，并用于纠正皱纹，疤痕和脂肪萎缩，还有NLF。

自1981年以来，Zyplast（Allergan）已被FDA批准用作软组织填充剂，并已成为现在比较所有其他软组织填充剂的金标准。牛胶原蛋白适用于矫正面部皱纹和唇部增大，以及治疗疤痕（例如，痤疮，术后和创伤后）。牛胶原蛋白是异种植入物，因此它们可能在大约3％的人口中引发过敏反应;为了减轻这种风险，应该在注射任何牛胶原蛋白产品之前进行两次皮肤试验.66牛胶原蛋白很容易被吸收，这限制了它的实用性，因为经常需要频繁注射，总效果持续时间不到6个月.67 In为了消除重复过敏测试的需要，开发了人类成纤维细胞胶原蛋白并将其作为CosmoDerm和CosmoPlast（Allergan）进行销售;这些产品含有来自人成纤维细胞培养系的纯化胶原蛋白（1型和3型），筛选出病毒和细菌病原体。这些产品于2003年3月获得FDA批准，这些产品在填料市场上的作用有限且逐渐减弱。这两种注射产品都与利多卡因一起包装（提供麻醉），通常不需要区域神经阻滞。虽然罕见，但已报道胶原蛋白注射并发症，包括注射gla-bellar胶原蛋白后的血管坏死[67]。然而，胶原蛋白产品最重要的问题是它们缺乏寿命，并且可能会出现颠簸，不规则的结果.69一种名为Evolence（ColBar Life Sci- ences）的新型猪胶原蛋白产品有助于恢复胶原蛋白在填充剂市场中的声誉，在66％的治疗患者中结果持续长达18个月.69 Evolence已获FDA批准自2008年6月起，针对中度至重度面部皱纹和皱褶。但是，Evolence已不再可用。该技术被强生公司收购，该公司在推出后仅一年多时间就停止营销67,69。

透明质酸（HA）是天然存在的线性多糖 - 在结缔组织，滑液，软骨和骨的细胞外基质中发现，并且它形成弹性体液体基质或晶格，其中可形成胶原和弹性纤维。 70 与胶原蛋白不同，HA的化学性质在不同物种之间非常均匀;因此，免疫原性或过敏反应的可能性很小。 HA虽然看起来非常适合用作组织填充物，但其天然形式仅持续约1至2天;为了克服这种快速的影响，为了克服这种快速的影响，HAs已被交联成更大，更稳定的化合物，具有相似的生物相容性但残留时间明显更长，因为透明质酸酶（HYAL）等酶无法渗透。凝胶基质并启动降解过程.70 HA的亲水性使其能够利用人体自身的水分保持其形状。一克HA可以结合多达6升水.71因此，作为软组织填充物的HA具有保持大量注射后的特性。随着时间的推移，注射的透明质酸凝胶被周围组织缓慢吸收并通过一个过程消失称为等容量降级。随着HA逐渐降解，每个分子结合更多的水，并且最终可以用较少的HA维持相同的体积。这提供了自然出现的体积校正和化妆品持久性，直到产品几乎完全降解.72目前可用的HA填料之间的重要差异包括HA的来源，每个注射器中HA的浓度，用于交联HA聚合物的试剂，改性和交联程度，存在的游离未改性HA的量，以及产物是单相（粘性凝胶）还是双相（颗粒）。此外，凝胶的弹性模量（G'）是其施加力时其坚固性和抗变形性的量度.73 HA填料的比较见▶表7.4。

在撰写本章时，九种经FDA批准的HA填充剂可在商业上使用。 Restylane（QMed / Galderma; Medicis / Valeant）是第一个获得FDA批准的HA软组织填充剂，于2003年12月用于修复面部软组织皱纹，并通过细菌中的重组技术制造.74 Restylane已作为市场上的产品销售。三种产品的成分颗粒大小不同，根据应用最大化美学效益：Perlane，Restylane和Restylane Touch（细纹），按粒径减小的顺序排列。 Restylane产品系列的保质期为1。5年，作用时间长达6至12个月.75 Restylane的HA浓度为20 mg / mL，粒径为400μm.74原先是假设Restylane的体积是体积改善的唯一原因;然而，最近的一项研究表明，Resty-lane通过物理拉伸真皮成纤维细胞作为一种有效的真皮填充物，可诱导新生胶原形成，同时抑制现有胶原蛋白的分解.76 Perlane（QMed / Galderma; Medicis / Valeant）， 2007年获FDA批准，每毫升含有8,000个凝胶颗粒，适用于更深的注射。 2010年2月，Restylane-L和Perlane-L获得了FDA的批准。这些是Restylane和Perlane的含利多卡因的产品。

北美第二组HA被称为Juvederm（Allergan）。它是一种类似的非动物型HA，具有略高的HA浓度（24 mg / mL）和更广泛的交联（归类为Hylacross HA）。它于2006年获得FDA批准，自2003年以来一直在加拿大和欧洲上市，用于矫正中度至重度面部皱纹.77 Juvederm系列产品以Juvederm Ultra和Juvederm Ultra Plus（更为有效）的形式上市销售。 以及包含利多卡因的Juvederm XC。在2013年，FDA批准了Juve-derm Voluma（Allergan）。它与其他Juvederm系列产品类似，作为非动物性HA，但它的浓度是类似于Restylane（20 mg / mL）。其专利的Vycross技术结合了短链HA和长链HA，与仅具有长链HA的Juvederm Ultra相比，可提供更高效的交联。包含HA的短链允许更多的交联剂在两端连接到HA链，这导致产品持续时间比仅包含长链HA的填充剂更长。更高效的交联也会产生更高粘度的凝胶，这反过来会产生更大的提升能力，因为凝胶能够更好地抵抗皮肤的压力。


表7.4透明质酸填充剂的比较

缩写：BDDE，1,4-丁二醇二缩水甘油醚; DVS，二乙烯基砜。

aHylaform已不再在美国推广。

Hydrelle，最初称为Elevess（Anika Therapeutics Inc，Bedford，MA），是一种HA填充剂，也含有利多卡因。 Hydrelle含有最高浓度的HA，28 mg / mL，还含有0.3％利多卡因;这是美国第一批接受FDA利多卡因HA清除的产品。它于2006年获得FDA批准用于矫正面部皱纹。它与对苯基烯二乙基碳二亚胺或双碳二亚胺交联，后者是一种新型的HA交联剂.80

Prevelle Silk（Genzyme Corp.，Mentor Corp.）是一种细菌衍生的HA真皮填充剂，于2008年获得FDA批准，用于矫正鼻腔和口周区域的中度至重度皱纹。 Prevelle Silk是早期HA填充物的第二代，称为Captique，已不再可用。 Captique含有4.5至6mg / mL的HA，20％与二乙烯基砜交联，凝胶粒径为500μm。 Prevelle Silk含有含0.3％利多卡因的Captique，可减少注射时的疼痛.81

Belotero Balance（Merz Aesthetics）是最新的HA，于2011年获得FDA批准，并在美国境外以Belotero Basic（Merz）品牌销售。虽然Belo-tero的一些常见特性与其他认可的HA类似，但它具有独特的性质，使其特别适合表面注射。 Belotero是一种具有高交联密度的HA，它采用粘性聚合基质（CPM）技术，形成具有更大和更小密度区域的粘性凝胶.82 CPM技术使单相HA链与丁二醇二缩水甘油醚双交联，是稳定剂。连接透明质酸链可以减缓降解，使产品使用寿命更长。 Belotero比其他HA更柔软（弹性模量更低，G），非常适合注入细纹和其他表面注射。它还具有低粘度，使材料均匀地分散到周围组织中，从而实现柔软，光滑的填充。68

tanδ是弹性存在和程度的量度。具有高tanδ的凝胶将具有优于弹性的流动性，而低tanδ表示弹性优于流动性。 Sundaram和Cassuto比较了HA的生物物理特性，发现粘性聚合基质HA（Belotero Balance）具有最低的弹性和粘度以及最高的tanδ。这预示了其柔软，流动的特性，并与皮内植入后其同质的组织整合模式相关联。非动物性稳定HA（Perlane和Restylane）具有最高的弹性和粘度以及低tanδ。这可以预测其坚固，流动性较差的特征，并与类似团块的组织整合模式相关联。 Hylacross HA（Juve-derm）具有中等弹性，粘度和tanδ，与其组织整合的中间模式相关.83

第九代和最新一代的HA是Expression（En-hancement Medica）。这是第一个通过发酵细菌菌株Bacillus subtilis生产的HA，枯草芽孢杆菌是一种成熟的非致病性宿主，已经被用于生产一系列授予GRAS（通常被认为是安全的）状态的产品在美国。表达分子与二乙烯基砜交联，浓度为20mg / mL。表达具有包装在定制的，更大容量的注射器（15mL）中的优点.84它目前在市场上销售并在美国作为鼻内夹板出售。其作为美容注射填充剂的FDA批准申请仍在审理中。

Teosyal代表Teoxane实验室生产的七种不同HA基皮肤填充剂的产品系列，目前在美国尚无法获得。 HA的浓度范围为15至25mg / g，该系列包括交联和非交联配方。根据所使用的具体产品，这一系列填充物可以从浅表到深层真皮进行注射。 Teox-ane Laboratories估计其产品的寿命为2至18个月.85,86

最后，Hylaform系列，包括Hylaform和Hyla-form Plus（Allergan Inc.），与其他FDA认可的HA填充剂不同，是动物来源的（来自公鸡梳子），并且被批准用于面部皱纹，褶皱，和凹槽.81这两种产品在美国已不再使用。


表7.5美国食品和药物管理局批准的合成皱纹填充剂

7.4.4合成填料

与生物制剂相反，合成软组织填充剂具有在其结果中具有持久性的能力。然而，这可能不会转化为更有效的治疗或更满意的患者，因为它们可能充满并发症，包括肉芽肿，急性和晚期感染，迁移和残余畸形，随着面部老化而不伴随衰老而发展和永久填料的下降。然而，合成填料具有一些好处：更低的成本，更简洁的配方和更长的使用寿命;超敏反应的可能性在很大程度上是未见的.58在本次发表时，只有三种经FDA批准的合成软组织填充物能够进行软组织增强：Artefill，Sculptra和Radiesse（▶表7.5） 。

Artefill（Suneva Medical）是一种永久性可注射软组织填充剂，由20％光滑圆形聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）微球（直径3,042-μm）悬浮于80％牛胶原蛋白溶液中，由美国小牛皮制成，具有0.3％lido-caine的额外好处，以减少注射时的不适.87由于牛胶原蛋白成分，在注射Artefill之前需要进行皮内过敏性皮肤试验，以确定患者可能患有的任何过敏反应或过敏反应。报告的超敏反应率低至0.2％，并且这种并发症易于识别且易于避免.88,89在Artefill深层真皮注射后，注射液中的胶原蛋白成分在约1至3个月内降解，并被替换为患者自身的PMMA球周围的胶原蛋白沉积是惰性和不可代谢的.88由于这种填充剂具有不可吸收和合成的成分，因此很容易理解增强的持续效果。 Arte-fill于2006年获得FDA批准，用于增加NLF的体积并恢复更光滑的外观。它最初在欧洲和加拿大以Artecoll销售。使用Artefill的潜在并发症包括肉芽肿，皮内颗粒，过敏反应，肥厚性瘢痕和注射部位毛细血管扩张的发生。至关重要的是要记住，Artefill的结果是永久性的，因此对技术非常敏感。 Artefill不应用于唇部增大或注入唇部或唇部湿润粘膜，更可能形成结节.90

Radiesse（Biofom Medical Inc.）是一种半永久性软组织填充剂，由35％浓度的羟基磷灰石（CaHA）微球（直径25-45μm）悬浮在由水，甘油和羧甲基纤维素组成的凝胶载体中组成。 Radiesse于2006年获得FDA批准用于面部美容应用，例如矫正面部皱纹，NLF，唇褶皱，以及恢复和纠正与人类免疫缺陷病毒或HIV相关的面部脂肪萎缩.92,93凭借它是高质量的G'（1,407 Pa），它成功地用于体积恢复.91在深层真皮或皮下平面注射后，凝胶状载体被分解，CaHA球体作为后续成纤维细胞向内生长的构造。胶原沉积。 CaHA是可生物降解的，并且遵循与骨折中的骨碎片相同的代谢途径;因此，随着时间的推移，CaHA微球通过正常的代谢途径降解成钙和磷酸盐离子.91使用的并发症包括结块，可触及的肿块，肉芽肿和注射复合物的迁移。据报道，Radiesse可以提供1到1。5年的通知软组织增强.92重要的是，CaHA不推荐用于唇部增大，因为产品聚集在一起报告的唇结节数量不可接受.93， 94

Sculptra（Valeant）是一种合成的半永久性软组织填充剂，由聚L-乳酸（PLLA）组成，于2004年获得其原始FDA批准用于治疗HIV相关脂肪奖.95 PLLA已用于美学适应症它最初于1999年在欧洲开发并销售为“New-Fill”（Bio-tek Industry SA）;虽然Sculptra最初在美国获得批准仅用于唇部萎缩病例，但截至2009年，它已获得FDA批准用于软组织皱纹和皱褶的美学嫩肤。 PLLA是一种生物相容的，可生物降解的合成聚合物，已在可溶解的缝合材料和其他医疗器械中使用多年.96将40-63-μm的PLLA颗粒悬浮在羧甲基纤维素钠载体中。 Sculptra是一款通常持续18到24个月的丰盈产品;它的寿命是基于PLLA分子的缓慢降解.96在液体载体的吸收上，PLLA的吞噬作用开始，然后是炎症反应，其主要负责新胶原的沉积。组织学上，Sculptra导致皮下组织中多核巨细胞的微观结节形成。随着这些PLLA颗粒缓慢降解，实现的体积增加也会丢失，并且通常需要辅助处理或重复注射。 Sculptra不被认为是线条填充物，而是应该用于上，中，下面的全球体积增大，并且应该深深地放置以发挥其最有效的效果;大多数患者需要进行两到三次治疗.97该产品的使用已经取得了优异的成果，并且由于将稀释体积增加至9或10 mL半1％利多卡因平原和半无菌水而导致的问题更少，至少注射前4小时。并发症的使用很少见，包括肉芽肿，结节和丘疹，以及与所有填充剂使用相关的并发症，本章稍后将对其进行修复.98

7.5技术考虑

在任何注射用于美容恢复的软组织填充物之前，治疗医师必须采取患者的完整病史。应特别注意他或她的病史涉及出血性皮肤，既往填充剂注射以及处方药和非处方药的这些方面，这些药物可能导致血小板聚集改变。应建议患者在注射前数周停止服用所有作为血液稀释剂的物质;如果患者希望继续使用，应告知患者出现痉挛和瘀伤的风险增加以及与这些并发症相关的停工时间。令人满意的结果依赖于医生的产品知识和患者的期望。产品知识指的是适当的填充物放置技术，也是制备的技术，它来自于对医生和训练师的培训;患者知识包括期望，先前对填充剂的体验，以及对可能的并发症和恢复过程的看法。概述了软组织填充物使用的潜在风险和凹陷，然后要求患者签署同意书。应告知患者使用真皮填充剂是恢复活力的辅助手段，并且在手术明显下降组织和皮肤松弛的情况下不能作为替代品。一旦进行了彻底的讨论，待治疗的区域应该用照片绘图并由患者用手持式镜子确认。应确保遵守无菌技术，对永久性填料更是如此。通常使用酒精清洁剂，但氯己定可能具有残留抗菌作用的益处。重要的是要记住在清洁过程中涂抹皮肤以进入皱纹。已经提出预防性抗生素在最初或之后在显著感染期间使用半永久性或永久性填充剂的情况下防止生物膜。建议患者在注射前后立即避免化妆.00注射后，应建议所有患者在1至2周内返回治疗，以确保治疗成功;如果需要辅助治疗，可以在此时进行。此外，应告知患者，通常需要不止一种治疗才能达到预期的效果。建议患者尽量减少注射后的面部表情，因为早期的面部运动可能会取代产品并导致不必要的并发症。

患者应该坐着，头部处于直立姿势，使皱纹，皱纹和皱褶更加突出，而不是依赖性减弱。在使用任何可注射填充物之前，应考虑对要注射的区域进行充分的麻醉，因为尽量减少患者的不适是患者护理的关键因素.101几种不同的方式已被用于实现填充物的镇痛，包括冰和其他冷却技术，振动装置分散（门理论），局部麻醉制剂，局部和区域麻醉.102区域麻醉神经阻滞，如眶上或上耳道，眶下和精神神经阻滞，很好地为大麻醉提供麻醉面部区域。利多卡因的局部浸润也很有效，尽管它可以扭曲注射填充物的区域，导致过度注射或注射不足.103另一个有用的辅助手段是将局部麻醉剂直接添加到填充物（这是标签）中以减少进一步需要注射和注射相关的疼痛;这是通过使用Luer-Lock适配器将利多卡因添加到填料中来实现的.104然而，这可能会对填料的粘度产生不利影响并改变其填充量.101最后，制造了许多软组织填料。用利多卡因添加剂减少注射疼痛并限制所需的额外注射;多项研究证实了预先包装的皮肤填充剂与利多卡因组合的安全性和有效性.101,105,106

用于注射的针在很大程度上取决于所用物质的粘度。无论商品名称如何，所选物质的粘度越大，填料的充分和容易注入所需的针头就越大。对于像Restylane或Juvederm这样的HA，30号针可以满足需要。羟基磷灰石钙填充剂，例如Radiesse，需要更大的28号针头，而Sculptra或Artefill等填充剂在最粘稠的产品中需要26或25号针头以便于注射。此外，那些较低粘度或含有较小颗粒的注射剂更频繁地用于矫正表面畸形和细纹，而较大颗粒的悬浮液更适合于更深的注射以矫正体积损失并增加深皱纹和皱褶。

已经描述了许多注射技术并用于执行成功的软组织增强。熟悉下面段落中描述的各种技术对于成功的软组织增强至关重要。方法包括连续液滴，线性螺纹，径向扇形和交叉影线，这些技术通常组合使用而不是单独使用（▶图7.1）。

串行液滴方法涉及沿缺陷线注入多个产品团块。从技术上讲，当皮肤紧张时，最容易进行。多个等分试样的产品沉积有足够接近的注射部位，从而实现连续的产品沉积。如果产品库之间存在小间隙，则可以进行该区域的按摩以相应地模制产品。

线性穿线方法包括将针的整个长度放入要校正的区域，这样就形成了一个用于填充物放置的通道;可以在针向前移动时注射产品，或者可以在抽出针时以逆行方式放置产品。当针向前移动或以顺行方式移动时注射材料可能具有移位血管的益处，尽管逆行放置可以允许更大的均匀性.107最终，技术的选择取决于医生。然而，比技术更重要的是处理的皱纹或折叠的深度以及使用线性穿线程序对多于一个填料库的潜在需求。通常，对于深褶皱，需要在不同深度处的多个平行线性螺纹以获得足够的体积。线性穿线经常用于处理NLF，嘴唇和朱红色，以及撕裂槽的轮廓。


图7.1描绘注射技术的图纸：

（a）连续穿刺好，（b）线性穿线，

（c）使用径向扇形，（d）使用交叉影线图7.2.99

交叉影线方法最常用于校正大表面积;它在网格中提供产品的线性线，使得多个线性线彼此垂直放置。注射模式应在网格中均匀间隔，以便渗透产品以提供相应的体积增大。该技术通常用于脸颊增强和口周再生。

径向扇形方法是线性穿线技术的另一种变型，其中在针被抽出之前，针被重定向并以不同的方向重新插入，并且以逆行的方式进一步沉积来自新插入的产品。然后重复该过程若干次，直到实现所需的校正。这种技术特别适用于颧骨增强和NLF，以及矫正前颌沟。无论选择何种技术，沉积产品的注射后重新评估同样是成功增强的重要方面。任何残留的畸形或轮廓不规则通常都可以通过按摩来平整该区域。

7.6软组织填充物的适应症和应用

皮肤填充剂在衰老面部的软组织再生中有许多用途和适应症。在下文中，作者努力概述经常注入的各个区域，作者使用的填充物适用于这些区域。此外，作者试图描绘任何技术珍珠和凹陷，用填充物恢复那些特定区域的面部体积和轮廓。

7.6.1 Glabellar线

在较年轻的患者中，眉间皱眉线本质上是动态的，并且伴随着下面的皱眉肌，降眉间肌，降眉肌和眼轮匝肌的收缩而出现;随着年龄的增长和光损伤的增加，这些曾经动态的韵律在性质上变得静止.108这个区域的复兴通常涉及与肉毒杆菌毒素的联合治疗。优选首先进行引起肉毒杆菌毒素动态线的肌肉治疗，随访2周，此时可以治疗需要软组织增大的残留静脉.109对于该区域的等效治疗，使用精细颗粒填料如Restylane Fine Lines，并使用串联液滴或线性穿线技术在表皮 - 表皮连接处进行放置。与肉毒杆菌毒素联合治疗的寿命可长达9个月

7.6.2额头线

额头是另一个受欢迎的注射部位，因为前额肌收缩继发了显著的皱纹.110如果患者有一个动态的额头，使用肉毒杆菌毒素进行预处理通常可以获得更好的效果，并且可以延长填充物渗透的寿命。在治疗眉间区域时，应使用线性穿线技术等较小颗粒的HA，例如Restylane Fine Lines。皮肤薄的患者应该小心，因为不规则和肿块可能很容易被注意到，并且产品沉积后感觉到;按摩要使皮肤光滑，填充物应立即进行。

7.6.3眉毛

由于眉毛脂肪的体积减少，外侧眉毛随着衰老而变得下垂。通过在侧眉的深层组织中添加填充物，眉毛可以升高1至2毫米; HA在这方面工作得特别好。为了提供这种高度，将针弯曲至45度，使斜面向上并插入皮下空间，并使用“推进”技术沉积产品，从而允许皮下填充物使皮下区域升高。通过在中到浅层真皮层中放置HA，也可以获得内侧眉毛的抬高;通过同时使用肉毒杆菌毒素来削弱内侧眉毛的压力，最好能达到最佳效果.108必须注意每次注射少量注射液以防止任何无意中注入眶上/滑车的血管（▶图7.2）。


图7.2（a）70岁女性的预注射照片。 （b）将2 mL Juvederm XC注射到颧骨区域，1 mL Juvederm XC注入太阳穴，1 mL Juvederm注射到牵线盒中，0.5 mL Juvederm注射到法令纹中，0.5 mL Juvederm注射到前颌沟内后的注射后视图。

7.6.4颧骨区域和泪槽

面部老化是衰老引起的体积损失和软组织重力下降的副产品;颧骨投影有助于中面地形，因为它的体积直接影响鼻唇沟和鼻唇区以及眼眶沟的轮廓和外观.110使用目前市场上的大多数填充物可以满足颧骨增强;该区域软组织填充物的主要目标是恢复面部体积而不是填充特定的凹槽或折叠。用于颧骨增强的适当技术是使用径向扇形，其具有在第一侧面处的入口点，然后在颧骨突出部之下。较大颗粒的HA，例如Perlane，可以导致该区域的极佳增强;在此区域使用Radiesse，Sculptra或Artefill等填充物时要小心。

撕裂槽是眶周全息的内侧三分之一，在早期衰老中，这可能是唯一可见的凹陷区域;泪槽畸形位于上方的薄睑皮肤与下方较厚的鼻皮肤的交界处，上颌骨上方的皮下组织减弱.1111明显的泪槽的发展本质上是多因素的并且是年龄的组合，体积减少和组织下降。在这个领域使用软组织填充物的目的是将产品放置在骨骼和骨膜深处，并在眼眶边缘注射.121通常，使用Restylane，Juvederm和Perlane等产品; Radiesse，Sculptra和Artefill等半永久性应该极其谨慎地使用，因为结节，颗粒形成和可见的肿块或凸起等并发症会导致毁灭性的结果。通常，每个泪槽中使用约0.5至1mL填料;注射区域用局部麻醉剂标记并渗透，给予肾上腺素足够的时间以减轻注射后瘀伤的发作。在该区域最好使用连续液滴或线性穿线技术，并且应该进行产品的后注射，轻柔按摩以使注射的填充物的轮廓平滑。在整个过程中评估动画中的患者以纠正可能发生的任何凸起或凹陷也很重要（▶图7.3▶图7.4，▶图7.5，▶图7.6和▶图7.7） 。111


图7.3（a）一名41岁男性的预注射照片。 （b）将3mL Restylane注射到眶周区域后的注射后视图。


图7.4（a）一名53岁女性的预注射照片。 （b）向眶周区域注射2mL Restylane，向眉毛和太阳穴注射3mL Restylane，向口周区域和下巴注射2mL Restylane后的注射后视图。


图7.5（a）一名43岁女子的预注射视图。 （b）将4mL Restylane注射到眶周区域（每侧约2mL）后的注射后照片。


图7.6（a）一名41岁女性的预注射照片。 （b）摄入2.5毫升Restylane到黑眼圈区域和3毫升Perlane到颧骨，鼻唇沟和口周区域后的照片。

7.6.5鼻唇沟褶皱

鼻唇沟在患者中表现出相当大的差异; Lemperle（▶表7.1）在评估这些患者时开发了一种有用的分类方案.21,113应注意与面动脉方向成角度进行注射，以避免闭塞和坏死。永远不应该完全纠正折叠;相反，目标应该是50％校正，这对大多数患者来说是可行和令人愉快的。应该考虑判断和注意，因为过度填充这个区域会导致动画出现不自然的情况。串行液滴，线耳螺纹和径向扇形都是NLF增强中的有用技术;将产品从深层到高层分层也应该被认为是为了提供长寿的解决方案。除了最常用的HAs之外，还有许多产品用于矫正NLF，例如Artefill，Radiesse和Sculptra.113,114,115如果在较深的鼻唇沟内有伴随的浅表线，则为较小的HA ，例如Restylane Fine Lines，可用于完成软化效果▶图7.2和▶图7.6。


图7.7（a）一名53岁女性的预注射照片。 （b）注射照片后，向眶周区域注射3 mL Restylane，向口周区域和下巴注射2.5 mL Restylane，并向镜腿，颧骨区域和后颌骨注射5瓶Sculptra（第一次治疗 -  2个小瓶，6周后的第二次处理-1小瓶，10周-1小瓶的第三次处理，以及18周-1小瓶的第四次处理）。


图7.8（a）一名29岁女子的预注射照片。 （b）将1毫升Restylane注入她的嘴唇后照片。

7.6.6口周复兴：嘴唇，牵线木偶和Jawline增强

嘴唇是面部下三分之一的中心美学组成部分和焦点，因此是患者通常寻求用填充物增强的区域。衰老的嘴唇的特点是丘比特的弓或峰的丧失，ver-milion皮肤交界处的丧失，philtral柱的变形，下颚口合缝，上下嘴唇变薄，以及口周垂直皱纹的发展通常见于吸烟者。嘴唇的增长通常从朱红色的边缘开始，以提供增加的投射以及增强清晰度。可以使用置于中间皮肤水平的填充物来增强philtral柱。为了增加上唇和下唇的体积，可以将填充物放置在邻近朱红色边界的粘膜下层平面中，并且在湿 - 干交界处的口轮匝肌深处;在这个区域放置产品浅表可能会产生蓝色色调（Tyndall eff ect）。湿 - 干连接处后面的产品放置将增强体积和投影，但不应过度，以使唇部过满。线性穿线是填充物放置的首选技术，但最终产品的位置和数量比技术更重要.16唇部增强中使用的HA的近似体积将在每个唇部0.5到1 mL之间变化，产品可能持续4到6个月，随着反复注射或伴随使用口周肉毒杆菌的情况，可以延长寿命。作者的论点是，不应使用半永久性填充剂进行唇部增大，因为结节形成和可见肿块的风险是一个值得注意的复杂因素（▶图7.8）.116

木偶线或melomental褶皱是老化的另一个后果，导致曲线的皱纹从口腔连合处向下延伸，其原因在很大程度上是未知的，但被认为是重复面部表情和重力下降的副产品非弹性组织.171通常伴有体积减少延伸到下颌骨，导致通常被称为前颌沟;两者经常在同一个座位上接受治疗。大多数产品都可以在这个领域使用;最常见的技术是径向扇形沉积产品。如前所述，更粘稠的材料理想地位于更深处，通过较小颗粒产品（例如Restylane或Restylane Fine Lines）提供的细线校正。产品的注射应该优先开始，重复注射在下面扇形展开，最终产品沉积在前颌沟中（▶图7.2）.117

7.6.7鼻部整形

填充鼻整形术的概念是由Han及其同事于2006年引入的，当时他们评估悬浮在Restylane中的自体培养的人成纤维细胞用于增强鼻整形术的情况.111这种技术尽管很有用，但由于给药时间很长成纤维细胞所需的体外培养。从那时起，文献中引入了使用HA和CaHA填充剂进行鼻整形的报道.119可以重塑的鼻子区域包括鼻前角，背侧，鼻尖和小柱 - 鼻 - 窦连接处。 。在用半永久性填料如Radiesse处理之前，优选用可再吸收的填料开始处理，尽管后者可提供更多的结构和载体。使用HA的另一个优点是，如果HYAL发生排尿或后注射烫漂，产品可能会熔化掉。产品放置应在皮下平面进行以减轻产品的可见性，并且应一次放置不超过0.1 mL的产品等分试样。 Kurkjian等人强调了解每种HA产品的交联，浓度和亲水性差异以及最有效地治疗每个解剖区域和畸形的重要性。由于其较高的交联HA浓度和较低的亲水性，Resty-lane优选用于治疗鼻背和侧壁的薄皮肤。在治疗时获得的轮廓不太可能改变，因为Restylane将流体吸入治疗区域并将其保留在那里的可能性相对较低.20.尤其是鼻尖和鼻翼边缘的Juvederm因为它更容易成型在注射后1周内进行所需的治疗。然而，当使用Juvederm时，注射器必须考虑到注射后肿胀的可能性，从而对该区域进行治疗。如果需要更薄且更流体的HA填充剂组合物，可以将每1 mL HA与0.5 mL 1％利多卡因与肾上腺素混合作为FDA标记方法重构产品.120复制，包括感染，缺血性坏死（来自动脉栓塞），眶周皮肤坏死，眼肌麻痹，失明，压力坏死和骨赘生成虽然可能，但很少发生（▶图7.9和▶图7.10）.120

7.7禁忌症，注意事项和并发症

皮肤填充剂使用的绝对禁忌症很少。最重要的是不切实际的患者和他或她对使用它们的可能性的期望。正如之前所提到的，使用真皮填充剂并不是需要手术来矫正组织下降和皮肤松弛的患者的可接受的替代品，而是应该用作面部年轻化的桥梁以进行更具侵入性的外科手术。填充物在丰富面部骨骼方面起着更多的辅助作用，这一事实应该对患者非常清楚。患者还应该意识到，可能与他们有关的一些折痕是动画的结果，并且从小就存在;在这些区域使用真皮填充物会导致面膜状的面部，这种面部往往不自然。另一种绝对禁忌症是在已知过敏或对胶原填充剂的测试应用产生反应的患者中使用基于胶原的填充剂。任何免疫条件，感染，炎症或先前异物反应的存在都应被视为填充剂使用的禁忌症。迄今为止没有数据表明怀孕或哺乳期间或18岁以下患者的不良反应。尽管缺乏这些数据，但作者仍然认为，这些患者群体中的产品使用只能在经过深思熟虑后才能进行，并且在这些患者中放弃使用产品可能更为谨慎。


图7.9（a）49岁男性鼻软骨畸形的预注射照片。 （b）将1mL Restylane注射到鼻尖后的注射后视图。

对于皮肤类型大于Fitzpatrick III皮肤类型或易于发生瘢痕疙瘩的患者，应与患者讨论多次注射应用皮肤填充剂的风险。多项研究证实了在深色皮肤个体中使用皮肤填充剂的安全性，并证实不良事件的发生率，包括瘢痕疙瘩和色素变化，与白人患者不同.121对于患者来说，这可能是最安全的。对于在不显眼的区域测试少量产品的疤痕形成存在疑虑。

皮肤很薄的患者应谨慎使用;透明度和能见度的风险比皮肤较厚的人更明显。在这些患者中，建议更深地注射填充剂以减轻这些风险。虽然更厚，更皮脂的皮肤可能更好地隐藏不规则性，但注射的产品可能通过毛孔逃逸，并且可能发生脓疱形成。

使用软组织填充物的并发症可以早期和晚期进行分类（▶表7.6）。与使用软组织填充物相关的最常见不良事件是局部注射部位反应.122在NLF校正中比较HA和胶原的大型多中心研究中，93.5％和90.6％的患者经历了局部注射部位反应.123这些反应是暂时的，大多数在7天内得到解决;应该与患者讨论肿胀，红斑，触痛，疼痛和瘀伤等反应的高发病率.124通过避免任何影响患者凝血功能障碍的药物，可以减少瘀伤和瘀斑的发生率（例如，阿司匹林，非甾体类抗炎药，生姜，银杏和鱼油），注射前7至10天。

传染性并发​​症可能继发于软组织填充物使用，并且在注射前询问患者的一个重要问题是它们是否来自口腔疱疹。近三分之一的人口服单纯疱疹;可以通过注射任何填充物来激活病毒.125已知有先前感染史的患者应该使用促寄生虫抗逆转录病毒药物，如伐昔洛韦（Val-trex）或阿昔洛韦。如果患者具有活跃的疱疹感染，则应该在病变消退之前进行产品注射。虽然软组织填充物继发感染的发生率很少，但可能发生感染。通过遵循以下程序使发生率最小化：（1）洗手，（2）患者不化妆，（3）注射前用抗菌剂清洁皮肤，（4）使用无菌预防措施和产品使用，（4） 5）使用可能最小的注射剂，和（6）不在已经发炎或感染的区域注射产品.122,123,124,125如果确实发生感染后注射，应培养感染区域的渗出物并开始经验性抗生素治疗直至特定文化结果可用。最近引起更多关注的是生物膜形成的发展，预防和管理。生物膜是在产品沉积时引入的静止感染，导致细菌群落粘附于惰性表面并且仍由自身开发的聚合物基质保护;生物膜本身是一个具有复杂相互作用，结构异质性和遗传多样性的群落.126,127这些生物膜很难治疗，因为它们将新陈代谢降低到衰老水平，并受到吞噬作用从其固有的聚合物基质中保护，从而使其得到治疗。传统抗生素最多只能用于消毒，一般来说它们需要多模式处理才能有效根除.128生物膜的处理超出了本章的范围，这里仅提到读者的好处，作为对生物膜及其生物膜的理解与软组织填充剂等惰性物质的相互作用在治疗中将变得越来越重要。


图7.10（a）先前鼻整形术后45岁女性鼻腔不规则的预注射照片。 她接受了1毫升Restylane注射到她的鼻梁和鼻孔。 （b）患者在注射后2天经历了对鼻皮肤的循环受损。 立即施用硝酸盐。 循环得到改善，患者被监测3天。 随着脓疱的形成，循环恶化。 给予透明质酸酶注射剂并给她开处方抗生素。 循环改善，炎症减轻。 她接受了高压氧治疗并持续改善。 （c）注射后7天的照片。 （d）注射后9天的照片显示炎症几乎完全改善。


表7.6填料使用的早期和晚期并发症

对于软组织增大选择的任何填充物，可能发生产品的不适当放置，包括产品过于表面放置。当发生这种情况时，可能会出现许多后果，例如产品可见度，肿块，漂白，起皱和表面成珠.129遗憾的是，许多注射器可能比他们想象的更深地沉积产品.130了解面部厚度至关重要在大多数区域皮肤小于1毫米，因此注射到皮下平面可能被高估，因为所需针的深度穿透实际上非常小。适当放置产品深度的关键来自对针的仔细检查;可以通过观察针的体积而不是灰色来确定正确的平面;如果看到针的灰色，产品放置将过于表面。 Bailey等人描述了适当放置产品的三个可见线索：（1）没有看到针头的灰色，（2）针头的形状看起来很明显，（3）注射器能够通过以下方式抑制脂肪：引导针尖向下.124注射的医生不要将产品置于肌肉内，这一点也很重要，因为肌肉的收缩可能导致产品移位导致产品结块。值得注意的是，不同的产品过于表面地产生了各种临床效果。 HA的浅表放置可能导致覆盖的皮肤呈现蓝色;这被称为廷德尔效应，是不同波长的光线根据其遇到的物质散射的结果.131 HA的表面放置可以通过多种方式进行处理，包括产品按摩以更均匀地分散产品，或者在产品严重缺陷的情况下，可以使用透明质酸酶;它是一种用于溶解皮肤中HA的酶.132然而，在使用HYAL之前，应该皮内注射3个单位，并且应该观察患者的任何过敏反应，因为该产品是动物来源的.122 CaHA，当放置时也是如此。特别是，可能导致白色结节的形成;理想情况下，CaHA应沉积在深层真皮中。治疗包括用结肠穿刺结节。最后，表面放置聚甲基丙烯酸甲酯产品，如Artecoll和Arte-fill，理想情况下应放置得更深，可导致瘙痒，红斑和肥厚性瘢痕，通常可用局部治疗类固醇或病灶内类固醇治疗.88

填充剂注射后继发的皮肤坏死虽然罕见，但却是一种毁灭性的后果，也是软组织填充物可能引起的最严重的并发症之一。导致组织坏死的血管损害的机制可能是由于血管内和血管外因素造成的.144血管通过血液供应的外部压缩或通过直接在血管内注射而发生。由于上耳蜗血管系统产生大量小动脉，因此眉间是最常报告的坏死后注射部位.135鼻腔是另一个经常报告的坏死部位，因为该区域提供角度的翼状分支动脉;由于无意中注入填充物进入动脉分支或由外部沉积引起的压迫，可能会出现鼻窦坏死.136,137然而，注射这些区域的任何医生都必须熟悉即将发生的坏死的症状和体征，以及正确的并迅速治疗这种并发症。各种血管区域（如果动脉注射）立即变白，紫外线变色（如果发生过度静脉充血可能会发生），疼痛与预期的不成比例的症状可能是即将发生血管损伤的线索。重要的是通过鼓励在护理点做好准备来降低心脏事件的发病率和死亡率，重要的是促进填充物的安全性，特别是通过鼓励临床医生提前准备填充物紧急情况。 “填充物碰撞套件”包括在这些临床紧急情况下进行治疗所需的材料（▶图7.10）.139

治疗的主要支柱是HYAL，140,141,142,143，一种催化HA水解的酶.139 HYAL通常以150 IU / mL供应，但不同的配方（Vitrase，HYAL注射剂，绵羊，200 USP U / mL），通常通过配制药剂局部制备 - 可能具有不同的效力，纯度和有效性。此外，不同的填充剂配方在体外对HYAL的降解表现出不同的抗性[143,144]。在条件允许的情况下，将剂量滴定至临床效果而不是酶的绝对量。文献报道了HYAL过敏反应.144在刺痛昆虫的情况下，HYAL的存在可能是导致黄蜂或蜜蜂过敏的患者致敏的原因.146治疗应及时并指导立即增加血流量周围区域，可以通过首先剧烈按摩该区域来实现，随后应用温热敷.138在心脏事件中，施用81mg阿司匹林可能有助于作为抗血小板药物。明智地给予受影响区域的局部硝酸 -  cerin软膏（硝酸盐）可以类似地影响血管扩张。使用血管活性化合物时，应适当监测患者的生命体征。前列腺素E1（PGE1）也是促进血管舒张的临床治疗，例如，在外周血管疾病中。 PGE1可能治疗系统性或区域性问题，据报道它在急性视网膜动脉栓塞中有效.147

高压氧疗法（HBOT）被FDA批准用于治疗不愈合的伤口。 HBOT可能有助于治疗尼古丁治疗的动物模型中的缺血性损伤[148,149]。文献中关于HBOT在注射后血管损伤和皮肤坏死中使用的证据有些混杂.150,151,152,153尽管如此，一些作者建议HBOT用于病例尽管存在治疗持续时间，使用的压力和会话次数的不同方案，但皮肤缺血[154]仍然存在。此外，不同的机构可能有不同的治疗方法;在许多地方，HBOT完全不受管制，可能由非医生进行。无论如何，在通常治疗并未完全恢复正常皮肤循环的患者中，医生可能会考虑以类似于其用于治疗糖尿病足溃疡和类似伤口的方式使用HBOT（有文献支持）。在进一步研究之前，很难说HBOT是否可以在这些伤害中发挥作用

如果确实发生坏死，应进行保守清创和常规患者随访，以尽量减少整容畸形。减少血管受损机会的步骤包括使用最小的可能针头，注射产生变化所需的最小量，确保注射区域的解剖学知识，以及注射前吸入的已知血管被认为是谎言。

结节通常出现在前4周内，并且具有良好的局限性;它们既可以是炎症性的，也可以是非炎性的，不会扩大，通常在嘴唇内和周围发现。早期非炎症性结节通常是由于过度注射产品，可以通过温和按摩和患者重新保守进行保守治疗。如果结节成为一个问题，它们可以在医学上处理（例如，HYAL）或产品抽吸或小切口进入结节，并用压力表示产品。炎症性结节的临床特征是红色，疼痛，并且通常超出被认为是正常的注射后不适的范围.98如果体征和症状导致医生怀疑结节有相关的脓性，立即切开和引流该区域应该在启动经验性广谱抗生素的情况下进行。

外体肉芽肿的发生率为0.01％至1％，并且在注射后约6至24个月发生.155颗粒组织学上由炎性浸润组成，主要包括组织细胞和上皮样细胞; Lemperle概述了注射后可能发生的三种不同类型的肉芽肿反应：囊性肉芽肿，水肿性肉芽肿和硬化性肉芽肿，各自具有不同的特征.113肉芽肿的治疗应针对潜在的猖獗细胞增殖和间质增加的物质沉积。因此，选择的治疗方法是使用曲安奈德，如曲安奈德，这将减少细胞过度生长和胶原蛋白的产生。用异物肉芽肿进行的其他治疗方式包括全身性类固醇，抗有丝分裂剂如5-氟尿嘧啶，病灶内类固醇与抗有丝分裂剂的组合，以及别嘌呤醇或他克莫司等药物。这些肉芽肿的治疗需要医生和患者的耐心;为了彻底解决，通常需要重复治疗。手术切除肉芽肿的尝试往往充满了并发症，如瘘管形成，脓肿和由肉芽肿的非限制性边界引起的明显畸形;因此，外科手术切除应该降到最后

7.8结论

近年来，面部年轻化的非手术方法已经爆发，世界各地的医生可以使用大量的产品来证明这一点。使用可注射填充剂的适应症很广泛，并且它们相对容易应用使它们对医生和患者都具有吸引力。此外，最小的停机时间，经济性和可操作性以及在外科环境之外使用它们的能力对患者和医生都是有益的。与美容恢复论坛中的任何其他技术一样，治疗医师应该对产品，其使用指示及其相关并发症有透彻的了解，并且这种理解应该在使用前有效地传达给患者。医生应该将他们对产品的理解和使用的舒适性结合起来，并整合患者的愿望，以实现真皮填充剂的潜力，并能够为患者和医生提供满意的治疗。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf